Предложения по реформе здравоохранения РФ после завершения пика пандемии СОVID-19

Улумбекова Г.Э.

Высшая школа организации и управления здравоохранением – 

Комплексный медицинский консалтинг (ВШОУЗ–КМК), 

115035, г. Москва, Российская Федерация

Резюме

Пандемия COVID-19 обнажила проблемы здравоохранения РФ и большинства развитых стран: дефицит стационарных коек, медицинского персонала и средств индивидуальной защиты; дезинтеграция управления между центром и регионами; неповоротливость систем финансирования медицинской помощи. Но российскому здравоохранению было несоизмеримо тяжелее, поскольку к моменту начала эпидемии оно и так находилась в критическом состоянии из-за бездарных реформ последних лет (пресловутая оптимизация), из-за длительного недофинансирования, из-за бесправного положения медицинских работников. При этом борьба с эпидемией легла дополнительным бременем как раз на их плечи, а также на всех рядовых работников здравоохранения. И абсолютное большинство из них выполнило и продолжает выполнять свой долг. Около 100 из них это стоило жизни.

После всех этих испытаний руководство страны и общество не имеют право продолжать политику прежних лет. Это значит, что необходимо подготовить программу реформирования здравоохранения, которая в новых условиях (затяжного характера пандемии и снижения реальных доходов большинства населения РФ) позволит сохранить его устойчивость, исправить нетерпимое положение медицинских работников, тем самым обеспечив стабильность в обществе.

Главные предложения по реформированию здравоохранения РФ на 2020–2022 гг.: 1) увеличение оплаты труда и обеспечение безопасности медицинских работников; 2) увеличение государственного финансирования здравоохранения до 6% валового внутреннего продукта (ВВП); 3) переход на оплату медицинских организаций по смете и переформирование фондов обязательного медицинского страхования в финансовые отделы органов управления здравоохранением; 4) создание единой вертикали управления здравоохранением под руководством Минздрава России с подчинением ему службы санитарно-эпидемиологического надзора; 5) создание системы всеобщего лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях; 6) обеспечение условий для системы непрерывного медицинского образования и повышения качества подготовки студентов в медицинских вузах и колледжах; 7) увеличение финансирования медицинской науки в 3 раза (с 0,04 до 0,12% ВВП); 8) обеспечение постоянной готовности системы здравоохранения к кризисным ситуациям.

I. ПОЛОЖЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ОТРАСЛИ НА МОМЕНТ НАЧАЛА И ВО ВРЕМЯ ЭПИДЕМИИ

Обострение названных проблем во время эпидемии. Самое неприемлемое, что в период эпидемии на медицинских работниках вновь решили сэкономить, несмотря на указание президента о выплате дополнительных стимулирующих выплат тем из них, кто были вовлечены в оказание помощи пациентам с СОVID-19 (врачам – 80 тыс. руб., среднему медицинскому персоналу и врачам скорой медицинской помощи – 40 тыс. руб., младшему медицинскому персоналу, фельдшерам и водителям скорой медицинской помощи – 25 тыс. руб.), а также на выделенные федеральные средства (всего 57 млрд руб.[1])[2]. Главы регионов и региональные министры не установили за этим персональный контроль, пустив все на самотек. Просто невозможно себе представить, что кому-то могло прийти в голову считать минуты, проведенные врачами с пациентами, – это явное свидетельство профессиональной непригодности, тех, кто это предложил. О том, что российские медицинские работники оказались недостаточно защищенными, свидетельствует непропорционально высокая смертность среди них. В США по состоянию на 14 апреля 2020 г. были заражены более 9 тыс. медицинских работников, из них умерли 27, в РФ умерли около 100 человек^[3]. И это при том, что в США общее число зараженных в 5 раз выше, чем в РФ (1,3 млн и 240 тыс. соответственно, по состоянию на 12 мая 2020 г.).

II. ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО РЕФОРМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПОСЛЕ СПАДА ПИКА ЭПИДЕМИИ (2020–2021 гг.)

1. Исправление положения медицинских работников

· Для всех медицинских работников установить единые базовые оклады по основным квалификационным группам: для врачей – не менее 4 федеральных минимальных размеров оплаты труда (МРОТ), для средних медицинских работников – 2 МРОТ, младшего медицинского персонала – 1,5 МРОТ (МРОТ в 2019 г. = 12,13 тыс. руб.). Все остальные выплаты к базовому окладу (компенсационного и стимулирующего характера) должны выплачиваться по единым правилам (в % отношении) в каждом субъекте РФ. Тогда начинающий врач после 6 лет обучения в вузе будет получать 40–50 тыс. руб. – столько же, сколько выпускник военного училища (лейтенант) после 4 лет обучения. При этом установить законодательно обоснованные нормы трудовой нагрузки на медицинских работников, по основной должности продолжительность рабочей недели в мирное время не должна превышать 40 ч (совместительство не более 1,2 ставки). Приравнять льготы медицинским работникам к льготам военнослужащих. Это привлечет дополнительные кадры в отрасль и обеспечит ликвидацию их дефицита.

· Объемы стимулирующих выплат медицинским работникам (с учетом затяжного характера эпидемии) необходимо увеличить с 52 до 150 млрд руб. По расчетам, в оказании помощи пациентам с COVID-19 участвуют не менее 250 тыс. врачей и 350 тыс. средних медицинских работников. Тогда на 3 мес потребуется не менее 150 млрд руб., включая начисления на фонд оплаты труда (ФОТ)[4]. Дополнительные средства также потребуются на компенсационные выплаты и повышенное страхование медицинских работников для работы в условиях повышенной инфекционной опасности.

· Руководители регионов и медицинских организаций должны постоянно следить за психофизиологическим и эмоциональным состоянием медицинских работников, чтобы избежать их выгорания и вовремя принять необходимые меры, в том числе привлекать консультантов для психотерапии, разработать специальные программы по реабилитации, помогать им с бытовыми вопросами.

2. Создание единой вертикали управления

· Централизовать управление региональными органами управления здравоохранения под руководством Минздрава России для обеспечения неукоснительного исполнения единых требований.

· Подчинить службу санитарно-эпидемиологического надзора Минздраву России для обеспечения скоординированной деятельности и значительно усилить ее.

· Перевести ключевых внештатных специалистов на работу в штат Минздрава России для обеспечения организации медицинской помощи по соответствующему профилю в регионах, а также наделить национальные медицинские центры полномочиями и ответственностью по снижению смертности и заболеваемости по своему направлению.

· Устранить все противоречия в нормативной базе здравоохранения, привести все контрольные проверки в единую систему, уменьшить дублирование отчетных документов, максимально перейти на цифровой документооборот.

· Не допускать к управлению здравоохранением РФ и регионов экономистов, не имеющих медицинского образования, и врачей, не имеющих образования и опыта в области организации здравоохранения. Установить, что все решения, принимаемые в управлении здравоохранением РФ, должны иметь под собой клинико-экономические обоснования и проходить серьезное экспертное обсуждение. Это снизит вероятность принятия вредных для здравоохранения РФ решений, например таких, как оптимизация 2012–2018 гг. и московская реформа здравоохранения, которая была проведена под руководством вице-мэра Л. Печатникова (2011–2018 гг.).

· Разработать обоснованную и обеспеченную ресурсами Программу развития здравоохранения до 2030 г. и законодательно установить ответственность за ее выполнение.

3. Увеличение государственных расходов на здравоохранение и изменение порядка оплаты медицинской помощи

· Увеличить государственные расходы на здравоохранение с 3,8 трлн руб. (3,5% ВВП 2019 г.) до 6,5 трлн руб. к 2022 г. (в ценах 2019 г.). Это будет соответствовать 6% ВВП 2022 г. (при условии, что к 2022 г. ВВП вернется к уровню 2019 г.). При этом в 2020 г. к текущему финансированию (3,8 трлн руб.) надо добавить 1 трлн руб. в ценах 2019 г., а в 2021 г. к уровню финансирования 2020 г. (4,8 трлн руб.) – еще 1 трлн руб. в ценах 2019 г., а в 2022 г. к уровню финансирования 2021 г. (5,8 трлн руб.) – еще 0,7 трлн руб. в ценах 2019 г. Для справки: «новые-8» стран Евросоюза (ЕС), где сегодня общая продолжительность жизни (ОПЖ) составляет 78 лет (в РФ – 73 года), уже долгие годы тратят на здравоохранение не менее 5% ВВП. А «старые» страны ЕС, где сегодня ОПЖ составляет 82 года, в среднем тратят на здравоохранение 7,9% ВВП.

· Из этих дополнительных средств половина должна пойти на повышение оплаты труда медицинских работников, четверть – на обеспечение широких слоев населения бесплатными лекарствами в амбулаторных условиях (система всеобщего лекарственного обеспечения), оставшаяся часть – на повышение квалификации медицинских работников, на подготовку к кризисным ситуациям и обеспечение работы медицинских организаций в условиях повышенной инфекционной безопасности.

· Перевести все финансирование системы здравоохранения преимущественно на бюджетное, т.е. объединить средства обязательного медицинского страхования (ОМС), федерального и региональных бюджетов. Устранить частные страховые медицинские организации, передав их функции государственным организациям, а территориальные отделения ФОМС сделать финансовыми подразделениями региональных органов управления здравоохранением. Медицинские организации необходимо перевести на оплату по смете с элементами поощрения за качество и объем услуг. Это необходимо для обеспечения бесперебойного финансирования медицинской помощи и оптимального планирования потоков пациентов.

4. Повышение доступности и качества медицинской помощи

· Реализовать систему всеобщего лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях, это позволит обеспечить бесплатными лекарствами большинство населения, как это сделано во всех развитых странах, а не только ограниченный круг лиц, как сегодня в РФ. Это уменьшит число обострений заболеваний, снизит нагрузку на семейные бюджеты, что важно в ситуации значительного падения реальных доходов большинства граждан РФ.

· Внедрить единую систему управления качеством медицинской помощи, основанную на профилактике нарушений, а не на штрафовании, и соответствующую международным стандартам.

· Установить, что заявления о нарушениях в оказании медицинской помощи рассматриваются правоохранительными органами только после проведения профессиональной экспертизы, или ведомственного органа, или профессионального объединения врачей, по аналогии рассмотрения налоговых нарушений.

· Установить, что строительство новых государственных медицинских организаций для оказания помощи должно происходить только после оценки возможности ее предоставления в частных организациях.

5. Повышение качества медицинского образования и развитие медицинской науки

· Обеспечить оплату труда профессорско-преподавательского состава медицинских вузов и колледжей, чтобы их базовые оклады были в 2 раза выше, чем соответственно у практикующих врачей и медицинских сестер, как это было в советское время, создать условия для повышения их квалификации. Это позволит значительно поднять качество подготовки медицинских кадров в вузах и в колледжах.

· Восстановить интернатуру для всех медицинских специальностей и увеличить число бесплатных мест в ординатуре. Создать условия для непрерывного медицинского образования (НМО), для чего предусмотреть специальное время (не менее 1 рабочего дня в 2 мес) и выделенные финансовые средства.

· Внести в закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» раздел о медицинской науке и увеличить ее финансирование в 3 раза от существующего уровня.

· Разработать совместно с Российской академией наук (РАН) методику определения приоритетных направлений по разработке отечественных лекарственных средств и медицинских изделий исходя из долгосрочных потребностей системы здравоохранения, создать единую систему управления этим процессом от научно-исследовательских разработок (НИР) до внедрения в практику.

6. Обеспечение постоянной готовности к эпидемиям и кризисным ситуациям

· Управление: в Министерстве здравоохранения потребуется создать специальный центр по борьбе с эпидемиями с расширенными полномочиями и отдельным бюджетом. Разработать государственную программу действий при чрезвычайных ситуациях, в том числе протоколы управления внутри системы здравоохранения и координации с другими ведомствами. Два раза в год проводить учения по готовности системы здравоохранения к критическим ситуациям. Ежегодно публиковать государственный отчет о готовности системы здравоохранения к эпидемиям по установленным показателям.

· Компенсация потерь медицинских организаций: необходимо определить объемы финансовых потерь, которые понесли медицинские организации, и их будущие дополнительные расходы в связи с затяжным характером эпидемии, повышенным потоком отсроченных больных, необходимостью соблюдения повышенной инфекционной безопасности, в том числе создания запасов СИЗ. Все виды помощи, связанные с эпидемией (в том числе проведение диагностического тестирования), должны быть бесплатными для населения и компенсированными за счет федеральных средств. Для покрытия этих дополнительных расходов в Министерстве здравоохранения надо создать антикризисный фонд.

· Запасы СИЗ: необходимо централизовать управление производством и бесперебойным распределением средств между регионами СИЗ, дезинфицирующих средств, а также других дефицитных лекарств и расходных материалов. Необходим постоянный централизованный мониторинг потребности медицинских организаций в СИЗ.

·  Резервные мощности: потребуется рассчитать и обеспечить необходимые при чрезвычайных ситуациях мощности системы здравоохранения: обеспеченность медицинскими кадрами, койками, медицинским оборудованием, реактивами, лекарствами, средствами индивидуальной защиты. Разработать протоколы их мобилизации. В Минздраве потребуется создать центр резерва медицинских кадров и предусмотреть дополнительные средства для подготовки и повышения квалификации вновь привлеченных и действующих медицинских кадров. Путем экстраполяции расчетов, сделанных для коек реанимации в США (5–7 коек на 10 тыс. населения), определено, что в РФ коек реанимации (включая резервные) потребуется от 73 до 100 тыс. Иными словами, дополнительно в среднем 36 тыс. коек к 50 тыс. имеющимся. Аппаратов ИВЛ также потребуется от 73 до 100 тыс., т.е. дополнительно в среднем 46 тыс. к 40 тыс. имеющимся[5]. В РФ коек активного лечения (без коек психиатрических, реабилитации, туберкулезных и длительного лечения) потребуется не менее 438 тыс. (из расчета 30 на 10 тыс. населения). В РФ сегодня этих коек достаточно (700 тыс.). Однако для разных регионов, необходимо сделать свои расчеты, так как имеющееся там число коек и другие условия разные.

· Развитие телемедицины и других дистанционных технологий: необходимо значительно расширить использование телемедицинских технологий, разработать соответствующие инструкции и оплачивать их наравне с личными (очными) визитами. Это потребует долгосрочных федеральных вложений. Разработать систему индивидуальной профилактики заболеваний для граждан с использованием цифровой платформы.

· Обеспечение достаточными кадрами для отслеживания заболевших и их контактов. Если использовать среднее число кадров, которое было необходимо разным странам для формирования службы отслеживания, то для РФ это – 45 тыс. чел (30 чел. на 100 тыс. населения). Квалификация таких специалистов – высшее образование и 2-недельный курс обучения. Если их средняя оплата труда будет 40 тыс. руб. в месяц, для их подготовки и оплаты труда на 5 мес потребуется около 12 млрд руб.[6].

· Протоколы приоритизации оказания помощи: необходимо разработать протоколы по отбору и организации помощи пациентам с хроническими заболеваниями, которые нуждаются в приоритетном оказании медицинской помощи, а также по их сортировке при проведении амбулаторных телемедицинских консультаций и в приемных отделениях больниц; протоколы соблюдения инфекционной безопасности в медицинских организациях; протоколы выбора пациентов, нуждающихся в приоритетном оказании реанимационной помощи, и определить порядок отказа от нее; протоколы проведения диагностического тестирования (кому и когда его делать в приоритетном порядке).

7. Организация работы Минздрава России во время эпидемии

· В Минздраве необходимо создать оперативный штаб во главе с министром, в который включить заместителей министров промышленности и торговли, науки и высшего образования, транспорта и др. У министра должны быть заместители: 1) Главный санитарный врач России, 2) по внутренним вопросам (ситуация в регионах), 3) по внешним вопросам (ситуация за рубежом), 4) главный штатный специалист по анестезиологии и реаниматологии, 5) главный штатный специалист по инфекционным болезням, 6) по финансовым вопросам и 7) по общению со СМИ. Министр готовит на подпись Председателю Правительства РФ все оперативные документы и занимается только вопросами борьбы с эпидемией. Текущие вопросы управления здравоохранением должны быть делегированы его первому заместителю.

· Все нормативные документы, подготовленные Минздравом России, должны быть обязательны к исполнению регионами (а не рекомендательны, как сегодня), безотлагательно распространяться в региональные штабы и размещаться на специально созданном сайте Минздрава с переходом на сайты субъектов РФ. Для ускорения принятия решений стандартную процедуру общественного обсуждения приказов и постановлений правительства необходимо отменить. Ежедневно к определенному часу все региональные штабы готовят сводку и отчет о состоянии дел в субъектах РФ, а соответствующий заместитель министра – о ситуации за рубежом. На основании этих сводок ежедневно готовится оперативная справка для Президента РФ и Председателя Правительства РФ. По аналогии с Минздравом России необходимо создать региональные оперативные штабы во главе с региональным руководителем органа управления здравоохранением, а не вице-премьером по социальным вопросам, который, как правило, не имеет медицинского образования. У регионального министра должны быть заместители: 1) главный санитарный врач региона, 2) главный штатный специалист по интенсивной терапии и реанимации, 3) главный штатный специалист по инфекционным болезням, 4) по финансам и 5) по общению со СМИ. Москва и Московская область должны быть объединены в единую конгломерацию по борьбе с эпидемией, а также Санкт-Петербург и Ленинградская область.

· Перевести внештатных специалистов, вовлеченных в борьбу с эпидемией, в штат Минздрава России. Они должны заниматься только организацией медицинской помощи по своему направлению на федеральном уровне и в регионах, для чего наделить их соответствующими полномочиями и ответственностью. По аналогии необходимо назначить главных штатных специалистов в регионах. В первую очередь это касается следующих направлений: анестезиология и реанимация, пульмонология, инфекционные болезни, клиническая лабораторная диагностика.

· Организовать аналитическую группу в Минздраве России для проведения прогнозных расчетов скорости распространения и масштабов эпидемии по субъектам РФ, чтобы спланировать число дополнительных госпитализаций. Это позволит сконцентрировать необходимые ресурсы в тех регионах, где в данный момент имеется самая высокая потребность. Например, можно будет организовать передвижные мобильные реанимационные бригады.

· Организовать ежедневные (в определенный час) брифинги министра здравоохранения и руководителей региональных органов управления здравоохранением. Сегодня на системной основе этого не происходит, в результате население заполняет эту пустоту домыслами. Говорить надо спокойно, правдиво и твердо – о сложившейся ситуации, о принимаемых мерах, о рекомендациях для населения. И это должны делать врачи, что успокоит население.

III. ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ I. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Состояние здоровья населения РФ[7]

· В РФ в 2018 г. ключевая характеристика здоровья населения –ОПЖ (рассчитывается по смертности в различных возрастных группах) – была на 4,8 года ниже, чем в «новых-8» странах ЕС, близких к нашей стране по уровню экономического развития (Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония), – соответственно 72,9 и 77,7 года. При этом ОПЖ российских мужчин на 6,1 года ниже, чем в названных странах.

· В РФ в 2018 г. смертность детей (от 0 до 14 лет) была в 1,6 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, смертность от болезней кровообращения (стандартизованный показатель – СКС) – в 1,4 раза выше, СКС от внешних причин – в 2 раза выше, а смертность от инфекционных болезней – в 3,5 раза выше, чем в названных странах. Особенно высокий уровень смертности сложился в трудоспособном возрасте – в 3 раза выше, чем в развитых странах.

· В РФ с 2014 по 2018 г. наблюдается критическое (на 20%) снижение рождаемости, что в сочетании с высокой смертностью привело к тому, что в 2018 г. число умерших в стране превысило число родившихся на 225 тыс. чел., а в 2019 г. – на 316 тыс. чел.

· В РФ с 2012 г. общая заболеваемость населения растет на 1%, или 1,4 млн случаев ежегодно, что ведет к увеличению потока заболевших, которым необходимо оказывать помощь.

2. Факторы, определяющие здоровье населения РФ

Для РФ обосновано, что ОПЖ определяется темпом роста валового внутреннего продукта (ВВП, который определяет благосостояние граждан) – на 37%, образом жизни населения (потребление алкоголя) – на 33%, уровнем государственного финансирования здравоохранения – на 30%. Отсюда следует, что отставание РФ по показателям здоровья от развитых стран связано со следующими причинами:

· Низкими доходами граждан – средняя заработная плата в экономике РФ в 1,5 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (по $ паритета покупательной способности – $ППС[8]). Более того, в РФ более половины граждан проживает на доходы менее 25 тыс. руб. в месяц и за последние 6 лет реальные доходы граждан снизились на 6%.

· Высоким потреблением алкоголя – на 9% выше, чем в «новых-8» странах ЕС, и на 35% выше, чем в Канаде и США.

· Высокой распространенностью курения – в 1,4 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, и 2,5 раза выше, чем в Канаде и США.

· Существенным хроническим недофинансированием здравоохранения из государственных источников – в 1,9 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (по $ППС на душу населения). В РФ в доле ВВП эти расходы в 2018 г. составили 3,3% ВВП, а в «новых-8» странах ЕС – 5% ВВП. Именно объем государственных расходов на здравоохранение определяет доступность бесплатной медицинской помощи: ее объемы, оплату труда медицинских работников и обеспеченность ими, доступность современных лекарств, медицинского оборудования, состояние зданий и сооружений.

3. Состояние системы здравоохранения РФ

· В РФ с 2012 по 2018 г. и без того недостаточные государственные расходы на здравоохранение сократились еще на 4% в постоянных ценах. Большая часть действующих сегодня тарифов по оплате помощи не покрывает и 2/3 от реальных затрат на нее.

· В РФ с 2012 по 2018 г. из-за сокращения финансирования произошло критическое сокращение мощностей системы здравоохранения. В этот период обеспеченность практикующими врачами в государственных и муниципальных медицинских организациях снизилась на 12% (на 46 тыс. чел.). В результате в РФ обеспеченность врачами стала на уровне «старых» стран ЕС и даже на 14% ниже, чем в Германии. При этом в нашей стране имеется значительно большая потребность в медицинской помощи, чем в названных странах, из-за худшего состояния здоровья и низкой плотности населения. Обеспеченность стационарными койками с 2012 по 2018 г. сократилась на 15% (на 160 тыс.), в результате в РФ она стала на 15% ниже, чем в Германии.

· Особенно тяжелая ситуация сложилась в сельской местности, в малых и средних городах, а также в первичном звене здравоохранения, где врачей в 1,5 раза меньше необходимого (на 36 тыс.), средних медицинских работников – в 1,8 раза меньше (на 66 тыс. чел.), фельдшеров – в 1,9 раза меньше (на 20 тыс. чел.).

· В результате этих сокращений в РФ с 2012 по 2018 г. произошло снижение гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи: число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений сократилось на 12%, госпитализаций – на 6%, вызовов скорой помощи – на 3%. Более того, в РФ доступность лекарств в амбулаторных условиях (одного из главных индикаторов доступности медицинской помощи) в 2,8 раза меньше на душу населения, чем в «новых-8» странах ЕС. При этом эти лекарства у нас получают только отдельные категории граждан, а у них – все, кому врач выписал рецепт.

· Увеличение потока больных и сокращение числа медицинских работников привели к существенному увеличению нагрузки на медицинских работников. Именно поэтому повышение с 2013 по 2018 г. среднемесячной начисленной заработной платы в постоянных ценах (2013 г. = 100%) у врачей на 25%, а у среднего медицинского персонала – на 8%, оказалось крайне недостаточным. Коэффициент совместительства (отношение занятых должностей к числу физических лиц) по данным Счетной палаты у врачей составляет 1,4, а у средних медицинских работников – 1,3. Но если учесть реальную нагрузку на врачей (ведь помощь необходимо оказать всем пациентам), то намного выше. Также необходимо понимать, что любые переработки медицинских работников опасны снижением качества медицинской помощи, именно поэтому во многих странах они запрещены законом.

· В подавляющем большинстве регионов РФ в 2019 г. должностные оклады (без компенсационных и стимулирующих выплат) у врачей составляли от 12 до 35 тыс. руб., а у медицинских сестер – от 10 до 20 тыс. руб. Это включая 13% НДФЛ и при условии, что оклад составляет не менее 50% от начисленной заработной платы (в реальности он может быть еще ниже)^[9]. Это главная причина дефицита кадров в отрасли.

· По данным Счетной палаты, обветшали и находятся в непригодном состоянии 14% зданий, в которых оказывается медицинская помощь, в 30% зданий нет водопровода, в 51% – нет горячего водоснабжения, в 41% – нет центрального отопления, в 35% – нет канализации. Даже с учетом того, что в расчет могли быть взяты складские помещения (как утверждает Минздрав России), что не более 10% от общего числа зданий, эти цифры катастрофические. Около 90% детских поликлиник расположено в неприспособленных помещениях, где нельзя разместить современное энергоемкое оборудование.

· В отрасли сложилась неэффективная, особенно в критической ситуации (когда решения должны приниматься без промедления), система оплаты медицинских организаций в ОМС. Она устроена по рыночному принципу «деньги следуют за пациентом», причем за разный диагноз предусмотрена различная цена (тариф). Самый выгодный пациент тот, за которого платят больше, а расходов по оказанию помощи для него – меньше. И чем больше таких пациентов, тем лучше. А если пациентов мало (как например, в инфекционной службе при отсутствии эпидемии или в сельской местности), да еще если и денег за пациентом следует недостаточно, в учреждении формируется дефицит средств. Тогда оно вынуждено экономить: сокращать медицинский персонал, стационарные койки или вообще закрываться. Именно по этой причине было закрыто большинство маломощных медицинских организаций в сельской местности и малых городах, сокращены инфекционные и другие экономически невыгодные больницы. Тем самым население лишилось необходимой помощи, а здравоохранение – критически важных сегодня резервных мощностей. Этот рыночный способ оплаты неприемлем для системы здравоохранения, которая должна развиваться планово, сохраняя свои главные принципы – территориальной доступности, преемственности и координации помощи пациентам.

· Имеет место недостаточная координация действий между системой здравоохранения и службой санитарно-эпидемиологического надзора. В советское время эта служба напрямую подчинялась министру здравоохранения, сегодня – это отдельная структура (Роспотребнадзор), которая вдобавок имеет множество других функций по защите прав потребителей, напрямую не связанных с защитой населения от инфекций и эпидемий. Сегодня и служба здравоохранения, и Роспотребнадзор формируют свои приказы и статистику. Диагностические тесты во время эпидемии в основном производились в лабораториях, которые подчинялись Роспотребнадзору, информация оттуда в медицинские организации поступала зачастую с опозданием, происходили путаница и потери документов. Разработка вакцин также находится в Роспотребнадзоре, соответственно Минздрав напрямую повлиять на этот процесс не может.

· У главных внештатных специалистов Минздрава отсутствуют полномочия и ответственность по организации медицинской помощи в регионах. В советское время ключевые главные специалисты были в штате Минздрава, у них был свой аппарат, который позволял им полноценно выполнять функции по организации медицинской помощи по своему профилю. Сегодня главные специалисты Минздрава – внештатные: как правило, они являются руководителями крупных федеральных медицинских организаций, возглавляют кафедру, зачастую еще и общество по своей специальности. Естественно, в таких условиях они не могут напрямую отвечать за организацию медицинской помощи в регионах и формировать стратегию развития, которая была бы направлена на снижение смертности и заболеваемости по своему профилю в стране. Их роль во время эпидемии свелась к разработке методических рекомендаций по лечению COVID-19 и управлению своим учреждением.

· В нормативной базе здравоохранения накопились критические противоречия и недостатки. Например, действующие нормы в порядках оказания медицинской помощи систематически не согласуются с нормативами, рассчитанными на основании других документов, нормативные сроки ожидания медицинской помощи не согласованы с нормативами трудозатрат врачей и с фактической обеспеченностью медицинскими кадрами. Установленные показатели занятости койки в году (более 340 дней) и высокие нормативы обеспеченности средним медицинским персоналом (более 10 коек на 1 должность) опасны ростом внутрибольничной инфекции.

· Действующая нормативная база по вопросам управления качества медицинской помощи (КМП) неполная, противоречива, избыточна: действует более 14 несогласованных нормативных актов, установлено 2,4 тыс. показателей по контролю КМП согласно приказу Минздрава № 203-н, в то время когда в развитых странах для этих целей используется не более 30. Система управления КМП сконцентрирована преимущественно на контроле и не соответствует международным нормам. Как следствие, на ее базе нельзя создать единую систему обеспечения КМП в РФ. При этом контрольные требования множатся: например, добавлены новые проверки по исполнению целей национального проекта «Здравоохранение» и на соответствие критериям бережливого производства.

· В здравоохранении происходит нарастание и без того избыточных требований, зачастую неконкретных и невыполнимых при дефиците ресурсов. Например, приняты невыполнимые планы по диспансеризации и профилактическим осмотрам, что вынуждает медицинских работников проводить их формально; введено новое требование по осмотру пациентов, нуждающихся в длительном уходе на дому, на что у медицинских работников просто нет времени. Происходят перескоки от одних приоритетов к другим: например, в 2019 г. дефицитные ресурсы здравоохранения стягиваются на борьбу с онкологическими заболеваниями, на оказание паллиативной помощи и создание центров общественного здоровья. Это ущемляет права одних пациентов за счет других.

· Многочисленная финансовая отчетность в системе ОМС не представляет дополнительной ценности для лечения пациентов и отвлекает врачей от выполнения их основных обязанностей. Например, только по оплате медицинской помощи при онкологических заболеваниях используется 7 видов отдельных отчетных форм: оплата за посещение, оплата за диагностическое исследование – 2 вида, оплата за курс химиотерапии, оплата за госпитализацию, оплата по двум спискам ВМП и т.д.

4. Состояние медицинской науки и образования

· Низкая оплата профессорско-преподавательского состава вузов (ниже, чем у практикующих врачей) и отстранение в некоторых вузах клинических кафедр от курирования пациентов привели к оттоку высокопрофессиональных специалистов из высшей школы, увеличению нагрузки на преподавателей, снижению качества преподавания и, в целом, к стагнации развития высшей медицинской школы. Отмена интернатуры, отсутствие оплачиваемого института наставничества, недостаточные сроки обучения в ординатуре по ряду специальностей в сочетании с низкой оплатой труда ординаторов (15–20 тыс. руб. в месяц без надбавок) – все это крайне отрицательно сказывается на подготовке медицинских кадров в стране.

· Расходы государства и бизнеса на научные исследования в области здоровья человека (большая доля касается разработки лекарственных средств – ЛС) в РФ в 8–10 раз меньше, чем в развитых странах, соответственно 0,04% ВВП и 0,3–0,4% ВВП. Это приводит к существенному отставанию РФ от развитых стран в регистрации новых разработок, в том числе ЛС. В нашей стране также четко не определены приоритетные направления в разработке инновационных лекарств и не создана единая государственная система управления этим процессом.

5. Меры, которые предлагались для исправления ситуации в здравоохранении РФ до эпидемии

Эти меры не помогут исправить ситуацию в отрасли и достичь национальных целей, поставленных Президентом РФ по увеличению продолжительности жизни граждан до 78 лет к 2024 г. и удовлетворению острейших запросов населения.

· Национальный проект «Здравоохранение» преимущественно направлен на строительство и обновление инфраструктуры медицинских организаций. Увеличение тарифов предусмотрено только по одному виду медицинской помощи – борьбе с онкологическими заболеваниями. Мер, направленных на решение кадровой проблемы, в нацпроекте явно недостаточно, об этом свидетельствует продолжающийся отток кадров из отрасли, регистрируемый Счетной палатой: за 2018 г. врачей стало еще на 5,8 тыс. меньше, а медицинских сестер – на 32,7 тыс. меньше.

· Целевая подготовка медицинских работников, на которую все уповают, – это по сути тиражирование бесправия в нашей профессии (причем единственной из других профессий). В самой ближайшей перспективе это только усугубит падение престижа медицинского работника и дефицит кадров.

· Изменение структуры выплаты заработной платы в пользу должностного оклада ничего не даст, так как общий объем средств на оплату труда останется прежним. Только еще пострадают те, кто имеет высокие компенсационные выплаты и работает с коэффициентом совместительства, так как эти средства будут перераспределены на увеличение должностных окладов.

· Бережливое производство (другими словами, экономное) в ситуации и без того тотального дефицита ресурсов, естественно, не может принести результатов. Обеспечить доступность медицинской помощи в сельской местности только выездом мобильных бригад недостаточно – населению эта помощь необходима постоянно.

6. Меры, принятые в период эпидемии в здравоохранении РФ и в других странах

Коронавирусная болезнь (COVID-19) – острое респираторное инфекционное заболевание с тяжелым респираторным дистресс-синдромом, которое вызывается коронавирусом – SARS-CoV-2. Впервые это заболевание было зарегистрировано в начале декабря 2019 г. в Ухане (Китай) и с тех пор распространилось по всему миру.

Одна из характеристик распространения вируса – это Rо, или ожидаемое число случаев заражения, произведенных первичным зараженным за определенное время. Оно используется для оценки распространения эпидемии среди подверженной данной инфекции популяции (без применения противоэпидемических мер). Эффективное репродуктивное число Rt показывает время распространения эпидемии за определенное время t при наличии контрольных мер и является индикатором для их оценки[10]. В начале эпидемии (в середине января) SARS-CoV-2-эпидемия в Ухане имела Rt от 3 до 4. Другими словами, каждый зараженный передавал инфекцию еще 3–4 другим людям. Это очень большое число (для сравнения: при обычном гриппе, который ежегодно возникает в мире, Rt варьирует от 1,4 до 1,7). С учетом того, что время удвоения SARS-CoV-2 составляет 5 дней (другими словами, через 5 дней будет заражено 4², еще через 5 дней – 4²×4 и т.д., через 30 дней число заражений составит 4⁶), было очевидно, что эта эпидемия выйдет из-под контроля. А если же Rt для определенной болезни и в определенном месте снижается ниже 1, это означает, что эпидемия может быть взята под контроль.

В РФ в борьбе с эпидемией были приняты меры, близкие к тем, которые были приняты во всех других европейских странах: социальная изоляция граждан, закрытие школ и бизнесов, отмена авиарейсов и общественных мероприятий. Системе здравоохранения РФ в течение месяца удалось развернуть более 100 тыс. коек для лечения пациентов с COVID-19[11]. Были приняты меры по расширению объемов диагностического тестирования: в мае их уже проводилось более 115 тыс. в день (по данным Роспотребнадзора на начало мая 2020 г.). При этом через 45 дней после начала изоляции в стране до сих пор наблюдается прирост случаев инфицированных, т.е. Rt не упало ниже 1.

В этой связи необходимо отметить опыт китайского правительства, которым 23 января были приняты меры по закрытию города Ухань (эпицентра эпидемии), введен полный контроль за передвижением, принудительное нахождение на карантине в специально отведенных для этого местах и другие жесткие меры социальной изоляции. Это позволило снизить Rt эпидемии ниже 1 всего за несколько недель. Уже в течение апреля и мая в Китае наблюдались только спорадические случаи этой инфекции.

Успешным в борьбе с эпидемией оказался и опыт Тайваня[12]. Его главные характеристики:

· Готовность: буквально с 1 января 2020 г. началась работа по предотвращению распространения инфекции. 20 января была активирована работа единого Центра по борьбе с эпидемиями во главе с министром здравоохранения (врачом по образованию). Он имел полномочия координировать работу в регионах и муниципалитетах, а также других министерств: образования, торговли, экономики, труда, транспорта и др.

· Централизация управления и своевременная мобилизация: уже с 5 января были организованы медицинское наблюдение и изоляция на 14 дней граждан, прибывающих из Уханя. С 20 января по 7 февраля последовательно вводились меры по ограничению въезда граждан из Китая, Гонконга и Макао, а также оттуда были вывезены все туристические группы. Всем с подозрением на инфекцию проводилось обследование на 26 типов вирусов. Все организации получили четкие инструкции по действиям в случае выявления подозрительных и/или подтвержденных случаев коронавируса. Был установлен жесткий контроль за мерами повышенной дезинфекции общественных мест и транспорта, запрещен выезд всех медицинских работников из страны.

· Скоординированность действий: на 27-й день от начала эпидемии были объединены базы данных медицинского страхования и миграционного контроля. Все больницы, врачи и аптеки получили доступ к информации о предшествующих заграничных передвижениях граждан с целью выявления возможных зараженных. Всем прибывшим из районов, опасных по эпидемиологической обстановке, выдавались государственные мобильные телефоны, устанавливалась обязательная изоляция на 14 дней и осуществлялся жесткий контроль ее соблюдения.

· Публичность: уже с 20 января правительство Тайваня организовало ежедневные брифинги с населением, где выступали вице-президент (эпидемиолог по образованию), министр здравоохранения (врач по образованию) с разъяснением ситуации и рекомендациями. С первых же дней был установлен штраф в размере 100 тыс. $ США за дезинформацию, работала горячая линия для населения.

· Централизация управления производством, закупками и распределением дефицитных ресурсов: мобилизованы военные для произодства медицинских масок, осуществлялся контроль распределения дефицитных товаров (медицинских масок, дезинфицирующих средств и др.) по медицинским организациям и аптекам.

В результате на Тайване зарегистрировано всего 440 зараженных, 7 смертей (0,03 случая на 100 тыс. населения) и с 1 апреля практически не отмечается новых случаев.

Положительных результатов благодаря своевременным, централизованным и скоординированным действиям удалось добиться и правительству Норвегии[13]. При этом было особо отмечено, что наличие единой централизованной системы оплаты за медицинскую помощь стало ключевым успехом быстрого реагирования на эпидемию. На 13 мая в Норвегии в условиях массового тестирования – 8,1 тыс. зараженных, 223 смерти (4,3 случая на 100 тыс.).

7. Социально-экономические и эпидемические прогнозы на 2020 г.

Социально-экономические прогнозы

Эти прогнозы подготовлены академиком РАН Р.И. Нигматулиным, профессором Б.И. Нигматулиным.

Они характеризуют сегодняшний экономический кризис в РФ тремя показателями: 1) ростом инфляции; 2) потерей рабочих дней; 3) падением цен и спроса на наши экспортные товары, среди которых 90% занимают сырье и полусырье.

По базовому сценарию ($27 за баррель) полное падение ВВП в 2020 г. составит 19% ВВП 2019 г. (без учета компенсации, выделенной Правительством РФ), что равно 21 трлн руб. в ценах 2019 г. Реальные денежные доходы населения упадут на 10% (при условии, что не будет компенсации).

Меры поддержки, принятые в РФ: полугодовая отсрочка по всем налогам (за исключением НДС), сокращение страховых взносов в 2 раза (с 30 до 15%), а также поддержка в виде минимальной оплаты труда потерявших доходы работников, что составляет 120 млрд руб. в месяц начиная с 01.04.2020, итого около 1 трлн руб. до конца года. Судя по высказываниям министров, в течение года предполагается выделить до 6 трлн руб., или около 6% ВВП. Но этих средств будет недостаточно, чтобы существенно предотвратить падение ВВП.

Государство за счет Фонда национального благосостояния (ФНБ) и других резервов должно компенсировать потерю 4% ВВП негосбюджетного населения из-за 40 нерабочих дней и потерю 6% ВВП (по базовому сценарию) консолидированного госбюджета. В сумме эта компенсация равна 10% ВВП, что составляет 11 трлн руб. в ценах 2019 г.

Выделение 11 трлн руб. из ФНБ (75 тыс. руб. на душу населения) соответствует 150 млрд долларов по курсу ЦБ ($1 = 73 руб. в ценах 2019 г.), или 430 млрд долларов по паритету покупательской способности ($ППС = 25,5 руб. в ценах 2019 г.). Отметим для сравнения, что Германия (83 млн чел.), Великобритания (67 млн чел.), Франция (67 млн чел.) выделяют от 500 до 1000 млрд долларов, а США (331 млн чел.) – 3000 млрд долларов. Это значит, что в этих странах на покрытие социально-экономических потерь государства выделяют от 6 до 9 тыс. долларов на душу населения, что по паритету покупательской способности соответствует от 150 до 230 тыс. руб., т.е. в сопоставимых ценах в 2–3 раза больше, чем в РФ (при условии, что будет выделено дополнительно 11 трлн руб.).

Эпидемические прогнозы распространения COVID-19

В ситуации, когда эффективная и безопасная вакцина против вируса SARS-CoV-2 не разработана, приобретенный в результате болезни, вызванной этим вирусом, иммунитет, по разным оценкам, не превышает 10% от населения, а также отсутствует эффектное этиотропное лечение против вируса, санитарные ограничительные меры (включая закрытие бизнесов и образовательных организаций, ограничение социальных контактов) являются единственно возможным способом борьбы с распространением вируса. Возможно, удастся добиться таких стратегий социальной изоляции, чтобы позволить экономике заработать, а обществу вернуться к некоторому подобию нормальной жизни. Кроме закрытия школ, отмены массовых мероприятий должны соблюдаться физическая дистанция (2 м), обязательное ношение масок в общественных местах, дистанционная работа там, где это возможно.

Если меры социальной изоляции соблюдаться не будут вообще, то SARS-CoV-2 может вернуть свою скорость распространения, как в начале января с Rt от 2 до 4 и периодом удвоения – 5 дней. Это будет продолжаться до тех пор, пока значительная часть населения не приобретет иммунитет после болезни или вакцинации[14].

Все это ставит систему здравоохранения в новые условия, когда будет необходимо не менее года оказывать медицинскую помощь в условиях повышенной инфекционной безопасности.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Улумбекова Гузель Эрнстовна (Guzel E. Ulumbekova) – доктор медицинских наук, MBA Гарвардского университета (Бостон, США); руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением – Комплексного медицинского консалтинга (ВШОУЗ–КМК),  доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация

E-mail: vshouz@vshouz.ru

https://orcid.org/0000-0003-0986-6743

Использованные источники информации

1.               Европейская база данных о смертности / WHO Mortality Database [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://apps.who.int/healthinfo/statistics/ mortality/whodpms/

2.               ЕМИСС / база данных Росстата [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://fedstat.ru/

3.               Здоровье для всех / база данных ВОЗ [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://gateway.euro.who.int/ru/hfa-explorer/

4.               Росстат [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.gks.ru/

5.               Healthy People 2020 Database [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.healthypeople.gov/2020/data-search/About-the-Data

6.               OECD.Stat / база данных ОЭСР [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://stats.oecd.org/

7.               Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Состояние и предложения: 2019–2024 гг. 3-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 416 с.

[1] Распоряжение Правительства РФ от 18 марта 2020 г. № 648-р «О выделении 11,8 млрд руб. из резервного фонда Правительства России на финансовую поддержку медицинских работников, участвующих в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения такой инфекцией» и Распоряжение Правительства РФ от 12 апреля 2020 г. № 976-р «О выделении 45,7 млрд руб. из резервного фонда Правительства России субъектам Федерации на стимулирующие выплаты медицинским работникам, оказывающим помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция».

[2] https://novayagazeta.ru/articles/2020/05/13/85354-dobavit-bolshe-nechego?utm_source=fb, http://www.ng.ru/economics/2020-05-13/4_7859_healthcare.html

[3] https://novayagazeta.ru/articles/2020/05/05/85234-pogibli-pri-ispolnenii-dolga

[4] В расчет взяты все врачи и средние медицинские работники первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи, 50% врачей – специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений, все врачи-реаниматологи, все врачи-пульмонологи, все врачи-инфекционисты и вновь привлеченные специалисты других специальностей, студенты и ординаторы, водители скорой медицинской помощи и младший медицинский персонал.

[5] http://kremlin.ru/events/president/news/63001

[6] 40 тыс. руб. × 45 тыс. чел. × 5 мес × 31% начисления + обучение ~12 млрд руб.

[7] Здесь и далее составлено по официальным источникам: Росстат, Счетная палата РФ, Минздрав России, Казначейство РФ, база данных ОЭСР.

[8] В 2018 г. 1 ППС $ =25,6 руб.

[9] Рассчитано по данным профсоюзов, в среднем по всем уровням профессиональных квалификационных групп врачей и средних медицинских работников, при условии, что должностной оклад в среднем составляет 50% от произведенных выплат. http://www.przrf.ru/info/full/oplata_truda/Analiz-situatcii-v-sfere-oplaty-truda-rabotnikov-zdravooh.... Официальная статистика по размерам должностных окладов не ведется.

[10] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765665

[11] https://iz.ru/1007930/2020-05-06/v-rossii-dlia-lecheniia-patcientov-s-covid-19-razvernuto-126-tys-ko...

[12] https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/7/20-0574_article

[13] https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0120

[14] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765665

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Улумбекова Г.Э. Предложения по реформе здравоохранения РФ после завершения пика пандемии СОVID-19 // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. Т. 6, № 2. С. ХХ–ХХ. DOIi: 10.24411/2411-8621-2020-1200Х

Статья поступила 03.05.2020. Принята в печать 10.06.2020.