Медицинская помощь: государственная «бесплатность» или социальная солидарность?

Авторы: д.м.н., профессор, внештатный консультант ВШОУЗ, Кравченко Н.А. и к.м.н., ведущий научный сотрудник ВШОУЗ Рагозин А.В.

Доля личных медицинских расходов населения России растет: в 2016 г. она составила 40,5% текущих расходов на здравоохранение. Это значительно выше, чем в развитых странах, где доля личных расходов населения в среднем составляет 10–20%. Причиной завышенной доли личных расходов представляется дефицит программы государственных гарантий, которая обещает гражданам России практически все виды медицинских услуг бесплатно, располагая заведомо недостаточным бюджетом в 3,5% валового внутреннего продукта (ВВП). 

Между тем опыт развитых стран показывает, что даже ограниченная (с исключениями, франшизами и лимитами) доступность современной помощи требует ежегодно расходовать не менее 7–9% ВВП. В результате дефицит финансирования вынуждает навязывать населению платные услуги, снижая территориальную, организационную и финансовую доступность гарантированной государством бесплатной помощи. Первопричиной дефицита авторы видят отсутствие принципа социальной солидарности. В финансировании общедоступной помощи население не принимает участия, ресурсы здравоохранения дезинтегрированы на множество независимых друг от друга каналов и нет равенства медицинских гарантий, доступность и объем которых зависят от места жительства, социального статуса, места работы и должности. Напротив, эффективность систем здравоохранения развитых стран – результат социальной солидарности финансирования медицинской помощи. Во-первых, в нем принимает участие все общество – государство, работодатели и население, которое платит целевой социальный или медицинский подоходный налог или участвует в уплате взносов социального страхования. Во-вторых, ресурсы здравоохранения консолидируются в рамках одного канала – социального страхования или в бюджете единого государственного плательщика. В-третьих, всем гражданам гарантируется одинаковый объем медицинских услуг, доступность которого на всей территории страны является ключевым критерием эффективности системы здравоохранения.

Один из показателей эффективности системы здравоохранения – доля личных платежей населения («out-of-pocket») в общих расходах на здравоохранение. В развитых странах этот показатель в среднем составляет 10–20%. Чем он выше, тем выраженнее неравенство прав граждан на охрану здоровья, выше риск банкротства домохозяйств и невозможности получить медицинскую помощь в случаях болезней или травм.

Несмотря на то что программа государственных гарантий бесплатной помощи гарантирует россиянам практически все виды медицинских услуг «бесплатно», по данным Всемирного Банка, доля «out-of-pocket» в России быстро растет, и в 2016 г. она составила 40,5% текущих расходов на здравоохранение [1]. В этот показатель не включены растущие затраты россиян на лечение за рубежом, черный рынок медицинских услуг, а также традиционно значительные для России неформальные платежи: взятки и подарки врачам. С учетом этих расходов реальная доля личных платежей граждан может быть даже больше половины расходов российского здравоохранения или даже превышать эти цифры. Для сравнения: доля личных затрат жалующихся на свою разорительную платную медицину американцев – лишь 11,9% от расходов на здравоохранение США [2].

Ситуацию, когда обеспеченные «бесплатной» медициной россияне выкладывают из своих карманов половину национального бюджета здравоохранения, зачастую влезая в долги и продавая имущество, трудно объяснить их желанием получать более качественные платные услуги. Тем более что подавляющая часть этих платных услуг дублирует гарантии государства и оказывается государственными клиниками в оплаченное государством рабочее время. Причина – дефицит программы государственных гарантий, которая обещает гражданам России практически все виды медицинских услуг бесплатно, располагая заведомо недостаточным бюджетом в 3% валового внутреннего продукта (ВВП) [3]. Между тем опыт стран Евросоюза показывает, что даже ограниченная (с исключениями, франшизами и лимитами) доступность современной помощи требует ежегодно расходовать не менее 7–9% ВВП [3]. 

Поэтому сегодня государственные медицинские гарантии россиянам недофинансированы минимум вдвое. В этих условиях система здравоохранения вынуждена создавать иллюзию «бесплатности» помощи, одновременно ограничивая ее доступность – иначе растет кредиторская задолженность медицинских организаций.

В результате создана многоуровневая «воронка» помех в получении бесплатной помощи и навязывания платных услуг, выскользнуть из которой можно лишь располагая временем, нервами, связями и здоровьем. 

Из этого следует, что тарифы обязательного медицинского страхования (ОМС) на медицинские услуги ниже их себестоимости. Правильнее называть их эрзац-тарифами: они создают иллюзию сбалансированности обязательств и ресурсов здравоохранения подобно тому, как эрзац-хлеб с опилками имитирует еду. Благодаря этим тарифам «бесплатная» помощь считается оплаченной, а фактически ее оказание убыточно для лечебных учреждений.

За эрзац-тариф можно получить только эрзац-помощь. Отсюда, во-первых, неизбежность приписок и фальсификации медицинской помощи, ее превращение в бюрократический ритуал, где для врача главное – правильно оформить документацию. Вы делаете вид, что платите – мы делаем вид, что лечим. Ситуацию усугубляет низкая доля оклада в зарплатах медиков – остальное врачи должны «заработать», в том числе участвуя в фальсификации помощи и навязывая платные услуги. Отсюда «выгорание» и антиселекция врачей, их уход из профессии или переход в частый сектор, услуги которого оплачиваются по экономически обоснованным тарифам. 

Во-вторых, это очереди из-за сокращения «не окупающих себя» узких специалистов и «оптимизация» больниц, ставших «нерентабельными» из-за эрзац-тарифов. При этом если в развитых странах в случае проблем с доступностью помощи пациенту возмещаются (полностью или частично) вынужденные расходы на платные услуги и транспорт, то в России эти затраты полностью переложены на плечи населения. В этих условиях платные услуги – это зачастую единственная возможность своевременно получить помощь, сохранив время и нервы.

В-третьих, в отношении финансируемой из бюджета высокотехнологической помощи нет ни гарантированных сроков ожидания, ни прозрачной публичной очереди, контролируемой пациентскими организациями. Не хотите потерять здоровье, ожида неизвестно сколько времени – покупайте платную услугу. 

В-четвертых, несмотря на неоднократные поручения Президента России о переводе ОМС на страховые принципы («деньги следуют за пациентом»), в России сохраняется унаследованное от СССР «прикрепление» к поликлиникам и советский принцип «пациент следует за деньгами». Поэтому если не устраивает очередь в «вашей» поликлинике (которую можно сменить лишь один раз в году), нельзя обратиться в другую, где нет очереди. Решение – опять же платные услуги.

В-пятых, это абстрактность программы госгарантий, из которой нельзя понять – что платно, что бесплатно. Например, сегодня россияне формально имеют право на бесплатное оказание любой стоматологической помощи, кроме протезирования. Такого покрытия не гарантирует своим гражданам ни одна развитая страна. Тем более нет денег на такие гарантии у России – но этот факт прикрывается фиговым листком тарифных соглашений ОМС, которые включают лишь узкий перечень стоматологических услуг.

Пациент приходит к стоматологу, он показывает тарифы ОМС, где нет нужной услуги и предлагает на выбор: побороться с гидрой бюрократии или получить помощь за плату.

В-шестых, это невозможность солидарных с ОМС соплатежей. Вместо доплаты разницы в цене между заложенными в тарифы ОМС зачастую самыми дешевыми материалами и устаревшими технологиями больного ставят перед выбором: сэкономить на здоровье или купить нужную ему помощь в форме платной услуги, оплатив ее по полной цене. Тем самым пациент как бы по своей воле отказывается от «бесплатной» помощи, помогая недофинансированной системе свести баланс.

Таким образом, «бесплатная» медицинская помощь – миф, за который население России расплачивается деньгами и здоровьем. Существование этого мифа обусловлено несолидарностью российской системы здравоохранения.

В странах с эффективным здравоохранением общедоступная медицинская помощь, во-первых, солидарно оплачивается всем обществом: не только государством и работодателями, но и населением. В бюджетной модели все экономически активные граждане платят целевой (социальный или медицинский) подоходный налог. В модели социального страхования работники платят из своих зарплат взносы солидарно с работодателями, а со счетов самозанятых и платежеспособных неработающих списывается посильная часть их доходов – остальное за них доплачивает государство. В обеих моделях пациенты платят солидарные с системой финансирования соплатежи. Очевидно, что такую помощь нельзя назвать бесплатной.

Во-вторых, эти страны стремятся консолидировать все ресурсы общественного здравоохранения в одном канале – в системе социального страхования или в бюджете единого государственного плательщика.

В-третьих, всем гражданам гарантированы равные права на охрану здоровья, поэтому число получателей медицинских привилегий сведено к минимуму – обычно это участники войны и люди, имеющие личные заслуги перед обществом. Каждому гарантирован одинаковый пакет медицинской помощи, доступность которой по всей территории страны – это ключевой критерий эффективности системы здравоохранения и личной ответственности ее руководителей.

Те, кого не устраивает общедоступная медицина, покупают полис добровольного медицинского страхования (ДМС) или коммерческие услуги из собственных средств. Тем самым принцип социальной солидарности ставит элиту перед выбором: платить за лечение из своего кармана или адекватно финансировать общественное здравоохранение: консолидируя ресурсы в одном канале, а также интегрируя частный сектор с общественным.

Результат – рост эффективности управления, исключение дублирования, минимизация административных и транзакционных издержек, максимум отдачи от профилактики болезней и борьбы с их социальными причинами. 

Так, в Австралии львиная доля средств ДМС и личных платежей идет на покрытие франшиз и соплатежей общенациональной системы Medicare, например, на лекарства, стоматологию и другие несубсидируемые услуги, а также на доплаты врачам, которые благодаря этому получают до 25% сверх того, что платит Medicare.

В результате такого институционального синтеза расходы Австралии на общедоступную помощь – самые низкие среди развитых стран (6% ВВП), а показатели здоровья населения – одни из самых высоких. В Скандинавских странах одноканальная интеграция ресурсов привела к тому, что коммерческий сектор там почти исчез. На его услуги нет спроса в ситуации, когда даже члены королевских семей пользуются солидарно финансируемой общедоступной медициной, которая стала в этих странах таким же символом нации, как гимн и флаг.

Напротив, в России помощь «бесплатна» для населения – за нее платят работодатели и государство, а ресурсы здравоохранения размазаны на множество независимых друг от друга каналов. Каждый из них управляется своим менеджментом, отвечает за свой вид помощи или за обеспечение своей социальной группы или территории. В программе госгарантий за разные виды помощи платят бюджеты регионов, ОМС и федеральный бюджет. За реабилитационное и санаторно-курортное лечение отвечают Фонд социального страхования и Пенсионный фонд России (ПФР). Программу госгарантий дублирует, с одной стороны, множество систем ведомственной медицины для элиты, чиновников и отдельных категорий населения, с другой стороны – сохранившаяся с советских времен «заводская» (корпоративная) медицина и тесно связанное с ней ДМС, которое субсидируется бюджетом через налоговые льготы или оплачивается им напрямую в случае ДМС госслужащих. 

В результате в каждом субъекте РФ есть своя программа госгарантий, наполнение которой зависит от экономики региона, а многие россияне, помимо ОМС, получают от работодателя полис ДМС и/или пропуск в ведомственную или заводскую поликлинику. Однако каналы не дополняют, а дублируют друг друга. Поэтому то, что нужно ждать с очередью и получать с низким качеством в недофинансированном ОМС, зачастую малодоступно в ведомственной медицине и является нестраховым случаем в ДМС. Получается как в притче про скрягу, который требовал сшить больше шапок из одной шкуры, а получил кучу маленьких шапочек, ни одной из которых нельзя укрыть голову.

Другая сторона многоканальной несолидарности – дискриминация военнослужащих и приравненных к ним категорий, а также заключенных. По сути, эти граждане России оказались людьми второго сорта, на которых не распространяется программа госгарантий: они обязаны пользоваться только своей ведомственно медициной, заведомо не способной оказать многие виды помощи. Поэтому чтобы получить недоступную в военной медицине помощь по ОМС, военнослужащие зачастую вынуждены выдавать себя за безработных. Во всяком случае так было до 2018 г., когда, не договорившись с военными ведомствами о солидарном финансировании помощи военнослужащим, Федеральный фонд ОМС ужесточил борьбу с выдачей им полисов ОМС. 

При этом в конкуренции каналов общественные интересы проигрывают корпоративным. Например, как ОМС, так и ДМС финансируются из собственных средств работодателей, вынуждая их лоббировать налоговые льготы для своего ДМС и бороться против увеличения взносов на общее ОМС. Поэтому взносы ОМС в России рассчитываются с регрессом, а их максимальная ставка (сегодня это 5,1% ФОТ) всегда ниже как налоговой льготы на ДМС (6% ФОТ), так и европейского минимума – 7,5% ФОТ в Греции и Австрии.

В свою очередь бюджет платит как за программу госгарантий, так и за ведомственную медицину для чиновников. Риторический вопрос: какую медицину – «свою» или «общую» – в первую очередь обеспечат те, кто принимает решения? И нужно ли в этих условиях ждать от них принципиальности в отстаивании общественных интересов? Как говорится, от чужих забот голова не пухнет. Между тем финансирование здравоохранения в любой стране в первую очередь зависит не от экономики, а от приоритетов элиты. Наглядный пример – небогатая Куба (которой Россия регулярно списывает долги), чья элита превратила здравоохранение в политическую «витрину», которая позволяет сохранить стабильность коммунистического режима. Давно канул в Лету СССР с его остаточно финансируемым здравоохранением, а Куба по-прежнему строит коммунизм прямо под боком США, расходуя на медицину в относительном выражении наравне с развитыми странами (10,9% ВВП), а в долларах на душу населения в 1,5 раза больше, чем Россия: 826 долларов на Кубе против 523 долларов в России [4].

Результат несолидарности финансирования здравоохранения России – с одной стороны, дефицит ресурсов, который усилен их многоканальной дезинтеграцией, ненужным дублированием, многократным завышением административных и транзакционных издержек. С другой стороны, это избыточное усложнение системы, запутанность нормативной базы, рост административного хаоса и невозможность управлять качеством медицинской помощи, единый процесс которой расчленен на финансируемые по разным каналам сегменты, ответственность за которые несут разные структуры.

При этом сведен к минимуму эффект от профилактики в ситуации, когда конкурирующие за ресурсы каналы стремятся демонстрировать не снижение, а рост заболеваемости, в том числе искусственно ее завышая, например, с помощью массового скрининга и тотальной диспансеризации. Наконец, это превращение здравоохранения в очаг социального конфликта – как взаимным недовольством врачей и пациентов, так и неравенством прав на охрану здоровья: между элитой и обществом, между потребителями ведомственной, корпоративной и общедоступно медицины, между горожанами и жителями сельской местности, между Москвой и регионами.

Таким образом, мировой опыт показывает, что вылечить больное здравоохранение России можно, лишь опираясь на принцип социальной солидарности.

С одной стороны, нужно «начать с исправления имен». Нет гарантированной государством бесплатной медицинской помощи – есть общедоступная помощь, солидарно оплаченная всем обществом. Если сохраняется страховая модель, то работники должны платить посильные взносы ОМС солидарно с работодателями, а самозанятые и платежеспособные неработающие – солидарно с государством. Если страна выбирает бюджетную модель «единого плательщика», то все экономически активные граждане платят целевой (медицинский или социальный) подоходный налог.

С другой стороны, должны быть честно определены нестраховые случаи, франшизы и лимиты общедоступной помощи, а для их покрытия создана система солидарных с ОМС соплатежей и поддержки пациентов. Например, прямой вычет соплатежей из подоходного налога, освобождение от налогов целевых накопительных депозитов для оплаты медицинских услуг (по аналогии с американскими Health Saving Accounts), налоговые льготы для благотворительной оплаты медицинской помощи. ДМС должно иметь налоговые льготы, лишь когда оно покрывает лимиты общедоступной помощи и соплатежи.

Наконец, нужно установить законом равенство прав граждан на охрану здоровья. Это значит:

1) консолидировать в одном канале ОМС все источники финансирования: расходы бюджетов всех уровней, затраты министерств, ведомств и госкорпораций, взносы работодателей и населения, соплатежи пациентов;

2) ликвидировать все системы ведомственной медицины, кроме военной, обеспечив ее максимальную интеграцию с общедоступной помощью;

3) свести к минимуму число имеющих право на медицинские привилегии.

Мировой опыт показывает, что создать эффективную систему здравоохранения можно, лишь посадив элиту в одну лодку с обществом –

обязав ее пользоваться общедоступной медициной или платить за лечение из собственного кармана.