Бесплодный приказ Минздрава
Это заключение на «бесплодный» проект приказа Минздрава по «новой модели организации оказания медицинской помощи».
Минздравом РФ вывешен на обсуждение проект приказа «Об утверждении перечня критериев, характеризующих уровень соответствия медицинских организаций новой модели организации оказания медицинской помощи, а также порядка определения и подтверждения соответствия медицинских организаций определенному уровню новой модели организации оказания медицинской помощи» (далее - Приказ).
ГЛАВНЫЙ ВЫВОД
Данный Приказ принимать нельзя. Он не решит главной проблемы «первичного звена» – существенного дефицита медицинских кадров, то есть не обеспечит доступность медицинской помощи. При этом он увеличит и без того излишние проверки медицинских организаций, тем самым отнимет и так ограниченное время на лечение пациентов у медицинских работников. То есть ухудшит доступность медицинской помощи. Принятие Приказа необходимо отложить до тех пор, пока не будет решена проблема дефицита кадров. Когда будет решена эта проблема сам текст Приказа необходимо исправить: для этого многочисленные показатели измерения процессов (21) свести к 3-4 результирующим показателям. Одновременно все многочисленные контрольные проверки качества и организации медицинской помощи, которым подвергаются сегодня медицинские организации, надо объединить, а контрольные показатели - свести до необходимого минимума. Они должны измерять результат (заболеваемость, смертность, удовлетворенность пациентов и др.) так, как это принято сегодня во всех развитых странах.
ПОЯСНЕНИЯ
Приказ предусматривает контроль за внедрением в медицинских организациях «первичного звена» мер, направленных на научную организацию труда, а именно: разделение потоков пациентов, получающих разные виды помощи; сокращение складских запасов; упорядочение рабочего места; увеличение доли пациентов, записавшихся на прием к врачу дистанционно, и др. Одновременно с Приказом рассматривается выделение дополнительных средств на увеличение численности гражданских служащих Росздравнадзора в связи наделением их новыми полномочиями и поправки в закон №323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в РФ». В частности, в законе предлагается указать, что «бережливое производство направлено на непрерывное повышение доступности качества и безопасности медицинской помощи, обеспечивающее соблюдение приоритета интересов пациентов посредством сокращения деятельности, потребляющей ресурсы системы здравоохранения…». Все это в нынешних условиях ни к каким положительным результат не приведет, а только ухудшит положение в отрасли.
Формально научная организация труда должна быть, но она успешна тогда, когда есть резервы для экономии. А таких резервов в первичном звене – НЕТ. Сегодня там существенный дефицит медицинских работников, который напрямую определяет доступность медицинской помощи. Так, от установленного норматива врачей в 1,5 раза меньше необходимого (на 36 тыс.), средних медицинских работников — в 1,8 раза меньше (на 66 тыс. чел.), фельдшеров — в 1,9 раза меньше (на 20 тыс. чел.).
Приказ не решает этой главной проблемы, которая как раз и приводит к длительным срокам ожидания приема специалистов (более 14 дней от момента направления), к недостатку времени, которое врач может уделить пациенту (максимум 12-15 мин.), к переработкам медицинских работников (коэффициент совместительства - 1,4), которые ведут к снижению качества медицинской помощи (КМП). Как следствие, нарастает массовое недовольство пациентов.
Более того, сегодня к медицинским организациям и так предъявляются избыточные требования зачастую противоречивые и невыполнимые в ситуации дефицита кадров и ресурсов. Например, приняты невыполнимые планы по диспансеризации и профилактическим осмотрам, что вынуждает медицинских работников проводить их формально; введено новое требование по осмотру пациентов, нуждающихся в длительном уходе на дому, на что у медицинских работников просто нет времени. По всем видам посещений (по поводу заболевания, с неотложной целью, с профилактической целью) ведется отдельный учет, который необходим только для оплаты медицинской помощи.
Действующая нормативная база по вопросам управления КМП неполная, противоречива, избыточна (более 14 несогласованных нормативных актов и 2,5 тыс. показателей только по одному Приказу Минздрава №203н), сконцентрирована преимущественно на контроле и не соответствует международным нормам. Как следствие, на ее базе нельзя создать единую систему обеспечения КМП в РФ.
В этом году появились дополнительные отчетные формы в связи с выявлением онкологических заболеваний и привязанных к ним стимулирующих выплатах (в среднем около 300 руб. в месяц на одного работника!). Рассматриваемый Приказ добавляет еще 22 критерия для оценки, необходимость проведения специальных комиссий и заполнения отчетных форм. Это однозначно излишне даже в ситуации нормальной обеспеченности медицинскими кадрами. Показателей (критериев) для контроля организации труда должно быть не более 3-5, а всех показателей для всех видов контроля организации труда медперсонала и качества оказания медицинской помощи должен быть необходимый минимум – не более 20-25. Причем все они должны отражать не процесс оказания помощи, а ее результат.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ПОВЫШЕНИЮ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИСКОЙ ПОМОЩИ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ
1. Немедленно решить проблему дефицита кадров. Принимаемые сегодня полумеры – не помогут. Целевая подготовка и распределение еще больше усилят бесправие в нашей профессии. Перераспределение оплаты труда в пользу должностного оклада ничего не даст, так как общий объем средств на оплату труда останется прежним. Только еще пострадают те, кто имел высокие компенсационные и стимулирующие выплаты. Для решения кадровой проблемы потребуется: установить единые для всех регионов базовые оклады по основным квалификационным группам медицинских работников: для врачей - не менее 4 федеральных МРОТ, для средних медицинских работников – 2 МРОТ, младшего медицинского персонала – 1,5 МРОТ (МРОТ в 2020 г. = 12,13 тыс. руб.). Все остальные выплаты к базовому окладу (компенсационные и стимулирующие) должны определяться по единым правилам (в том числе в процентном отношении) во всех регионах. Тогда начинающий врач после 6 лет обучения в вузе будет получать 40 тыс. – 50 тыс. рублей – столько же, сколько выпускник военного училища (лейтенант) после 4-х лет обучения. Приравнять льготы медицинским работникам аналогично льготам военнослужащих.
2. Упорядочить, сократить и привести в единую систему все требования и контрольные мероприятия, проводимые в медицинских организациях «первичного звена».
3. Установить не более 25 показателей для оценки деятельности медицинских организаций первичного звена. Для этого необходимо обосновать их (в том числе использовать показатели, которые приняты в развитых странах и доказали свою эффективность) и, далее, обсудить с медицинским сообществом в специально созданной комиссии.
4. Касательно увеличения штата Росздравнадзора, то это можно сделать, но при условии, что ему будут переданы полномочия, которые сегодня осуществляют частные страховые медицинские организации (а они - исключены из системы ОМС).
5. Поправки в закон «Об основах охраны здоровья граждан РФ» касательно бережливого производства принимать преждевременно.
Подготовлено д.м.н. Г.Э. Улумбековой 16 марта 2020 г.
