Избыточное потребление поваренной соли: эпидемиологическое значение и стратегии управления
Нормы потребления и механизм воздействия поваренной соли как ведущего фактора риска хронических неинфекционных заболеваний
Количество потребляемой поваренной соли (NaCl) для взрослых людей в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) не должно превышать 5 г/сут, что эквивалентно 2 г натрия (Na). Для афроамериканцев, лиц старшего возраста, пациентов с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД), хронической болезнью почек (ХБП) уровень Na в пище должен быть еще ниже, менее 1,5 г. Такие жесткие ограничения обусловлены тем, что содержание Na в рационе более 2 г/сут ассоциируется с ростом артериального давления (АД), острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), фатальными инфарктами миокарда (ИМ) и инсультами [1, 2]. Выраженное повреждающее действие NaCl при избыточном поступлении в организм связывают не только с тем, что соль способствует развитию АГ. Доказано, что как у людей, чувствительных к NaCl (повышение АД >10% после нагрузки Na), так и у лиц, нечувствительных к NaCl (повышение АД <5% после нагрузки Na), злоупотребление Na приводит к более высокой частоте сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности, что объясняют метаболическими и нейрогормональными эффектами NaCl [3]. Также показано, что соль, повышая аппетит, способствует пассивному поступлению пищевых жиров, увеличивая потребление энергии на 11% [4]. Последние научные источники сообщают о вреде и низко- го потребления NaCl, основываясь на выявленной J-образной зависимости между уровнем Na и риском ССЗ, предлагая безопасную норму NaCl от 3 до 5 г/сут, но эти данные требуют подтверждения и пока не рекомендованы к применению в мировой практике [5–7].
Статистические данные об уровне потребления соли среди населения в мире и в России
На основании информации, полученной из 66 стран (74,1% мирового взрослого населения) и касающейся содержания Na в рационе питания и его экскреции с мочой среди населения, в 2010 г. предполагаемый средний уровень глобального потребления Na составил 3,95 г/сут, а региональные уровни – от 2,18 до 5,51 (5,45–13,78 г NaCl) г/сут [8]. В крупном исследовании, реализованном на территории Кореи, средняя предполагаемая 24-часовая экскреция Na составила 4349 (4286–4413) мг/сут, и только 18,5% респондентов потребляли <2000 мг/сут Na; по данным другого корейского исследования с реальной оценкой суточной эксреции Na в моче у 242 человек, среднесуточное потребление соли составило 9,9±4,6 г [9].
По данным систематического обзора, подготовленного по результатам 2 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), одного исследования «случай–контроль» и 18 перекрестных исследований, проведенных в Индии с 1986 по 2014 г., уровень потребления соли варьировал от 5,22 до 42,3 г/сут, в итоге средневзвешенный показатель составил 10,98 г/сут [95% доверительный интервал (ДИ) 8,57–13,40] [10]. Не менее важной проблемой, чем высокий уровень среднего потребления Na, является широкая распространенность данного фактора риска (ФР); так, по данным Министерства здравоохранения (МЗ) Канады, уровень потребления Na превышает верхний порог нормы, равный 2300 мг/сут, более чем у 90% мужчин и 2/3 женщин в стране [11]. Профессором Н.Г. Потешкиной в обзоре литературы, посвященном анализу распространенности и последствиям для здоровья человека избыточного потребления соли, было представлено, что еще в 1970-х гг. в рамках исследования INTERSALT в СССР среднее поступление NaCl с пищей составляло 9,46 г/сут на одного человека. Современные научные работы в России, касающиеся содержания соли в рационе питания населения, немногочисленны и немасштабны. Среднее количество потребляемой соли в РФ оценивается от 10,8 г/сут среди здорового населения, по данным В.С. Волкова, до 11,15±6,03 г/сут в соответствии с результатами, полученными И.П. Белоглазовой и соавт. [12].
По результатам эпидемиологического исследования «ЭССЕ-РФ», направленного на оценку распространенности и структуры ФР хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в российской популяции, реализованного в 2012–2013 гг., частота избыточного потребления соли в РФ составила 49,9%. Эти данные сложно комментировать, так как в разделе «Материал и методы» прописано, что информация по NaCl получена с помощью стандартного вопросника, разработанного на основе адаптированных международных методик и представленного в статье М.А. Школьниковой и соавт., однако в полнотекстовом источнике, на который ссылаются авторы, эти материалы не представлены, а российские рекомендации по эпидемиологическому мониторингу ХНИЗ, включающие оценку потребления соли на основании международного инструмента STEPS, появились только в 2016 г. [13–15].
Эпидемиологическое значение избыточного потребления соли в мире и в России
По представленным расчетам, чрезмерным использованием соли в рационах питания в 2010 г. было обусловлено 1,65 млн летальных исходов вследствие ССЗ (95% ДИ 1,1–2,22), при этом 2/5 случаев (40,4%) развились до 70 лет, т.е. преждевременно [8]. В соответствии с глобальным отчетом ВОЗ по ХНИЗ в 2014 г. уже около 1,7 млн смертей в мире было вызвано избыточным потреблением NaCl, поэтому одной из 9 первостепенных целей борьбы с ХНИЗ стало сокращение приема соли среди населения на 30% [16]. По итогам систематического обзора и метаанализа за 2015 г. 11 проспективных исследований с участием 229 785 человек и средним сроком наблюдения около 13,37 лет, было продемонстрировано, что относительный риск (ОР) смерти от ССЗ, обусловленный избыточным поступлением Na с пищей, составляет 1,12 (95% ДИ 1,06–1,19).
Метарегрессионный анализ показал, что увеличение Na в рационе на 10 ммоль/сут повышает вероятность летального исхода на 1% (p=0,016) [17]. В одном из последних систематических обзоров с метаанализом данных, основанном на проспективных когортных исследованиях, включенных в базы MEDLINE, EMBASE и Google Scholar до 2017 г., была определена значительная нелинейная взаимосвязь экскреции Na с мочой и смертностью от ССЗ, которая резко повышалась при потреблении Na свыше 2400 мг [18]. Негативное влияние соли как ведущего пищевого ФР ХНИЗ отражено в заключении Национального центра статистики здравоох- ранения США, основанного на экспертизе исследований, проводившихся с 1999 по 2002 и с 2009 по 2012 г. с участием 8104 и 8516 человек соответственно. Оказалось, что в 2012 г. среди 702 308 смертей от ССЗ, инсультов и СД 66 508 (9,5%) случаев связано с избыточным поступлением соли, в то время как вклад низкого потре- бления орехов/семян; морепродуктов, богатых ω-3 полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК); овощей; фруктов и высокого – переработанных мясных продуктов; подслащенных напитков (ПН) составил 8,5; 7,8; 7,6; 7,5 и 8,2; 7,4 соответственно [19].
Несмотря на то что с 1990 по 2017 г. потребление соли в мире снизилось на 8,75% (на 4,04% – у мужчин и 13,42% – у женщин), по оценкам Global Burden of Disease Study (GBD) 2017, с избытком натрия в пище связано 3200 тыс. летальных исходов вследствие всех причин, что на 26,6% выше по сравнению с 2007 г., даже с учетом того, что стандартизованная доля смертности в динамике упала на 5,4%. Та же закономерность прослеживается в отношении злоупотребления солью и индекса DALYs (Disability-adjusted life-years – «Годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности»), который достиг в 2017 г. 6160 тыс. лет, превысив на 1,9% показатели 2007 г. Также интерес представляет то, что в течение 25 лет растет значимость данного ФР ХНИЗ, который в 1990 г. занимал 14-ю позицию, в 2005 г. – 12-ю, а в 2015-м – уже 10-ю в рейтинге основных причин DALYs, особенно это важно в том аспекте, что АГ, напрямую коррелирующая с потреблением Na, с 2005 г. располагается на 1-м месте рейтинга [20]. Одной из задач проспективного исследования, реализуемого в 20 странах мира, было установление взаимосвязи потребления Na с К в различных популяциях, ССЗ и смертностью. На основании утренних анализов мочи была рассчитана предположительная экскреция Nа и К за 24 ч и проведена оценка корреляции с АД на уровне 369 сообществ с числом участников в каждом >50 (n=95767) и с ССЗ и смертностью – в 255 сообществах с числом участников >100 в каждом (n=82 544). По итогам статистической обработки, на 1 г роста потребления Na систолическое артериальное давление (САД) увеличивалось на 2,86 мм рт.ст., но статистически значимая положительная корреляция наблюдалась только в выборках с самым высоким потреблением Na; что касается ССЗ и инсультов, взаимосвязь прослеживалась только среди лиц, среднее потребление Na у которых было выше 5 г/сут [6]. В России по итогам определения содержания Na в составе суточного объема мочи методом эмиссионной фотометрии у лиц с АГ (n=52) было показано, что с возрастом происходит снижение потребления соли с 223,77±104,01 до 172,18±74,28 ммоль/сут Na в группах <50 и ≥70 лет соответственно (p<0,001).
Корреляционный анализ выявил высокодостоверную связь между уровнем поступления Na и массой тела (r=0,26, p<0,0001), а также с ЭхоКГ-параметрами [21]. В Корее избыточное поступление Na с пищей ассоциировалось с АГ в отсутствие приема гипотензивных препаратов, женским полом (p<0,001), пожилым возрастом (p<0,001), калорийностью рациона (p<0,005) и ожирением (p<0,001); наоборот, у лиц с АГ, получающих гипотензивную терапию, экскреция соли была низкой [9]. В Таиланде выборка лиц (n=793) с высоким риском ССЗ >15% по шкале Фрамингема была разделена на 2 сопоставимые по полу и возрасту группы: с низким (<10 г/сут) и высоким (≥10 г/сут) потреблением NaCl по результатам 24-часовой оценки Na в моче на протяжении 3 сут с использованием автоматического анализатора.
Оказалось, что среди пациентов со значениями Na, значительно превышающими норму, чаще встречаются АГ, отягощенный наследственный анамнез по АГ, употребление гипотензивных препаратов, избыточная масса тела [22]. В Корее по итогам 24-часовой оценки Na в моче у 242 человек была выявлена статистически значимая положительная корреляция между уровнем Na, диастолическим артериальным давлением (ДАД) и индексом массы тела (ИМТ). Большинство лиц связывали избыточное поступление Na с употреблением корейского супа и тушеного мяса [23].
В последнее время все больше появляется данных о негативном влиянии избытка NaCl на функцию почек [1, 24]. В проспективном когортном исследовании (n=1780, без ХБП), реализованном на территории Ирана, содержание Na и K в рационе оценивалось с помощью опросника из 168 пунктов, через 6,8 лет выявляли ХБП при значениях скорости клубочковой филь- трации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2. Отдельно уровни Na и К не влияли на риск развития ХБП, но ХБП встречалась чаще у лиц с соотношением Na/K, равным 2,43 в 3-м тертиле против 1,61 – в 1-м, с отношением шансов (ОШ) = 1,52 и 95% ДИ 1,01–2,3 [25]. Также гиперсолевая диета рассматривается в качестве ФР онкологических заболеваний желудка и кишечника.
По данным систематического обзора с метаанализом проспективных когортных исследований (продолжительность наблюдений от 3,3 до 30 лет; n=6 316 385) об этиологической роли диетических факторов, было установлено, что риск рака желудка был выше на 12% при высоком потреблении NaCl [26]. Представлены доказательства взаимосвязи злоупотребления NaCl с ожирением в систематическом обзоре и метаанализе обсервационных исследований, согласно которому избыточное поступление Na с пищей было связано с более высоким ИМТ (+1,24 кг/м2; 95% ДИ 0,80–1,67; p<0,0001) и окружностью талии (ОТ) (+4,75 см; 95% ДИ 3,25–6,25; p<0,0001) [27]. Структура смертности по причинам, обусловленным повышенным приемом Na с пищей, в соответствии с данными Global Burden of Disease Study (GBD) за 2017 г., представлена на рисунке [20]. В ходе изучения роли соли как ФР ХНИЗ в ряде научных работ была представлена U-образная зависимость между уровнем Na и риском ССЗ.
Анализ летальных исходов и осложнений ССЗ (конечных точек) через 4,2 года после начала оценки у 133 118 человек (63 559 с АГ и 69 559 – без), средний возраст которых составил 55 лет, продемонстрировал, что риски у лиц с АГ при экскреции Na ≥7 г/сут и у лиц с АГ (ОШ=1,23; 95% ДИ 1,11–1,37; p<0,0001) и экскрецией Na <3 г/сут (ОШ=1,34; 95% ДИ 1,23–1,47; p<0,0001) были выше по сравнению с теми, у кого экскреция Na поддерживалась на среднем уровне, равном 4–5 г/сут. У пациентов без АГ с высокими значениями Na число исходов было сопоставимо с выборкой со средними значениями Na, в то время как доля конечных точек у лиц с экскрецией Na <3 г/сут была выше со статистически значимой разницей (ОШ=1,26; 95% ДИ 1,1–1,45; p=0,0009) [28]. Противоположные большинству научных работ результаты были получены при оценке частоты АГ, фатальных и нефатальных исходов ССЗ в выборке, полученной в рамках Фламандского исследования и Европейского проекта по генам и АГ (n=3681).
Распределение летальных исходов от злоупотребления солью по нозологиям
РБС – ревматическая болезнь сердца; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИИ – ишемический инсульт; ГИ – геморрагический инсульт; СК – субарахноидальное кровоизлияние; АГ – артериальная гипертензия; АСПКАо – атеросклеротическое поражение аортального клапана; ФП – фибрилляция предсердий; АСП-ПА – атеросклеротическое поражение периферических артерий; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; СД1 – сахарный диабет типа 1; СД2 – сахарный диабет типа 2; ХБП – хроническая болезнь почек; ГН – гломерулонефрит.
В нижнем, среднем и верхнем тертилях 24-часовой экскреции натрия смертность от ССЗ составила 4,1; 1,9 и 0,8% соответственно, взаимосвязь сохранялась после поправки на другие ФР. Таким образом, уже более низкая концентрация Na была связана с более высокой смертностью от ССЗ [29].
Проблемы выявления избыточного потребления NaCl в мире и в России
Учитывая значимость злоупотребления NaCl, важно своевременно выявлять этот ФР ХНИЗ. Среди методов тестирования выделяют оценку 24-часовой экскреции Na с мочой; определение Na в одномоментных одиночных и групповых анализах (точечные способы), в том числе по результатам самоконтроля; экспресс-методы определения порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС); расчет поступления соли по фактическому рациону питания; использование стандартизированных опросников, основанных на учете частоты, количества и состава потребляемых продуктов; применение мотивационных шкал, позволяющих косвенно судить о количестве получаемой соли, и простых вопросов, дающих ориентировочное представление об уровне потребления соли. «Золотым стандартом» оценки индивидуального потребления Na является метод определения суточного выделения Na с мочой, хотя даже этот способ не гарантирует точных результатов без контроля с помощью реакции восстановления парааминобензойной кислоты, вследствие которой происходит отсеивание от 6 до 47% суточной мочи.
Еще одним критерием исключения неполно собранных анализов мочи является индекс креатинина <0,7 с чувствительностью и специфичностью, равными 6–63 и 57–99,7 соответственно. В случае использования проб из некорректно собранных образцов мочи (n=1781, 5 исследований) определяются заниженные в среднем на 19,6 ммоль/л показатели экскреции Na [30]. Так как измерение Na в суточной моче является дорогостоящим, сложным для пациентов, требующим контроля парааминобензойной кислотой, этот метод используется только с целью научных исследований, для практического применения рассматриваются более простые и доступные способы оценки потребления NaCl на основании точечных анализов мочи. В ряде стран широкое распространение получили устройства самоконтроля Na и соотношения Na/K. В Японии 92 добровольца были рандомизированы в 2 группы с ограничением потребления NaCl, и в одной из групп дополнительно в среднем 2,8 раза в день в течение 1 мес мониторировались показатели Na, K и Na/K.
В группе дополнительного вмешательства отмечалась более быстрая динамика снижения Na и Na/K, хотя изменения не достигли статистически значимых значений, эффект связывают с более ответственным отношением при необходимости контроля [31]. Предпринимаются по- пытки заменить метод определения 24-часовой экскреции Na на одномоментные анализы Na в моче, но данные пока противоречивы. По результатам двух исследований (DanThyr и Inter99) медиана (5-го, 95-го процентиля) измеренной 24-часовой экскреции Na, прогнозируемых пока- зателей по модели Танака, датской модели составили у мужчин и женщин 195 (110;360) ммоль/л и 139 (61;258) ммоль/л, 171 (117;222) и 153 (92;228); 207 (146;258) и 134 (103;163) соответственно. Корреляция Спирмена была недостаточно высокой с r, равными 0,39 и 0,49 для указанных моделей [32].
Необходимость в разработке новых уравнений была показана в работах MESA и CARDIA, так как происходило значимое смещение фактических значений 24-часовой экскреции Na с мочой показателей в результате их использования [33]. Более высокая корреляция была получена при оценке средних значений 4 одномоментных анализов мочи на содержание Na и сравнении их с суточной экскрецией Na [34, 35]. Совсем оптимистичные результаты были получены по итогам систематического обзора с метаанализом (10 414 участников из 34 стран), согласно которому средняя оценка экскреции Na на основании точечных анализов мочи имела высокие 97% чувствительность и 100% специфичность [36].
Близкие выводы были сделаны по итогам сравнения показателей экскреции Na за сутки, по одно- и двукратной пробам мочи (парные образцы, n=870; непарные образцы, n=1142) с применением уравнений Kawasaki, Tanaka, Mage, Toft и INTERSALT [37]. Тем не менее, по заключению экспертов, пока точечные методы анализа мочи не обеспечивают адекватной валидности в оценке суточной концентрации натрия в моче на индивидуальном уровне [38]. Экспресс-метод определения ПВЧПС у людей, разработанный в России по аналогии с методом Henkin, мог бы стать хорошим подспорьем в диагностике лиц с избыточным поступлением Na, но ПВЧПС далеко не единственный фактор, влияющий на потребление соли, во многом зависит от состояния полости рта, кроме того, не представлены сравнительные исследования с «золотым стандартом» – оценкой 24-часовой экскреции Na с мочой [39]. Точное определение фактического рациона питания возможно только в заранее спланированных научных исследованиях, в которых четко определены состав продуктов, размер и кратность приема порций каждого из участников вмешательства. Слабость других диетических оценок заключается в том, что содержание соли во многих продуктах точно не известно, а информация в базах данных о питательных веществах ограничена, поэтому пищевые источники, влияющие на потребление соли, часто не могут быть идентифицированы [1].
С эпидемиологической целью для оценки нарушений пищевого поведения, в том числе избыточного потребления соли, используются стандартизованные опросники, такие как FFQ (Food Frequency Questionnaire), DHQII (Diet History Questionnaire), DHQIII, NFQ (NHANES Food Questionnaire), валидированные для ряда стран, преимущественно с населением с высоким доходом. Для западных стран коэффициенты корреляции (r) между реальным составом рациона и полученным в результате анкетирования варьировали по основным нутриентам в пределах от 0,6 до 0,7. В Японии медианы r, полученные на основании 20 FFQ, были существенно ниже для групп пищевых продуктов и питательных веществ с разбросом от 0,42 до 0,52, что было объяснено традициями восточной кухни со сложной рецептурой приготовления блюд.
Данные по итогам оценки потребления соли методом анкетирования и непосредственного определения состава рациона представлены в табл. 1.
Таблица 1. Коэффициенты корреляции между содержанием соли в реальном рационе и рассчитанным по анкете
В представленном исследовании валидность для натрия, ниацина и ПНЖК была сравнительно низкой, так как применение FFQ для измерения потребления натрия и ПНЖК с пищей игнорирует ряд важных факторов, например оценку использования приправ и соусов на основе растительных масел, а в Японии приправы являются основными факторами, влияющими на потребление натрия [40]. В двух последних обзорах (18 и 20 исследований) также подтвержден низкий уровень согласия между 24-часовой экскрецией Na и FFQ [41, 42]. Часто расхождения в оценках потребления соли связаны с применением разных стандартов, определяющих состав продуктов. В табл. 2 приведено количество NaCl в продуктовых группах из руководства ВОЗ «Потребление натрия для взрослых и детей» [2]. Ряд продуктов и блюд, представленных в табл. 2, разнится по наличию соли в соответ- ствии с российскими показателями химического состава и энергетической ценности 100 г съедобной части основных пищевых продуктов, обозначенными еще в 1976 г. А.А. Покровским [43]. Учитывая сложности количественного опре- деления NaCl и недостаточную эффективность метода в отношении формирования мотивации, китайские ученые предложили сделать акцент не на выявлении уровня Na, а на оценке информированности населения с помощью шкалы санитарной грамотности CHLSalt-HK, которая предполагает тестирование на понимание терминов, обозначений состава продуктов и этикеток, наличие знаний о содержания соли в продуктах, международных нормах потребления соли, болезнях, обусловленных избыточным поступлением Na, заблуждениях по поводу пользы NaCl.
Таблица 2. Среднее содержание соли в различных группах продуктов
Оказалось, что потребление Na у лиц с высоким уровнем знаний на 3,928 баллов ниже в сравнении с неосведомленными людьми (95% ДИ 1,742–6,115). Шкала показала высокий уровень достоверности, хорошую внутреннюю согласованность и надежность повторного тестирования. Также ее преимуществом является короткая продолжительность обследования, составляющая не более 10–15 мин [44].
Учитывая недостаточную точность стандартизированных пищевых опросников и невозможность их использования в рамках скрининга из-за ограниченных временных ресурсов, японскими учеными было предложено несколько вопросов, позволяющих определить типы пищевого поведения высокого риска с избыточным поступлением соли, в том числе частота потребления мисо-супа, соленых продуктов, лапши, приправ и специй. Апробация (n=742, возраст 20–69 лет) показала, что конкретные и практические советы, основанные на ответах на простые вопросы, могут обеспечить снижение соли в рационе японского населения [45].
В России научно обоснованные диетические опросники, касающиеся потребления соли, не представлены. В соответствии с рекомендациями по эпидемиологическому мониторингу ХНИЗ с 2016 г. при проведении эпидемиологических исследований для выявления избыточного по- ступления NaCl должны использоваться вопросы D5–D8 основного модуля международного инструмента STEPS и D9, D10 и D11 с подпунктами В – расширенного 13]. Р.А. Еганян для оценки пищевого поведения представил модифицированный опросник, основанный на серии технических докладов ВОЗ серии «Рацион, питание и предупреждение хронических заболеваний», в котором с целью выяснения злоупотребления NaCl выясняется один вопрос: «Добавляете ли вы соль в уже приготовленную пищу?» [46]. Предложенный модуль «Формирование дневного рациона питания», реализованный в аппаратно-программном комплексе (АПК) «Истоки здоровья», используемом в центрах здоровья (ЦЗ), сложен для заполнения, требует не менее 30 мин времени, не обоснован по критериям чувствительности и специфичности как в целом, так и по отдельным компонентам, в том числе соли [47]. Таким образом, по заключению экспертов по вопросам оценки пищевого поведения, на сегодняшний день не существует стандартизированного опросника, разработанного в качестве инструмента исследования для массового скрининга потребления безалкогольных напитков, натрия, пищевых добавок и масла среди населения [24].
Эффективность реальных действующих мер, направленных на снижение потребления NaCl и основные препятствия при реализации стратегий ограничения NaCl
Эффективность мероприятий, направленных на снижение содержания NaCl в рационе питания, доказана во многих исследованиях, но на практике в масштабах всего населения результаты гораздо более скромные. В соответствии с прогностическими моделями GBD, 2017, незначительное сокращение соли (на 1 г в день) в рационе позволяет снизить САД на 3,1 и 1,6 мм рт.ст. у лиц с АГ и без АГ соответственно [20]. Мета-анализ (3230 участников) показал, что при соблюдении низкосолевой диеты в течение нескольких недель происходит снижение экскреции Nа на 75 ммоль/л (4,4 г соли в день), САД – на 4,18 мм рт.ст. (95% ДИ от -5,18 до -3,18), ДАД – на 2,06 мм рт.ст. (95% ДИ от -2,67 до -1,45) с более высокими темпами сни- жения АД у пациентов с АГ. Снижение соли свя- зано с небольшим физиологическим увеличением активности ренина в плазме, альдостерона и норадреналина и отсутствием значительно- го изменения концентрации липидов [48, 49]. В крупном обзоре с включением 185 исследований использование разноплановых мер привело к тому, что среднее потребление Na было снижено с 201 до 66 ммоль/сут, что ниже рекомендуемого верхнего уровня 100 ммоль/сут (5,8 г NaCl). Внедрение данных мер обеспечило также снижение САД/ДАД на 1/0 мм рт.ст. у европейцев с нормотонией и на 5,5/2,9 мм рт.ст. у европейцев с АГ. Некоторые из вошедших в обзор работ показали, что эти эффекты в афроамериканских и азиатских популяциях были выше. В результате вмешательств был зарегистрирован рост ренина на 1,60 нг/мл в час (55%); альдостерона – на 97,81 пг/мл (127%); адреналина – на 7,55 пг/мл (14%); норадреналина – на 63,56 пг /мл (27%); холестерина – на 5,59 мг/дл (2,9%); триглицеридов – на 7,04 мг/дл (6,3%), что не являлось статистически и клинически значимым [50].
В США была специально запущена 5-летняя программа Sodium Reduction in Communities Program (SRCP) по организации общественного питания населения, в которой снижение Na базировалось на 4 стратегиях:
1) разработка руководящих принципов общественного питания;
2) совершенствование практики закупки продуктов;
3) выбор методов приготовления пищи;
4) продвижение экологического подхода.
По результатам первого года в школах, объектах общественного питания 1-го и 2-го уровня, подпавших под программу, среднее содержание Na в обеденном меню снизилось со 1103 до 980 мг (-11,2%), с 1710 до 1053 мг (-38,4%) и с 1509 до 1258 мг (-16,6%) [51]. В последние годы активная работа проводилась в Китае; в метаанализе с включением 6 исследований с ограничением соли экскреция Na снизилась на 163 ммоль/л и САД на 8,9 мм рт.ст., использование «ложек с ограничением» в 4 работах показало снижение суточного уровня потребления соли на 1,46 г, еще в 4 при получении солезаменителей гипертониками – снижение САД на 4,2 мм рт.ст. [52]. В США был выполнен систематический обзор данных по суточной экскреции Na с мочой с 1957 по 2003 г. На основании анализа 38 исследований было показано, что в динамике снижения потребления Na в США практически не происходит [53]. В Японии наблюдение за населением с определением 24-часовой экскреции Na с 1953 по 2014 г. показало, что потребление соли значительно уменьшилось за этот период – на 4350 мг/сут Na (p<0,001), но в последнее время скорость снижения упала, в связи с чем по-прежнему средние показатели содержания Na у здоровых японцев превышают рекомендации ВОЗ [54].
Анализ соблюдения рекомендаций по питанию в странах Северной Европы SYSDIET показал, что люди с метаболическим синдромом, несмотря на рекомендации, продолжали принимать соль в количествах, значительно превышающих рекомендуемые (женщины – 8,8 г/сут, мужчины – 6,7 г/сут) [55]. Реализация программы по сокращению соли в рационе среди коренного населения в одном из городов Австралии привела к тому, что среднее потребление NaCl снизилось на 10% за счет изменений до и после программы: повышения уровня знаний о верхней границе нормы NaCl (18 против 29%; р<0,001), о потенциальном вреде NaCl (64 про- тив 78%; р<0,001), снижении потребления специй с добавлением соли (5 против 28%; р<0,001), сокращении приемов пищи в местах общественного питания (21 против 34%; р<0,001).
Тем не менее участники исследования придерживались не всех рекомендаций; так, снизилось число лиц, проверяющих маркировку продуктов (30 против 25%; р=0,02) и сокративших количество продуктов промышленного производства в рационе (44 против 35%; р=0,006) [56]. В крупном систематическом обзоре, сформированном по результатам поиска в 6 электронных базах данных (CDSR, CRD, MEDLINE, SCI, SCOPUS и the Campbell Library), приводится сравнительный анализ вмешательств, направленных на отдельных граждан, рабочие коллективы, сообщества и на политическое регулирование среды, способствующей изменению привычек питания.
Наилучшие результаты были достигнуты при использовании комплексных стратегий, благодаря которым потребление соли в Японии и Финляндии, Турции, Великобритании было сокращено до 4, 3 и 1,3 г/сут соответственно [57]. По результатам 8-недельного двойного исследования в Австралии и Новой Зеландии основными препятствиями для ограничения NaСl в рационе стали:
- ограничение разнообразия и выбора пищи;
- трудности при еде вне дома;
- увеличение времени, связанного с определением и поиском продуктов питания с низким содержанием соли [58].
Методы, программы и стратегии управления злоупотребления NaCl
На сегодняшний день предложено достаточно отдельных механизмов, с помощью которых можно влиять на уровень потребления NaCl как на уровне отдельных индивидов, так и на уровне популяций. Одним из наиболее эффективных способов ограничения потребления Na является снижение его уровня в продуктах промышленного производства (обработанные продукты питания, ОбПП) и блюдах общественного питания.
Доказано, что 75–80% всей соли поступает в организм вместе с ОбПП и только 20–25% в результате приготовления и в процессе употребления блюд [11]. В табл. 3 показана разница по уровню соли, содержащейся в ОбПП и необработанных продуктах питания (неОбПП) [2]. Данные табл. 3 демонстрируют, что содержание соли в ОбПП может превышать содержание соли в неОбПП в 20 раз. Технология принудительного изменения состава продуктов позволило снизить содержание соли на 1,45 г/сут, добровольное изменение состава продуктов – на 0,8 г/сут, в то время как модернизация школьного питания – на 0,7 г/сут, краткосрочные рекомендации по питанию – на 0,6 г/сут, маркировка продуктов – на 0,4 г/сут, налоговые меры – на 0,3 г/сут, кампании медико-санитарного просвещения – на 0,1 г/сут [57]. Анализ, основанный на снижении соли в 4 группах продуктах промышленного производства <40%; на 40–59; на 60–79 и ≥80%, показал, что содержание соли в хлебе и обработанном мясе может быть снижено на 40 и 70% соответственно, без существенной реакции потребителей [59].
Таблица 3. Содержание соли в необработанных и обработанных NaCl пищевых продуктах
Обзор содержания поваренной соли в мясных продуктах показал, что снижение или использование солезаменителей в мясных продуктах целесообразно с точки зрения профилактики и предупреждения прогрессирования ХНИЗ, но не всегда возможно по причинам ухудшения вкусовых свойств, микробиологической безопасности, токсичности аналогов NaCl [60]. Похожие результаты представлены в модели, разработанной в Нидерландах, согласно которой уровень Na в большинстве обработанных пищевых продуктов может быть снижен на 50%, что приведет к сокращению потребления Na у взрослых мужчин на 38%, а замена на продукты питания с низким содержанием может обеспечить дополнительную выгоду около 9% [61].
Заслуживает внимания РКИ, выполненное учеными из Нидерландов, когда в рамках экспериментальной столовой одна группа лиц, отобранная слепым методом, в течение 3 нед получала питание со сниженным на 29–61% содержанием Na, а другая – с нормальным. В результате 24-часовая экскреция Na в группе вмешательства по сравнению с контрольной снизилась на 1093 мг, при отсутствии разницы субъективной оценки вкусовых качеств, в том числе солености [62]. Обеспечение санитарной грамотности населения по вопросам потребления соли также является одним из приоритетных направлений.
В последнее время одним из эффективных практических решений проблемы чрезмерного потребления соли стало внедрение специализированного программного обеспечения (ПО). В Новой Зеландии в рамках РКИ SaltSwitch половина участников с ССЗ, помимо рекомендаций по питанию, была обеспечена приложением для смартфонов, позволяющим сканировать штрих-код упакованного продукта и по принципу светофора предлагать альтернативные продукты с низким содержанием соли. Наблюдение показало, что люди, пользовавшиеся ПО, по сравнению с контрольной группой в течение 4 нед сократили потребление соли на 0,7 г [63].
Представляет интерес методика снижения потребления соли, основанная на выдаче предупредительных наклеек на контейнеры с солью, апробированная в рамках РКИ с участием 150 человек с диагнозом АГ. В группе лиц, получивших и наклейки, и листовки, через 1 и 2 мес наблюдалось статистически значимое снижение Na в суточной моче с 211±85 до 183±63 и 176±55 ммоль (p<0,0001), в то время как в контрольной группе таких явных изменений не было. Исследование продемонстрировало, что снижение суточного поступления соли на 35 ммоль может привести к дополнительному снижению АД примерно на 5–6/2–3 мм рт.ст. [64].
Обязательная маркировка продуктов была признана эффективной мерой снижения потребления NaCl на государственном уровне [65]. Эффективность применения технологий телемедицины с целью продвижения диетических вмешательств была рассмотрена в систематическом обзоре и метаанализе с учетом результатов 25 РКИ и 7384 человек. После вмешательств продолжительностью более 4 нед отмечалось в среднем снижение потребления Na с пищей на 0,39 г (95% ДИ 0,2; 0,58; p=0,0001) [66].
Немаловажное значение, помимо информационного просвещения, имеет и доступность солезаменителей. Так, в кластерном РКИ, проводившемся на протяжении 18 мес в Китае в 120 сельских поселениях (n=1903), всем обеспечивалось санитарное просвещение, в 60 поселках населению были также предоставлены заменители соли. В группе дополнительного вмешательства по сравнению с контрольной 24-часовая экскреция Na снизилась на 5% (p=0,03), а Na/K – на 15% (p<0,001). В группе вмешательства САД и ДАД снизилось больше, но разница не была статисти- чески значимой [67]. Для государств важны потенциальные демографические и экономические выгоды, которые можно получить, только реализуя комплексные мероприятия по снижению потребления соли среди населения. В Китае методом математического моделирования было показано, что сокращение в рационе NaCl до 9 г/сут в течение 10 лет поможет ежегодно предотвратить 197 000 ССЗ (95% ДИ 173000–219000), снизить смертность от ССЗ на 2,5% (95% ДИ 2,2–2,8%), получить дополнительно 303 000 QALY и сэкономить около 1,4 млрд долл. США.
Снижение среднего потребления соли до 6,0 г/сут может примерно удвоить эти преимущества [68]. Рассматривается большой потенциал долгосрочных диетических рекомендаций, которые в рамках исследований позволяли уменьшить потребление соли на 2 г/сут [57]. Была признана эффективной политика мягкого регулирования, смоделированная по итогам успешной британской программы по сокращению соли и объединяющее заключение целевых отраслевых соглашений, образование на государственном уровне и государственный мониторинг. Реализация первого предложенного сценария по снижению соли на 10% в 183 странах мира через 10 лет могла бы предотвратить 5,8 млн DALY/год при стоимости вмешательства в размере 1,13 долл. на душу населения и средневзвешенном коэффициенте рентабельности, равном 204 долл./ DALY [69].
Основными стратегиями снижения потребления соли на сегодняшний день признаны 4 направления
1) образовательные программы;
2) изменение состава пищевых продуктов;
3) обязательная маркировка продуктов;
4) законодательные изменения в сфере налогообложения [65].
Несколько отличаются инициативы Working Group for Dietary Salt Reduction in Italy (GIRCSI), включающие следующую группу мер:
1) оценка современных пищевых привычек, касающихся потребления NaCl;
2) химический анализ содержания соли хлеба (основной источник Na в Италии) и соглашение между ассоциациями пекарей и МЗ о постепенном сокращении содержания соли в хлебе;
3) проведение образовательных кампаний для повышения осведомленности населения;
4) участие системы общественного питания [70]
И, наконец, наиболее полной является модель, предложенная Соединенным Королевством, которая уже доказала свою эффективность на практике и включает комплекс вмешательств.
1. Создание рабочей группы, обладающей лидерством и научным авторитетом.
2. Получение эпидемиологических показателей, касающихся уровня потребления Na населением, на основании определения суточной экскреции Na с мочой и основных источников соли по рациону питания.
3. Утверждение целевого показателя потребления NaCl для населения и разработка стратегий сокращения потребления соли.
4. Разработка мер, предусматривающих постепенное снижение содержания соли в различных категориях продуктов в соответствии с четкими временными критериями для каждой отрасли.
5. Работа с разными структурами пищевой промышленности с внедрением и поддержкой стратегий и мероприятий, направленных на снижение пищевой соли в продуктах питания.
6. Контроль со стороны Министерства здраво- охранения за реализацией программы по снижению потребления NaCl на государственном уровне через систему поощрений и взысканий, регламентируемых нормативными документами.
7. Организация и обеспечение обязательной маркировки продуктов промышленного производства на предмет содержания соли.
8. Проведение массовых кампаний по повышению осведомленности потребителей.
9. Мониторинг динамики изменений с интервалом в 3–5 лет осуществляется по 2 основным направлениям:
1) в средствах массовой информации за счет освещения результатов интервьюирования потребителей и размещения аналитической информации, в том числе о недобросовестных предприятиях, нарушающих требования по ограничению NaCl в продуктах питания;
2) оценка 24-часовой экскреции Na с мочой в репрезентативных выборках населения [71].
Таким образом, избыточное потребление NaCl тесно ассоциируется с избыточной сердечнососудистой заболеваемостью и смертностью. Избыточное потребление весьма распространено в человеческой популяции, что обусловлено широким использованием соли как пищевой приправы или консерванта для предотвращения преждевременной порчи продуктов.
Разработаны стратегии по выявлению чрезмерного использования NaCl в питании, которые позволяют формировать персональные рекомендации для конкретного человека, хотя эффективность некоторых из них довольно спорная. Международным сообществом предложен целый ряд стратегических подходов, направленных на уменьшение значимости избыточного потребления NaCl для развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Максикова Татьяна Михайловна (Maksikova Tatyana M.) – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия
Калягин Алексей Николаевич (Kalyagin Aleksey N.) – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, проректор ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия
Толстов Петр Валерьевич (Tolstov Petr V.) – студент V курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия
ЛИТЕРАТУРА
1. Rust P., Ekmekcioglu C. Impact of salt intake on the pathogenesis and treatment of hypertension // Adv. Exp. Med. Biol. 2017. Vol. 956. P. 61–84. doi: 10.1007/5584_ 2016_147.
2. Sodium Intake for Adults and Children. Guideline. Geneva : WHO, 2012. 46 p.
3. Galletti F., Strazzullo P. The blood pressure-salt sensitivity paradigm: pathophysiologically sound yet of no practical value // Nephrol. Dial. Transplant. 2016. Vol. 31, N 9. P. 1386–1391. doi: 10.1093/ndt/gfw295.
4. Bolhuis D.P., Costanzo A., Newman L.P., Keast R.S. Salt promotes passive overconsumption of dietary fat in humans // J. Nutr. 2016. Vol. 146, N 4. P. 838–845. doi: 10.3945/jn.115.226365.
5. Mancia G., Oparil S., Whelton P.K. et al. The technical report on sodium intake and cardiovascular disease in low- and middle-income countries by the joint working group of the World Heart Federation, the European Society of Hypertension and the European Public Health Association // Eur. Heart J. 2017. Vol. 38, N 10. P. 712–719. doi: 10.1093/ eurheartj/ehw549.
6. Mente A., O’Donnell M., Rangarajan S. et al. Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study // Lancet. 2018. Vol. 392, N 10 146. P. 496–506. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31376-X.
7. O’Donnell M., Mente A., Yusuf S. Sodium intake and cardiovascular health // Circ. Res. 2015. Vol. 116, N 6. P. 1046–1057. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.303771.
8. Mozaffarian D., Fahimi S., Singh G.M. et al.; Global Burden of Diseases Nutrition and Chronic Diseases Expert Group. Global sodium consumption and death from cardiovascular causes // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 371, N 7. P. 624–634. doi: 10.1056/NEJMoa1304127.
9. Hong J.W., Noh J.H., Kim D.J. Factors associated with high sodium intake based on estimated 24-hour urinary sodium excretion: the 2009–2011 Korea National Health and Nutrition Examination Survey // Medicine (Baltimore). 2016. Vol. 95, N 9. Article ID e2864. doi: 10.1097/ MD.0000000000002864.
10. Johnson C., Praveen D., Pope A. et al. Mean population salt consumption in India: a systematic review // J. Hypertens. 2017. Vol. 35, N 1. P. 3–9.
11. Barr S.I. Reducing dietary sodium intake: the Canadian context // Appl. Physiol. Nutr. Metab. 2010. Vol. 35, N 1. P. 1–8. doi: 10.1139/H09-126.
12. Потешкина Н.Г. Избыточное потребление соли: распространенность и последствия для здоровья человека (обзор литературы) // Вестн. РГМУ. 2013. № 2. С. 29–33.
13. Баланова Ю.А., Имаева А.Э., Концевая А.В. и др. Эпидемиологический мониторинг факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в практическом здравоохранении на региональном уровне : методические рекомендации / под ред. С.А. Бойцова. М. : ФГБУ ГНИЦ ПМ, 2016. 111 с.
14. Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В. и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ // Кардиоваскулярная тер. и профилактика. 2014. Т. 13, № 6. С. 4–11.
15. Shkolnikova M., Shalnova S., Shkolnikov V.M. et al. Biological mechanisms of disease and death in Moscow: rationale and design of the survey on Stress. Aging and Health in Russia (SAHR) // BMC Public Health. 2009. Vol. 9. P. 293. doi: 10.1186/1471-2458-9-293.
16. Mendis Sh., Armstrong T., Bettcher D. et al. Global status report on noncommunicable diseases 2014. WHO : Geneva, 2014. 280 p.
17. Poggio R., Gutierrez L., Matta M.G. et al. Daily sodium consumption and CVD mortality in the general population: systematic review and meta-analysis of prospective studies // Public Health Nutr. 2015. Vol. 18, N 4. P. 695– 704. doi: 10.1017/S1368980014000949.
18. Milajerdi A., Djafarian K., Shab-Bidar S. Doseresponse association of dietary sodium intake with allcause and cardiovascular mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective studies // Public Health Nutr. 2019. Vol. 22, N 2. P. 295–306. doi: 10.1017/ S1368980018002112.
19. Micha R., Peñalvo J.L., Cudhea F. et al. Association between dietary factors and mortality from heart disease, stroke, and type 2 diabetes in the United States // JAMA. 2017. Vol. 317, N 9. P. 912–924. doi: 10.1001/ jama.2017.0947.
20. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 // Lancet. 2018. Vol. 392. P. 1923– 1994.
21. Потешкина Н.Г., Белоглазова И.П., Могутова П.А., Евдокимова Е.С. Клиническое значение уровня потребле- ния соли у больных с артериальной гипертонией пожилого возраста // Вестн. РГМУ. 2013. № 2. С. 34–37.
22. Yokokawa H., Yuasa M., Nedsuwan S. et al. Daily salt intake estimated by overnight urine collections indicates a high cardiovascular disease risk in Thailand // Asia Pac. J. Clin. Nutr. 2016. Vol. 25, N 1. P. 39–45. doi: 10.6133/apjcn.2016.25.1.22.
23. Kim Y.C., Koo H.S., Kim S., Chin H.J. Estimation of daily salt intake through a 24-hour urine collection in Pohang, Korea // J. Korean Med. Sci. 2014. Vol. 29, N 2. P. 87–90. doi: 10.3346/jkms.2014.29.S2.S87.
24. López Díaz-Ufano M.L. Consumption estimation of non-alcoholic beverages, sodium, food supplements and oil // Nutr. Hosp. 2015. Vol. 31, N 3. P. 70–75. doi: 10.3305/nh.2015.31.sup3.8754.
25. Mirmiran P., Nazeri P., Bahadoran Z. et al. Dietary sodium to potassium ratio and the incidence of chronic kidney disease in adults: a longitudinal follow-up study // Prev. Nutr. Food Sci. 2018. Vol. 23, N 2. P. 87–93. doi: 10.3746/ pnf.2018.23.2.87.
26. Fang X., Wei J., He X. et al. Landscape of dietary factors associated with risk of gastric cancer: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies // Eur. J. Cancer. 2015. Vol. 51, N 18. P. 2820– 2832. doi: 10.1016/j.ejca.2015.09.010.
27. Moosavian S.P., Haghighatdoost F., Surkan P.J. et al. Salt and obesity: a systematic review and meta-analysis of observational studies // Int. J. Food Sci. Nutr. 2017. Vol. 68, N 3. P. 265–277. doi: 10.1080/09637486.2016.1239700.
28. Mente A., O’Donnell M., Rangarajan S. et al.; PURE, EPIDREAM and ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies // Lancet. 2016. Vol. 388, N 10 043. P. 465–475. doi: 10.1016/S0140- 6736(16)30467-6.
29. Stolarz-Skrzypek K., Kuznetsova T., Thijs L. et al.; European Project on Genes in Hypertension (EPOGH) Investigators. Fatal and nonfatal outcomes, incidence of hypertension and blood pressure changes in relation to urinary sodium excretion // JAMA. 2011. Vol. 305, N 17. P. 1777–1785. doi: 10.1001/jama.2011.574.
30. John K.A., Cogswell M.E., Campbell N.R. et al. Accuracy and usefulness of select methods for assessing complete collection of 24-hour urine: a systematic review // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2016. Vol. 18, N 5. P. 456– 467. doi: 10.1111/jch.12763.
31. Iwahori T., Ueshima H., Ohgami N. et al. Effectiveness of a self-monitoring device for urinary sodium-to-potassium ratio on dietary improvement in free-living adults: a randomized controlled trial // J. Epidemiol. 2018. Vol. 28, N 1. P. 41–47. doi: 10.2188/jea.JE20160144.
32. Toft U., Cerqueira C., Andreasen A.H. et al. Estimating salt intake in a Caucasian population: can spot urine substitute 24-hour urine samples? // Eur. J. Prev. Cardiol. 2014. Vol. 21, N 10. P. 1300–1307. doi: 10.1177/ 2047487313485517.
33. Allen N.B., Zhao L., Loria C.M. et al. The validity of predictive equations to estimate 24-hour sodium excretion: the MESA and CARDIA urinary sodium study // Am. J. Epidemiol. 2017. Vol. 186, N 2. P. 149–159. doi: 10.1093/ aje/kwx056.
34. Doenyas-Barak K., Beberashvili I., Bar-Chaim A. et al. Daily sodium and potassium excretion can be estimated by scheduled spot urine collections // Nephron. 2015. Vol. 130, N 1. P. 35–40. doi: 10.1159/000430105.
35. Wang C.Y., Carriquiry A.L., Chen T.C. et al. Estimating the population distribution of usual 24-hour sodium excretion from timed urine void specimens using a statistical approach accounting for correlated measurement errors // J. Nutr. 2015. Vol. 145, N 5. P. 1017–1024. doi: 10.3945/ jn.114.206250.
36. Huang L., Crino M., Wu J.H. et al. Mean population salt intake estimated from 24-h urine samples and spot urine samples: a systematic review and meta-analysis // Int. J. Epidemiol. 2016. Vol. 45, N 1. P. 239–250.
37. Petersen K.S., Wu JH.Y., Webster J. et al. Estimating mean change in population salt intake using spot urine samples // Int. J. Epidemiol. 2017. Vol. 46, N 5. P. 1542–1550. doi: 10.1093/ije/dyw239.
38. Kelly C., Geaney F., Fitzgerald A.P. et al. Validation of diet and urinary excretion derived estimates of sodium excretion against 24-h urine excretion in a worksite sample // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2015. Vol. 25, N 8. P. 771– 779. doi: 10.1016/j.numecd.2015.04.010.
39. Куликов В.П., Трегуб П.П., Осипова И.В., Мирошниченко А.И. и др. Экспресс-метод определения порога вкусовой чувствительности к поваренной соли у людей // Артериал. гипертензия. 2015. Т. 21, № 5. С. 487–492.
40. Wakai K. A review of food frequency questionnaires developed and validated in Japan // J. Epidemiol. 2009. Vol. 19, N 1. P. 1–11. doi: 10.2188/jea.JE20081007.
41. McLean R.M., Farmer V.L., Nettleton A. et al.; Campbell NRC; TRUE Consortium (International Consortium for Quality Research on Dietary Sodium/Salt). Assessment of dietary sodium intake using a food frequency questionnaire and 24-hour urinary sodium excretion: a systematic literature review // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2017. Vol. 19, N 12. P. 1214–1230. doi: 10.1111/jch.13148.
42. McLean R.M., Farmer V.L., Nettleton A. et al.; Campbell NRC; TRUE Consortium (in Ternational Consortium for Quality Research on Dietary Sodium/Salt). Twenty-Four-Hour Diet recall and Diet records compared with 24-hour urinary excretion to predict an individual’s sodium consumption: a systematic review // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2018. Vol. 20, N 10. P. 1360–1376. doi: 10.1111/jch.13391.
43. Диетология. 4-е изд. / под ред. А.Ю. Барановского. СПб. : Питер, 2012. 1024 с.
44. Chau P.H., Leung A.Y., Li H.L. et al. Development and validation of Chinese Health Literacy Scale for low Salt consumption – Hong Kong population (CHLSalt-HK) // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 7. Article ID e0132303. doi: 10.1371/ journal.pone.0132303.
45. Uechi K., Asakura K., Sasaki Y., Masayasu S. et al. Simple questions in salt intake behavior assessment: comparison with urinary sodium excretion in Japanese adults // Asia Pac. J. Clin. Nutr. 2017. Vol. 26, N 5. P. 769–780. doi: 10.6133/apjcn.092016.05.
46. Кривонос О.В., Бойцов С.А., Еганян Р.А. и др. Оказание медицинской помощи взрослому населению по снижению избыточной массы тела : методические рекомендации. М. : МЗ и СР РФ, ФГБУ «ГНИЦПМ», 2012. 51 с.
47. Истоки здоровья. Аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня функциональных и адаптивных резервов организма : руководство пользователя. Рязань : ЦМП Истоки здоровья, 2009. 45 с.
48. He F.J., Li J., Macgregor G.A. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials // BMJ. 2013. Vol. 346. Article ID f1325. doi: 10.1136/bmj.f1325.
49. He F.J., MacGregor G.A. Effect of modest salt reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized trials. Implications for public health // J. Hum. Hypertens. 2002. Vol. 16. P. 761–770.
50. Graudal N.A., Hubeck-Graudal T., Jurgens G. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. Vol. 4. Article ID CD004022. doi: 10.1002/14651858.CD004022. pub4.
51. Long C.R., Rowland B., Langston K. et al. Reducing the intake of sodium in community settings: evaluation of year one activities in the sodium reduction in communities program, Arkansas, 2016–2017 // Prev. Chronic Dis. 2018. Vol. 20, N 15. P. E160. doi: 10.5888/pcd15.180310.
52. Wang M., Moran A.E., Liu J. et al. A meta-analysis of effect of dietary salt restriction on blood pressure in Chinese adults // Glob. Heart. 2015. Vol. 10, N 4. P. 291–299. doi: 10.1016/j.gheart.2014.10.009.
53. Bernstein A.M., Willett W.C. Trends in 24-h urinary sodium excretion in the United States, 1957–2003: a systematic review // Am. J. Clin. Nutr. 2010. Vol. 92, N 5. P. 1172–1180. doi: 10.3945/ajcn.2010.29367.
54. Uechi K., Sugimoto M., Kobayashi S., Sasaki S. Urine 24-hour sodium excretion decreased between 1953 and 2014 in Japan, but estimated intake still exceeds the WHO recommendation // J. Nutr. 2017. Vol. 147, N 3. P. 390–397. doi: 10.3945/jn.116.240960.
55. Jonsdottir S.E., Brader L., Gunnarsdottir I. et al. Adherence to the Nordic Nutrition Recommendations in a Nordic population with metabolic syndrome: high salt consumption and low dietary fi bre intake (The SYSDIET study) // Food Nutr. Res. 2013. Vol. 57. Article ID 21391. doi: 10.3402/fnr. v57i0.21391.
56. Land M.A., Wu J.H., Selwyn A. et al. Effects of a community- based salt reduction program in a regional Australian population // BMC Public Health. 2016. Vol. 16. P. 388. doi: 10.1186/s12889-016-3064-3.
57. Hyseni L., Elliot-Green A., Lloyd-Williams F. et al. Systematic review of dietary salt reduction policies: evidence for an effectiveness hierarchy? // PLoS One. 2017. Vol. 12, N 5. Article ID e0177535. doi: 10.1371/journal.pone.0177535.
58. Ireland D.M., Clifton P.M., Keogh J.B. Achieving the salt intake target of 6 g/day in the current food supply in free-living adults using two dietary education strategies // J. Am. Diet. Assoc. 2010. Vol. 110, N 5. P. 763–767. doi: 10.1016/j.jada.2010.02.006.
59. Jaenke R., Barzi F., McMahon E., Webster J. et al. Consumer acceptance of reformulated food products: A systematic review and meta-analysis of salt-reduced foods // Crit. Rev. Food. Sci. Nutr. 2017. Vol. 57, N 16. P. 3357–3372. doi: 10.1080/10408398.2015.1118009.
60. Горбунова Н.А., Туниева Е.К. Мировые инновационные тенденции снижения содержания поваренной соли в мясных продуктах. Обзор по материалам иностранных научно-исследовательских работ // Все о мясе. 2014. № 5. С. 40–46.
61. Hendriksen M.A., Verkaik-Kloosterman J., Noort M.W., van Raaij J.M. Nutritional impact of sodium reduction strategies on sodium intake from processed foods // Eur. J. Clin. Nutr. 2015. Vol. 69, N 7. P. 805–810. doi: 10.1038/ ejcn.2015.15.
62. Janssen A.M., Kremer S., van Stipriaan W.L. et al. Reduced-sodium lunches are well-accepted by uninformed consumers over a 3-week period and result in decreased daily dietary sodium intakes: a randomized controlled trial // J. Acad. Nutr. Diet. 2015. Vol. 115, N 10. P. 1614–1625. doi: 10.1016/j.jand.2015.01.008.
63. Eyles H., McLean R., Neal B. et al. A salt-reduction smartphone app supports lower-salt food purchases for people with cardiovascular disease: fi ndings from the SaltSwitch randomised controlled trial // Eur. J. Prev. Cardiol. 2017. Vol. 24, N 13. P. 1435–1444. doi: 10.1177/2047487317715713.
64. Pinjuh Markota N., Rumboldt M., Rumboldt Z. Emphasized warning reduces salt intake: a randomized controlled trial // J. Am. Soc. Hypertens. 2015. Vol. 9, N 3. P. 214–220. doi: 10.1016/j.jash.2014.12.022.
65. Shangguan S., Afshin A., Shulkin M. et al.; Food PRICE (Policy Review and Intervention Cost-Effectiveness) Project. A meta-analysis of food labeling effects on consumer diet behaviors and industry practices // Am. J. Prev. Med. 2019. Vol. 56, N 2. P. 300–314. doi: 10.1016/ j.amepre.2018.09.024.
66. Kelly J.T., Reidlinger D.P., Hoffmann T.C., Campbell K.L. Telehealth methods to deliver dietary interventions in adults with chronic disease: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Clin. Nutr. 2016. Vol. 104, N 6. P. 1693–1702. doi: 10.3945/ajcn.116.136333.
67. Li N., Yan L.L., Niu W. et al. The effects of a community- based sodium reduction program in rural China – a cluster-randomized trial // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 12. Article ID e0166620. doi: 10.1371/journal.pone. 0166620.
68. Wang M., Moran A.E., Liu J. et al. Projected impact of salt restriction on prevention of cardiovascular disease in China: a modeling study // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 2. Article ID e0146820. doi: 10.1371/journal.pone. 0146820.
69. Webb M., Fahimi S., Singh G.M. et al. Cost effectiveness of a government supported policy strategy to decrease sodium intake: global analysis across 183 nations // BMJ. 2017. Vol. 356. Article ID i6699. doi: 10.1136/bmj. i6699.
70. Strazzullo P., Cairella G., Campanozzi A. et al.; GIRCSI Working Group. Population based strategy for dietary salt intake reduction: Italian initiatives in the European framework // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2012. Vol. 22, N 3. P. 161–166. doi: 10.1016/j.numecd.2011.10.004.
71. He F.J., Brinsden H.C., MacGregor G.A. Salt reduction in the United Kingdom: a successful experiment in public health // J. Hum. Hypertens. 2014. Vol. 28, N 6. P. 345–52. doi: 10.1038/jhh.2013.105