Реализация приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь»

ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница» (ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ») – многопрофильное лечебное учреждение. Численность прикрепленного населения 182 785 чел. (149 899 чел. взрослого и 32 886 чел. детского населения). Численность сотрудников, работающих в амбулаторно-поликлинических подразделениях (АПП), 571 чел., из них: врачей 251 чел.; среднего медицинского персонала 320 чел.

Плановая мощность АПП 3665 посещений в смену. Для оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в структуре имеется: 4 поликлиники (3 взрослые и 1 детская), женская консультация, 7 врачебных амбулаторий, 5 центров общеврачебной практики (ЦОВП), 7 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), 1 здравпункт.

Радиус обслуживания 32 км. Головное учреждение – Всеволожская поликлиника, которая обслуживает 73 126 чел. (59 971 чел. взрослого и 13 155 чел. детского населения). Плановая мощность поликлиники 1540 посещений в смену. В структуру поликлиники входят подразделения, осуществляющие профилактическую направленность: Центр медицинской профилактики и диспансеризации с Центром здоровья, передвижная врачебная амбулатория (ПВА) для обслуживания населения, проживающего в территориально отдаленных населенных пунктах, дневной стационар.

Численность сотрудников поликлиники 184 чел.; из них вра- чей 88 чел.; среднего медицинского персонала 96 чел. ПМСП оказывается в амбулаторных условиях. 

Организация медицинской помощи осуществляется по территориально-участковому принципу: в рамках доврачебной медико-санитарной помощи фельдшерами, акушерами и другими специалистами со средним медицинским образованием; первичной врачебной медико-санитарной помощи врачами-терапевтами, терапевтами участковыми, педиатрами, педиатрами участковыми, врачами общей практики; специализированной медико-санитарной помощи врачами-специалистами.

Во всех структурных подразделениях, включая ФАП, организована работа дневных стационаров. С февраля 2018 г. наша поликлиника является участником приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей ПМСП». Прошли обучение принципам и инструментам бережливого производства за период с февраля 2018 г. по май 2018 г. 70% сотрудников амбулаторно-поликлинических подразделений.

Обучение проводили сотрудники отдела ПСС Северо-Западного банка ПАО «Сбербанк». Были обучены врачи, медицинские сестры, медицинские регистраторы. В мае 2018 г. организован проектный офис. Основные задачи проектного офиса: разработка и внедрение нормативной методической документации по проектному управлению; контроль исполнения планов деятельности и формирование отчетности по исполнению планов; контроль реализации проектов, согласование регулярной отчетности.

С целью выявления проблем было проведено анкетирование сотрудников и пациентов. В анкетировании прияли участие 258 сотрудников и 147 пациентов. В холле регистратуры и на этажах поликлиники размещены стенды «Листы проблем и предложений».

Были изучены и проанализированы все анкеты, в результате началась работа по 3 направлениям в проекте:

• оптимизация проведения диспансеризации взрослого населения;
• оптимизация работы процедурного кабинета;
• оптимизация выписки льготных лекарственных препаратов.

Были созданы рабочие группы, определены лидеры направлений. В своей работе мы применяли следующие инструменты бережливого производства:

Канбан, вытягивание–выталкивание, диаграмма Спагетти, диаграмма Ишикавы, «5 почему?», картирование, проводили анализ коренных проблем и др.

С целью оптимизации и организации рабочих мест активно внедряли систему 5S.

Первое направление: оптимизация работы процедурного кабинета

Выявлены основные проблемы:

• долгое ожидание пациентов в очереди перед кабинетом – более 30 мин;
• низкая пропускная способность кабинета при заборе крови.

Цели:

• сокращение временных потерь для пациента в 2 раза;
• увеличение пропускной способности процедурного кабинета при заборе крови в 1,5 раза.

Решения:

• осуществлять прием плановых пациентов по предварительной записи;
• убрать дублирующую документацию, заполняемую вручную;
• внедрить электронную систему мониторинга за количеством принятых пациентов и назначенных исследований, таким образом, отказаться от ведения журнала регистрации пациентов, заполняемого вручную.

В результате проведенных мероприятий нам удалось:

• сократить время ожидания пациентов до 5–10 мин, коэффициент эффективности вырос в 2,5 раза;
• увеличить пропускную способность с 24 до 40 чел. в час;
• сократить скорость обслуживания пациентов с 5 до 3 мин.

Второе направление: оптимизация проведения диспансеризации взрослого населения

В начале 2018 г. темпы проведения диспансеризации взрослого населения стали заметно снижаться. При анализе коренных проблем выявлена основная причина – изменение законодательства: приказ Минздрава России от 26 октября 2017 г. № 869.

В результате изменения выявлены проблемы и возникшие риски:

• прирост населения и увеличение категорий лиц для проведения диспансеризации; 
• увеличение нагрузки на врачей первичного звена;
• потеря интереса со стороны пациентов из-за длительности ожидания;
• отсутствие возможности в медицинской информационной системе (МИС) проведения мониторинга.

Риски:

• увеличение длительности периода прохождения диспансеризации пациентами; 
• низкий процент охвата населения диспансеризацией и профилактическими медицинскими осмотрами;
• потеря клинической ответственности;
• низкая эффективность профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Были намечены пути решения и минимизации рисков:

• пересмотр графика работы маммографического (ММГ) и флюорографического (ФЛГ) кабинетов;
• выделение отдельных «коридоров» в кабинете ММГ в течение дня для диспансеризации и профилактических осмотров;
• настройка МИС, разработка и внедрение мониторингов;
• стандартизация процесса диспансеризации и профилактических осмотров; 
• обучение сотрудников;
• усиление контроля со стороны руководителей.

При реализации намеченных путей были дополнительно организованы 4 кабинета медицинской профилактики, 3 кабинета доврачебной медицинской помощи с функцией кабинета профилактики, дополнительно открыт кабинет ММГ, количество талонов для записи на ММГ было выделено в соответствии с плановыми показателями, персонально на каждое территориально отдаленное структурное подразделение.

Разработали и внедрили систему мониторингов за проведением диспансеризации. С целью стандартизации проведения диспансеризации взрослого населения разработано и утверждено Положение об организации диспансеризации и профилактических осмотров ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ», которое содержит 13 приложений-схем; разработаны «рабочие тетради» для врачей первичного звена, фельдшеров, фельдшеров доврачебных кабинетов с краткими алгоритмами проведения диспансеризации, отчетными и статистическими формами. Актуализировано информационное сопровождение. Разработаны способы записи на диспансеризацию: через терминал самозаписи, установленный в холле регистратуры; регистратуру, врач/фельдшер; посредством сети Интернет, call-центра.

Пациенты, у которых в ходе проведения диспансеризации взрослого населения, профилактических осмотров и других скрининговых мероприятий, была выявлена артериальная гипертензия, находятся на диспансерном наблюдении у врача-терапевта. В ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» с 2015 г. применяется методика диспансерного наблюдения пациентов с артериальной гипертензией с применением дистанционных технологий.

1. Количество включенных в наблюдение пациентов с апреля 2015 г. – 1146 человек;
2. Доля пациентов, перенесших гипертонические кризы, потребовавшие вызова неотложной медицинской помощи, до наблюдения – 343 человека, 29,9%;
3. Доля пациентов, перенесших гипертонические кризы, потребовавшие вызова неотложной медицинской помощи, во время наблюдения – 29 человек, 2,5%;
4. Доля пациентов, перенесших гипертонические кризы, потребовавшие вызова скорой медицинской помощи с последующей госпитализацией, до наблюдения – 114 человек, 9,9%;
5. Доля пациентов, перенесших гипертонические кризы, потребовавшие вызова скорой медицинской помощи с последующей госпитализацией, во время наблюдения – 0 человек, 0%.

Третье направление: оптимизация выписки льготных лекарственных препаратов 

Выявлены проблемы:

• количество перемещений при получении льготного рецепта по поликлинике составляет от 3 до 4, посещение кабинетов сопряжено с ожиданием в живой очереди. Время, затраченное пациентом при получении льготного рецепта, иногда достигало 2–3 ч;
• пациенты возвращаются в кабинет врача с напечатанным рецептом с целью получения подписи, нарушая потоки пациентов;
• наличие/отсутствие лекарственных препаратов приходится проверять по списку в ручном режиме.

Намечены пути решения проблем:

• установка имеющегося программного обеспечения по выписке льготных рецептов на персональные компьютеры (ПК) лечащих врачей.

Обучение врачей выписке рецептов;

• разработка программного обеспечения, позволяющего отслеживать наличие препаратов в режиме реального времени и выписывать рецепты;
• открытие доврачебного кабинета с приемом фельдшера для выписки рецептов.

В результате проведенных организационных мероприятий достигнуто сокращение количества перемещений до 1–2: кабинет лечащего врача – кабинет врачебной комиссии; сокращение времени пребывания пациента в поликлинике (до 15 мин); обращения пациентов с жалобами на сложности в выписке льготных рецептов свелись к нулю; нагрузка на участковых врачей – терапев- тов/врачей общей практики, врачей-эндокринологов снизилась в 2,5 раза.

В 2019 г. работа в проекте «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» не прекращена.

В работу выбраны направления, направленные на экономическую эффективность:

1. «Оптимизация движения автотранспорта»;
2. «Оптимизация документооборота»;
3. «Оптимизация работы уборщиков служебных помещений».

В 2018 г. закончен проект «Организация работы с маломобильными группами населения». В рамках проекта организованы выездные службы патронажа длительно иммобилизованных пациентов (ДИП) (проект «Доступная поликлиника»).

На сегодняшний день работают 29 мобильных медицинских бригад, состоящих из медицинских сестер, врача-терапевта/врача-гериатра, для оказания консультативной медицинской помощи привлекаются врачи-специалисты.

Руководство осуществляет старшая медицинская сестра поликлиники. Бригады оснащены пульсоксиметрами, тонометрами, тест-полосками для определения глюкозы крови, холестерина, глюкометрами, приборами для измерения внутриглазного давления, портативными ЭКГ-аппаратами, укладками для оказания неотложной медицинской помощи.

Комитетом по здравоохранению Ленинградской области приобретен автомобиль для обслуживания пациентов на дому. Принципы курации разделены на 2 основных направления – медицинское и социальное, которые тесно взаимосвязаны.

Медицинское направление:

• получение информации о пациенте ДИП путем личного обращения граждан или их родственников в МО, передача информации о пациенте из стационара; передача информации от органов социальной защиты.

Социальное направление:

• между ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» и Комитетом социальной защиты заключено «Соглашение о взаимодействии по оказанию медицинской и социальной помощи ДИП».

В рамках данного соглашения проводятся обмен информацией о пациентах, актуализация базы списков, совместные выезды и доставка льготных лекарственных препаратов пациентам на дом и др. Ожидаемые результаты от проекта: снижение смертности среди пожилых людей в 2 раза, сокращение числа госпитализаций по поводу обострения хронических заболеваний и декомпенсации в 3 раза, снижение числа вызовов скорой помощи в 3 раза, снижение заболеваемости инфарктом и инсультом в 2,5 раза, повышение качества жизни.

Сегодня в ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» активно развивается паллиативная медицинская помощь. В 2019 г. во Всеволожской поликлинике организован кабинет паллиативной медицинской помощи. Пациентам оказывается консультативная и лечебная медицинская помощь, проводится работа и обучение с родственниками.

Для оказания консультативной медицинской помощи привлекаются врачи-специалисты. Организована Школа здоровья по работе с пациентами и родственниками пациентов. Основная цель – эффективное и своевременное избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных лиц до момента их смерти.

В 2016 г. во Всеволожской поликлинике, одной из первой в Ленинградской области, реализован проект «Вежливая регистратура». Основной задачей проекта стало создание инновационной организационной модели регистратуры, продиктованное необходимостью повышения доступности медицинской помощи, устранения очередей в регистратуру и кабинеты врачей, а также достижения слаженной работы амбулаторно-поликлинической службы и высокого уровня комфорта при обслуживании посетителей.

Одним из изменений в поликлинике стали капитальный ремонт и реконструирование самой регистратуры согласно новому дизайн-проекту. Регистратура разделена на открытую и закрытую части. Закрытая – картохранилище, call-центр. Открытая часть регистратуры создана без физических барьеров и обеспечивает эффективное взаимодействие с гражданами, обратившимися лично. Рабочие места автоматизированы, установлена единая МИС. Внесены изменения в организационную структуру регистратуры, разработаны функциональные обязанности и проведено обучение сотрудников с учетом их «зоны ответственности».

На смене работают медицинские регистраторы, в холле поликлиники – дежурный администратор и сотрудники службы сопровождения. Разработаны фирменный стиль и именные бейджи для сотрудников регистратуры и администраторов. Отдельное внимание уделяется обучению в соответствии с требованиями профессионального стандарта «Приветливый персонал – это норма».

Разграничены потоки обращений за медицинской помощью:

• для пациентов, обращающихся в связи с заболеванием и диспансеризацией;
• для пациентов, обращающихся планово и по неотложной помощи;
• для пациентов, обращающихся за оформлением медицинской документации и не нуждающихся в осмотре врача;
• для пациентов, имеющих льготы;
• для пациентов старше 60 лет;
• для пациентов, получающих медицинскую помощь по ОМС и платным услугам. Новая регистратура для пациента – возможность свободного доступа к информационному терминалу, электронной записи, получению талонов, при необходимости своевременная и доброжелательная консультация регистраторов.

На прием пациент может записаться с помощью терминала самозаписи, установленного в холле регистратуры, посредством сети Интернет, при самообращении в регистратуру, через call-центр, на приеме врача, через доврачебные кабинеты и сестринские посты. Внедрены алгоритмы поведения работников регистратуры при личном и телефонном разговоре, которые остаются на постоянном контроле руководства больницы.

Проводится регистрация видео-, аудионаблюдения в регистратуре, call-центре. Координацией работы регистратуры занимается администратор. Своевременный подбор медицинской документации обеспечивают регистраторы карто-хранилища.

В картохранилище, как и на других рабочих местах, установлена единая МИС. Карты подбираются согласно записи пациентов на прием. Вход в картохранилище возможен по чипу и только для регистраторов картохранилища и картонош. Участие пациента в передаче медицинской документации исключено. На каждом этаже поликлиники размещаются доврачебные кабинеты и сестринские посты, где медицинские сестры комфортно и быстро, на основании рекомендаций врача, подберут удобное время визита к специалистам и в диагностические кабинеты, распечатают направление, расскажут о подготовке к исследованиям, ознакомят с порядком получения медицинских услуг в поликлинике и больнице, а также ответят на вопросы пациентов в рамках своей компетенции.

Для оказания неотложной медицинской помощи организовано отделение неотложной помощи, выделены приемы врача-терапевта и фельдшера. Выделен профилактический прием фельдшера, где пациенты могут оформить медицинскую документацию (справку в бассейн, направления на диагностические исследования перед госпитализацией, санаторно-курортную карту и др.). С целью стандартизации работы регистратуры разработано и утверждено приказом главного врача «Положение об организации деятельности регистратуры ГБУЗ ЛО “Всеволожская КМБ”», которое включает в себя 21 алгоритм, сформирована «рабочая тетрадь регистратора» с краткими алгоритмами, стандартами общения с пациентами, в том числе при конфликтных ситуациях.

Сегодня для поликлиники «Вежливая реги- стратура» уже не проект, а плановая работа. Внедрение данного проекта в нашу повседневную жизнь на протяжении 2017–2018 гг. снизило до нуля количество обоснованных жалоб на работу регистратуры. Благодаря разделению потоков пациентов, разработке оптимальной маршрутизации ликвидированы очереди в регистратуре, нет необходимости пациентам приходить в поликлинику задолго до ее открытия.

Благодаря «немой навигации» пациенты быстро и без труда находят необходимые кабинеты.

• В 3,5 раза сократилось время ожидания у регистратуры.
• В 3,7 раза сократилось время «дозвона» в call-центр за счет уменьшения времени разговора с пациентом.
• В 1,4 раза уменьшилось время пребывания пациента в поликлинике за счет сокращения количества обращений в регистратуру.

Работа в проектах позволила сделать понятнее для самих пациентов маршрутизацию и порядок оказания медицинской помощи, исключить затруднительные ситуации при обращении за медицинской помощью. Проекты созданы для пациентов, но в то же время они позволили изменить в лучшую сторону отношение медицинского персонала к своей работе и пациентам.

Учитывая Указ Президента РФ от 07.05.2018 № 204 (ред. 19.07.2018) «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», определены основные задачи:

• разработка и внедрение плана мероприятий до 2024 г., направленных на увеличение продолжительности жизни населения района;
• ранняя диагностика онкологических заболеваний в 90% случаев к 2024 г;
• обеспечение охвата 90% граждан профилактическими медицинскими осмотрами к концу 2019 г.;
• совершенствование паллиативной медицинской помощи.

Организация сети кабинетов паллиативной медицинской помощи в 70% территориально отдаленных структурных подразделениях к концу 2020 г.

---

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Школяренко Алла Васильевна (Shkolyarenko Alla V.) – заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической работе ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница», Всеволожск, Россия

Коробейникова Елена Александровна (Korobeynikova Elena A.) – заведующая отделением профилактики, диспансеризации и центра здоровья, врач-терапевт ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница», главный штатный специалист по терапии центрального округа Ленинградской области, Всеволожск, Россия

Шипачев Константин Викторович (Shipachev Konstantin V.) – кандидат медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница», Всеволожск, Россия