Бюджет здравоохранения РФ на 2018–2020 гг.
Тезис 1. Государственные расходы на здравоохранение в 2018 г. по сравнению с 2017 г. вырастут на 9% в постоянных ценах (т.е. с учетом инфляции).
Государственные расходы на здравоохранение в 2018 г. составят 3952 млрд руб., они складываются из трех источников: средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), средств федерального и региональных бюджетов. Это по сравнению с 2017 г. рост на 14% в текущих ценах, или на 9% в постоянных ценах, при условии, что инфляция в 2018 г. не превысит 4% (табл.).
Если инфляция будет выше, то и рост расходов на здравоохранение в постоянных ценах будет меньше. Это хорошая новость. Однако, если сравнивать бюджет здравоохранения 2018 г. с прошлыми периодами, выясняется, что после падения государственных расходов в 2014–2016гг. мы только-только вернулись к уровню финансирования здравоохранения 2015г. в постоянных ценах (2013 г.). Основной рост расходов заложен за счет средств ФОМС: в 2018 г. по сравнению с 2017 г. в постоянных ценах они вырастут на 11%. Средства федерального бюджета сокращаются на 2%, регионального бюджета – по плану, увеличиваются на 11%.
Тезис 2. Важно, чтобы запланированные государством средства дошли до государственных медицинских организаций и были направлены на повышение оплаты труда врачей.
Прежде чем деньги попадут в государственные медицинские организации и пойдут на оплату труда врачей, их надо сначала собрать, а потом обеспечить прохождение по сложной цепочке. Сначала из средств ФОМС будут вычтены расходы, направляемые на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), не входящей в базовую программу ОМС (100,5 млрд руб.). До 2015 г. эти расходы осуществлялись за счет средств федерального бюджета. Затем вычитаются средства на ведение дела ФОМС, выпуск полисов ОМС, на родовые сертификаты и другие статьи. Потом эти ресурсы наконец-то в виде субвенций направляются в территориальные фонды ОМС (ТФОМС). Но прежде чем попасть в медицинские организации, из них еще вычитают средства на поддержание деятельности ТФОМС и на работу страховых медицинских организаций (СМО). СМО являются посредниками в доведении денежных средств до медицинских организаций. Далее из государственных средств еще вычитают средства, направляемые в частные медицинские организации, которые по действующему законодательству тоже претендуют на свою часть государственных ресурсов. Но даже это еще не все. На длинном пути доведения государственных средств до государственных медицинских организаций часть средств задерживается в составе нормированного страхового запаса, за счет которого можно покупать оборудование дороже 100 тыс. руб. Соответственно, эти деньги в оплате труда врачей не участвуют. Но даже это еще не все. Может прийти указание от Минздрава России или ФОМС (как это было в 2017г.), что еще часть денег надо отдать на оказание экстракорпорального оплодотворения или, например, необходимы дополнительные средства на поддержание деятельности перинатальных центров и выхаживание младенцев с экстремально низкой массой тела.
В 2018г. часть средств может пойти на информатизацию, например, на закупку программного обеспечения и поддержание деятельности действующих электронных систем. Когда средства наконец-то дойдут до медицинских организаций, в большинстве из них будут выплачивать кредиторскую задолженность (долги), которая образовалась в результате нехватки финансов в 2017г.
Эти данные, а также объем дефицита исполнения программ государственных гарантий в регионах в 2017г. неизвестны: ни Минздрав России, ни ФОМС о них не докладывают. Для справки: в 2016г. дефицит реализации территориальных программ государственных гарантий (т.е. разница между запланированными на эту программу средствами и фактическими расходами) только за счет консолидированных бюджетов субъектов РФ составил 164,4 млрд руб.
Таким образом, на пути реализации увеличенного бюджета 2018г. есть серьезные риски – сначала эти средства надо собрать (ведь пока это план), а затем сохранить и направить на оплату труда медицинских работников, согласно Указам Президента РФ от 2012 г.
Особенно важно повысить оплату труда медицинским работникам, которые трудятся в центральных районных и участковых больницах – оплоте оказания медицинской помощи на селе.
Тезис 3. В 2019–2020 гг. рост государственных расходов не запланирован, более того, они сокращаются.
В 2019 и 2020 гг. рост расходов на здравоохранение не запланирован. В ценах 2018 г. они сокращаются на 2 и 3% соответственно. Значит, будут сокращаться и остальные статьи расходов: фонд оплаты труда, расходы на лекарственные средства, расходные материалы, жилищно-коммунальные платежи, на ремонт и информатизацию. Из этого следует, что ни зарплаты медиков, ни объемы бесплатной медицинской помощи с 2019 г. расти не будут. Потому что в здравоохранении действует простое правило: сколько денег, таков объем бесплатной медицинской помощи.
Более того, учитывая, что планируется приток врачей (за счет выпускников вузов, которые не попали в ординатуру), фонд оплаты труда придется распределять на большее число врачей. Значит, падение зарплат медиков в 2019 и 2020гг. будет еще выше. Вывод: в 2018г. средства на повышение оплаты труда медицинских работников предусмотрены, а после 2018г. отрасль снова ждет стагнация, медицинских работников – снижение зарплат, а пациентов – снижение объемов бесплатной медицинской помощи. Задача Минздрава России – доказать финансово-экономическому блоку, что дополнительные средства в здравоохранении необходимы.
Структура расходов бюджетов бюджетной системы РФ на здравоохранение
Улумбекова Гузель Эрнстовна – доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК),
Калашникова Александра Владимировна – научный сотрудник Научно-исследовательского центра по анализу деятельности системы здравоохранения Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)