Диспансеризация населения России и ее перспективы

Специалисты Минздрава России оценили медико-экономический эффект от диспансеризации путем расчета выгоды от предотвращенных смертей. Выгоду рассчитывали через вклад одного гражданина (которому сохранили жизнь) в валовом внутреннем продукте (ВВП) страны – он составляет 549 тыс. руб. в год. Затраты на сохранение жизни одного гражданина (выявление и своевременное лечение онкологического или сердечно-сосудистого заболевания) оценили как 84,7 тыс. руб. в год для населения в трудоспособном возрасте и в 36,1 тыс. руб. в год для экономически активного населения (возраст до 72 лет). Далее одно поделили на другое и получили, что эффективность вложений варьирует от 6 до 11 руб. на каждый вложенный рубль.

Формально такой подход в расчетах можно использовать, но расчеты, сделанные Минздравом России, не верны.

Поясним. Первое и главное – нет доказательств того, что проведение диспансеризации в целом или какого-то ее элемента существенно влияет на продолжительность жизни граждан. Приписывание медицинским вмешательствам всего изменения смертности бездоказательно.

Второе, и это важно для экономических расчетов, в приведенных цифрах не учтено, что выявленные на диспансеризации дополнительные пациенты могут получить медицинскую помощь только при условии, что на их лечение будут выделены дополнительные финансовые ресурсы. Для справки: число таких пациентов составляет не менее 20 млн человек (45 млн чел. × 47% = 20,3 млн чел., где 45 млн – это число граждан, прошедших диспансеризацию в 2015 г., а 47% – доля нуждающихся в дальнейшем лечении). Поскольку объем государственных средств в системе здравоохранения с 2013 по 2017 г. в реальных ценах сократится на 9%, это означает, что дополнительных средств на лечение пациентов, выявленных на диспансеризации, нет. Соответственно, они этого лечения не получат или получат через конкуренцию с другими больными. Никакой выгоды для общества не произойдет. Лечение бессимптомных больных (рано выявленных) в ущерб другим пациентам, которые страдают более тяжелыми формами тех же заболеваний (так как имеют клинические проявления и уже обратились к врачу и находятся в очереди на лечение) – это скорее катастрофа, а не достижение.

Третье: приведенные расчеты не учитывают дополнительные потери. Например, потери, связанные с отвлечением врачей от лечения более тяжелых пациентов, которые уже имеют хронические и острые заболевания с клиническими проявлениями. При продолжающемся сокращении числа врачей, занятых в первичной медицинской помощи, и при использовании мер экономического стимулирования учреждений к проведению диспансеризации это приводит к ухудшению качества помощи, примеров которого множество, но размеры в масштабах страны оценить трудно.

Четвертое: проведение скринингов, которые включены в программу диспансеризации и были изучены в доброкачественных исследованиях, сопровождается гипердиагностикой, т.е. выявлением случаев болезни, которые в действительности болезнью не являются или которые никогда не привели бы к развитию симптомов болезни. Количественно число таких случаев обычно превышает число выявленных реальных больных с ранней стадией заболевания, которые могут получить пользу от диагноза, в 2–15 раз. Это приводит не только к огромным расходам и ограничению доступности помощи для реально нуждающихся в ней людей, но и к тяжелым побочным эффектам при лечении таких случаев: люди, которые жили бы далее нормально из-за постановки ложноположительного диагноза подвергаются операциям, облучению, химиотерапии, теряют голос, не держат мочу, страдают от отеков и последствий уродующих вмешательств.

Пятое: приведенные расчеты не учитывают альтернативные потери. Например, затраченные на диспансеризацию средства можно было бы потратить на оказание других видов медицинской помощи, в частности использовать для более широкого охвата населения бесплатным лекарственным обеспечением.

И, наконец, шестое: при расчетах выгоды от продления жизни экономически активного населения необходимо учитывать, что мужчины в РФ в среднем доживают только до 66 лет и, соответственно, вклад в ВВП до 72 лет сделать не могут. И если заниматься продлением активной жизни населения, стоимость затрат на возвращение их к активному труду будет не 36,1 тыс. руб., а намного выше. Это связано с тем, что в возрасте от 60 до 72 лет у пациентов обычно имеется несколько хронических заболеваний, требующих лечения.

О реальной эффективности диспансеризации в РФ

Диспансеризация (или осмотр всего населения и его дальнейшее наблюдение и/или лечение) введена с 2013 г., хотя при менее широком охвате диспансеризация более или менее постоянно проводилась последние 30 лет. Диспансеризация взрослого населения регулируется Приказом Минздрава России № 36ан от 03.02.2015 (ранее приказ от 03.12.2012 № 1006н). Согласно действующему приказу, взрослые граждане должны проходить диспансеризацию 1 раз в 3 года, причем ее пройти должны не менее 23% прикрепленного населения (подлежащего диспансеризации). Диспансеризация детского населения регулируется Приказом Минздрава России № 1346н от 21.12.2012.

Диспансеризация включена в базовую часть программы государственных гарантий (ПГГ), т.е. оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Посещение амбулаторно-поликлинического учреждения (АПУ) для диспансеризации считается посещением с профилактической целью. Для всех посещений с профилактической целью в ПГГ установлены нормативы: например, на 2016 г. – не менее 2,35 посещения на 1 человека в год. Норматив стоимости этого посещения – 358,7 руб. Согласно письму Фонда ОМС (ФОМС) от 01.04.2013 № 2903/30-1/и «Об оплате диспансе- ризации»: оплату первого этапа диспансеризации необходимо производить по законченному случаю.

Расчет стоимости тарифа первого этапа осуществляется в зависимости от объема диспансеризации по полу и возрасту (по приказу Минздрава России). Средства на диспансеризацию направляются из территориального фонда ОМС (ТФОМС) в АПУ и выделяются отдельной строкой в рамках подушевого норматива.

Оплата второго этапа диспансеризации осуществляется за посещение или законченный случай и оплачивается в рамках общего финансирования АПУ. Тарифы на оплату диспансеризации за законченный случай, как для взрослых, так и для детей, в среднем варьируют от 800 до 1000 руб. в расчете на одного застрахованного (данные территориальных программ ОМС). Тариф включает оплату труда врачей и стоимость обследований, а законченный случай может включать несколько посещений.

Затраты на диспансеризацию

Всего, по данными Минздрава России и ФОМС, с 2013 по 2015 г. диспансеризацию прошло 119 млн чел.1. Если допустить, что средний тариф за 1 случай составил 900 руб. на одного человека, тогда затраты за 3 года составили 107 млрд руб., или 35,7 млрд руб. в среднем в год. Это около 3% от общего объема средств ОМС на оказание медицинской помощи (35,7/1400 млрд руб., где 1400 млрд руб. – объем субвенций, направляемых на оказание медпомощи в системе ОМС).

Однако следует понимать, что эти средства не являлись дополнительными, направляемыми в АПУ. Они просто выделялись отдельной строкой из общего объема средств, предназначенных на оплату деятельности АПУ. При этом с 2013 по 2015 г. фактические подушевые расходы на реализацию базовой программы ОМС и на посещения с профилактической целью в текущих ценах возросли незначительно, а в постоянных ценах (с учетом инфляции) существенно сократились (таблица). Так, за рассматриваемый период фактический подушевой норматив финансирования программы ОМС в постоянных ценах сократился на 19%, а стоимость посещения с профилактической целью – на 11%. 

Другими словами, реализация диспансеризации осуществлялась в ущерб другим видам медицинской помощи, оплачиваемых за счет средств ОМС.

Сравнение подушевых расходов (нормативных и фактических) на базовую программу обязательного медицинского страхования и посещения амбулаторно-поликлинических учреждений с профилактической целью* в текущих и постоянных ценах в России в 2012–2016 гг.

Потери в результате проведения диспансеризации

Эти потери складываются из следующих составляющих:

Ряд обследований, включенных в диспансеризацию, не нужен.

Вот неполный список бессмысленных или малополезных активностей:

• осмотр психиатром ребенка в возрасте 1 года не нужен, поскольку обычно в этом возрасте дети еще не умеют говорить;
• включение маммографии молочных желез для женщин в возрасте 39–75 лет, также не обязательно. В систематических обзорах показано, что ее проведение без показаний малоэффективно, более того, в ряде случаев ведет к дальнейшим ненужным вмешательствам (удаление молочной железы);
• электрокардиография без кардиологических показаний бесполезна;
• скрининг на простатспецифический антиген для выявления рака простаты почти исключительно приводит к выявлению случаев ложноположительных или неопасных.
  

Профилактические осмотры детского населения дублируют периодические осмотры детского населения. Соответственно, неэффективно расходуется время врачей.

Проведение диспансеризации сопровождается значительным числом отчетных форм и непрерывными контрольными мероприятиями. Это неоправданно отвлекает врачей и руководителей лечебных учреждений от исполнения их основных обязанностей.

Финансирование диспансеризации отдельной строкой и невыполнение ее установленных объемов, которое наблюдается в большинстве регионов РФ, лишает медицинское учреждение дефицитных ресурсов, поскольку эти средства остаются на счетах ТФОМС и не могут быть использованы для оказания помощи.

В ситуации дефицита врачей участковой службы в первичном звене (по экспертным расчетам дефицит составляет около 36 тыс. чел.) проведение диспансеризации всего населения, т.е. обследование практически здорового населения, отвлекает время врачей от больных, которые реально нуждаются во внимании врача и дальнейшем скорейшем обследовании и лечении.

Например, число посещений в связи с заболеваниями с 2013 по 2015 г. уменьшилось на 35% (соответственно с 2,4 до 1,8 на 1 человека в год). При этом число больных людей в стране не уменьшилось. В результате ухудшаются исходы лечения уже заболевших.

Дефицит врачей также приводит к некачественным, ускоренным осмотрам пациентов при проведении диспансеризации, что снижает ее возможную эффективность.

Выводы и дальнейшие действия

Проведение диспансеризации в РФ по существующему порядку неэффективно, а в ситуации дефицита финансовых и кадровых ресурсов вредно для качества медицинской помощи. Незначительная коррекция программы диспансеризации, предложенная в конце 2016г., не решает ни одной перечисленной проблемы.

Минздраву России необходимо в кратчайшие сроки принять решительные меры:

• отменить Порядки диспансеризации и все сопутствующие отчетные формы на ближайшие 2 года;
• при последовательном проведении принципа подушевого финансирования и сохранении участковой организации первичной медицинской помощи врачи заинтересованы в профилактике, стимулирования профилактических посещений не требуется;
• проанализировать с научной точки зрения состав обследований в рамках диспансеризации, устранить ненужные диагностические исследования и ввести научно обоснованные; 
• предусмотреть связь содержания и объемов диспансеризации с возможностями финансирования и системы здравоохранения страны и запланировать дополнительные кадровые и финансовые ресурсы для проведения диспансеризации и дальнейшего лечения пациентов;
• для создания научно обоснованной программы диспансеризации организовать рабочую группу из специалистов здравоохранения.
  

---

Улумбекова Гузель Эрнстовна – доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК)

Власов Василий Викторович – доктор медицинских наук, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения Научно-исследовательского университета «Высшая школа экономики»