Неучтенные риски предпринимательства в здравоохранении России
В сложный экономический период в любой стране надежда на выход из кризиса заключается в быстром и эффективном развитии предпринимательства, предпринимательства в любой экономической отрасли. В настоящий момент, несмотря на огромные усилия по сокращению дефицита бюджетных ассигнований на 2017 г. в отрасль здравоохранения, развитие предпринимательства (частной медицины) в России становится крайне актуальным.
Однако коммерческая деятельность в сфере здравоохранения отличается от таковой в других областях экономики. Оказание медицинской помощи, будучи неотъемлемой функцией государства, не может быть предметом только коммерческого интереса, так как лимитируется врачебной этикой, деонтологией, правами пациента на оказание бесплатной медицинской помощи и строгим государственным регулированием, которое продолжает совершенствоваться в целях обеспечения доступных и качественных медицинских услуг.
Получается, что, с одной стороны, частная медицина – это бизнес, который должен создавать рабочие места, пополнять государственную казну за счет уплаты налогов, развиваться и приносить прибыль. С другой стороны, частная медицина – это социально ориентированное предпринимательство, основанное на профессиональной инициативе врача, группы врачей или группы, сочувствующих врачам, способное предпринять конкретные действия, направленные на улучшения системы здравоохранения в стране в целом за счет собственных (кредитных) средств.
В чем же причина крайне вялого развития предпринимательства в здравоохранении России, при, казалось бы, существующих с некоторых пор законодательных возможностях и объявленной на самом высоком уровне поддержки государством?
Позвольте, скажут мои оппоненты, во-первых, платная медицина в России развивается семимильными шагами, часто подменяя бесплатную медицинскую помощь, гарантированную государством, во-вторых, при поддержке государства, активно внедряющего механизм государственно-частного партнерства (ГЧП) строятся новые клиники и даже сети клиник, в-третьих, все большее количество частных клиник (больше 40%!) участвует в программе обязательного медицинского страхования (ОМС), получая впечатляющие плановые объемы бюджетных средств!
А теперь давайте разберемся.
Во-первых, что такое платная медицина? Это деньги, которые платят пациенты за медицинские услуги. Платят как в частных, так и в государственных медицинских организациях. По статистике, в структуре платных услуг частные клиники занимают не более 25%, все остальные платежи происходят в государственных медицинских организациях, причем в последних как по счету, получая чек в отделах платных услуг, так и без них – доктору или медсестре «в карман». По сути, в государственных больницах разрешена предпринимательская деятельность с бесконтрольным использованием государственной собственности. При этом неудержимый рост «платной медицины», факты вымогательства и огромное количество жалоб пациентов, как правило, относятся к оказанию «платных» медицинских услуг не в частных, а в государственных медицинских организациях. Здесь-то и происходит вытеснение бесплатной медицинской помощи, гарантированной государством. И, несмотря на эти факты, термин «платная медицина», как черная метка, приклеился к истинному предпринимательству в здравоохранении – профессиональной и добросовестной частной медицине, формируя крайне отрицательное отношение к частным клиникам.
Во-вторых, механизм ГЧП. Кто может им воспользоваться? Врач, который захотел открыть свою частную практику? Предприниматель, который организовал небольшой многопрофильный или специализированный медицинский центр и годами оттачивает профессиональное мастерство своих сотрудников в неравной борьбе с «платной медициной» в государственных клиниках? Нет! ГЧП – это для тех, у кого изначально много денег или возможностей задействовать административный ресурс.
Как это работает? Корпорация или физическое лицо, владеющее неким свободным капиталом, вкладывает деньги в строительство и инфраструктуру медицинского центра, получая удивительные льготы по налогам и аренде и одновременно подписывая соглашение об обеспечении плановыми объемами финансовых средств по программе ОМС, т.е. гарантированно выделенными бюджетными средствами (госзаказом). В некоторых случаях участниками ГЧП могут стать предприимчивые знакомые высокопоставленных чиновников, которые сначала получают, а уж потом вкладывают. Успех этого бизнеса, как и везде, – в разнице полученного и потраченного. Так что ГЧП в здравоохранении России – это, несомненно, новый инновационный механизм освоения бюджетных средств.
В-третьих, о работе частных клиник в системе ОМС. К сожалению, факт включения частных клиник в реестр медицинских организаций, работающих в системе ОМС, абсолютно не означает, что они в этой системе работают. В статистических отчетах, направляемых в Минздрав и Федеральный фонд ОМС, количество частных клиник, получающих бюджетное финансирование наряду с государственными, действительно впечатляет (подбирается к 40%!). Но в публичную статистику не включен другой показатель, отражающий истинное положение дел, – общий объем финансирования, выделенного для частных клиник в системе ОМС, который в течение трех последних лет на примере Санкт- Петербурга не превышает 2,5% от общего объема (рис. 1, 2)
Рисунок 1. Соотношение частных и государственных медицинских организаций, включенных в систему обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге в 2014, 2015, 2016гг.
Рис. 2. Сравнение плановых объемов медицинской помощи по системе обязательного медицин- ского страхования между частными и государственными медицинскими организациями в Санкт- Петербурге на 2014, 2015, 2016 гг. (финансы) 
Особого внимания заслуживает тот факт, что число частных клиник, включенных в реестр, согласно закрепленному законодательно заявительному порядку и при этом не получивших плановых объемов, т.е. финансирования на заявленные медицинские услуги достигает 30% (рис. 3).
Рисунок 3. Сравнение числа частных медицинских организаций по видам оказания медицинской по- мощи при выделении плановых объемов обязательного медицинского страхования в Санкт-Петер- бурге на 2014, 2015, 2016 гг. (услуги) 
Кроме того, среди частных клиник, которые все-таки получают эти плановые объемы, лишь единицы каким-то образом добиваются адекватного финансирования, остальные удовлетворяются подачкой в несколько сот тысяч рублей в год, т.е. присутствуют в системе для галочки (рис. 4).
Рисунок 4. Распределение финансовых объемов обязательного медицинского страхования между частными медицинскими организациями в Санкт-Петербурге на 2014, 2015, 2016гг. 
Описанные выше квазипрогрессивные процессы (рост платной медицины, внедрение механизма ГЧП и включение частных клиник в систему ОМС) ложатся в основу докладов с высоких трибун о неудержимом росте частной медицины в России, ее активном включении в общенациональную систему здравоохранения и гарантированной поддержке государством.
Эти заявления, правдивые по форме, но очень далекие от истины по содержанию, ложатся в основу формирования отношения к предпринимательству в здравоохранении – частной медицине – как к недостаточно профессиональному и малоэффективному придатку государственного здравоохранения, пытающемуся в погоне за прибылью залезть в бюджетный карман.
Обдумывая медицинский проект, предприниматель (бизнесмен) всегда пытается учесть риски, которые могли бы помешать его осуществлению. Банки тоже всесторонне оценивают риски при выдаче кредитов. Поэтому в бизнес-плане каждого проекта создания того или иного коммерческого медицинского центра существует довольно большой раздел, посвященный оценке рисков.
Для примера хочу привести вам один фрагмент такого раздела из собственного бизнес-плана (2014 г.), рассчитанного на открытие дополнительной сети амбулаторных кардиологических центров в Санкт-Петербурге.
Итак...
«…6.4. Оценка рисков
На сегодняшний день, если исключить форс-мажорные обстоятельства, на первый план выступают факторы, которые условно можно объединить в следующие группы:
<…>
Факторы политико-экономического влияния
К ним прежде всего нужно отнести риск, связанный с возможным изменением политики государства по отношению к предпринимателям малого и среднего бизнеса, в том числе в области медицинских услуг, изменениями в области законодательства и налоговой политики. Точность прогнозирования этих изменений невысока. Можно предположить, что любое ограничение деятельности коммерческих организаций приведет к уменьшению потока пациентов, вследствие чего может снизиться доходность клиники. Однако данный вид рисков, по мнению руководства компании, не является значительным, так как за последние несколько лет в Российской Федерации в сфере здравоохранения предпринимаются меры по развитию частной системы здравоохранения, в том числе на основе проектов государственно-частного партнерства, специальных программ поддержки социально ориентированного пред- принимательства и включение частных клиник в программы ОМС без ограничений…»
Нередко от высокопоставленных чиновников, определяющих вектор развития здравоохранения в нашей стране, приходится слышать: «…Если Вы решили заниматься медицинским бизнесом, Вы должны брать на себя и риски этого бизнеса, а не надеяться на бюджет, который рассчитан на финансирование государственной медицины…».
Какие же риски мы не можем учесть или провести их профилактику? Неучтенными рисками предпринимательства в здравоохранении в первую очередь являются правовые риски, связанные с нарушением прав хозяйствующих субъектов («Закон о защите конкуренции»), отсутствием четкости в некоторых законах («Об охране здоровья граждан» и «Об обязательном медицинском страховании»), противоречивыми постановлениями правительства («Об оказании платных услуг») и др.
За ними следуют административные (в том числе декларативные) риски, когда объявленный на высоком государственном уровне курс развития здравоохранения, направленный на поддержку социально ориентированного предпринимательства, малого бизнеса и соблюдения страховых принципов, а также конкретные поручения Президента РФ не могут быть выполнены в связи с принятием расплывчатых решений недостаточно компетентными или введенными в заблуждение исполнителями.
Самая серьезная причина недостаточной компетенции руководителей связана с убеждением, что у государства не хватит денег, чтобы оплачивать медицинскую помощь, оказанную в частных клиниках. Формированию этого мнения способствуют и уважаемые медики, так как должности главных специалистов-консультантов Минздрава и правительств субъектов РФ занимают руководители крупных федеральных центров, которым в первую очередь необходимо добиться роста финансирования собственного центра, а затем других ведущих государственных клиник, но никак не частных.
При этом главные специалисты любят повторять: «Я не против частной медицины, но частная медицина хороша за границей, а мы живем в России!». Думая по-государственному и в государственных масштабах, уважаемые специалисты, а вслед за ними и высокие чиновники забывают о том, что в России государство обязано оплатить оказанную медицинскую помощь в любом случае, так как деньги, которыми оно при этом распоряжается, принадлежат пациенту, где бы эта помощь ему не была оказана! Есть ли выход из сложившейся ситуации? Будут ли найдены инструменты, способные минимизировать риски развития эффективного пред- принимательства в здравоохранении России?
Выход есть. Именно сейчас. И мы готовы обсуждать комплекс конкретных мер, не требующий дополнительного бюджетного финансирования.