Высшая школа организации и управления здравоохранением
Международные стандарты качества в эффективном контракте врача многопрофильного стационара
Создание системы дифференцированной оплаты труда является одним из инструментов повышения мотивации врачей и медицинских сестер к качественному выполнению своих должностных обязанностей и достижению целевых показателей работы. Основными задачами введения системы дифференцированной оплаты труда на уровне учреждения являются:
- стабильное функционирование учреждения в современных условиях за счет оказания востребованного объема медицинских услуг максимально возможного качества;
- повышение уровня социальной защищенности членов коллектива, поддержание благоприятного психологического климата путем достижения объективности и справедливости в вопросах оплаты труда;
- повышение удовлетворенности пациентов от взаимодействия со службами учреждения;
- повышение социальной, медицинской и экономической эффективности деятельности учреждения здравоохранения.
Термин «эффективный контракт» был впервые использован в предвыборной статье В.В. Путина в 2012г. «Строительство справедливости, социальная политика для России». В Распоряжении Правительства Российской Федерации от 28.12.2012 № 2599-р «Об утверждении плана мероприятий (“дорожной карты”) “Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения”» предусмотрено, что целью «дорожной карты» в отраслях социальной сферы является повышение качества медицинской помощи на основе повышения эффективности деятельности медицинских организаций и их работников, и она призвана обеспечить установление механизмов зависимости уровня оплаты труда работников от количества и качества предоставления населению бесплатных медицинских услуг.
В документе отмечается, что для установления действенных механизмов зависимости уровня оплаты труда работников медицинских организаций от объема и качества предоставляемых медицинских услуг (обеспечения предоставления медицинских услуг) необходимо переводить медицинских работников на эффективный контракт. При создании ключевых показателей (КП) работы врача возникает целый ряд трудностей: необходимость объективизации конечных результатов, а также измерение результатов в единой числовой системе, что приводит к появлению различных коэффициентов и методик расчета КП.
В Приказе Минздрава № 421 от 28.06.2013 не установлены методика измерения показателей оценки эффективности и их целевые значения, таким образом, возникает проблема сопоставимости данных между различными учреждениями. Вопрос о разработке критериев качества работы для различных групп медицинского персонала (врачей, медицинских сестер, младшего медицинского персонала) является краеугольным камнем внедрения эффективного контракта.
Организационно-методические подходы к созданию дифференцированной оплаты труда в многопрофильном стационаре
Клиника ОАО «Медицина» – многопрофильная клиника в Москве, которая имеет сертификат качества по ISO 9001 и по международным стандартам JCI, в клинике также внедрена система управления качеством EFQM. Клиника является лауреатом премии качества EFQM 2012 г. Стандарты для учреждений здравоохранения международной объединенной комиссии (JCI) посвящены амбулаторному и стационарному лечению, реабилитации, клинической лабораторной диагностике, медицинской транспортировке, а также сертификации программ по лечению отдельных заболеваний.
Стандарты JCI являются основой для аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации других программ во всем мире. Они используются для развития и внедрения программ аккредитации во многих странах, а также применяются министерствами здравоохранения и различными общественными организациями для изучения и повышения безопасности и качества лечения пациентов. Клиника ОАО «Медицина» имеет в своей структуре поликлинику на 1800 посещений в день, стационар на 50 коек, диагностические отделения и отделение реабилитации. Многолетний опыт работы клиники в системе российского здравоохранения и международных стандартов диктует требования к созданию дифференцированной оплаты труда медицинского персонала, учитывающий комплексное достижение показателей качества.
Оценка качества работы врачей стационара в клинике
В клинике ОАО «Медицина» заработная плата врача состоит из двух частей: фиксированный оклад, который гарантированно выплачивается врачу, и премиальная часть. Премиальная часть зависит от 3 основных показателей:
1. Соблюдение трудовой дисциплины (от 5 до 50% от премиальной части заработной платы).
2. Удовлетворенность пациента (наличие обоснованных жалоб пациента и данные рейтинга) (от 5 до 20% от премиальной части заработной платы).
3. Оценка качества оказанной медицинской помощи и безопасности пациента в соответствии с международными стандартами качества JCI, соблюдение протоколов ведения пациентов с различными нозологиями. Размер премиальной части зависит от оценки качества, которая определяется в баллах (максимально врач может получить 20 баллов).
Пример расчета премиальной части заработной платы врача с использованием критериев эффективного контракта.
1. Оценка случая стационарного лечения. При проверке карты стационарного пациента заведующим отделением выявлены следующие дефекты:
- пациенту рекомендованы биологически активные добавки, которых нет в формуляре больницы – 1 балл;
- в истории болезни не проведена оценка боли в послеоперационном периоде – 1 балл;
- перед операцией не проведена процедура тайм-аута – 1 балл.
(17 + 20 + 20)/3 = 19 баллов.
2. Пациент обратился с жалобой на врача, которая при комиссионном разборе была признана обоснованной. Это снижает оценку врача еще на 4 балла. Общая оценка качества становится
19 – 4=15 баллов.
3. За месяц врач 1 раз опоздал на работу, и это уменьшает его оценку качества еще на 1 балл. Общая оценка качества становится
15 – 1=14 баллов. 4.
По данным рейтинга врач имеет средние оценки, поэтому нет оснований для дополнительных выплат.
Таким образом, итоговая оценка качества составит 14 баллов из 20 возможных, или 70% (см. рисунок). Размер премиальной части, которая составляет половину общего дохода врача, при выплате заработной платы будет уменьшен на 30%.
Рисунок. Формирование оценки качества врача
Внутренний контроль соблюдения трудовой дисциплины
В клинике ОАО «Медицина» контроль своевременности прихода и ухода в соответствии с графиками работы осуществляется с помощью автоматизированной системы «Биотайм». Каждый сотрудник при входе в клинику должен пройти через турникет и отметить факт прихода в системе «Биотайм», которая работает по принципу идентификации отпечатков пальцев. Сотрудник прикладывает палец к датчику, который автоматически распознает его и фиксирует соответствие прихода и ухода времени, зафиксированном в графике.
Ранее в клинике использовалась система регистрации прихода и ухода сотрудников при помощи считывания данных с пластиковых карточек, однако эта система оказалась недостаточно эффективной: опаздывающие сотрудники передавали карточки своим коллегам, делали карточки-дубликаты, забывали и теряли их, в связи с чем было принято решение о модернизации системы регистрации прихода и ухода сотрудников.
С момента внедрения системы «Биотайм» количество опаздывающих сотрудников значительно уменьшилось и не превышает 1%. При несоответствии между реальным временем прихода сотрудника и графиком работы этот факт учитывается в оценке качества работы сотрудника.
Удовлетворенность пациента и оценка качества работы врача
Оценка удовлетворенности пациента качеством работы врача осуществляется с помощью анализа отзывов пациента, как положительных, так и отрицательных.
В клинике ОАО «Медицина» организованы следующие каналы поступления отзывов:
- сообщения из соответствующего раздела сайта ОАО «Медицина» www.medicina.ru;
- анонимные ящики сбора информации, установленные в подразделениях клиники ОАО «Медицина»;
- письменные и устные обращения физических лиц к руководству;
- звонки от пациентов по прямому телефону директора медицинской службы;
- жалобы и благодарности из заполненных чек-листов участниками программы «Секретный пациент»;
- официальные письма от страховых компаний и организаций;
- письменные и устные обращения сотрудников ОАО «Медицина» к руководству по вопросам, связанным с качеством медицинской помощи.
Пациенты также могут оценить своего врача и принять участие в формировании его рейтинга через интернет-сайт или заполнив вручную бланки, размещенные в зонах ожидания. Данные рейтинга учитываются при формировании премиальной части оценки работы врача.
Контроль качества работы врача в соответствии с международными стандартами
Контроль качества работы лечащего врача стационара осуществляется на нескольких уровнях.
I уровень контроля – самостоятельная проверка лечащим врачом качества работы.II уровень. Заведующий отделением оценивает каждый случай стационарного лечения исходя из 20 баллов в соответствии с 10 основными разделами международных стандартов качества JCI (см. таблицу).
Каждое замечание из критериев качества снижает оценку на 1 балл. Оценку качества заведующий отделением регистрирует в медицинской электронной системе. По итогам месяца формируется итоговая оценка исходя из 20 баллов.
Каждый врач в любой момент может ознакомиться не только со своей оценкой и замечаниями по каждому случаю стационарного лечения и с общей оценкой качества, но и с оценкой своих коллег, сравнив свои показатели с оценками других врачей отделения.
III уровень. Заместитель директора медицинской службы по экспертизе и качеству медицинской помощи или директор медицинской службы осуществляет выборочную проверку случаев стационарного лечения по поручению президента клиники.IV уровень. Ежемесячно члены лечебно-контрольной подкомиссии проводят экспертизу 20 случаев стационарного лечения и имеют право коллегиально изменить выставленную заведующим отделением оценку в сторону повышения или понижения. Любой врач также имеет возможность обратиться в лечебно- контрольную подкомиссию в том случае, если он не согласен с оценкой качества случая стационарного лечения, выставленной заведующим отделением.
Таблица. Контроль качества работы лечащего врача стационара
Заключение
Разработанные критерии качества оценки работы врача в соответствии с международными стандартами отражают качество лечебного процесса и могут быть использованы при внедрении в практику эффективного контракта.