Оптимизация системы мер борьбы и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в Российской Федерации
В современных условиях профилактика инфекций, связанных с оказанием меди- цинской помощи (ИСМП), является одной из глобальных мировых проблем. Актуальность ИСМП определяется их широким распростра- нением, негативными последствиями для здоровья и жизни пациентов, персонала медицинских организаций, увеличением расходов на оказание медицинской помощи, прежде всего в стационарных условиях, вследствие увеличения длительности лечения, снижения оборота койки, приводящих к росту потребности отрасли здравоохранения в дополнительных ресурсах.
По данным зарубежных научных исследований, ИСМП в среднем поражают от 5 до 15% госпитализированных пациентов, а в отделениях высокого риска эта цифра достигает 40%. Социальный и экономический ущерб, наносимый ИСМП, в США ежегодно составляет около 55–60 млрд долларов, в странах Европы – 13–24 млрд евро, в Великобритании – около 10 млрд фунтов стерлингов.
Наиболее распространенными формами ИСМП в мире являются инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции кровотока, связанные с катетеризацией сосудов, пневмонии, ассоциированные с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), инфекции мочевыводящих путей, связанные с катетеризацией мочевого пузыря. По данным официальной статистики, в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 25–30 тыс. случаев ИСМП (<0,1% от числа госпитализируемых пациентов), что не отражает реальной эпидемиологической ситуации и является следствием значительного недоучета случаев ИСМП. Достоверные и полные статистические данные о социальном и экономическом бремени, причиняемом ИСМП государству и населению страны, отсутствуют. Тем не менее, по результатам научных исследований отечественных ученых, было показано, что ИСМП в среднем поражают 10% пациентов, находящихся в стационарах страны, составляя ежегодно не менее 2,5–3 млн случаев.
Значителен общий экономический ущерб, ежегодно причиняемый ИСМП в Российской Федерации, который, по данным российских экспертов, может достигать 300 млрд рублей (5 млрд долларов США). В 2015 г. в стационарах страны были пролечены 30,4 млн человек (без учета новорож- денных), при этом в случае осложнения ИСМП в среднем у 10% пациентов (более 3 млн чел.) и при увеличении продолжительности их лечения на 7–10 сут, общая продолжительность госпитализации таких больных предположи- тельно увеличилась на 20–30 млн койко-дней.
Исходя из средней стоимости койко-дня это обусловило возрастание только прямых затрат медицинских организаций при оказании стационарной медицинской помощи не менее чем на 60–85 млрд руб. Отсутствие должной выявляемости ИСМП в значительной мере усугу- бляет проблему, приводит к возрастанию социально-экономических потерь (издержек) государства. Проблема ИСМП неразрывно связана с формированием и широким распространением возбудителей ИСМП, обладающих множественной резистентностью к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, что негативно влияет на качество лечения пациентов и эффективность профилактических мероприятий. Широкое распространение устойчивых к антимикробным препаратам (АМП) штаммов микроорганизмов часто приводит к тяжелому течению заболеваний и даже смертельным исходам (Acinetobacter, Pseudomonas и различные Enterobacteriaceae, включая Klebsiella, Coli, Serratia и Proteus).
Так, все большее значение приобретает заболеваемость туберкулезом, вызванным микобактериями туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью: за 1999–2014 гг. показатели заболеваемости такими формами туберкулеза и их распространенности увеличились в 2,8–2,9 раза, ежегодно развивается лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у каждого 7-го больного туберкулезом в период диспансерного наблюдения и лечения.
Другой пример – у больных со злокачественными новообразованиями доля инфекционных осложнений доходит до 70–80%, становясь основной причиной смерти. В последние годы отмечен рост заболеваемости, обусловленной Clostridium difficile, составляющий в США до 250 тыс в год. При этом штаммы C. difficile становятся более устойчивыми к антибактериальной терапии, приводя к росту летальности от этой инфекции, достигающей 14 тыс. случаев в год.
Значительный вклад в развитие ИСМП, связанных с имплантатами, а также с длительным или постоянным использованием устройств и изделий из пластика, в снижение эффективности терапии антибиотиками вносят образуемые бактериями биопленки. Достаточно часто наблюдается формирование антибиотикоустойчивыми микроорганизмами биопленок в послеоперационных ранах и трофических язвах, обусловливая их длительное незаживление и риск развития тяжелого сепсиса.
Очень серьезной проблемой является вентилятор-ассоциированная пневмония у больных с критическими состояниями, которую регистрируют у 9–27 человек из 1000 интубированных пациентов. Летальность от такой пневмонии достигает 30–70%. Наряду с нарастанием устойчивости бактерий к антибиотикам Всемирная организация здравоохранения отмечает проблемы устойчивости к противовирусным препаратам (в частности при лечении ВИЧ, гриппа), противопаразитарным (антималярийным) и антигрибковым средствам. Таким образом, устойчивость к АМП является серьезной проблемой, с которой сталкиваются клиницисты самого разного профиля.При этом затраты на антибиотики и дезинфицирующие средства не приносят желаемого эффекта. Это подтверждают результаты мониторинга потребления АМП за 2003–2013 гг.: выявлено, что в стационарах страны ведущее место в структуре потребления АМП для системного применения занимают цефалоспорины и хинолоны, причем в динамике в структуре потребления АМП увеличивается доля комбинированных пенициллинов, цефалоспоринов и хинолонов III–IV поколения, карбапенемов и макролидов, относящихся к дорогостоящим препаратам резерва.
В ходе научных исследований было установлено, что риск развития ИСМП определяется количеством и инвазивностью проводимых лечебно-диагностических манипуляций, степенью эпидемиологической безопасности медицинских технологий и больничной среды, свойствами возбудителей и особенностями течения хронических заболеваний пациентов, уровнем подготовки и квалификацией медицинского персонала. Интенсивное развитие и широкое применение высокотехнологичных методов диагностики и лечения обусловливает появление новых рисков, определяет необходимость непрерывного совершенствования технологий, методов и средств профилактики и лечения ИСМП.
Принимая во внимание меняющиеся социально-экономические условия современного мира, требующие от органов государственной власти совершенствовать методы управления, показателем эффективности которых является достижение общественно значимых целей, а также государственную важность проблемы, определяемую поручением председателя Правительства Российской Федерации от 12.12.2016, Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения активизирована работа по совершенствованию системы эпидемиологического надзора и мер профилактики ИСМП в Российской Федерации.
Цель проводимой работы – обеспечение эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи населению Российской Федерации и снижение социально-экономического ущерба от ИСМП на основе совершенствования технологий и методов профилактики диагностики и лечения, создания системы риск-менеджмента инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Достижение поставленной цели планируется посредством решения следующих основных задач:
- с учетом международного и отечественного опыта разработать современные критерии постановки диагноза ИСМП, обеспечить на их основе полную выявляемость, учет и регистрацию заболеваемости ИСМП в медицинских организациях;
- определить интенсивные показатели заболеваемости, обусловленные оперативными вмешательствами и манипуляциями с высоким эпидемиологическим риском инфицирования пациентов;
- определить структуру основных возбудителей ИСМП, охарактеризовать их чувствительность к антибиотикам, дезинфицирующим средствам и антисептикам, оценить распространенность микроорганизмов с высокой антимикробной устойчивостью;
- оценить структуру потребления и адекватность назначения антибиотиков, использования дезинфицирующих средств и антисептиков в медицинских организациях;
- отработать и внедрить в деятельность медицинских организаций систему фармакомикробиологического мониторинга;
- оптимизировать меры профилактики, диагностики и антибактериальной терапии с учетом патологии пациентов, особенностей оказываемой им медицинской помощи;
- внедрить современные эпидемиологически эффективные технологии профилактики ИСМП в практику здравоохранения;
- провести экспертную оценку нормативных и методических документов в области эпидемиологического надзора и профилактики ИСМП, оптимизировать нормативную правовую и методическую базу;
- провести оценку оснащенности программными продуктами медицинских организаций, обеспечивающими проведение фармакомикробиологического мониторинга и эпидемиологического надзора за ИСМП, определить подходы к оптимизации используемых в медицинских организациях информационных систем и баз данных, обеспечению их совместимости с электронной историей болезни в единой информационной системе в сфере здравоохранения;
- усовершенствовать систему обучения различных категорий медицинских работников по вопросам профилактики ИСМП;
- оценить социально-экономический ущерб от основных нозологических форм ИСМП и его динамику с учетом совершенствования эпидемиологического надзора и комплекса мероприятий по профилактике ИСМП, разработать и апробировать методику расчета и мониторинга объема прямых экономических затрат медицинских организаций в связи с возникновением ИСМП и оценки экономической эффективности мер по совершенствованию профилактики, диагностики и лечения ИСМП.
1. Эпидемиологический блок – оценка в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения на основе стандартных эпидемиологических определений случая ИСМП, стратифицированных показателей заболеваемости и их динамики, позволяющих определить действие ряда эпидемиологически значимых факторов риска, а также проведение оценки соблюдения гигиены рук и обеспечения дезинфекционных мероприятий, спецодеждой.
2. Микробиологический блок – оценка сложившейся в учреждении системы микробиологической диагностики, структуры ведущих возбудителей гнойно-септических инфекций в изучаемых профильных подразделениях стационаров, оценка их чувствительности к антибиотикам, дезинфицирующим средствам и антисептикам, а также в рамках референс-исследований изучение механизмов резистентности и клональной структуры возбудителей, в том числе с применением молекулярно-генетических методов. Предусмотрены также динамическая оценка санитарно-микробиологических показателей при исследовании объектов внутрибольничной среды профильных отделений и отработка оптимальных схем и моделей микробиологического мониторинга в стационарах (отделениях) различного профиля.
3. Фармакологический блок – оценка структуры и объема потребления антибиотиков, соответствия назначений федеральным клиническим рекомендациям, а также разработка рекомендаций по корректировке практики антибактериальной профилактики и терапии, их внедрение и контроль реализации с оценкой эффективности.
4. Экономический блок – оценка социально-экономического ущерба от основных нозологических форм ИСМП и его динамики с учетом совершенствования эпидемиологического надзора и комплекса мероприятий по профилактике ИСМП, разработка и апробация методики расчета показателей предотвращенного прямого экономического ущерба (оптимизации расходов) медицинских организаций в связи с совершенствованием мер профилактики, диагностики и лечения ИСМП.
5. Информационный блок – экспертная оценка и актуализация нормативных и методических документов по профилактике ИСМП; оценка оснащенности программными продуктами, обеспечивающими проведение фармакомикробиологического мониторинга и эпидемиологического надзора за ИСМП с определением подходов к их оптимизации и обеспечению совместимости используемых в медицинских организациях информационных систем; разработка регламента межведомственного взаимодействия.
6. Внедрение новых технологий – оценка эпидемиологической, экономической, медицинской эффективности применения и последующее внедрение современных технологий, методов, средств (аппаратуры) лечения осложнений и профилактики ИСМП.
7. Ресурсное обеспечение – динамическая оценка ресурсного обеспечения системы профилактики ИСМП (кадры, материально-техническое обеспечение, информационное обеспечение, финансирование) с определением потребности в разработке и локализации производства необходимого оборудования и медицинских изделий.
8. Образовательный блок предусматривает расширение охвата различных категорий медицинских работников специализированными программами обучения по профилактике ИСМП в рамках непрерывного профессионального образования.
Реализация вышеуказанных направлений позволит:
- внедрить стандартные определения случаев ИСМП, обеспечить полную выявляемость и регистрацию случаев ИСМП в медицинских организациях, усовершенствовать формы учета заболеваемости ИСМП;
- оптимизировать систему эпидемиологического надзора за ИСМП на основе использования современных информационных технологий и специальных программ, разработать и апробировать методологию риск-менеджмента ИСМП при манипуляциях с высоким эпидемиологическим риском инфицирования пациентов;
- оптимизировать и стандартизовать методы и схемы мониторинга возбудителей ИСМП, получить научные данные о динамике устойчивости возбудителей ИСМП к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, создать в медицинских организациях базы данных микроорганизмов с высокой антимикробной устойчивостью;
- модернизировать федеральные клинические рекомендации в части стандартных отраслевых протоколов диагностики и лечения ИСМП на основе данных мониторинга видового состава возбудителей, их устойчивости к АМП и динамики потребления АМП различных групп;
- внедрить в практику здравоохранения современные инновационные эпидемиологически эффективные методы и технологии профилактики ИСМП;
- снизить удельный вес случаев ИСМП, обусловленных возбудителями с высокой устойчивостью к антибиотикам и дезинфицирующим средствам;
- совершенствовать практику применения дезинфицирующих средств и антисептиков в медицинских организациях;
- повысить эпидемиологическую безопасность оказания медицинской помощи путем снижения рисков развития ИСМП в медицинских организациях;
- оптимизировать и гармонизировать с международной практикой отечественную нормативно-правовую и методическую базы в области профилактики ИСМП;
- повысить образовательный уровень различных категорий специалистов в области профилактики ИСМП;
- снизить прямые затраты медицинских организаций и уровень социально-экономического ущерба от ИСМП;
- определить экспертные организации по профилактике ИСМП в регионах (субъектах) Российской Федерации и распространить передовой опыт организации системы мероприятий по профилактике ИСМП.
Таким образом, в настоящее время проблема профилактики ИСМП – неотъемлемая составляющая системы мер по обеспечению безопасности пациентов, качества и безопасности медицинской деятельности и помощи, требующая глубокого научного осмысления на основе высококачественного эпидемиологического анализа ситуации с привлечением методов молекулярной биологии, генетики, иммунологии и микробиологии, а также консолидированных усилий медицинского сообщества, специалистов органов исполнительной власти в сфере здоровья.