Поведенческая экономика
Система здравоохранения США претерпевает значительные изменения, направленные на ограничение затрат при сохранении или улучшении качества медицинской помощи. Реформа системы оплаты является фундаментальным аспектом для осуществления изменений.
В последние годы произошел переход от системы оплаты за услуги (FFS) к оплате на основе стоимости. В последнее время Закон о доступе к про- грамме медицинского страхования для престарелых («Медикеа») и продлении срока действия программы страхования детей (CHIP) от 2015 г. более широко внедряет систему оплаты за результативность работы в рамках FFS, но также создает новую систему поощрительных платежей на основе заслуг, в соответствии с которой финансовая компенсация для врача будет основываться на качестве помощи, использовании ресурсов, клиническом улучшении, и использовании электронных медицинских записей (EHR). Кроме того, все большее количество групп врачей функционирует в качестве уполномоченных организаций по оказанию медицинской помощи, участвуя в программах, в которых сэкономленные средства свыше расчетного базового уровня распределяются между врачами и плательщиками.
Чтобы способствовать этим изменениям в оплате, секретарь Департамента здравоохранения и социальных служб объявил, что к 2018 г. 50% или более платежей «Медикеа» врачам и другим поставщикам медицинских услуг будут осуществляться через механизмы, не связанные с FFS. Замена поощрений, основанных на объеме в рамках системы FFS с использованием платежных средств, базирующихся на стоимости, может стимулировать принятие решений в области здравоохранения. Хотя многие организации начинают принимать на себя финансовый риск, немногие из них перевели этот риск в эффективные изменения оплаты для врачей и других поставщиков медицинских услуг, предоставляемых пациентам. Например, стандартные программы оплаты за результативность работы мало повлияли на поведение врачей, что частично отражает относительно небольшой размер финансовых поощрений. Это может также отражать эмпирический характер таких программ.
В целом усилия по реформированию оплаты врачам предполагали рациональность врачей и не учитывали принципы поведенческой экономики, подразумевающие множество ситуаций, в которых поведение людей не всегда рационально. Предоставление и структура поощрений согласно методам, основанным на науке о мотивации человека, могут значительно улучшить результативность.
Поскольку организации стремятся снизить издержки и улучшить качество, включение принципов поведенческой экономики в разработку поощрений для врачей обладает потенциалом для повышения эффективности этих программ. Вследствие того что врачи будут вовлечены в эти новые системы поощрения, они должны понимать принципы поведенческой экономики, науки, лежащей в их основе, и различные формы, в которых они выражаются. Это руководство по своей сути является предварительным, потому что в схемах оплаты труда врачей поведенческая экономика использовалась и оценивалась недостаточно. Таким образом, мы предлагаем основу для более систематического использования и тестирования поведенческой экономики при разработке поощрений для врачей.
Принципы поведенческой экономики
В последние 30 лет отмечалось развитие науки о человеческой мотивации. Раньше основным элементом экономической теории было то, что рациональные люди используют информацию, чтобы делать выбор, который оптимизирует их благосостояние. На этой основе главной движущей силой поведения в ответ на экономические стимулы является размер бонуса или штрафа при сопоставлении с усилиями, необходимыми для достижения цели.
Поведенческая экономика выявила систематические способы формирования человеческого поведения в зависимости не только от размера поощрений, но и от их структуры и способа предоставления. Например, одно и то же поощрение может по-разному влиять на поведение в соответствии с тем, является оно прибылью или убытком, а также предоставляется оно отдельному человеку или члену группы и воспринимается как справедливое или несправедливое.
Поскольку люди часто принимают решения, которые кажутся несовместимыми, с тем чтобы получать максимальную выгоду из фиксированного поощрения, они часто кажутся иррациональными в соответствии со стандартной экономической теорией. Чтобы проиллюстрировать, как концепции поведенческой экономики могут оказывать влияние на работу врача, мы приводим 9 фундаментальных принципов поведенческой экономики (табл. 1).
Ограничения в предоставлении информации Информация необходима людям, чтобы по- нять, какие существуют варианты для обозначения социальных норм, но редко бывает до- статочной для того, чтобы вызвать изменение в поведении, как это видно в примерах с прекращением курения и маркировкой меню. Даже там, где изменения в оказании медицинской помощи повысят стоимость, просто предоставление врачам информации об этих вариантах вряд ли изменит их поведение.
Таким образом, для содействия качественному и экономичному использованию ресурсов здравоохранения информация об оптимальной практике должна сочетаться с финансовыми и нефинансовыми поощрениями.
Таблица 1. Принципы поведенческой экономики, относящиеся к оплате труда врача
Искажения, связанные с инерцией или статус-кво
При осуществлении выбора обычно происходит реформирование статуса кво. Изменение привычек и стандартных действий, как правило, требует заметных усилий и перемен линии поведения, таких как внедрение новых элементов по умолчанию. Таким образом, важно структурировать среду принятия решений, которая позволит легко обеспечить оказание качественной и экономичной медицинской помощи. Например, врачи, располагающие автоматизированной системой назначения лечения, которая по умолчанию предлагает генерические препараты, а не оригинальные, назначают их чаще. Точно так же, когда онкологи подтверждают, что предпочтителен конкретный метод медицинской помощи, наиболее приемлемые режим химиотерапии и лабораторные исследования должны быть внесены в назначения в EHR по умолчанию.
Переизбыток вариантов выбора
При наличии многочисленных или сложных вариантов люди часто избегают выбора. Например, переизбыток показателей результативности работы или оповещений в EHR может привести к менее выраженному изменению поведения. Переизбыток вариантов выбора представляет проблему при поощрении врачей. Поощрения, основанные на слишком небольшом числе показателей результативности работы, могут побудить врачей сосредоточиться только на оцениваемых показателях, тогда как слишком большое число показателей для оценки результативности может привести к инерции.
Немедленное поощрение
Немедленное поощрение вызывает усиленную реакцию, тогда как отсроченное поощрение – уменьшенную. Люди склонны переоценивать непосредственные издержки и выгоды от своих действий и дисконтировать отсроченные выгоды. Следовательно, ежегодное предоставление финансовых поощрений или отчетов о результативности работы обычно менее эффективно для изменения поведения, чем более частое поощрение и оценка результативности. Предоставление врачам частых промежуточных отзывов дает им возможность изменить свое поведение и быстрее узнать, улучшат ли эти изменения результативность их работы. Однако оптимальная частота неизвестна.
Избегание потерь
В зависимости от того, представляются варианты как выгоды или потери, это оказывает влияние на то, как люди их рассматривают. Например, люди более позитивно относятся к медицинским вмешательствам, для которых описана 90% выживаемость, чем к тем, для которых описана 10% смертность. Иначе говоря, человек склонен больше ценить то, чем он непосредственно владеет. Просто владение чем-либо, будь то билет на спортивное соревнование или чашка, увеличивает ценность этого объекта для человека таким образом, что она превышает его денежную стоимость.
Люди прилагают больше усилий, чтобы сохранить уже полученный бонус, чем чтобы получить еще неначисленный. Например, результативность работы преподавателей улучшилась, когда их труд оплачивали авансом и им было предложено вернуть деньги, если существенные улучшения успеваемости учеников отсутствовали, по сравнению с системой, когда учителям выплачивали бонусы согласно результатам работы на конец года. Аналогично в Массачусетской больнице общего профиля использовалось избегание потерь, при этом каждому сотруднику выплачивалось поощрение на предстоящий год, таким образом неполучение поощрения в последующем году являлось бы потерей.
Относительный социальный рейтинг
На людей сильно влияет восприятие того, как результативность их работы сравнивается с окружающими людьми. Чувство конкурентоспособности врачей может быть усилено путем присвоения врачам индивидуальных оценок в пределах их группы или даже сообщества в целом. Например, согласно опыту Клиники Дин в Висконсине, создание анонимного рейтинга мало повлияло на поведение врачей, тогда как публикация ежемесячных данных о результативности работы конкретных врачей, доступная всем врачам отделения, была намного более эффективна (Mooney A. Dean Health System. Personal communication). Кроме того, публично присваиваемые организационные награды за выдающиеся заслуги подчеркивают нормы и приоритеты организации, обеспечивая социальное признание для врачей. Следует отметить, что подходы, связанные с социальным сравнением, могут определять командную результативность, а не только индивидуальные результаты, что потенциально способствует сотрудничеству с целью улучшения качества медицинской по- мощи пациентам, одновременно предотвращая конкуренцию между членами команды.
Градиенты цели и пороговые эффекты
По мере приближения к цели люди стараются достичь ее, но как только они достигнут порога, усилие может снизиться – это явление известно как пороговый эффект. Исполнители с худшей результативностью, придя к выводу, что они не могут достичь целевого порога, могут перестать предпринимать попытки улучшить результативность. Признание улучшений в результативности работы, а также общей результативности важно при поощрении участия тех, кто находится дальше от желаемых пороговых значений.
Ограничения, связанные с силой воли
Мобилизация силы воли может быть утомительной и заставляет людей с меньшей вероятностью затрачивать усилия на выполнение последующих задач. Таким образом, полагаясь на намерение врачей достичь оптимальной результативности, вряд ли можно добиться устойчивого улучшения. Инфраструктура, использующая параметры по умолчанию для преобразования правильных действий в «путь наименьшего со- противления», предотвратит расходование энергии врачей на то, чтобы постоянно принимать наиболее высокоэффективные решения.
Ментальный учет и очевидность
Люди реагируют очень по-разному на платеж одного и того же размера, если он проведен отдельно и очевиден, а не объединен с другими в гораздо большую сумму денег. Например, стимул в размере 100 долларов является более мощным, если он будет предоставлен в качестве отдельного чека, чем если он будет включен в зарплату. Существуют и другие важные поведенческие экономические принципы, но мы считаем, что эти 9 наиболее вероятно позволят сформировать правильное поощрение для врачей.
Использование поведенческой экономики для разработки эффективных поощрений для врачей
Эти принципы поведенческой экономики использовались более эффективно в различных контекстах, включая поведение потребителей, планирование выхода на пенсию, личное поведение в отношении здоровья и включение в программу медицинского страхования. На сегодняшний день они не включались систематически в разработку программ поощрения врачей. Поскольку системы здравоохранения все чаще принимают на себя финансовый риск и должны фокусировать врачей на высококачественном, экономически эффективном лечении, подходы поведенческой экономики, скорее всего, позволят сформировать программы поощрения.
Несмотря на то что пока мало эмпирических данных для предоставления рекомендаций о том, как наилучшим образом применять принципы поведенческой экономики при разработке поощрений для высококвалифицированных врачей, мы считаем, что есть 4 способа, применяя которые врачи будут учитывать поощрения, разработанные на основе поведенческой экономики (табл. 2).
Таблица 2. Вероятное использование поведенческой экономики для поощрения врачей
Во-первых, организации, скорее всего, должны использовать только относительный социальный рейтинг без финансовых поощрений, в частности для уменьшения значительных различий в использовании ненужных или дорогостоящих услуг. Организации могут раскрывать врачам информацию о том, что их равные по положению коллеги используют дорогостоящие вмешательства, такие как позитронно-эмиссионная томография – компьютерная томография, для пациентов с раком молочной железы, магнитно-резонансная томография по поводу впервые выявленных болей в спине и использование новых ингибиторов PCSK-9 для контроля уровня холестерина. Как показала Клиника Дин, врачи не любят быть в конце рейтинга, и если им были предоставлены относительные социальные рейтинги, они корректируют назначаемые вмешательства, чтобы соответствовать. Этот метод не предусматривает абстрактную информацию, основанную на целевых показателях результативности работы, он скорее полагается на социальный рейтинг, чтобы вызвать конкуренцию. Эта стратегия является относительно недорогой при реализации.
Во-вторых, организации должны объединить принципы ментального учета, избегания потерь и относительного социального рейтинга, чтобы предоставлять финансовые вознаграждения отдельно от зарплат с учетом доступной информации о результативности работы коллег. Например, «Адвокат Физишн Партнерс», клинически интегрированная сеть из почти 5000 врачей, вступающих в партнерство с «Ад- вокат Хелс Кеа Систем», делает индивидуальные рейтинги результативности работы видимыми для всех врачей в своей группе и проводит ежегодную публичную церемонию награждения. Делая упор на ментальный учет и избегание потерь, «Адвокат Физишн Партнерс» распространяет бумажные чеки на вознаграждение, в том числе отчет о незаработанных деньгах и информацию о том, какая результативность необходима для получения дополнительного поощрения (Patel P., Sacks L. Advocate Physician Partners. Personal communication). Аналогичным образом Массачусетская больница общего профиля печатает чеки и отправляет их врачам на дом. Это позволяет семье врача ощущать признание и видеть финансовые выплаты, а также обеспе- чивает эмоциона льное поощрение.
В-третьих, организации должны усилить влияние финансовых поощрительных платежей, предоставляя их в те моменты, когда деньги особенно важны. Например, «Адвокат Физишн Партнерс» выплачивает финансовые поощрения примерно 15 апреля (когда начисляются на- логи), а Массачусетская больница общего профиля отправляет чеки в начале зимних праздников.
В-четвертых, для преодоления инерции и пределов силы воли организации должны изменить процессы оказания медицинской помощи с добавлением дополнительных чеков за определенные важные манипуляции или сделать высококачественную медицинскую помощь стандартом по умолчанию. Например, вместо того чтобы полагаться на врачей для запоминания различных процедур во время визитов в клинику, в Клинике Дин младший медицинский персонал проверяет EHR и связывается с пациентами, чтобы ликвидировать пробелы в оказании медицинской помощи, включая скрининговые анализы на рак, иммунизацию и приверженность лечению при хронических заболеваниях.
Нерешенные вопросы
Применение поведенческой экономики к поощрению врачей не было подробно исследовано, существует много вопросов. Мы обсуждаем 4 основных нерешенных вопроса.
1. Переизбыток вариантов выбора, а также ментальный учет и очевидность поощрения свидетельствуют о том, что наличие слишком много показателей результативности работы и сложность финансовых поощрений являются реальной проблемой. Достоинством системы FFS является то, что она поощряет один показатель: максимизирует единицы относительной стоимости. Попытка улучшить качество и сократить затраты потребует внедрения нескольких показателей. Существует сложность с наличием достаточного количество показателей для оценки качества медицинской помощи и переизбытком вариантов выбора, но нам неизвестно оптимальное число показателей, позволяющих повысить результативность работы.
2. Наилучшее распределение поощрений между отдельными врачами и их группой неизвестно. В то время как поощрения отдельных лиц могут стимулировать индивидуалистское поведение, наносящее вред группе, поощрение групп может занижать и компрометировать индивидуальные усилия. «Адвокат Физишн Партнерс» теперь предоставляют 70% поощрение на основе индивидуальных результатов врача и 30% на основе результативности работы его/ ее группы. Напротив, «Перманенте Медикал Груп» выделяет почти все поощряющие финансовые выплаты на уровне департаментов; ограничивает общий бонус до менее 10% годового оклада; применяет эти выплаты только к показателям качества и обслуживания, а не к стоимости. Эта область требует дальнейших исследований.
3. Использование поощрения для побуждения к экономии может вызвать озабоченность по поводу экономии на оказании медицинской помощи. Это одна из причин того, что системы здравоохранения, как правило, фокусируют поощрения врачей на улучшении качества и безопасности пациентов, а не на сокращении использования недорогих услуг. Важной областью для будущего развития является выявление областей, в которых сосуществуют качественные пробелы и чрезмерные издержки. Такие примеры могут включать медицинские вмешательства, которые, как доказано, имеют одинаковую клиническую эффективность в рандомизированных исследованиях, но меньшую стоимость, например использование гипофракционированного излучения для лечения рака молочной железы на ранних стадиях, или случаи, когда экономия затрат не влияет на качество, например назначение генерических препаратов или поставки лекарств на 90 дней.
4. Размер финансовых поощрений, необходимых для изменения различных типов поведения, неизвестен. В модели пакетной оплаты лекарств для неотложной медицинской помощи «Медикеа» врачам удалось получить максимум 25% увеличение оплаты за процедуру при улучшении своего соответствия по показателям качества. Другие организации использовали 2, 5 или 20% базового оклада, и при каждом подходе некоторые факты указывают на многочисленные успехи. Переходя от реальной жизни к науке: связь между размером финансовых поощрений, изменением поведения и уменьшением отдачи требует строгой оценки.
Система здравоохранения США претерпевает значительные изменения при переходе с системы оплаты, основанной на объеме услуг, на систему оплаты, основанную на предоставлении высококачественных медицинских услуг. Многие системы здравоохранения теперь имеют контракты, которые связывают оплату врача с обеспечением более высокого качества и снижают затраты на медицинскую помощь. Они сталкиваются с проблемами при согласовании поведения отдельных врачей с этими новыми моделями оплаты. В дальнейшем систематическое включение принципов поведенческой экономики в разработку поощрений для врачей призвано повысить эффективность этих поощрений. Крайне важно проверить сочетания изменений инфраструктуры, нефинансовых поощрений и стимулирующих выплат врачам в разных условиях. Возможности, которые могут усилить поощрения, включая общественное признание и рейтинги, немедленную обратную связь и экономичные параметры по умолчанию, должны быть реализованы и исследованы для оценки того, что работает, а что не работает в разных условиях. Систематическая оценка поощрений позволит системам оказания медицинских услуг создать программы, которые наиболее вероятно будут способствовать оказанию высококачественной помощи. Финансирование. Частично Фонд содружества. Сотрудники финансирующей организации просмотрели рукопись, но не внесли существенных изменений. Заявления об отсутствии финансового конфликта интересов. Д-р Эмануель (Dr. Emanuel) выступает на платных конференциях и обсуждает закон о доступной помощи, будущее здравоохранения, медицинскую этику; его мемуары и статьи опубликованы в «The Atlantic». Д-р Навате (Dr. Navathe) сообщает о грантах Фонда содружества, полученных в ходе исследования. Д-р Убель (Dr. Ubel) сообщает о личных сборах от «Хумана», не касающихся представленной работы. Авторы, не названные здесь, не предоставили заявления об отсутствии финансового конфликта интересов.