Показатели для оценки деятельности медицинских организаций: международный опыт
В последние 15 лет в развитых странах на национальном уровне уделяется повышенное внимание оценке деятельности медицинских организаций, особенно оказывающих стационарную медицинскую помощь. Это связано как с усложнением технологий оказания медицинской помощи, так и с увеличением их стоимости.
Усложнение технологий влечет за собой рост рисков для пациентов, как следствие, должны повышаться требования к безопасности медицинской помощи и контроль над их исполнением. Увеличение стоимости технологий влечет за собой необходимость контроля над эффективностью их использования. Например, в Канаде, Голландии и Дании на национальном уровне для оценки деятельности больничных учреждений применяется порядка 50 показателей, в Германии – около 100. Примерно в половине случаев предоставление отчетности медицинских организаций по установленным показателям является обязательным.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также разработала перечень рекомендуемых показателей (индикаторов) для оценки деятельности и сравнения деятельности больниц. Этот проект получил название PATH – Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals. В США за последние годы апробировано около 10 различных систем оценки деятельности больничных учреждений. Например, Best Hospitals Honor Roll, America’s Best Hospitals [4], 100 Top Hospitals и The Joint Commission Quality Check.
Все это предварило создание и внедрение единой национальной системы оценки деятельности медицинских организаций, разработанной по поручению Министерства здравоохранения США (Medicare & Medicaid Services – CMS). В 2015г. в США впервые был опубликован рейтинг, основанный на субъективных показателях (опросах пациентов), а в 2016 г. – комплексный, который включает субъективные и объективные показатели.
В настоящее время каждая больница США обязана представлять отчеты по данным показателям с определенной периодичностью (ежеквартально, ежегодно). Результаты рейтингов используются для определения объемов финансирования медицинских организаций из общественных страховых фондов (государственная страховая компания Меdicare). В США существуют 2 системы оплаты за результат, базирующиеся на оценке показателей качества и эффективности деятельности медицинских организаций. Для отдельных частнопрактикующих врачей и объединенных врачебных практик внедрена мотивационная система – The Meritbased Incentive Payment System (MIPS).
Для стационаров внедрена программа оплаты, основанная на ценностях, – The Hospital Value- Based Purchasing (VBP) Program. В этих системах учитывается как достижение целевых значений показателей, так и динамика их изменения. Те клиники, которые набрали необходимый суммарный балл, получают дополнительное финансирование, а те, которые не набрали, наоборот, – вычет из оплаты оказанных ими их услуг.
Оценка деятельности медицинских организаций является мощным управленческим инструментом.
Во-первых, путем объективного сравнения показателей качества и безопасности медицинской помощи можно выявить лучшие и худшие медицинские организации. Соответственно сфокусировать управленческое воздействие на худших и изучить опыт лучших.
Во-вторых, рейтинги, составленные на основании субъективных и объективных показателей, помогают пациентам в принятии решения о выборе больницы, а также мотивируют сами медицинские организации улучшать результаты своей деятельности.
В-третьих, показатели для оценки эффективности деятельности медицинских организаций позволяют руководителям здравоохранения оценить, насколько рационально расходуются общественные ресурсы.
Субъективные показатели качества медицинской помощи
В США для оценки качества услуг здравоохранения пациентами в медицинских учреждениях был разработан специальный опросник – Анкета для оценки пациентами больничных учреждений и медицинских центров (Hospital consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems – HCAHPS).
Научное исследование по разработке анкеты было начато в 2002г. Министерством здравоохранения США совместно с Агентством по исследованиям и качеству в области здравоохранения (Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ). Вопросы анкеты были размещены для общественного обсуждения. В мае 2005г. Национальный форум по качеству (National Quality Forum) (организация, созданная для стандартизации измерения качества и отчетности в области здравоохранения) официально одобрила этот опросник. Сегодня он предназначен, во-первых, для получения сопоставимых данных между медицинскими организациями, во-вторых, для формирования публичной отчетности. В опросе участвуют случайно отобранные пациенты, которые были недавно выписаны из больницы.
Все вопросы анкеты разбиты на следующие категории:
1. Взаимодействие с медицинскими сестрами.
2. Взаимодействие с врачами.
3. Отзывчивость больничного персонала.
4. Управление болью.
5. Информированность по поводу лекарств.
6. Информированность по поводу выписки.
7. Общая оценка состояния здоровья.
8. Чистота в больнице.
9. Комфортные условия пребывания в больнице.
10. Общая оценка больнице.
11. Рекомендация больницы друзьям и близким.
Примеры вопросов, входящие в каждую категорию, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Примеры вопросов анкеты 
Методика расчета субъективного рейтинга медицинских организаций
На основании ответов на вопросы анкеты формируется субъективный рейтинг медицинских организаций США. Он рассчитывается по вышеуказанным 11 категориям, причем каждая из них включает несколько вопросов анкеты. Все ответы на вопросы анкеты оцениваются, корректируются, масштабируются, усредняются и округляются для получения итоговой оценки. Методика расчета субъективного рейтинга состоит из нескольких шагов.
Шаг 1. Преобразование вопросов анкеты в числовые значения.
Все вопросы анкеты преобразуются в числовые значения. Ответы усредняются на уровне каждой больницы, чтобы сформировать среднее значение показателя в больнице для каждой категории.
Шаг 2. Корректировка вопросов с учетом особенностей опрашиваемых пациентов.
Применяется корректировка для различных возрастных категорий пациентов, чтобы учесть тенденцию некоторых подгрупп пациентов реагировать более позитивно или негативно на исследование. Корректировки применяются к значениям каждого варианта ответа. Кроме этого, применяются поправочные коэффициенты в зависимости от того, как были получены результаты анкеты (по телефону или по электронной почте).
Шаг 3. Приведение числовых значений вопросов к единой 100-балльной шкале.
Каждый показатель (вопрос анкеты) может содержать разное число вариантов ответа, например, 5 или 3. Если в обоих случаях пациент выбрал последний вариант ответа с максимальным числовым значением, в первом случае он получит 5 баллов, во втором – 3 балла.
Эти значения должны быть приведены к единой шкале измерения для сопоставления, для этого они преобразуются в линейную 100-балльную шкалу следующим образом: усредненное значение показателя с учетом поправочного коэффициента (M), за вычетом минимально возможного ответа на вопрос (R), деленное на максимально возможный ответ на вопрос (K), минус самый минимальный ответ (R):
100 × (M – R) / (К – R)
Шаг 4. Расчет итоговых оценок по категориям.
На данном шаге рассчитывается итоговая оценка больницы по каждой категории на основании данных, полученных на 3-м шаге.
Шаг 5. Преобразование полученных результатов в рейтинг.
Применяя метод кластеризации, каждой больнице присваивается от 1 (худшее значение) до 5 (лучшее значение) целых звезд (назначаются только целые звезды, частичные звезды не используются). Значения рассчитывают в целом для всей больницы и отдельно по каждой из 11 категорий. Рейтинг для каждой категории определяется путем применения алгоритма кластеризации к индивидуальным значениям показателей.
С помощью алгоритма кластеризации создают 5 категорий (по числу звезд), чтобы больницам с похожими результатами в одной и той же категории присваивалось одинаковое количество звезд. Итоговый субъективный рейтинг больницы получается усреднением по 11 категориям.
Объективные показатели качества медицинской помощи и безопасности пациентов
В 2014 г. Минздрав США для создания комплексного рейтинга по разработке системы оценки качества медицинской помощи и безопасности пациентов в больницах заключил контракт с медицинским центром – Yale New Haven Health Services Corporation/Center for Outcomes Research and Evaluation (YNHHSC/CORE). Для работы была создана рабочая группа по защите прав пациентов, а также привлечена группа технических экспертов. В результате была разработана методология, которая позволяет рассчитать комплексный рейтинг каждой больницы на основании порядка 60 показателей.
Дополнительно к данным о значениях самих показателей с каждой больницы собирается общая информация, которая в дальнейшем используется для проведения стандартизации. Общая информация включает сведения о самой больнице; какие в ней применяются технологии лечения; какие методы в ней применяются для профилактики хирургических осложнений; какие средства медицинской визуализации используются в больнице; насколько стоимость оплачиваемых услуг выше или ниже средних значений по стране и др.
Показатели, которые используются для составления комплексного рейтинга медицинских организаций, делятся на следующие категории:
1. Показатели летальности пациентов в стационаре.
2. Безопасность пациентов.
3. Частота повторных госпитализаций.
4. Профилактическая направленность оказания медицинской помощи.
5. Своевременность оказания медицинской помощи. 6. Эффективность использования диагностического оборудования.
7. Удовлетворенность пациентов.
Рассмотрим каждую категорию рейтинга и приведем примеры используемых показателей. Для рассматриваемых показателей приведем формулу расчета и среднее значение показателя в США.
Летальность пациентов в стационаре
Показатели летальности показывают, как часто госпитализированные пациенты умирают в течение 30 дней после поступления в стационар. Примеры показателей оценки летальности пациентов в стационаре представлены в табл. 2.
Таблица 2. Примеры показателей оценки летальности пациентов в стационаре 
Безопасность пациентов
Показатели, входящие в эту группу, представляют информацию об инфекциях, которые проявляются во время пребывания пациента в больнице. Многие из этих инфекций можно предотвратить с помощью надлежащих процедур и соблюдения мер безопасности. Примеры показателей оценки безопасности пациентов представлены в табл. 3.
Таблица 3. Примеры показателей оценки безопасности пациентов 
При измерении показателя важно, чтобы сбор данных о пациентах проходил унифицировано. Мочевыводящий катетер может стать источником проникновения серьезных инфекций в мочевом тракте, когда он установлен неправильно, не соблюдается чистота в отделении или когда катетер находится на месте длительное время. Для того чтобы избежать этого, важно соблюдать стандарты (протоколы) безопасности и постоянно обучать им медицинский персонал.
Clostridium difficile – это бактерии, вызывающие воспаление толстой кишки. Этот вид инфекции может вызвать сильную диарею, лихорадку, потерю аппетита, тошноту и боль в животе. Сотрудники больницы могут предотвратить инфицирование Clostridium difficile, соблюдая определенные меры предосторожности: мытье рук, использование защитных перчаток и халатов, практикуя ответственное использование антибиотиков и используя стерильное оборудование. Ответственное использование антибиотиков включает ограничение дозировки и продолжительности лечения, а также избегание приема антибиотиков широкого спектра действия, если можно воспользоваться антибиотиком с узким спектром.
Частота повторных госпитализаций
Уровень повторной незапланированной госпитализации показывает, были ли пациенты, ранее уже выписанные из больницы, снова госпитализированы в стационар в течение 30 дней после выписки? Эта группа показателей помогает определить, сделала ли больница все возможное, чтобы предотвратить осложнение заболевания, были ли предоставлены пациенту четкие инструкции, как организовать уход на дому. Примеры показателей оценки частоты повторных госпитализаций представлены в табл.4.
Таблица 4. Примеры показателей оценки частоты повторных госпитализаций 
Профилактическая направленность оказания медицинской помощи
Показатели, входящие в эту группу, указывают, насколько медицинские организации своевременно проводят профилактические и лечебно-диагностические вмешательства, позволяющие предотвратить заболевания и их осложнения. Примеры показателей оценки результативности оказания медицинской помощи представлены в табл. 5.
Таблица 5. Примеры показателей оценки результативности оказания медицинской помощи 
Примечание. АПУ – амбулаторно-профилактическое учреждение; СМП – скорая медицинская помощь; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; КТ – компьютерная томография; МРТ – магнитно-резонансная томография.
Своевременность оказания медицинской помощи
Показатели этой группы измеряют сроки оказания помощи в отделениях экстренной медицинской помощи при стационарах (emergency department – для РФ это аналог стационарного отделения скорой медицинской помощи). Задержки в оказании необходимой помощи увеличивают риски осложнений у пациентов с тяжелыми заболеваниями или травмами. Время ожидания в разных медицинских организациях может варьироваться в зависимости от количества наблюдаемых пациентов, уровня укомплектования персоналом, производительности его труда, наличия стационарных коек для размещения пациентов в соответствующем отделении. Примеры показателей оценки своевременности оказания медицинской помощи представлены в табл. 6.
Длительное пребывание в приемном отделении, до того как пациент будет переведен в профильное отделение, может быть связано с тем, что отделение экстренной медицинской помощи недоукомплектовано, переполнено или, например, отсутствуют подготовленные койки в отделениях. Первый показатель таблицы учитывает среднее время, проведенное в приемном отделении, – с момента прибытия и до того времени, когда пациенты переводятся в профильное от- деление. Это число включает только пациентов, которые были госпитализированы в стационар (не включает людей, которые ушли домой).
Таблица 6. Примеры показателей оценки своевременности оказания медицинской помощи 
Примечание. ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение; ЭКГ – электрокардиограмма.
Считается, что пациенты с болью в груди или с подозрением на инфаркт миокарда должны пройти ЭКГ по прибытии в приемное отделение в сроки до 10 мин (2-й показатель табл. 6). Если пациентам была снята электрокардиограмма прежде, чем они попали в больницу (например, в машине скорой помощи), это считается как 0 мин. Третий показатель таблицы учитывает среднее время в минутах, проведенное в приемном отделении, с момента прибытия пациента до момента, когда он был осмотрен медицинским работником и отпущен домой. В расчет этого показателя не входят пациенты, которые были госпитализированы в стационар после осмотра, умерли в отделении неотложной помощи или уехали, не будучи принятыми. Более низкие значения показателя считаются лучше.
Эффективность использования диагностического оборудования
В табл. 7 представлены примеры показателей, входящие в группу эффективности использования диагностического оборудования (компьютерная томография – КТ, магнитно-резонансная томография – МРТ, маммография). Если значения показателей высокие, это может означать, что больница проводит ненужные исследования.
Первый показатель может указывать на излишнее назначение МРТ. Клинические рекомендации по ведению пациентов с болями в пояснице указывают: прежде чем назначить МРТ, необходимо выяснить, помогает ли медикаментозное или физиотерапевтическое лечение, чтобы избежать ненужного стресса и риска для пациента или излишних затрат на проведение МРТ.
Одновременное проведение КТ головы и пазух подвергает пациентов воздействию высоких уровней радиации. Если у пациента с головной болью есть подозрение на хронический или острый синусит, сначала выполняют КТ пазух, прежде чем решать, нужно ли проводить КТ головного мозга.
Эксперты не рекомендуют делать оба теста сразу, за исключением случаев, когда у врача есть подозрения, что у пациента может быть травма головы, новообразование или серьезная инфекция.
Таблица 7. Примеры показателей оценки эффективности использования диагностического оборудования 
Удовлетворенность пациентов
Удовлетворенность пациентов оценивается на основании их опросов. Пациенты оценивают, насколько хорошо общались медсестры и врачи, насколько был отзывчив персонал больницы, насколько была управляема боль, а также чистоту и тишину больничной среды. Пациенты являются лучшими источниками информации по этим темам.
Примеры показателей оценки удовлетворенности пациентов приведены выше (см. табл. 1). Методология расчета комплексного рейтинга медицинской организации. Для расчета комплексного рейтинга медицинской организации применяется специально разработанная методология, которая состоит из нескольких шагов.
Шаг 1. Выбор и стандартизация показателей для включения в итоговый рейтинг.
В расчет рейтинга следует включать те показатели, которые собираются в большинстве медицинских организаций, которые можно четко измерить и которые отвечают требованиям публичной отчетности. Прежде чем объединять показатели в оценку, каждый показатель сначала приводят к единой числовой шкале измерения и стандартизируют с учетом единиц измерения показателей (количество, проценты, время).
Шаг 2. Распределение показателей по группам.
Все возможные для анализа показатели распределяются по группам, которые были рассмотрены выше.
Шаг 3. Вычисление показателей модели.
Для этого используют метод регрессионного анализа. Суть регрессионного анализа заключается в выявлении количественных связей (они выражаются в коэффициентах) между переменными (значениями показателей) на конечный результат по группе показателей.
Шаг 4. Расчет суммарного балла больницы с учетом веса каждой группы показателей.
Получив на предыдущем этапе оценку для каждой больницы и для каждой группы показателей, вычисляют средневзвешенное значение, которое объединяет 7 значений групп в единый итоговый балл больницы. Удельный вес каждой группы показателей представлен на рисунке.
Шаг 5. Применение алгоритма кластеризации для получения итоговых оценок.
Методология рейтинговой оценки больниц использует алгоритм кластеризации, чтобы разделить все больницы, участвующие в рейтинге, на 5 групп. Больницам, которые имеют минимальные значения итогового показателя, присваивается 1 звезда, а больницам с высоким значением – 5 звезд.
Удельный вес групп показателей
Оценка деятельности медицинских организаций, действующая в РФ
В настоящее время в РФ для оценки деятельности медицинских организаций действуют следующие приказы Минздрава России:
- Приказ Минздрава России от 28.11.2014 № 787н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями». Приказ устанавливает показатели для оценки качества медицинских услуг потребителями и методику их расчета в баллах. Однако число показателей превышает 35, что избыточно. Кроме того, смешаны показатели оценки деятельности медицинских организаций пациентами и показатели, которые должны измеряться только организаторами здравоохранения и малопонятны пациентам. Например, средний срок ожидания диагностического исследования с момента получения направления по отношению к срокам, установленным в территориальной программе государственных гарантий.
- Приказ Минздрава России от 30.12.2014 № 956н «Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения РФ, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети Интернет». Приказ устанавливает информацию, которая должна быть размещена на интернет-сайте о деятельности медицинских организаций, в том числе об отзывах потребителей медицинских услуг, а также требования к содержанию и форме этой информации. Однако в этом приказе нет конкретных показателей, методик их измерения и установленных целевых значений. Соответственно приказ не может служить основой для оценки качества работы медицинских организаций.
- Приказ Минздрава России от 28.06.2013 № 421 «Об утверждении Методических рекомендации по разработке органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников, утвержденные для оценки объема и качества государственных услуг в медицинских организациях для перевода ра- ботников на эффективный контракт». В приказе установлены отдельные показатели (от 3 до 8) для оценки деятельности медицинских организаций, их руководителей и работников; критерии достижения целевых значений этих показателей (100%, 50% и др.) и соответствующие этим критериям баллы (от 0 до 3) для начисления заработной платы медицинских работников (п. 4). Устанавливается также периодичность измерения представленных показателей – ежеквартально и ежегодно. Приказ регламентирует создание комиссии по вопросу стимулирующих вы- плат в медицинских организациях. Однако в приказе не установлена методика измерения показателей и их целевые значения, соответственно, полученные данные будут несопоставимы между субъектами РФ. Многие показатели не зависят от деятельности медицинских организаций, например укомплектованность врачебным персоналом. Этот показатель зависит от общего финансирования отрасли здравоохранения, и его выполнение вне компетенции руководителя учреждения.
- Приказ Минздрава РФ от 12.09.2014 № 503 «Об организации работы по формированию рейтингов государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения» – отменен.
Заключение
Анализ показал, что действующая сегодня в РФ нормативная база по оценке деятельности медицинских организаций требует доработки:
- применяемые показатели не соответствуют используемым в международной практике;
- ряд показателей не зависит от деятельности медицинских организаций;
- отсутствует методика расчета показателей и не установлены их целевые значения;
- нет методики расчета рейтингов медицинских организаций;
- результаты оценки медицинских организаций не сравниваются между собой и не анализируются для принятия управленческих решений.