Демографический потенциал: дополнительные аспекты. Часть 2

Ранее: часть 1

Почему именно рождаемость должна быть приоритетом

В отношении расстановки приоритетов с демографической точки зрения споров практически нет и быть не может. Рождаемость создает исходный фундамент всей структуры общества. В течение жизни человек может заболеть, стать инвалидом, умереть. Система охраны здоровья и система оказания медицинской помощи могут этому более или менее успешно противостоять, но для всего этого человеку нужно родиться. Наглядно ситуация в странах с различным соотношением уровней рождаемости и успешностью противодействия смертности по ожидаемой продолжительности жизни (далее – ОПЖ) при рождении видна на половозрастных демографических пирамидах.

На основе данных тематического ресурса¹⁹ рассмотрим две диаметрально противоположные ситуации: Анголу и Японию, а также сопоставим с ними Россию. Показатели рождаемости и ОПЖ при рождении по 2015 г. представлены в табл. 1. Половозрастные демографические пирамиды стран представлены на рис. 3–5. По оси абсцисс расположены возрастные интервалы, по оси ординат – доля населения этого возраста в процентах.

Таблица 1. Уровни рождаемости и ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) в странах сравнения в 2015 г.

Рисунок 3. Половозрастная демографическая пирамида Анголы, 2015 г.

Рисунок 4. Половозрастная демографическая пирамида Японии, 2015 г.

Рисунок 5. Половозрастная демографическая пирамида РФ, 2015 г. (без Крыма)

Численность населения в нижней части пирамиды зависит от уровня рождаемости, младенческой и детской смертности, верхушка пирамиды – от успехов в обеспечении долголетия, включая систему долговременного ухода. Неравномерность пирамиды с провалами численности по некоторым возрастам свидетельствует о демографически неблагоприятных событиях в истории страны с формированием волнообразного демографического процесса. В Анголе уровень рождаемости более чем в 5 раз превосходит таковой в Японии, но из-за крайне неблагоприятной ситуации в системе охраны здоровья, до возраста 80+ лет доживают буквально единицы (0,3% населения). В Японии при низком и сокращающемся уровне рождаемости в настоящее время все возрастные группы до 80 лет превышают по численности число ежегодных рождений, а доля населения 80+ лет составляет около 8% всего населения. В России наблюдается волнообразный тип демографической пирамиды с растущей (до 2015 г.) рождаемостью и весьма скромными успехами в сохранении жизни к преклонным годам: доля населения 80+ лет составляет около 3%.

Не углубляясь в эту весьма обширную тему, обратимся к мнению признанных авторитетов: «…Обеспечение самовоспроизведения населения есть непреложное условие не только развития, но и сохранения популяции. Именно репродуктивный процесс и его эффективность как в количественном выражении (число деторождений), так и в качественном (здоровье родившегося потомства) определяют жизнеспособность нации и демографическую безопасность страны…» [5, с. 229].

Однако простое понимание этого постулата не способно исправить ситуацию депопуляции. Нужны системные и значительные усилия государства по реализации мер, направленных на повышение рождаемости и качества здоровья населения. Желание иметь детей является реализацией репродуктивного инстинкта. Оно является основой и главной мотивирующей составляющей репродуктивного поведения. Но его способны очень серьезно модифицировать социальные факторы. Главный из них – уверенность в будущем, что определяется горизонтом планирования и прогнозным уровнем материального положения. Это подтверждается не только многочисленными социологическими исследованиями и научными работами, но и позитивными результатами введения материнского капитала.

Вторым по значимости является фактор брачности. В настоящее время в России и, особенно, в развитых странах наблюдается разрыв в общественном сознании между сохранившимся желанием рождения детей и изменившимися установками в отношении брака (его регистрации), а также поддержки семейственности (сохранение многопоколенных семей). Соответственно, именно эти направления должны стать приоритетом государственной политики в создании условий для повышения рождаемости, но при этом следует учитывать два важных условия. Во-первых, меры поддержки должны быть такими, чтобы оказать существенное влияние на принятие решения о рождении ребенка. Такими, как выяснилось в ходе работы площадки по демографии центрального штаба ОНФ, являются кратное повышение размера пособий и льгот, в частности на увеличение суммы материнского капитала в 2 раза с расширением возможных направлений его использования.

Во-вторых, реализация государственной политики в сфере репродуктивного поведения должна быть максимально адресной, гибкой и необременительной в плане оформления всех видов помощи и льгот. Нами был предложен вариант схемы реализации государственной политики, направленной на повышение рождаеемости (рис. 6). Основой схемы стали узловые точки принятия решения по большинству жизненных ситуаций, чтобы предотвратить смещение индивидуального репродуктивного поведения в негативную сторону. Значительную роль в повышении рождаемости и приостановке депопуляции призван обеспечить указ Президента РФ об оценке эффективности работы правительств и руководителей субъектов РФ²⁰, принятый в 2019 г. Из 15 включенных в соответствующий перечень показателей 6 напрямую связаны с уровнем рождаемости в регионе или характеризуют его динамику:

• уровень реальной среднемесячной заработной платы;
• уровень бедности;
• ОПЖ при рождении;
• естественный прирост населения;
• количество семей, улучшивших жилищные условия;
• уровень доступности жилья.

Рисунок 6. Предлагаемая схема реализации государственной политики по повышению рождаемости в части пособий, льгот и специальных программ

Эффективность мер, направленных на повышение рождаемости, заложенных в Национальном проекте «Демография» и дополнительно реализуемых в субъектах РФ, мы сможем оценить уже в ближайшем будущем. Система охраны здоровья призвана обеспечить как сохранение числа родившихся живыми, так и способствовать рождению максимально возможного количества детей при желательных беременностях.

В этом плане нельзя не согласится с мнением В.И. Стародубова и Л.П. Сухановой [5, с. 182], что «…отсутствие единой методологии анализа репродуктивных потерь является причиной недооценки роли невынашивания беременности как важнейшего фактора потери репродуктивного потенциала; в то же время снижение невынашивания беременности, представляет собой сегодня главный резерв повышения рождаемости, составляя альтернативу применению вспомогательных репродуктивных технологий и запрещению искусственного аборта…»

Каков демографический потенциал вспомогательных репродуктивных технологий и роль дидрогестерона в его повышении

Вспомогательные репродуктивные технологии (далее – ВРТ), в том числе одно из основных его направлений – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), показывают положительную динамику во всем мире. Особенно это выражено в европейском регионе. Россия является лидером по абсолютному числу циклов ВРТ в Европе. Так, в 2016 г. их количество в России оценивалось²¹ около 123,2 тыс. циклов [19], но по количеству процедур на 1 млн жителей РФ (839 циклов) это в 1,5 раз ниже, чем в среднем по Евросоюзу. Крайне важна результативность ВРТ. За период широкого применения она существенно выросла как за счет подбора и подготовки пациентов, так и за счет развития самих технологий. В отчете Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) приведены общемировые данные за 2014 г. [20]. В итоге при учтенных 1 647 777 циклах ВРТ родилось 357 344 детей.

Таким образом, результативность начатых циклов по числу детей составила 21,7% при спектре применяемых технологий в 2014 г. По регистру РАРЧ, за 2016 г. учтен 123 181 цикл ВРТ (без учета случаев суррогатного материнства и 13 003 циклов внутриматочной инсеминации). Структура циклов ВРТ представлена на рис. 7. РАРЧ известно о наступлении 36 936 беременностей: итоговая результативность циклов по беременностям в среднем составляет 34,8% (от 30,8% при ИКСИ до 43,1% при ДО)²² и о 34 367 исходах беременностей (итоговая средняя результативность переносов по беременностям с известными исходами – 38% (от 36,3% по циклам ЭКО и ИКСИ со свежим переносом до 44,3% при ДО). Родами в срок завершилось 26 715 известных, беременностей из них 24 118 родов в срок (70,2%). Доля родов, завершившихся рождением более чем одного ребенка, составила 17%. Сводные данные о результативности представлены в табл. 2. Данные по программам ДО и ПГД отнесены только в результаты программ ДО. Всего же по оценке РАРЧ в циклах ВРТ в 2016 г. родилось 30 770 детей (1,7% от всех родившихся). Таким образом, итоговая оценочная результативность с учетом полноты данных об исходах по количеству родившихся детей²³ составила 21,5–25%.

Рисунок 7. Структура циклов вспомогательных репродуктивных технологий в РФ в 2016 г. по данным регистра Российской ассоциации репродукции человека

Здесь и в табл. 2:
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение;
ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида;
РЭ – перенос размороженных эмбрионов;
ДО – программа донорства ооцитов;
ПГД (ПГС) – предимплантационная генетическая диагностика (скрининг).

Данные по количеству родившихся детей в регистре РАРЧ приведены с включением в учет мертворожденных. Данные исследований свидетельствуют об одинаковой частоте мертворожденности после ВРТ и об- щей популяции при одноплодной беременности и противоречивости данных относительно многоплодной [21]. Частота мертворождений в 2016 г. в РФ была равна 5,7 на 1000 родившихся детей [22]. С учетом этой поправки и тенденции по уменьшению доли многоплодной беременности для дальнейших расчетов возьмем показатель 22%, что соответствует среднемировому показателю. По данным Минздрава России24, в 2018 г. проведено свыше 78 тыс. бесплатных²⁵ процедур ЭКО, что на 21% больше, чем годом ранее, это позволило появиться на свет 28,5 тыс. детей²⁶. Таким образом, с учетом доли частных медицинских центров нижнюю границу общего количества циклов ВРТ по 2018 г. можно оценить в 130 тысяч. Оценим порядок стоимости одного живорождения по приведенным выше данным.

Более половины всего количества циклов ЭКО в России оплачиваются государством и реализуются в рамках программы государственных гарантий с оплатой медицинским организациям за счет средств ОМС. При этом стоимость одного законченного случая в системе ОМС достаточно высока. Так, программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 г. установлены средние нормативы финансовых затрат на 1 случай ЭКО в размере 113 907,5 руб. Дополнительно к нормативу затрат должен быть учтен территориальный (районный) коэффициент²⁷. Если учесть затраты на сопутствующие посещения субъекта первичной медико-санитарной помощи, диагностику и лечение сопутствующей патологии, необходимость приобретения лекарственных средств для лечения в амбулаторных условиях (минимум 60 тыс. руб. [23]), совокупные затраты значительно вырастают.

Таблица 2. Результативность различных вспомогательных репродуктивных технологий по регистру Российской ассоциации репродукции человека в 2016 г.

Так, в ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» был выполнен расчет²⁸ норматива финансовых затрат на одну процедуру ЭКО с ПГД в полном соответствии с нормативными документами в отношении отбора, обследования²⁹ и соответствующего стандарта оказания медицинской помощи³⁰. Сумма составила 275,2 тыс. руб. Конечно, это один из самых дорогих вариантов ВРТ. Примем за общую стоимость (государственные и личные затраты) одной попытки ВРТ сумму в 200 тыс. руб. Стоимость процедуры ВРТ в частных медицинских центрах, оплачиваемая за счет личных средств пациентов, еще выше. Она сильно варьирует в зависимости от индивидуального набора использованных технологий, детализирована в прайс-листах по отдельным этапам, дополнительному обследованию и стоимости препаратов. В итоге без учета суррогатного материнства она варьирует от 250 тыс. до 600–700 тыс. руб. (со стационаром и несколькими попытками)³¹. Среднюю стоимость одной попытки ВРТ в частных центрах за счет личных средств примем равной 300 тыс. руб. Соотношение циклов ВРТ за счет государственных и личных средств оценено нами как 60% и 40% соответственно (78 тыс. к 52 тыс. циклов).

Таким образом, близкая к минимуму оценка средней стоимости одной попытки ВРТ вне зависимости от источника компенсации затрат составляет:

200 × 0,6 + 300 × 0,4 = 240 тыс. руб.

С учетом принятой нами результативности живорождения в процедурах ВРТ (22%) начальную стоимость одного живорождения можно оценить:

240 тыс. руб. / 0,22 = 1,1 млн руб.

Это близко к оценке стоимости живорождения ЭКО с предимплантационной генетической диагностикой (скринингом) – 1,26 млн руб. [24]. В другом исследовании [25] стоимость живорождения при ЭКО оценили в 754 тыс. руб.

Видимо, в стоимость попыток ЭКО не включали затраты пациенток на самостоятельное приобретение медикаментов и другие дополнительные затраты, исследование сделано в государственном медицинском центре, но у женщин позднего репродуктивного возраста, что в итоге также дает близкий к рассчитанному нами порядок итоговых затрат. 

Следует отметить, что ВРТ – сложный многокомпонентный процесс. На каждом его этапе существует множество причин ненаступления или невынашивания беременности, а также мертворожденности. Однако основные потери связаны с периодом от переноса до установления факта беременности. Во многом это обусловлено полноценностью лютеиновой фазы. Практически при любой репродуктивной технологии в циклах ВРТ, предполагающей контролируемую стимуляцию яичников, развивается недостаточность лютеиновой фазы, что в настоящее время объясняется мультифолликулярным ростом со сверхфизиологическими концентрациями прогестерона и эстрадиола, приводящими к снижению секреции лютеинизирующего гормона [26]. А критериями адекватности лютеиновой фазы цикла ВРТ являются имплантация эмбриона и наступление клинической беременности, которые можно анализировать исключительно ретроспективно.

В настоящее время методом выбора поддержки лютеиновой фазы цикла ВРТ является использование прогестагенов в циклах со стимуляцией агонистами/антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона [27]. Современная клиническая практика прошла длительный путь выбора прогестагенов и форм их введения от внутримышечных инъекций масляного раствора прогестерона до внутривлагалищных свечей³² и пероральных современных препаратов [28], от сугубо умозрительных мнений «природное всегда лучше синтетического, а лучше масляного раствора прогестерона в мышцу еще ничего не придумано»³³ до принципов доказательной медицины, основанных на метаобзорах результатов многоцентровых рандоминизированных двойных слепых исследований. Проведены многочисленные сравнительные исследования разнообразного дизайна с описанием их особенностей и результатов [29]. В результате этого точки зрения на их клиническую эффективность существенно поменялись. Оставляя клиницистам обширное поле для дискуссий по еще оставшимся спорным вопросам, сосредоточимся на попытке оценить демографический и экономический эффекты по тематике заданного вопроса: использованию дидрогестерона для поддержки лютеиновой фазы при ВРТ.

Международной группой исследователей программ Lotus I и Lotus II, специально занимавшейся сравнительной клинической эффективностью дидрогестерона (ДГ) и микронизированного прогестерона (МП) в протоколах поддержки лютеиновой фазы циклов ВРТ, опубликована целая серия работ, по своим данным и тщательному анализу результатов соответствующих исследований других ученых. Прежде всего была доказана и в настоящее время уже никем не оспаривается действенность ДГ на уровне не ниже МП (20 мг ДГ и 600 мг МП интравагинально) [30]. Далее был выявлен относительно небольшой (около 5%) позитивный сравнительный эффект [31]. Оценивался эффект перорального ДГ (30 мг) по сравнению с интравагинальным МП (600 мг) для поддержки лютеиновой фазы в течение первых 12 нед беременности при ЭКО у 1031 женщины. Это III фаза международного исследования Lotus I, проходившая с 2013 по 2016 г. в 38 центрах. ДГ принимали 520 женщин, у 497 (95,6%) произошел успешный перенос эмбриона, 172 родили (33,1%, 34,6%) 213 детей. МП использовали 511 женщин, успешный трансфер – у 477 (93,3%), 142 родили (27,8%, 29,8%) 158 детей. Разница 5% по частоте успеха переноса и столько же по частоте родов. Авторы отмечают относительно небольшой сравнительный эффект, подтверждая однозначно возможную замену МП на ДГ. Однако следует обратить внимание на существенный суммарный результат по числу рожденных детей с разницей между результатами групп в 32,5%. Дополнительный субанализ российской популяции (около 20% от общего количества испытуемых) этого исследования [32] подтвердил основные выводы с еще большей позитивной разницей результативности – около 14,2% по частоте наступления клинической беременности.

Анализ данных многих исследований также подтверждает превосходящую результативность ДГ по сравнению с МП. Так, метаанализ рандоминизированных исследований по 2016 г. включительно [33] при разных дозировках ДГ и МП: ДГ показал большую эффективность при использовании для контролируемой стимуляции яичников и поддержке лютеиновой фазы, увеличивая частоту наступления беременности в сред- нем на 16%, а частоту живорождений на 17% (в 4 исследованиях с количеством участников 3211 женщин даже до 19% с разбросом от 6 до 33%) по сравнению с МП. И наконец опубликованы обобщенные данные [31] 2 рандомизированных исследований III фазы Lotus I и Lotus II, проведенных согласно стандартам GCP34 и включавших в общей сложности 1957 пациенток в выборке полного анализа. Пероральный ДГ применялся в общей сложности у 991 пациентки, а микронизированный вагинальный прогестерон – у 966 пациенток, которым переносили свежие эмбрионы после стимуляции яичников с последующим ЭКО или ИКСИ.

Применение ДГ в дозе 30 мг/сут сравнивалось с применением 600 мг МП в виде капсул или геля МП в дозе 90 мг/сут для поддержки лютеиновой фазы.

Применение ДГ в сравнении с применением МП связано с увеличением вероятности беременности на 12-й неделе гестации

[OR=1,3, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,1–1,6; p<0,05, продолжающихся беременностей/ 1000 женщин: 381 для ДГ и 341 для МП],

а также увеличением вероятности живорождения у матерей (OR=1,3, 95% ДИ 1,0–1,6; p<0,05, живорождений/1000 женщин: 344 для ДГ и 312 для МП).

Кроме того, возраст матери, центр и день переноса эмбриона были независимыми значимыми предикторами для показателей эффективности. Не выявлено значимого влияния вида лечения на частоту развития нежелательных явлений, относящихся к врожденным, наследственным или генетическим нарушениям.

Таким образом, разница результативности переносов по родам с живыми детьми составила 10,3%. В силу особенностей наших оценок при расчете сравнительной результативности ДГ по сравнению с МП в РФ следует учесть частоту многоплодности (17%) с поправкой на мертворожденность (5,7 на 1000 родившихся):

1,103 × 1,17 × 0,9943 = 1,283, т.е. 28,3%.

Однако обращает на себя внимание более низкая в РФ средняя результативность переносов по родам около 6% (соответственно 27,3 и 28–30%) даже при изолированном приеме МП в приведенных исследованиях. Поэтому значение результативности следует скорректировать на 6% – до 26,6% из-за влияния иных факторов. Для дальнейших расчетов эффекта замены МП на ДГ во всех циклах ВРТ в российской популяции необходимо знать текущую долю циклов с поддержкой лютеиновой фазы и применением того или иного препарата. Такой статистики найти не удалось. Но в данных предоставленного нам ранее маркетингового исследования³⁵ (GfK Report) было установлено, что при монотерапии ДГ назначался в 22 случаях из 89, а в оставшихся 11 случаев комбинированной терапии – в 10 случаях.

Таким образом, итоговая частота назначения ДГ равна 32%. Применяемые дозы не известны. При таких исходных данных возможную итоговую результативность применения ДГ во всех циклах ВРТ в российской популяции с уровнем рождения детей по 2018 г. можно оценить в 26,6% × 0,68 × 28,5 тысяч детей = 5155 дополнительно рожденных ребенка, или +18% к существующей результативности.

Оценим экономическую эффективность. При неизменном количестве циклов ВРТ в год (по 2018 г. – около 130 тыс.) она складывается из 18% уменьшения затрат на одного рожденного при ВРТ ребенка и экономического эффекта от рождения дополнительных детей. Как мы уже выяснили в предыдущей статье [1], дополнительных затрат при замене МП на ДГ не возникает, а стоимость сохраненной жизни при рождении, являющейся эквивалентом потенциального экономического эффекта от рождения дополнительного ребенка, оценена нами в 36,6 млн руб. на период его жизни по текущим значениям средней длительности ОПЖ при рождении. Возможный экономический эффект (уменьшение неэффективных потерь) от увеличения результативности ВРТ (без рассмотрения внутриматочной инсеминации и суррогатного материнства) при замене в протоколе поддержки лютеиновой фазы МП на ДГ из-за снижения удельной стоимости рождения одного живого ребенка:

1,1 млн руб. × 0,18 × 130 000 = 25,7 млрд руб. в год.

Группа исследователей тоже делала подобные расчеты [34]. По данным, полученным по 2016 г. включительно, стоимость живорождения с терапией ДГ составила 619 837 руб., а с терапией МП – 715 933 руб. При многоплодной беременности стоимость живорождения из расчета на одного ребенка оценена в 499 868 руб. и 644 984 руб. для ДГ и МП соответственно. Таким образом, порядок стоимости одного ребенка вследствие ЭКО при коэффициенте многоплодности 1,17 с лечением МП был оценен около 704 тыс. руб. в ценах периода ис- следования, что очень близко к нашей оценке в ценах 2018 г. с учетом всех дополнительных затрат. Экономия на один цикл, полученная ав- торами, составила 13,4% при одноплодной беременности и 22,5% при многоплодной, и это практически совпадает с нашими расчетами.

Потенциальный экономический эффект от ежегодного рождения дополнительных детей в циклах ВРТ с измененным протоколом:

28 500 детей в год × 0,18 × 36,6 млн руб. = 187,8 млрд руб. в год.

Итоговая эффективность оценивается в сумму 187,8 + 25,7 = 213,5 млрд руб. ежегодно в ценах 2018 г. Оценку экономического эффекта реализации демографического потенциала ЭКО в РФ уже проводили [35]. Дополнительный прирост населения к 2075 г., рассчитанный по количеству ЭКО 2013 г. (24 450 циклов), специалисты оценили в 319 тыс. человек – это население трудоспособного возраста, а также 222 тыс. человек в возрасте до 20 лет. Далее был проведен динамический расчет генерации дополнительного дохода с учетом ставки дисконтирования, ставки стабильного роста мировой экономики и неравномерности генерации валового внутреннего продукта (только в период трудовой деятельности человека). Чистая приведенная стоимость (NPV³⁶) по показателю произведенного ВВП внутри государства на одного человека в Российской Федерации составила 34,9 млн руб. Учитывая расчет по более низкому ВВП предыдущих лет, данные полностью подтвердили справедливость нашей оценки (36,6 млн руб.). Показатель доходности инвестиций (ROI³⁷) составил 985%, что соответствует сроку окупаемости затрат в 21 год. Иными словами, в первый год трудоустройства эффект для экономики в целом окупает все расходы, понесенные государством до достижения человеком работоспособного возраста. Таким образом, в нашем расчете, учитывающем ежегодный экономический эффект вследствие предотвращения нерезультативных потерь при ВРТ из-за предполагаемого 18% прироста количества рожденных детей при неизменном количестве циклов, окупаемость более быстрая, а совокупный эффект более значительный.

Почему дидрогестерон? Каковы подводные камни его широкого использования?

Расчеты результативности и экономической эффективности применения ДГ очень показательны по многим причинам. Каждая причина достойна отдельного и очень подробного описания. Приведем краткие выводы:

1. Репродукция человека неэффективна: только 22–30% регегистрированных зачатий завершается родами. Остальные эмбрионы гибнут, а общее количество выкидышей еще до факта подтверждения беременности невозможно подсчитать. ДГ обладает комплексным действием по различным направлениям, кроме возмещения нехватки прогестерона: увеличение гестационного периода, эффективность при эндометриозе, подавление воспалительных цитокинов, обеспечение полноценной секреторной трансформации эндометрия, иммуномодулирующий эффект [36, 37].

2. Многократно подтверждена полная физиологическая эквивалентность по замене позитивного действия препаратов нативного прогестерона в гораздо меньших дозах (в 20 раз), а в последнее время еще и с объективно подтвержденным преимуществом в отношении невынашивания беременности и циклов ВРТ, требующих поддержки лютеиновой фазы. Наши расчеты [1] показывают возможный суммарный демографический эффект при этом более 23 тыс. детей (5155 + 18 056 = 23 211) ежегодно (увеличение рождаемости в РФ на 1,45%38 без дополнительных инвестиционных затрат), или более трети родившихся за 2018 г. в Санкт- Петербурге³⁹.

3. ДГ – не новинка. За годы применения ДГ все возможные действия многократно проверены с подтверждением преимущества перед препаратами биоидентичного прогестерона в отношении как побочных эффектов, так и безопасности применения для здоровья родившихся с его помощью детей.

4. Форма выпуска наиболее распространенных ДГ – таблетки. Это значительно повышает комплайенс пациентов и устраняет все возможные местные отрицательные моменты использования внутримышечных и интравагинальных форм.

5. При экономической оценке увеличения числа дополнительно рожденных детей нет особых оснований для дискуссий в отношении методик расчета. Такие дискуссии всегда следует иметь в виду при расчете экономической эффективности любых препаратов или иных способов лечения отдельных заболеваний по оценке клинического эффекта в виде снижения заболеваемости, инвалидности и смертности в трудоспособном возрасте.

6. Наконец, простота мероприятий по внедрению новых клинических подходов – изменение клинических рекомендаций, информирование врачей и пациентов. Дополнительных средств не требуется, инфраструктура уже есть, дополнительных трудозатрат не нужно, степень мотивации пациентов и изначальный комплайенс при желанной беременности сравним с жизнеугрожающими ситуациями.

О подводных камнях

Во-первых, ДГ – это лекарственный препарат. Соответственно, как и в отношении других лекарственных средств должны выполняться такие общие незыблемые правила, как назначение по показаниям, использование рекомендованных схем, мониторинг динамики состояния пациента. Бездумное использование любого препарата, а тем более самолечение при таком сложном физиологическом состоянии, как беременность, недопустимо.

Во-вторых, среди врачей-практиков очень много скептиков. Возможно, подобный относительно консервативный подход сохранил немало жизней, но не исключено, что очень многих и не спас. Именно доказательная медицина и стандарты GCP призваны показать врачебному сообществу соотношение пользы и вреда в каждом конкретном выбранном способе профилактики, диагностики, лечения или реабилитации. Однако все сомнения должны решаться или глубоким изучением специальной литературы, или обсуждением в профессиональной среде без вынесения только личного субъективного представления о проблеме [38] на широкую аудиторию пациентов и их родственников. В настоящее время должна считаться дурным тоном «апелляция к здравому смыслу» людей, далеких от профессионального осмысления рассматриваемого вопроса.

В-третьих, позиция СМИ, к которым сейчас можно отнести (и по закону многие из них отнесены) каждый интернет-блог с большим числом подписчиков. Отдаленное представление журналиста или автора блога о специфике медицинской проблемы, доверительная беседа с одним или c несколькими специалистами, а тем более псевдоспециалистами, нездоровый ажиотаж вокруг качества оказания медицинской помощи, умноженные на боль и страдания пациентов, которые не могут выбрать, какому информационному источнику доверять, создают условия для образования «гремучей смеси». А если к тому же все это накладывается на привычные страхи и распространенные мифы⁴⁰, никакому, даже супер-компетентному врачу не удастся с легкостью их развеять.

Эти 3 аспекта применимы практически к любому отдельному вопросу клинической медицины. Что же касается ситуации, непосредственно связанной с использованием ДГ в РФ, главными подводными камнями являются утвержденные в мае 2016 г. клинические рекомендации по невынашиванию беременности⁴¹, а также утвержденные в декабре 2018 г. клинические рекомендации по бесплодию и ВРТ^{42, 43}. В клинических рекомендациях по выкидышам в ранние сроки беременности ДГ рекомендуется наряду с МП без упоминания о возможной разнице результативности. В рекомендациях по бесплодию и ВРТ со ссылкой на одну статью группы исследователей 2017 г. [31] делается вывод об отсутствии достоверной разницы в клиническом эффекте.

Сложно сказать, что привело к таким формулировкам: убеждение в необходимости дополнительных исследований или недоверие к результатам исследований Lotus I и Lotus II, выполненных по стандартам доказательной медицины, но спонсируемых производителем ДГ – компанией Abbott. Так или иначе сегодня решение о назначении препаратов ДГ или нативного прогестерона отдано либо на откуп врачам, назначающим амбулаторное лечение или лечение в условиях стационаров частных клиник, либо не учитывающей сравнительного клинического эффекта системе закупок для государственных нужд в отношении прогестинов для использования при стационарном лечении в государственных медицинских организациях. Ситуация неоднозначная на фоне желания ограничить непосредственное влияние фармпроизводителей на практикующих врачей, тем более что вывод о нежелательности одновременного лечения этими препаратами в клинических рекомендациях тоже есть. Необходимо устранить эту неоднозначность в ближайшее время, в том числе с учетом возможного значительного демографического потенциала ДГ, описанного в предыдущей [1] и в настоящей работах.

Заключение

Как мы видим, только 2 направления (умеренная активизация доабортного консультирования и замена МП на ДГ в клинических протоколах по невынашиванию беременности, бесплодию и ВРТ) дает для РФ суммарный демографический эффект около 45 тыс. дополнительно рожденных детей в год.

Но на пути реализации любых широкомасштабных потенциально эффективных мероприятий есть одно серьезное препятствие – текущее состояние всей системы организации медицинской помощи с крайне недостаточной кадровой и финансовой обеспеченностью системы здравоохранения. Это привычно объясняется невысоким уровнем экономического развития по сравнению с признанными мировыми лидерами. Можно успешно решать инновационные задачи, перенимать зарубежные передовые подходы, грамотно оценивать их потенциальные клинические, социальные, демографические и экономические эффекты, но упираться раз за разом в трудности практической реализации на уровне популяционной медицины.

Для исправления такой ситуации нужны колоссальные усилия и большие финансовые средства. Однако меры, приводящие к приросту численности населения с минимальными затратами или вообще не требующие дополнительных инвестиций, имеют приоритетное значение и огромны по своим масштабам. Таким образом, необходимо найти средства и на меры по укреплению позитивного репродуктивного поведения, поддержке семей с желанием рождения ребенка, на развитие системы здравоохранения и системного внедрения доказательной медицины с оценкой технологий в здравоохранении, как показано на рассмотренных нами примерах.

---

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Прохоренко Николай Федорович (Prokhorenko Niкolay F.) – кандидат экономических наук, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранение – Комплексного медицинского консалтинга (ВШОУЗ–КМК), сомодератор направления «Демография» и эксперт центрального штаба Общероссийского народного фронта, Москва, Россия

---

ЛИТЕРАТУРА

[1] Прохоренко Н.Ф., Гиноян А.Б. Демографический вызов России: рациональные решения и готовность системы общественного здоровья // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 4. С. 28–52. doi: 10.24411/2411-8621-2018-14002.

[2] Белобрагина Н.А. Правовой статус эмбриона // Изв. Тульского гос. ун-та. Экономические и юридические науки. 2013. № 1–2. С. 34–38.

[3] Авакян А.М., Морозова А.А. Эмбрион: субъект или объект гражданских правоотношений // Общество: политика, экономика, право. 2017. № 5. С. 67–69. URL: https://doi.org/10.24158/pep.2017.5.17

[4] Пурге А.Р. Правовое положение эмбрионов в современном праве России // Молодой ученый. 2012. № 2. С. 202–204. URL: https://moluch.ru/archive/37/4273.

[5] Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченков Ю.Г. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России // Социальные аспекты здоровья населения. 2011. № 6. URL: http:// vestnik.mednet.ru/content/view/367/30/lang.ru.

[6] Казаков Н.А., Широков О.Н. «Позитивная» сторона репродуктивного поведения населения: основные показатели текущей статистики для пространственно-временных сравнений // Вестн. Чувашского ун-та. 2015. № 2. С. 60–64.

[7] Казаков Н.А., Широков О.Н. «Негативная» сторона репродуктивного поведения населения: основные показатели текущей статистики для пространственно-временных сравнений // Вестн. Чувашского ун-та. 2015. № 4. С. 99–103.

[8] Щербакова Е. Россия: предварительные демографические итоги 2018 г. Ч. I. URL: http://www.demoscope. ru/weekly/2019/0801/barom03.php.

[9] Стародубов В.И., Суханова Л.П. Репродуктивные проблемы демографического развития России. М. : Менеджер здравоохранения, 2012. 320 с.

[10] Галганова А.М., Эскерова З.Т. Современные данные об искусственном прерывании беременности (обзор литературы) // Молодой ученый. 2017. № 3-3. С. 19–22. URL: https://moluch.ru/archive/137/38871.

[11] Архипова М.П., Хамошина М.Б. Репродуктивное поведение: известные факты и новые гипотезы // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. С. 15–20.

[12] Sedgh G., Finer L.B., Bankole A. et al. Adolescent pregnancy, birth, and abortion rates across countries: levels and recent trends // J. Adolesc. Health. 2015. Vol. 56, N 2. P. 223–230.

[13] Архипова М.П. Репродуктивное поведение студенток вуза и пути его коррекции в современных условиях : автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2015. 25 с.

[14] Радзинский В.Е., Хамошина М.Б. Нерешенные проблемы современной гинекологии: quo vadis? // Доктор.ру. Гинекология. Эндокринология. 2016. № 7 (124). С. 4–9.

[15] Рыкова А. Аборты от бедности. В каких регионах чаще всего избавляются от нерожденных детей. URL: https://life.ru/t/здоровье/1138064/aborty_ot_biednosti_ v_kakikh_rieghionakh_chashchie_vsiegho_ izbavliaiutsia_ot_nierozhdionnykh_dietiei.

[16] Сакевич В.И. Что было после запрета аборта в 1936 г. URL: http://www.demoscope.ru/weekly/2005/ 0221/reprod01.php.

[17] Сакевич В.И. Аборты в мире: неравномерная динамика и неравный доступ. URL: http://www.demoscope. ru/weekly/2018/0773/barom02.php.

[18] Порываев Е. По абортам ударят из СМИ и соцсетей. URL: https://rusplt.ru/society/abortam-udaryat-sotssetey- 30425.html.

[19] Белостоцкая С., Кажберова В. Неудовлетворенный спрос // Здравоохранение. Тематическое приложение к газете «КоммерсантЪ». 2018, 16 октября. № 189. URL: https://www.kommersant.ru/doc/3771895. 20. Регистр ВРТ. Отчет за 2016 г. // РАРЧ. 2018. 72 с. URL: http://rahr.ru/d_registr_otchet/RegistrART2016.pdf.

[21] Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Беляева И.А., Бомбардирова Е.П. и др. Медико-социальные проблемы вспомогательных репродуктивных технологий с позиции педиатрии // Вестн. РАМН. 2015. Т. 70, № 3. С. 307–314.

[22] Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2017 г. : статистический справочник. М. : Минздрав России, 2018. 264 c.

[23] Воронцова В. Бездетным парам сделают ЭКО за государственный счет. Супруги без детей смогут сэкономить немало денег. URL: https://news.ru/zdorov-e/ekodeti- beremennost.

[24] Сыркашева А.Г. Современные подходы к повышению эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с дисморфизмами ооцитов : автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2015. URL: http://medical-diss.com/medicina/sovremennye-podhodyk- povysheniyu-effektivnosti-programm-vspomogatelnyhreproduktivnyh- tehnologiy-u-patsientok-s-dismorfi .

[25] Долгушина Н.В., Коротченко О.Е., Бейк Е.П., Абдурахманова Н.Ф. и др. Клинико-экономический анализ эффективности преимплантационного генетического скрининга у пациенток позднего репродуктивного возраста // Акуш. и гин. 2017. № 11. С. 56–61. doi: https:// dx.doi.org/10.18565/aig.2017.11.56.

[26] Грищенко Н.Г. Поддержка лютеиновой фазы в рамках вспомогательных репродуктивных технологий: теория и практика // Репродукт. здоровье. Восточная Ев- ропа. 2015. № 2 (38). С. 1–3.

[27] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current clinical irrelevance of luteal phase defi ciency: a committee opinion // Fertil. Steril. 2015. Vol. 103. P. e27–e32.

[28] Tournaye H., Griesinger G., Carp G., Blockeel Ch. et al. Dydrogesterone: shining new light on life // EMJ Repro Health. 2018. Vol. 4, N 1. P. 51–57.

[29] Griesinger G., Blockeel Ch., Tournaye H. Oral dydrogesterone for luteal phase support in fresh in vitro fertilization cycles: a new standard? // Fertil. Steril. 2018. Vol. 109, N 5. P. 756–762.

[30] Barbosa M.W., Silva L.R., Navarro P.A. et al. Dydrogesterone vs. progesterone for luteal-phase support: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 48. P. 161–170.

[31] Tournaye H., Sukhikh G.T., Kahler E., Griesinger G. A Phase III randomized controlled trial comparing the effi cacy, safety and tolerability of oral dydrogesterone versus micronized vaginal progesterone for luteal support in vitro fertilization // Hum. Reprod. 2017. Vol. 32. P. 1019–1027. URL: http://refhub.elsevier.com/S0015-0282(18)30289-9/ sref24.

[32] Сухих Г.Т., Баранов И.И., Мельниченко Г.А. и др. LOTUS I: рандомизированное III фазы контролируемое исследование сравнения пероральной формы дидрогестерона и вагинальной формы микронизированного прогестерона для поддержки лютеиновой фазы в циклах экстракорпорального оплодотворения, фокус на субанализ российской популяции // Акуш. и гин. 2017. № 7. С. 75–95.

[33] Griesinger G., Tournaye H. Oral dydrogesterone vs. micronized vaginal progesterone as luteal phase support in IVF: a systematic review and meta-analysis // Abstracts of the 33rd Annual Meeting of ESHRE. Geneva, 2–5 July 2017. P. i289–i290.

[34] Griesinger G. et al. Comparison the cost per live birth rates for treatment of luteal support in Russia based on a multicenter, double-blind RCT of oral dydrogesterone vs micronized vaginal progesterone // Abstract Presented at Mother and Child Congress. Moscow, 28 Septmber 2017.

[35] Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Тищенко Д.Г. Фармакоэкономический анализ отдаленных последствий более широкого использования экстракорпорального оплодотворения в лечении бесплодия на региональном и федеральном уровнях с позиции общества в целом в Российской федерации // Фармакоэкономика: теория и практика. 2017. Т. 5, № 1. С. 34–39.

[36] Griesinger G., Tournaye H., Macklon N. et al. Dydrogesterone: pharmacological profi le and mechanism of action as luteal phase support in assisted reproduction // Reprod. Biomed. Online. 2019. Vol. 38, N 2. P. 249–259. doi: org/10.1016/j.rbmo.2018.11.017; https:// www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(18)30602-3/ fulltext.

[37] Радзинский В.Е., Соловьева А.В., Бриль Ю.А. Улучшение репродуктивных исходов: какими возможностями располагает современный врач? // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2018. № 1 (44). С. 45–50.

[38] Румянцева Т. Дюфастон и Утрожестан: всем и каждому или никогда и никому? URL: http://rumyantsevamd. ru/duphaston_utrogestan.

---

1 https://www.fedstat.ru/indicator/31595.do.

2 Выступление министра здравоохранения Вероники Скворцовой на заседании итоговой коллегии Минздрава России 24 апреля 2019 г.; https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/04/24/11389-vystuplenie-ministra-veronikiskvortsovoy- na-zasedanii-itogovoy-kollegii-minzdrava-rossii.

3 Минздрав России: Каждый пятый аборт сделан из-за финансовых трудностей; https://takiedela.ru/news/2016/ 10/14/prichiny-aborta.

4 https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/preventing-unsafe-abortion.

5 https://tass.ru/interviews/3672086.

6 Минздрав России намерен активно работать с религиозными организациями для профилактики абортов; https://tass.ru/obschestvo/6365702.

7 Время беседы и сопутствующего заполнения первичной медицинской документации с учетом некоторой доли повторных визитов.

8 Коэффициент полезной нагрузки с учетом непроизводственных потерь и отпуска.

9 Норматив временной нагрузки за один рабочий день для врачей, ведущих исключительно амбулаторный прием (Приложение № 2 к постановлению Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2003 г. № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими долж- ности и (или) специальности»).

10 Производственный календарь на 2018 г. (http://www.garant.ru/calendar/buhpravo/2018/).

11 72 000 руб. в 2018 г., по данным Росстата.

12 Коэффициент начислений на оплату труда.

13 Аборт (прекращение беременности) // Большая советская энциклопедия : [в 30 т.] / гл. ред. А.М. Прохоров. 3-е изд. М. : Советская энциклопедия, 1969–1978 (цит. по: https://ru.wikipedia.org/wiki/Аборт).

14 Постановлением ЦИК и СНК от 27 июня 1936 г. «О запрещении абортов, увеличении материальной помощи роженицам, установлении государственной помощи многосемейным, расширении сети родильных домов, детских яслей и детских садов, усилении уголовного наказания за неплатеж алиментов и о некоторых изменениях в законодательстве о разводах».

15 Указ Президиума ВС СССР от 23 ноября 1955 г. «Об отмене запрещения абортов».

16 Вероника Скворцова: в нашей стране уже есть негативный опыт полного запрета абортов; https://tass.ru/ interviews/3672086.

17 В мире за такой интервал принимается возраст женщин от 15 до 44 лет включительно.

18 http://government.ru/projects/selection/641/28745.

19 Population Pyramids of the World from 1950 to 2100. URL: https://www.populationpyramid.net.

20 Указ Президента РФ № 193 от 25 апреля 2019 г. «Об оценке эффективности высших должностных лиц (руководителей высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации и деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации».

21 По количеству циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), учтенных в регистре Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) за 2016 г. По мнению РАРЧ, неучтенными остались около 15–20 тыс. циклов, не представленных в отчет РАРЧ 15–20% медицинскими центрами, практикующими ВРТ.

22 Это, по данным регистра РАРЧ, в 1,15–1,25 раза выше, чем среднеевропейские показатели по 2015 г., представленные в презентации EIM ESHRE («Assisted Reproductive Technology (ART) in Europe 2015 and development of a strategy of vigilance. Preliminary results generated from European registers by ESHRE», Christian De Geyter с соавт., ESHRE, Барселона, 2018).

23 Следует при этом учитывать, что чаще всего в РФ применяется перенос двух и более эмбрионов, что увеличивает результативность, но вместе с тем и долю многоплодной беременности, рассматриваемой в некоторой степени как осложнение процедуры.

24 Выступление министра здравоохранения Вероники Скворцовой на заседании итоговой коллегии Минздрава России 24 апреля 2019 г.; https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/04/24/11389-vystuplenie-ministra-veronikiskvortsovoy- na-zasedanii-itogovoy-kollegii-minzdrava-rossii.

25 Оплаченных за счет государственных средств.

26 Очевидно, что данные о количестве родившихся детей относились ко всем циклам ВРТ, а не только к выполненным в рамках государственного заказа.

27 http://www.rahr.ru (новость от 15.04.2019).

28 URL: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/039/743/original/2018-48-6.pdf?15367....

29 Приказ Минздрава России № 107н от 30.08.2012 г. «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

30 Приказ Минздрава России № 556н от 30 октября 2012 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий».

31 https://www.pravda.ru/navigator/stoimost-ieko.html.

32 Статья репродуктолога: https://www.babyblog.ru/community/post/sterility/1704940.

33 Дискуссия практических врачей 2004–2006 гг.: https://forums.rusmedserv.com/archive/index.php/t-10462.html.

34 Надлежащая клиническая практика – Good Clinical Practice.

35 Duphastone: Market Driver Study. Final Report by GfK for Abbot, 2018.

36 NVP – Net Present Value.

37 ROI – Return on Investment.

38 По данным Росстата, в 2018 г. родилось 1 604 344 живых ребенка, рождаемость – 10,9.

39 По данным Росстата, в Санкт-Петербурге за 2018 г. родилось 64 023 живых ребенка.

40 «Прогестероновые дети»: в чем опасность? https://woman.rambler.ru/health/39147376-progesteronovye-deti-v-chem-opasnost/

41 Письмо Минздрава России № 15-4/10/2-3482 от 7 июня 2016 г. с приложением «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения. Клинические рекомендации».

42 Письмо Минздрава России № 15-4/И/2-1913 от 5 марта 2019 г. с приложением «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению). Клинические рекомендации».

43 Письмо Минздрава России № 15-4/И/2-1908 от 5 марта 2019 г. с приложением «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация. Клинические рекомендации».ческие рекомендации».