Личный кабинет

Непрерывность медицинского образования и аккредитация специалистов

06 августа 2015

Вестник_№2_2015

Автор: З.З. Балкизов, Г.Э. Улумбекова

Главные факторы, определяющие качество медицинской помощи

Задача обеспечения высокого качества и безопасности медицинской помощи в медицинских организациях актуальна для любой страны. Так, в исследовании, проведенном в США в 2013 г.1, было показано, что около 400 тыс. предотвратимых смертей пациентов, или 16% всех умерших в США (с учетом умерших в стационаре и на дому), связаны с ошибками медицинских работников. Причем половину этих смертей можно было бы предотвратить организационными мерами, в том числе путем повышения квалификации врачей.

В последних исследованиях, проведенных в США (штат Пенсильвания), показана прямая зависимость между результатами лечения пациентов (вероятность смерти от распространенных состояний) и регулярным прохождением лицензионного экзамена (на право работать врачом) и сертификационного экзамена (подтверждает наличие квалификации по определенной специальности), а также сроками после окончания обучения в медицинской школе. И для терапевтических, и для хирургических специальностей показано, что своевременное прохождение этих экзаменов и хорошие результаты по их итогам снижает относительную вероятность смерти пациентов на 18–19%.

Касательно результатов лечения пациентов показано, что они ухудшаются на 6–7% каждые 10 лет от момента окончания медицинской школы в результате устаревания знаний врачей. Главными факторами в обеспечении качества медицинской помощи являются система подготовки медицинских кадров в образователь- ных организациях, система непрерывного повышения их квалификации после окончания вуза и система управления качеством медицинской помощи на всех уровнях, в том числе в медицинских организациях (рис. 1).

Рисунок 1. Факторы, влияющие на качество медицинской помощи

Именно поэтому в целях обеспечения качества медицинской помощи во всех развитых странах самое пристальное внимание уделяют вопросам подготовки, допуска к практической деятельности и повышения квалификации медицинских кадров.

Изменения в медицинском образовании, происходящие в РФ

В медицинском образовании РФ происходят следующие важнейшие изменения:

1) внедрение профессиональных стандартов;

2) замена процедуры сертификации медицинских работников на процедуру аккредитации и отмена интернатуры для врачей первичного звена;

3) внедрение системы непрерывного медицинского образования.

Внедрение профессиональных стандартов

Новое понятие «профессиональный стандарт» появилось в Трудовом кодексе Российской Федерации в 2012 г. (ст. 195.1 Трудового кодекса, согласно Федеральному закону от 03.12.2012 № 236-ФЗ «О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации и статью 1 Федерального закона “О техническом регулировании”»).

Профессиональный стандарт – это характеристика квалификации, необходимая работнику для осуществления определенной профессиональной деятельности. Профессиональные стандарты должны разрабатываться профессиональными объединениями и объединениями работодателей, а координирует эту работу Минтруда России (Правила разработки, утверждения и применения профессиональных стандартов, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 22.01.2013 № 23).

При этом Минтруда России должно установить тождественность номенклатуры должностей, профессий и специальностей, содержащихся в Едином тарифно-квалификационном справочнике работ и профессий, в Едином квалификационном справочнике номенклатуры должностей, профессий и перечне специальностей самих профессиональных стандартов.

Пока в здравоохранении действуют номенклатура должностей медицинских и фармацевтических работников, утвержденная приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н, и Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих (приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н), а также квалификационные характеристики врачей-специалистов (приказ Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579).

Для разработки профессиональных стандартов Минтруда России утвердило приказ от 12.04.2013 № 148н об уровнях квалификации. Важно, что на основании профессиональных стандартов должны разрабатываться должностные обязанности, ФГОСы, профессиональные программы дополнительного образования, в том числе программы циклов повышения квалификации, а также учебные материалы (рис. 2).

Рисунок 2. Документы, разрабатываемые на основе профессиональных стандартов

Таким образом, при аккредитации должны учитываться требования профессиональных стандартов, а ФГОСы и программы повышения квалификации должны способствовать приобретению соответствующего уровня квалификации специалиста (знаний, умений, навыков и опыта). Разработке профессиональных стандартов как основополагающего документа для определения требований к медицинской деятельности должно быть уделено особое внимание. Пока профессиональные стандарты разработаны и утверждены только по отдельным медицинским специальностям.

Замена процедуры сертификации медицинских работников процедурой аккредитации и отмена интернатуры для врачей участковой службы

В соответствии с законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», с 2016 г. сертификация специалистов будет поэтапно заменена процедурой аккредитации, а обучение в интернатуре будет отменено (эта норма окончательно вступает в силу с 1 сентября 2017 г.).

Аккредитация специалистов предусмотрена ст. 69 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и дефакто заменяет процедуру сертификации медицинских работников. Выпускники, заверившие обучение по основным образовательным программам высшего профессионального образования (специалитета, ординатуры и аспирантуры).

В 2016 г. первичную аккредитацию пройдут стоматологи и провизоры. С 2017г. – выпускники, обучавшиеся по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело».

Реаккредитацию будут проходить врачи, работающие в практическом здравоохранении, каждые 5 лет. Согласно «дорожной карте» Минздрава России, впервые реаккредитацию специалисты пройдут в 2021г. Схематично этот процесс представлен на рис. 3. Процедуру аккредитации часто путают с аттестацией. Согласно ст. 72 Федерального закона закона 323-ФЗ, медицинские работники имеют право на прохождение добровольной аттестации для подтверждения квалификационной категории.

Рисунок 3. Структура медицинского образования в РФ с 2016 г.

В приказе Минздрава России от 23.04.2013 № 240н утверждены сроки и по- рядок ее прохождения. Аттестация оценивает теоретические знания и практические навыки, проводится 1 раз в 5 лет и сопровождается присвоением категории (второй, первой, высшей).

Присвоение более высокой квалификации при этом предусматривает увеличение оплаты труда медицинского работника. Следует отметить, что в части качества высшего медицинского образования сегодня в РФ существуют серьезные проблемы, которые отрицательно сказываются на подготовке выпускников медицинских вузов. Среди них – низкая оплата труда профессорско-преподавательского состава и, как следствие, дефицит этих кадров, особенно на теоретическим кафедрах.

Также надо отметить недостаточное материально-техническое обеспечение вузов, в том числе в части оснащения современным симуляционным оборудованием для отработки практических навыков. Принимая во внимание, что в ряде вузов не решены вопросы клинических баз, выпускники медицинских вузов слабо владеют практическими навыками и современной информацией по диагностике и лечению заболеваний.

Особенно обострится этот вопрос в свете отмены интернатуры для врачей первичного звена. Для решения этой проблемы Минздрав России регулярно проводит обучение руководителей и преподавателей симуляционных центров, а в 2015 г. выделил дополнительные финансовые средства на оснащение подведомственных образовательных организаций симуляционным оборудованием. Аккредитация должна осуществляться не реже 1 раза в 5 лет в порядке, установленном Минздравом России.

На настоящий момент такой порядок не установлен. Предполагается, что аккредитация будет оценивать теоретические знания, практические умения и навыки специалистов, проходить в независимых аккредитационных центрах, в которых будут образованы независимые аккредитационные комиссии.

Внедрение непрерывного медицинского образования

РФ до настоящего времени врачи традиционно повышали свою квалификацию 1 раз в 5 лет в государственных образовательных организациях (далее – ГОО) и других НКО, имеющих соответствующую лицензию на образовательную деятельность.

После завершения прохождения программ повышения квалификации специалисты сдают сначала итоговый аттестационный экзамен, затем экзамен на получение сертификата специалиста, что позволяет им продолжать практическую деятельность по специальности. Главным недостатком существующей системы повышения квалификации в РФ является отсутствие непрерывности медицинского образования в том виде, как это принято сегодня во всех развитых странах. Да и сам процесс повышения квалификации зачастую носит формальный характер, а содержание образовательных программ не отвечает запросам практического здравоохранения.

Лицензия на осуществление дополнительного профессионального образования (в том числе по программам повышения квалификации) выдается образовательным организациям бессрочно, что не стимулирует их повышать качество образовательных услуг.

Отсутствие дистанционных технологий преподавания приводит к тому, что врачам приходится почти на 1 мес отрываться от практической работы, что снижает доступность медицинской помощи населению там, где трудно заменить этих врачей (особенно в сельской местности).

В большинстве российских медицинских организаций не созданы необходимые условия для обучения врачей без отрыва от практической деятельности: большая часть рабочих мест не компьютеризирована; не обеспечен доступ в Интернет или во внутренние сети, позволяющие получать современные образовательные материалы, доступ к электронным медицинским библиотекам и системам поддержки принятия клинических решений; медицинских организаций, имеющих современные профессиональные медицинские библиотеки, считанные единицы.

Существующие проблемы в системе повышения квалификации медицинских кадров, так же как и в их подготовке, отрицательно сказываются на качестве медицинской помощи. В этой связи в 2013 г. по инициативе Национальной медицинской палаты, Минздрава России и АСМОК был создан Координационный совет по развитию НМО (приказ Минздрава России от 18.02.2013 № 82). А в 2013–2014 гг. был реализован пилотный проект по развитию НМО.

Ниже кратко описаны работа Координационного совета, пилотный проект, проведенный в 2013–2015 гг., его результаты и перспективы дальнейшего развития НМО. Координационный совет (КС) по НМО является совещательным органом, созданным в целях координации деятельности и оптимизации сотрудничества, в том числе с НКО.

КС возглавляют заместитель министра здравоохранения И.Н. Каграманян и президент Национальной медицинской палаты Л.М. Рошаль. Этот совет в целях реализации пилотного проекта также утвердил подробные Методические рекомендации, которые представлены на портале http://sovetnmo.ru/. Пилотный проект по развитию НМО. Согласно отраслевому закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 73), обучение по программам повышения квалификации обязательно для всех медицинских работников, а сами программы (типовые) разрабатываются и утверждаются Минздравом России. Федеральный закон № 323- ФЗ (ст. 76) предусматривает, что в процессе повышения квалификации могут участвовать профессиональные медицинские НКО.

Исходя из этих положений ведомством для непосредственной реализации проекта по НМО был утвержден приказ Минздрава России от 11.11.2013 № 837 «Об утверждении Положения о модели отработки основных принципов непрерывного медицинского образования для врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) с участием общественных профессиональных организаций».

Следует отметить, что непрерывность образования предусмотрена также Федеральным законом № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», который вступил в силу с 1 сентября 2013 г. Там под непрерывностью понимается образование в течение всей жизни (ст. 10). В ст. 82 этого же закона, относящейся к медицинскому образованию, прямо указано, что профессиональные программы медицинского и фармацевтического образования должны «обеспечивать непрерывное совершенствование профессиональных знаний и навыков в течение всей жизни, а также постоянное повышение профессионального уровня и расширение квалификации» работников.

Законом об образовании также предусмотрена возможность реализации программ дополнительного образования (переподготовки и повышения квалификации) в сетевой форме (ст. 15). При реализации образовательной программы с использованием сетевой формы в образовательном процессе допускается участие нескольких образовательных и иных организаций, в том числе общественных профессиональных. С учетом этих возможностей, предоставляемых указанными нормативными актами, была разработана модель организации учебного процесса с участием профессиональных медицинских НКО. Согласно этой модели, НКО заключали договор с ГОО о сетевой форме реализации образовательной программы повышения квалификации, который предусматривал объем образовательной программы 144 ч, из них 108 ч – в ГОО, остальные 36 ч за счет изучения образовательных материалов и участия в образовательных мероприятиях, организованных НКО.

Для врачей участие в пилотном проекте было добровольным и бесплатным. Основные принципы развития НМО, которые были утверждены КС и частично реализованы в пилотном проекте:

индивидуальное обучение реализуется путем составления индивидуального плана обучения врача (портфолио);
непрерывность обучения без отрыва от рабочего места реализуется с помощью дистанционных технологий, их доля в программе должна была составлять не менее 50%;
высокое качество образовательных мероприятий и материалов реализуется путем оценки соответствия всех образовательных материалов и мероприятий установленному набору требований;
не менее 15% содержания составляет региональный компонент.

Схема участия врачей и взаимодействия участков проекта показана на рис. 4. На рис. 4 видно, что врачи заключают договор с ГОО, а затем по специальному коду получают доступ к порталу sovetnmo.ru.

На этом портале они сначала заполняют свой индивидуальный план развития в электронном виде, а затем отчет по его исполнению. Через портал они также получают доступ к информации, где проводятся образовательные мероприятия НКО, а также доступ к их образовательным материалам – лекциям и учебным модулям. Образовательные часы зачисляются в отчет врача автоматически на портале sovetnmo.ru. Создание портала и его администрирование (в том числе предоставление кодов доступа на портал, составление отчетов по активности врачей и др.) КС было поручено АСМОК на безвозмездной основе.

Рисунок 4. Схема взаимодействия участников пилотного проекта по развитию непрерывного медицинского образования

Всего в проекте приняли участие более 550 врачей, 15 государственных образовательных организаций и 15 профессиональных обществ. Обеспечение качества образовательных материалов. В целях обеспечения высокого качества образовательных мероприятий и материалов, предоставляемых профессиональными обществами, и зачета их в качестве кредитов в рамках НМО (1 час = 1 кредит) они должны проходить оценку соответствия установленному набору требований в специально созданной комиссии КС.

Эти требования разработаны на основании международных рекомендаций (утвержденных Европейским союзом медицинских специалистов, с которым у АСМОК заключено соглашение о сотрудничестве и взаимном признании) и утверждены КС Минздрава России (более подробно см. сайт www.sovetnmo.ru).

Критерии, рассматриваемые при аккредитации мероприятий:

образовательные цели и выполнение образовательных потребностей;
описание образовательного мероприятия;
подробная информация об организаторе;
состав программного и/или организационного комитета;
преподавательский состав;
программа мероприятия;
источники финансирования образовательного мероприятия;
рекламные материалы;
обеспечение обратной связи.

Особенности аккредитации материалов для электронного обучения:

сохранность персональных данных;
определение продолжительности взаимодействия с материалом;
технические требования для использования материала;
обеспечение надежной и эффективной обратной связи;
удовлетворительная история провайдера;
обеспечение технической поддержки.

Роль профессиональных НКО в НМО

Профессиональные общества отвечают за проведение образовательных мероприятий: конференций, семинаров и др.; за разработку и издание как в электронном, так и в бумажном виде образовательных материалов – журналов, клинических рекомендаций, Национальных руководств, электронных учебных модулей.

Учебный модуль – это 1 ч образовательной активности, существующий в электронном формате, обязательно сопровождающийся тестовыми вопросами для контроля полученных знаний. Врачу засчитывается 1 ч (кредит) только в том случае, если он ответит правильно на 70% и более тестовых заданий модуля.

Схематично роль НКО представлена на рис. 5.

Рисунок 5. Миссия профессиональных медицинских обществ в непрерывном медицинском образовании

Итоги пилотного проекта

По итогам реализации пилотного проекта достигнуты положительные результаты. Среди них – предоставление врачу наряду с традиционными видами образовательной активности в ГОО разнообразных образовательных мероприятий и материалов, подготовленных профессиональным обществом, в том числе посещение общероссийских и региональных конференций, изучение электронных образовательных материалов и др.

В результате проведения пилотного проекта и появления конкуренции между профильными кафедрами вузов и профессиональными обществами начался процесс актуализации образовательных программ, повысилось качество образовательных мероприятий и материалов, возросло понимание профессиональными обществами своей роли в НМО. Как следствие, внутри обществ начала формироваться необходимая инфраструктура для реализации НМО.

Основные проблемы

Основные проблемы, которые были выявлены при реализации новой модели НМО: дефицит времени у врачей на повышение квалификации (каждый из них работает минимум на 1,4–1,5 ставки и зачастую не может быть заменен на рабочем месте коллегами), отсутствие средств и технических условий для прохождения НМО, отсутствие у работодателя (медорганизации) отдельной статьи расходов на повышение квалификации работников.

Также сегодня единственным мотивационным механизмом работодателя для повышения квалификации работников является необходимость соблюдать лицензионные требования – наличие у врача действующего сертификата специалиста. Развитие НМО в 2015–2016 гг. будет продолжено. Согласно приказу Минздрава № 328 от 09.06.2015, по новой модели повышения квалификации (108 ч – вуз и 36 ч – общество) на основе сетевого соглашения с ГОО могут принять участие профессиональных НКО по всем специальностям.

Следует отметить, что федеральные средства, предназначенные для целей повышения квалификации врачей в вузах, в связи с их участием в новой модели сокращены не будут. В то же время порядок финансирования системы НМО пока не определен, рассматривается вопрос о выделении средств из системы ОМС на образовательный сертификат врача. Предполагается, что с помощью этого сертификата врач сможет самостоятельно виртуально оплачивать образовательные услуги, тем самым реализовывая свое право выбора этих мероприятий.

Как следствие, поставщики медицинских услуг, чтобы привлечь поток обучающихся, будут стараться повышать качество своих услуг.

НМО и система допуска к практической деятельности в развитых странах

В 2013 г. Комиссия по здравоохранению стран ЕС и постоянно действующая Комиссия ассоциации европейских врачей (Standing Committee of European Doctors – CPME) провели исследование по вопросам НМО и опубликовали доклад: «О состоянии НМО в странах ЕС». Всего в исследовании приняла участие 31 страна. Из этого исследования следует.

В части обязательности НМО: во всех странах НМО – этическое обязательство врачей и в большинстве стран (65%) участие в НМО обязательно и регламентируется национальным законом. В 56% стран правительством или Минздравом установлено обязательное минимальное число часов – кредитов. За 5 лет необходимо накопить не менее 250 ч, из них 50 ч ежегодно.

В части мотивации к НМО: в 55% стран участие в НМО обязательно для релицензирования и ререгистрации, т.е. для допуска к профессиональной деятельности.

В части формирования политики НМО: в большинстве стран (56%) ее определяют профессиональные организации, в том числе научные общества по специальностям. Они разрабатывают политику, контролируют и накладывают на врачей санкции в случае невыполнения требований по участию НМО. Контроль участия врачей в НМО: в 53% стран осуществляют профессиональные организации с регулирующими функциями, в 27% стран – профессиональные организации и научные общества, в 20% стран – министерства здравоохранения.

В части предоставления образовательных мероприятий: в подавляющем большинстве стран это делают профессиональные организации врачей, научные общества по специальностям, медицинские вузы, частные компании. При этом в большинстве стран (90%) обязательно оценивается качество самих материалов и мероприятий НМО, а НЕ качество поставщиков образовательных услуг. Эта оценка проводится профессиональной организацией с регулирующими функциями, профессиональной организацией, министерством здравоохранения, вузами. Более 80% стран отметили, что за эту процедуру взимается взнос.

Мероприятия, которые включаются в НМО, в порядке убывания частоты предоставления: конференции, семинары, разборы клинических случаев, электронное обучение, аудиторные занятия, симуляционные курсы, обучение в клинических условиях, научные исследования, самообучение (чтение журналов, руководств и др.), мероприятия от работодателей, клинический аудит, изучение видеоматериалов, оценка коллегами.

Финансирование НМО: во всех странах около 50% стоимости образовательных услуг оплачивают медицинские или фармацевтические производители, но с обязательным соблюдением этических требований. Соблюдение этих требований должны проверяться при оценке соответствия образовательных мероприятий и материалов. Остальные 50% оплачиваются примерно в равных долях или самим врачом, или его работодателем.

Тенденции в развитии НМО в развитых странах: гармонизация требований к НМО между странами, использование дистанционных технологий, акцент на безопасности пациентов и умении общаться с пациентами. В некоторых странах для оценки качества процесса повышения квалификации врачу необходимо не только доказать, что он участвовал в специально отобранных образовательных мероприятиях и самостоятельно обучался с использованием одобренных материалов, но и улучшил результаты своей клинической практики.

Проблемы в медицинском образовании и риски, связанные с изменениями в медицинском образовании

1. Несовершенство системы подготовки и повышения квалификации врачей в РФ приводит к снижению качества медицинской помощи пациентам.

2. Профессиональные стандарты, в соответствии с которыми должны быть сформированы все остальные нормативные документы, регулирующие кадровую политику и медицинское образование, пока практически не разработаны. Эту работу необходимо ускорить и проводить совместно с работодателями и профессиональными НКО.

3. Отмена обязательного обучения в интернатуре и ординатуре для врачей первичного звена может привести к существенному снижению качества медицинской помощи в первичном звене. В этой связи необходимо принять меры по усиленной практической подготовке студентов старших курсов в медицинских вузах, а работодателям предусмотреть меры, направленные на повышение квалификации молодых врачей и внедрить институт наставничества.

4. Внедрение системы НМО может быть затруднено в связи с отсутствием выделенного времени у медицинских работников для повышения квалификации, с дефицитом средств у работодателей (нет защищенной статьи расходов), а также с недостатком мотивационных механизмов у работодателей для обучения врачей.

Для нивелирования возможных рисков и решения возникающих проблем необходимо учесть приведенные ниже рекомендации, которые были обсуждены на VI международной конференции «РОСМЕДОБР–2015. Инновационные обучающие технологии в медицине» с участием представителей большинства всех профессиональных медицинских обществ и вузов.