Высокотехнологичная медицина в стране со средним уровнем дохода
В начале перестройки советское правительство обнародовало данные о том, что младенческая смертность в СССР была в 3–5 раз выше, чем в большинстве стран Западной Европы. На сегодняшний день разрыв сократился, однако младенческая смертность в России (7,33 на 1000 родившихся в 2011 г.) по-прежнему выше, чем в Венгрии, Чехии и Латвии (рис.1).
Более строгое определение живорождения, чем в странах Европейского союза (ЕС), до 2012г. усугубляло эту ситуацию и приводило к тому, что намного меньше смертей младенцев регистрировалось российской официальной статистикой. Низкий международный рейтинг вместе с сокращением населения побудили российское правительство увеличить инвестиции в улучшение демографических показателей.
В декабре 2007 г. около 19 млрд руб. (или 471 млн долларов США на 2014 г.) были инвестированы за счет федеральных средств в строительство перинатальных центров в 23 (из 83) регионов России в рамках национального проекта «Здоровье»; еще 1 центр был построен в Омской области в тот же период исключительно за счет средств местного бюджета.
Для каждого из 23 центров требовался взнос в размере 10–50% от местного правительства (министр здравоохранения Вероника Скворцова, цит.: «Российская газета» от 5 апреля 2013 г.). Большинство лечебных учреждений открылись в конце 2010 и 2011 гг. Они были размещены в областных центрах, а жители области получили право на бесплатные услуги, если мать имела достаточный риск осложненных родов.
Рисунок 1. "Россия в европейском рейтинге младенческой смертности в 1992, 2007 и 2011гг. (число умерших младенцев на 1000 родившихся живыми)"
Примечание. Младенческая смертность в России является одной из самых высоких в Европе даже по сравнению с другими странами с переходной экономикой. На протяжении многих лет не происходило существенных улучшений ее рейтинга. * Государства – члены Европейского союза к 2004 г. Источник: Всемирная организация здравоохранения в Европе, 2014.
Эти ультрасовременные центры были предназначены для обеспечения интенсивной терапии при родах с осложнениями, преждевременных родах и других состояниях, для которых в обычной больнице или родильном отделении нет необходимых условий. Наиболее важно, что в каждом перинатальном центре было открыто отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) с высокотехнологичным оборудованием для реанимирования недоношенных детей. Механизм снижения смертности работает при направлении беременных с потенциальным риском осложнений из региональных роддомов в данные центры, увеличивая вероятность того, что ребенок, подверженный риску, получит доступ к развитой инфраструктуре, а конкретно к ОИТН. Инвестирование было проведено без тщательной экономической оценки его потенциальной отдачи.
Насколько улучшилось здоровье благодаря перинатальным центрам и обоснованы ли такие инвестиции? В декабре 2013 г. Министерство здравоохранения РФ приступило к реализации программы по созданию 32 дополнительных перинатальных центров в 30 регионах России за счет 53 млрд рублей (1277 млн долларов США 2014 г.) из федерального бюджета. Как и ранее, достаточный сравнительный анализ с учетом клинических исходов не был проведен в отношении целесообразности таких обширных затрат. Кроме того, очень вероятно, что и другие крупные инфраструктурные проекты рассматриваются в России без серьезной предварительной оценки их эффективности. Наше исследование представляет собой как шаблон для анализа данных инвестиций, так и оценку того, что от них можно ожидать.
Выживаемость младенцев в группе риска в очень раннем возрасте больше всего зависит от наличия оборудования. Действительно, мы видим, что наибольшее пропорциональное снижение смертности наблюдалось для категории 0–6 дней (7,3% от показателя в 2007г.), меньшее для категории 0–28 дней (7% от начального значения), и практически отсутствовало воздействие на показатели смертности в возрасте 28–365 дней. Однако ухаживать за детьми с низкой массой тела (НМТ) при рождении стоит дорого. Какой ценой дается нам такое снижение смертности? С одной стороны, мы ожидаем увидеть более высокую окупаемость, чем в Соединенных Штатах Америки, поскольку медицинская инфраструктура у нас менее развита. С другой стороны, сдерживающие факторы, такие как недостаток врачей или плохая организация здравоохранения и инфраструктуры, могут препятствовать реа- лизации технологии в полном объеме.
В данной работе мы подсчитали затраты на каждую спасенную жизнь младенца и получили, что в России они превышали затраты на аналогичные инвестиции в США – стране с самым дорогим здравоохранением. Мы считаем, что наш выбор данных и проекта для анализа помогает нам дать точную оценку окупаемости дорогостоящих медицинских инвестиций, а также состояния системы здравоохранения в целом в стране со средним уровнем дохода.
Во-первых, в странах со средним уровнем дохода в больницах рождаются и регистрируются клинические исходы у новорожденных всех групп населения, независимо от образования и заработка [роды вне больницы в России сегодня составляют лишь 0,16% (2013)].
Во-вторых, для рожденных с очень низкой и низкой массой тела вероятность выживания практически полностью зависит от доступности технологий, в то время как для других показателей, таких как заболеваемость туберкулезом или частота возникновения и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, труднее выделить относительную роль уровня дохода, образа жизни и квалификации врача.
И, наконец, построение перинатальных центров с ОИТН в столь многих местах и в такой короткий промежуток времени является беспрецедентным. Перинатальные центры открылись в течение достаточно короткого периода (1–4 года), при этом другие аспекты: состав населения, организация медицинской помощи, количество младенцев в группе риска, рождаемых ежегодно, – не могли значительно измениться.
Таким образом, наши данные позволяют оценить предельную окупаемость изменений в медицинских технологиях (скорее, чем среднюю окупаемость за длительный период времени).
Переменные
Мы рассматриваем 6 показателей смертности в качестве переменных для нашей первой эконометрической модели: младенческая, неонатальная, ранняя неонатальная и постнеонатальная смертность, перинатальные потери и мертворождаемость. Мы владеем данными на уровне регионов, которые представляют выборку за 7 лет (2007–2013 гг.) по всем (83) областям России. Мы получили первый набор переменных клинического исхода за 2007–2013 гг. для каждой области от Центрального научноисследовательского института организации и информатизации здравоохранения.
Контрольные переменные, непосредственно связанные со здравоохранением, такие как обеспеченность акушерскими койками и количество врачей-акушеров и гинекологов, а также процент нормальных родов получены из статистики Минздрава России «Родовспоможение». Местные экономические переменные, и такие как доход на душу населения (2007–2014 гг.), городское и сельское население взяты из публикации Росстата «Регионы России». Все переменные перечислены по контрольной и экспериментальной группам в Приложении в табл. A2–A3, а для общей выборки за все годы – в Приложении в табл. A1. Нет значительных различий между большинством переменных в обеих исследуемых группах: областях, в которых перинатальный центр открылся в 2007–2013 гг., и которых нововведения еще не коснулись, но запланированы.
Методология
Исходная модель
Мы используем модель «разность разностей» (DD) для оценки эффекта от построения перинатальных центров. Выборка данных за 7 лет по 83 регионам и сравнение смертности в регионах, в которых центр не был построен в 2007–2013 гг., с регионами, в которых он был построен, позволяют нам измерить средний эффект условий эксперимента (ATE), т.е. насколько смертность изменится в среднем, если перинатальный центр будет построен в любом из регионов. Коэффициент, представляющий собой эффект от центра, умножает двоичную переменную, равную единице, когда центр открывается в определенном году и в определенном регионе. Мы учитываем для каждой области характеристики, не изменяющиеся в зависимости от времени (за последние 7 лет), такие как исходный уровень достатка, исходное количество больниц, население, географию, экологию и транспортную сеть, а также уровень качества здравоохранения, которые могут повлиять на средний уровень смертности в каждом регионе.
Добавив полный набор фиксированных эффектов, мы вычитаем эффект от вышеперечисленных характеристик. Таким образом, мы исключаем влияние всех критериев отбора региона для участия, таких как наличие медицинского университета и минимальное требование к количеству населения в столице области*
* Если центр будет построен с нуля: 1) нехватка коек для неонатальной реанимационной помощи (<2 в радиусе 200–300 км); 2) наличие высшего медицинского учебного заведения с факультетом педиатрии и 3) готовность региона к совместному финансированию. Если центр подлежит ремонту, выбирали больницы, в которых 1) помещение для интенсивной терапии новорожденных вмещает не менее 9–12 коек, 2) центр планировался для городов с населением более 300 тыс. жителей, 3) не хватает коек для неонатальной реанимационной помощи, а конкретно <2 на 1000 рожденных в радиусе 200–300 км и 4) есть медицинское учебное заведение университетского уровня.
Mr,t=β0+ β1Pr,t+β2Zrt+λt+γr+εr,t
На младенческую смертность Mr;t за время t в регионе r влияет наличие одного из 24 перинатальных центров, Prt. Если центр открывается в начале года, бинарная переменная Prt принимает значение 1 начиная с этого года; если центр открывается в конце года, как обычно и бывает, значение 1 назначается начиная со следующего года, т.е. обработка регионов корректно выровнена со смертностью, рассчитанной в конце каждого года.
Таким образом, 1 центр открылся в 2009 г. (в Омске), 3 центра начали работу в 2010 г., 11 центров открылись в 2011 г. и еще 9 – в начале 2012 г. λt и γr – это фиксированные переменные времени и области. Zrt включает набор дополнительных факторов меняющихся по регионам и по годам, таких как затраты на здравоохранение в регионе, измерение благосостояния региона (доход на душу населения) и измерение социального упадка (зафиксированные случаи алкоголизма на душу населения). Вариации этой модели, а также полное обоснование данного метода представлены в статье Нигматулиной и Беккера (2016), на которой основана данная работа.
Результаты
Результаты показывают, что построение перинатальных центров снизило младенческую смертность, сохраняя жизни сразу после рождения. В табл. 1 и 2 приведены результаты модели. В табл. 1 мы используем все 83 области, т.е. контрольная группа – 59 областей в которых не открывался перинатальный центр в 2007–2013 гг. В табл. 2 контрольная группа состоит из 30 областей, в которых планируется построить перинатальный центр после 2013 г. Мы предпочитаем данные табл. 2, потому что области, в которых перинатальные центры строиться не будут вообще, могут фундаментально отличаться от тех, в которых перинатальные центры запланированы или построены, в таком случае более корректно сравнивать сопоставимые области в двух последних группах.
Младенческая смертность уменьшается на 0,391 смертей на 1000 рожденных живыми, или на 3,8% по сравнению с исходным уровнем смертности в 2007 г. (9,11 смертей на 1000 младенцев). Неонатальная смертность (0–28 дней) снизилась на 0,401 смертей на 1000 рожденных живыми, что составляет 6,9%, среднее снижение по сравнению с исходным уровнем 5,5 смертей на 1000 рожденных; смертность на 0–6-й день после рождения снизилась на 0,287 смертей на 1000 рожденных живыми (или 7,3% в среднем от 3,8 смертей на 1000 рожденных) благодаря открывшемуся перинатальному центру.
Эти цифры говорят о том, что на 8–9 младенцев меньше умирает в средней области с рождаемостью 23 300 детей каждый год. Как и ожидалось, пропорциональный эффект на более раннюю смертность больше. Мы видим меньший, но все же значимый эффект от наличия перинатальных центров на общую младенческую смертность.
Что касается данных табл.1, мы видим, что значение коэффициента для двух показателей ранней смертности почти такое же, как и в более консервативной модели, но коэффициент младенческой смертности удваивается. Это показывает, что тенденция к снижению детской смертности в обработанных районах по сравнению с любым другим регионом, вероятно, более резкая, чем в регионах, которые будут задействованы в следующем этапе проекта.
Таблица 1. Эффект открытия перинатального центра на младенческую смертность (по методу наименьших квадратов – МНК)
Примечание. Здесь и в табл. 2: стандартные ошибки даны в скобках; ошибки, кластеризованные на уровне области. * – р<0,10; ** – p<0,05; *** – p<0,01.
Таблица 2. Спецификация с контрольной группой, которой предстоит участие
Мертворождаемость снижается незначительно. В связи с существенными изменениями в критериях регистрации живорождения/позднего аборта мертворождаемость во многих регионах, скорее всего, повысилась в ответ на то, что в 2012 г. стало сложнее использовать категорию «поздние аборты» для занижения младенческой смертности в учреждениях. И это могло произойти независимо от наличия перинатального центра.
Интересно, что постнеонатальная смертность значительно не изменилась. Мы знаем, что риск смерти для недоношенных младенцев с НМТ самый высокий в течение 1-й недели и месяца жизни и зависит от доступности технологий. Для младенцев со средней массой тела и гестационным сроком риск смерти более равномерно распределяется в течение первого года жизни и более вероятно, что он будет меняться в зависимости от различных обстоятельств, таких, как хороший уход, чистое окружение и своевременная диагностика.
Таким образом, мы можем эффективно рассматривать постнеонатальную категорию смертности как группу плацебо, которая в меньшей степени зависит от наличия высокотехнологичной медицинской помощи. Мы более уверены в том, что именно изменение в доступности оборудования повлияло на снижение смертности, которое мы выявили, поскольку видим, что эффект распространяется только на группы ранней смертности. Это еще раз подтверждает, что наши результаты не зависят от более общих изменений в 24 экспериментальных областях, кроме повышения доступности технологий от перинатальных центров как таковых.
Снижение во всех группах смертности сопоставимо со снижением неонатальной смертности в Аргентине после улучшения качества водоснабжения на 0,226 смертей от среднего значения 2,3 смерти на 1000 рожденных, что составляет 11%. Тем не менее в аналогичном исследовании в США улучшение доступа к ОИТН для младенцев с НМТ снижает смертность на 0–7-й день на 16%, смертность на 0–28-й день – на 23%, а смертность в течение 1 года – на 17%, эти показатели лучше, чем в России.
Наконец, Низалова и Вишня, анализируя проект «Мать и дитя» в Украине, также демонстрируют гораздо более высокий показатель сохранения жизни: 2,1 жизни на 1000 рожденных по сравнению с 0,391 жизней на 1000 рождений в нашем исследовании. Конечно, в значительной степени эта разница может отражать более низкий исходный уровень здравоохранения в Украине.
Анализ экономической эффективности
Учитывая крупные денежные инвестиции в перинатальные центры, анализ затрат и выгод необходим для оценки политики и сравнения с другими мероприятиями (например, с окупаемостью проекта «Мать и дитя» в Украине). Мы проводим 2 вида оценок: анализируем уровень окупаемости на протяжении срока службы больницы (принятого за 40 лет), а также стоимость сохраненной жизни или года жизни, для того чтобы можно было сравнить наши результаты с другими исследованиями.
Для любого показателя мы используем процентную ставку и оцениваем эксплуатационные расходы и данные о капитальных затратах. В качестве капитальных затрат мы учитываем средний объем капитальных вложений в перинатальный центр (2,064 млрд руб. или 103,2 млн долларов США ППС 2014 г.).
Эксплуатационные затраты выводятся из факта, что в большинстве центров имеется от 130 до 190 коек, а число работников варьирует между 600 (Курган) и 900 (Томск), но информация о работниках была доступна только в нескольких больницах. Принимая 600 в качестве нижней границы, а также информацию Росстата о средней заработной плате медицинских работников, мы предполагаем, что врачи, медицинские сестры и младшие медицинские сестры работают в центре в равных пропорциях и находим, что больница в среднем должна заплатить около 213 млн руб. заработной платы в год. Прибавив 5,4% обязательного медицинского страхования и 30% обычно необходимых расходов на обслуживание к заработной плате, мы предполагаем, что эксплуатационные расходы составляют 320 млн руб. (или 16 млн долларов США ППС 2014 г.). Мы конвертируем ежегодные затраты и выгоды к текущей стоимости, используя процентную ставку Центрального банка России 8,25% на 2012г., корректируя будущие потоки денежных средств со средним уровнем инфляции в России, который составляет 7%, таким образом, реальная процентная ставка составляет 1,25%.
Вычисления представлены в табл. 3. Чтобы выразить жизни, сохраненные новым перинатальным центром, в денежном эквиваленте, мы можем обратиться к экспертным оценкам стоимости статистической жизни (ССЖ) в России. Гуриев предполагает, что ССЖ находится в пределах 60–135 млн руб. (2–4,5 млн долларов США). Быков предлагает немного меньшую, но сопоставимую оценку – 50 млн руб., или 1,6 млн долларов США, 2014г. Мы также высчитали свой показатель ССЖ, разделив ВВП на количество трудоспособного населения и умножив на 43 года ожидаемой трудовой жизни, и получили 36 млн руб.
Таблица 3. "Анализ экономической эффективности инвестиций в перинатальный центр в среднестатистическом регионе" 
И, наконец, умножаем ССЖ на количество сохраненных жизней новорожденных в год и вычитаем расчетную среднегодовую стоимость перинатального центра. Мы признаем, что окупаемость инвестиций зависит от выбранной ССЖ и процентной ставки, поэтому приводим анализы чувствительности, используя различные ССЖ и процентные ставки (табл. 4 и 5). Чтобы получить низкую окупаемость в 1%, ССЖ должна составлять 50 млн руб. либо показатель рождаемости в регионе должен составлять 30 000. Используя свой показатель ССЖ, находим, что в среднем окупаемость перинатального центра составляет -15% в регионе с уровнем рождаемости 23 292 в год.
Таблица 4. Анализ чувствительности стоимости статистической жизни к окупаемости перинатального центра, % 
Аналогично из данных, представленных в табл. 5, мы видим, что сохранение ССЖ на уровне 36 млн руб., а в регионе с показателем рождаемости в 30 000, окупаемость перинатального центра варьируется от 1% (при ставке рефинансирования 3,5%) до 9% (при дисконтной ставке 1,25%). Мы также допускаем, что младенцы, пережившие 1 год жизни, имеют среднюю продолжительность и качество жизни.
Важно отметить, что оценка этих выгод делается без учета каких-либо преимуществ для здоровья матери и улучшения исходов заболеваемости для грудных детей, которые не умерли бы при отсутствии лечения. Тем не менее, использование только измеримых сохраненных жизней является стандартной процедурой в литературе: например, Низалова и Вишня явно не учитывают заболеваемость в своей оценке окупаемости, так что сравнение наших и их результатов точное.
Низалова и Вишня считают, что проект «Мать и дитя» в Украине принес 962% возврат инвестиций с учетом сохраненных жизней, который находится в гораздо более высоком диапазоне, чем возврат инвестиций в России, даже учитывая гораздо более консервативное использование ССЖ в Украине. Если бы использовались российские значения, возврат был бы выше. Подобные данные указывают на то, что существуют и другие способы предотвратить смертность в России с гораздо меньшими инвестициями. Оценивая стоимость сохраненной жизни, мы сначала обнаруживаем, что все перинатальные центры вместе взятые сохраняют 263 жизни в год. Затем мы используем среднюю инвестиционную стоимость перинатального центра в регионе, в годовом исчислении за 40 лет, используя формулу пересчета на годовой основе (65 886 000 руб.) плюс ежегодные расходы перинатального центра (320 000 000 руб.), делим общую стоимость на предполагаемое количество сохраненных жизней в каждом регионе, как в исследовании доходности ОИТН в США Дж. Дойла и соавт., и берем среднее значение по всем регионам, чтобы получить национальное значение.
Стоимость сохраненной жизни, согласно нашим рассчетам, составляет 52 153 000 руб. (1 380 000 в долларах США 2014 г. или 2 619 000 долларов США ППС 2014г.). Независимо от того, какой долларовый эквивалент мы выбираем, стоимость сохраненной жизни значительно выше, чем в США, сравнивая с данными: 527 083–615 270 в долларах США 2010г. По данным украинского исследования, 5,63 жизней сохраняется в год, государству это обходится в 60 000 долларов США 2005г. в год. Это значение переводится в 12 592 долларов США 2014г. за сохраненную жизнь, что практически в 100 раз дешевле, чем инвестиции в перинатальные центры в России. Чтобы наши выкладки можно было сравнивать с данными некоторых других исследований, рассчитаем стоимость сохраненного года жизни с учетом ее качества (QALY). Поскольку мы не владеем информацией о качестве жизни, обусловленной массой тела новорожденного, мы используем оценки из работы, при условии, что все сохраненные жизни – это жизни новорожденных с НМТ и что в России в 2014 г. новорожденные с определенной массой тела имеют качество жизни, как в Соединенных Штатах Америки в 1990 г., и имеют ту же продолжительность жизни по отношению к средней в России.
Зная доли различных категорий НМТ в 2013 г. для России, мы считаем, что в среднем младенец с НМТ, который пережил 1 год жизни, проживет 58,3 QALY12. В табл.6 сравниваются наши результаты QALY или стоимость сохраненной жизни с различными мероприятиями из других исследований. Наша стоимость QALY одна из самых высоких в этом списке, ее превосходит только аортокоронарное шунтирование.
Таблица 6. Сравнение стоимости различных видов медицинской помощи 
Одно из возможных объяснений того, что высокотехнологичная медицина так непродуктивна, учитывая ее стоимость, – это неэффективность управления больницами. Основным компонентом стоимости сохраненной жизни являются операционные расходы, а не инвестиционная стоимость. Это означает, что управление этими больницами так дорого, что ожидается, что они будут сохранять больше жизней, чем в настоящее время происходит. Причиной низкой эффективности может быть низкая квалификация или отсутствие мотивации врачей и медсестер, которые не могут использовать высокотехнологичное оборудование, или плохое руководство больницы. Кроме того, централизованные высокотехнологичные услуги в географически обширной стране будут по своей сути недоступны для многих матерей с высоким уровнем риска.
Заключение
Инвестирование в высокотехнологичную инфраструктуру снижает младенческую смертность в стране со средним уровнем дохода, но за высокую цену. Построение ультрасовременных больниц в 24 из 83 регионов России снизило уровень младенческой смертности на 3,8% в среднем относительно среднего показателя по этим регионам в 2007г. (смертельных исходов стало на 0,391 меньше на 1000 родов), но каждая сохраненная жизнь стоит правительству около 52 млн руб. (2,6 млн долларов США ППС 2014г.), что превышает аналогичные инвестиции в Соединенных Штатах Америки в 4–5 раз. Это свидетельствует о том, что сдерживающие факторы, такие как возможность построения больниц при более низких затратах или отсутствие других качественных вложений в здравоохранение, остаются и ограничивают потенциальный эффект от инвестирования.
Предмет данного исследования и далее остается актуальным, поскольку федеральное правительство планирует построить центры еще в 30 регионах, и очень важно точно прогнозировать ожидаемое снижение смертности благодаря инвестированию. Если ожидается, что снижение смертности будет таким же, как в текущей части программы, только в больших регионах с уровнем рождаемости более 30 000 в год ожидается положительная окупаемость инвестиций, и только если жизнь оценивается в 35 млн руб. и более. Однако это не значит, что при такой ССЖ нет иных инвестиций в российское здравоохранение, которые могли бы иметь намного бо'льшую окупаемость. Функционирование перинатального центра снижает детскую смертность за счет сохранения жизни младенцев в 1-ю неделю и 1-й месяц жизни.
Наибольшее снижение показателей по сравнению с исходным уровнем в 2007г. приходится на смертность в течение 1-й недели жизни (7,3%). Мы рассматриваем основную проблему, связанную с достоверностью результатов. Способность выбранных (в 2007 г.) регионов получить выгоду от центра может быть выше, чем у других регионов, так что оценка DD может преувеличивать эффект от построения центра. Мы тщательно отбираем контрольную группу и включаем в нее только регионы, которые будут участвовать во втором этапе программы. Мы также проверяем их на предмет существовавших различий в трендах для экспериментальной и контрольной групп и подозрение на более сильное занижение уровня смертности в экспериментальных регионах.
Стоит отметить, что наши оценки окупаемости ограничиваются непосредственно сохраненными жизнями. В некоторой степени истинная окупаемость перинатального центра может быть недооценена, поскольку очень вероятно, что лечение в центре улучшило показатели заболеваемости матерей, а также младенцев. Кроме того, центр должен повысить общее качество акушерской помощи в регионе, взаимодействуя с другими больницами, поощряя распространение лучших практик, а также контролируя их применения в долгосрочной перспективе.
К сожалению, мы не владеем информацией об улучшении показателей заболеваемости или о том, как ее выразить количественно. Тем не менее инвестирование остается дорогостоящим по сравнению с аналогичными исследованиями в других странах, которые тоже рассматривают только сохраненные жизни в качестве критерия результата. Вложение примерно 75 млрд руб. (3,8 млрд долларов США ППС 2014г.) для создания ОИТН наряду с еще большими эксплуатационными расходами – это большое вложение, сделанное Министерством здравоохранения РФ, оно составило примерно 1/3 от капитального бюджета за 2013 г. в 222,5 млрд руб. Как отметили Эванс и Гартвейт, 1,1 млрд долларов США было потрачено в Соединенных Штатах Америки на сравнительное исследование эффективности для Акта «О восстановлении и реинвестировании американской экономики», ставшего законом в 2009г.
Такое исследование может быть дорогостоящим в стране, в которой, возможно, нет базового доступа к медицине. Однако, когда ресурсы, выделяемые на здравоохранение, ограничены, для сравнения относительной окупаемости крупных инвестиций, таких как ОИТН, высокотехнологичные кардиологические центры или увеличение числа коек в большом количестве больниц, оно необходимо. Несмотря на то доказательство, что деньги, потраченные на проект перинатального центров, принесли некоторую отдачу, она может быть гораздо большей от удовлетворения основных потребностей нынешней российской системы здравоохранения: увеличения количества и качества родильных отделений, доступных для тех, кто живет вдали от крупных центров.
Страны с доходом выше среднего будут вкладывать большие средства в инфраструктуру здравоохранения в ближайшем будущем, и не стоит недооценивать важность сознательного выбора для достижения более высокой окупаемости медицинского обслуживания.
Приложение
Сводная статистика, результаты устойчивости регрессии, расчеты затрат и выгод и участки зависимых переменных во времени
Таблица А1. Сводная статистика: полная выборка
Сводная статистика за 2007г. (до начала программы)
Примечание. Здесь и в табл. А3: средние отклонения даны в скобках; ПЦ – перинатальный центр.
Таблица А3. Сводная статистика за 2013 г. (после начала работы перинатальных центров)
Мы построили ряд графиков для всех переменных клинических исходов и наблюдаем изменения во время внедрения программы. Мы обозначили период, равный 2 годам, в течение которого открылось наибольшее количество центров, – 2011 и 2012гг. – черными вертикальными линиями. Для получения более естественной экспозиции маркер каждого года ставится в конце года (т.е. данные за 2012г. представлены в начале 2013г.), для всех наших переменных исходов существуют итоги на конец года.
На графиках представлены 3 основных критерия смертельных исходов для младенцев, рожденных живыми (измеряется уровнем смертности на 1000 рожденных живыми). Показатели динамики смертности параллельны между собой и снижаются в обеих группах, до начала программы. После 2011 и 2012гг. тенденция расходится: в то время как показатели в контрольной группе в среднем повышаются, показатели в экспериментальной группе продолжают снижаться. После 2012 г. уровень смертности растет в обеих группах благодаря изменениям в стандартах учета рождаемости, но в меньшей степени в регионах с перинатальным центром.
Графики зависимых переменных во времени
Тенденции смертности
