Анализ расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации по разделу "Здравоохранение" на 2022 г. и на плановый период 2023-2024 гг.

12 октября 2021 г. Президент РФ В.В. Путин обратился к депутатам Государственной Думы Федерального собрания РФ с призывом решить задачи с бедностью, демографией и здравоохранением, которые отражены в его Указе от 21.07.2020 № 474 "О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года".

В статье проведен анализ соответствия государственного бюджета на здравоохранение решению этих задач. В 2022 г., по сравнению с 2021 г., по прогнозу Минфина России, государственные расходы на здравоохранение (бюджет Фонда обязательного медицинского страхования, федеральный бюджет и консолидированные бюджеты регионов) в текущих ценах возрастут только на 3% (127 млрд руб.), а в постоянных ценах (с поправкой на инфляцию, 2018 г. = 100%) они сократятся на 1%. За этот же период сократится и доля государственного финансирования здравоохранения в валовом внутреннем продукте (ВВП) - с 4,1 до 3,9%.

Аналогичная тенденция сохранится до 2024 г. Такие показатели государственного финансирования не позволят решить острейшие проблемы системы здравоохранения РФ: нарастающий дефицит медицинских работников, неудовлетворительное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях, недостаточные объемы бесплатной медицинской помощи и их финансовое обеспечение. Как следствие, на фоне увеличения потока пациентов, нуждающихся в бесплатной медицинской помощи, ее доступность продолжит сокращаться, соответственно, будет расти смертность населения РФ, которая сегодня уже приняла катастрофические масштабы (за 9 мес 2021 г. дополнительно умерли 373 тыс. человек, что составляет +18% к аналогичному периоду прошлого года). Для исправления ситуации в здравоохранении необходимо в 2022 г. и последующие годы выделять дополнительно минимум по 500 млрд руб. в год, так, чтобы к 2025 г. государственное финансирование достигло 5% ВВП.

Автор делает вывод, что расходы на сбережение народа нашей страны должны быть в приоритете по сравнению с инфраструктурными проектами, на которые из Фонда национального благосостояния выделяется до 2,5 трлн руб.

Актуальность

Для достижения национальной цели, поставленной в Указе Президента РФ от 21.07.2020 № 474, - увеличение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) до 78 лет к 2030 г., необходимо, чтобы снижалась смертность населения. К сожалению, в 2020 г. в РФ дополнительная смертность от всех причин составила 340 тыс. чел. (рост +19% к 2019 г.). В расчете на 1 млн населения это 2323 чел., что на 33% выше, чем в Польше, почти на 57% выше, чем в США, в 5 раз выше, чем в Германии. Согласно данным Росстата, только 43% (145 тыс. чел.) из этих дополнительных смертей связаны с новой коронавирусной инфекцией, в отличие от других стран, где это основная причина прироста смертности. В результате ОПЖ в РФ в 2020 г. сократилась до 71,5 года.

В нашей стране одним из важнейших факторов, который определяет снижение смертности населения, является доступность бесплатной медицинской помощи [1], которая, в свою очередь, определяется уровнем государственного финансирования здравоохранения. Это и очевидно: чем больше средств в здравоохранении, тем больше будет медицинских кадров и выше оплата их труда, бесплатных лекарств для населения, объемов бесплатной медицинской помощи и выше их финансовое обеспечение.

В октябре-ноябре 2021 г. в Государственной Думе Федерального Собрания РФ состоялось обсуждение проектов федеральных законов "О федеральном бюджете на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов" [2], "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов" [3]. Автором проведен анализ расходов РФ бюджетов бюджетной системы по разделу "Здравоохранение" на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг., определено его соответствие достижению национальной цели по увеличению ОПЖ.

Материал и методы

Анализ государственных расходов на здравоохранение проведен с 2018 по 2024 г. в текущих и постоянных ценах (2018 г. = 100%), в доле валового внутреннего продукта (ВВП) и в разрезе источников финансирования [федеральный бюджет, консолидированные бюджеты субъектов РФ, бюджет Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС)], код бюджетной классификации "0900".

Данные для анализа были получены из документа "Основные направления бюджетной, налоговой и таможенно-тарифной политики на 2022 год и плановый период 2023-2024 годов", Минфин России [4].

Дополнительная информация для анализа и формирования предложений была получена из следующих источников:

1) "Отчет о результатах деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2020 году" от 29 июня 2021 г.;

2) аналитических отчетов Счетной палаты: "Отчет о результатах экспертно-аналитического мероприятия "Анализ выполнения положений Указов Президента РФ 2012 г. в части увеличения средней заработной платы отдельных категорий работников отраслей бюджетной сферы"", 2020 г.; "Отчет о результатах экспертно-аналитического мероприятия "Анализ эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в РФ"".

Аналитика

В 2022 г. по сравнению с 2021 г. расходы бюджетов бюджетной системы по разделу "Здравоохранение" (или государственные расходы на здравоохранение) по прогнозу возрастут на 3% (127 млрд руб.), а в постоянных ценах (т.е. с поправкой на инфляцию, 2012 г. = 100%) сократятся на 1% (см. таблицу). Из них:

■ расходы федерального бюджета сократятся на 9% в текущих ценах, а в постоянных ценах - на 12%;

■ расходы бюджета ФОМС вырастут на 8% в текущих ценах, в постоянных - только на 4%;

■ расходы консолидированных бюджетов РФ вырастут на 3% в текущих ценах, а в постоянных ценах сократятся на 1%.

Таблица. Расходы бюджетов бюджетной системы РФ на здравоохранение 2018-2024 гг. в текущих и постоянных ценах

За этот же период сократится доля государственных расходов в ВВП с 4,1 до 3,9%. Это означает, что темпы роста ВВП будут выше, чем темпы прироста расходов на здравоохранение.

В 2024 г. по сравнению с 2021 г. расходы бюджетов бюджетной системы по разделу "Здравоохранение" по прогнозу возрастут на 12% (596 млрд руб.), а в постоянных ценах (с поправкой на инфляцию, 2012 = 100%) сократятся на 1% (см. таблицу). Из них:

■ расходы федерального бюджета сократятся на 9% в текущих ценах, а в постоянных - на 19%;

■ расходы бюджета ФОМС вырастут на 20% в текущих ценах, в постоянных - только на 7%;

■ расходы консолидированных бюджетов РФ вырастут на 18% в текущих ценах, а в постоянных - на 5%.

За этот же период сократится и доля государственного финансирования в ВВП - с 4,1 до 3,7% (см. таблицу).

Обсуждение

В РФ долгие годы государственное финансирование здравоохранения было минимум в 1,6 раза ниже, чем аналогичные расходы в "новых-8" странах ЕС, близких к РФ по уровню экономического развития (Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония) (рис. 1).

Рисунок1. Динамика государственных расходов в доле валового внутреннего продукта (ВВП)

Как следствие, в РФ доля личных расходов населения на здравоохранение (от общих расходов населения и государства) на 40% выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и на 60% выше, чем в "старых" странах ЕС (соответственно 35, 25 и 22%). Другими словами, недостаточные государственные расходы на здравоохранение ложатся дополнительным бременем на бюджеты российских семей.

Более того, отрицательная динамика и без того недостаточного государственного финансирования здравоохранения в 2022-2024 гг. произойдет на фоне:

■ продолжающейся пандемии и резкого увеличения потока пациентов, нуждающихся в медицинской помощи (больные с острой и хронической формой новой коронавирусной инфекции и пациенты, которым медицинская помощь была отложена в предшествующие периоды);

■ роста смертности населения РФ: по данным Росстата [5], за 9 мес 2021 г. прирост смертности составил 373 тыс. чел. (+28% к 2019 г.), как следствие, на фоне снижения рождаемости по итогам 2021 г. естественная убыль населения может составить 0,9 млн чел., а сокращение численности населения страны - 0,7 млн чел.;

■ недопустимо низкой ОПЖ населения РФ - на 5 лет ниже, чем в "новых-8" странах ЕС, и на 10 лет ниже, чем в "старых" странах ЕС (рис. 2):

- нерешенные острейшие проблемы российского здравоохранения: дефицит и низкая оплата труда медицинских кадров (1,5-кратный дефицит врачей участковой службы и 2-кратный дефицит фельдшеров) [6], причем пандемия усугубила дефицит медицинских кадров из-за огромной усталости и стресса, низкой оплаты труда, бесконечного давления со стороны проверяющих и правоохранительных органов. Нехватка кадров привела к тому, что система здравоохранения уже не справляется с увеличенным потоком пациентов и не сможет делать это дальше. В результате будет расти смертность населения, которая сегодня уже приобрела беспрецедентный масштаб;

- недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях (почти в 3 раза меньше в расчете на душу населения по сравнению со странами, близкими к РФ по уровню экономического развития);

- недостаточные объемы бесплатной помощи [высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), реабилитация, паллиативная помощь и др.];

- низкие тарифы по оказанию медицинской помощи по многим заболеваниям, не позволяющие выполнять требования клинических рекомендаций, как показано в отчете Счетной палаты за 2021 г. [7];

- низкая оплата труда медицинских работников и ее существенные различия по субъектам РФ, как показано в отчете Счетной палаты за 2020 г.

Рисунок 2. Ожидаемая продолжительность жизни в РФ, "новых-8" и "старых" странах Европейского союза (ЕС), 1980-2020 гг.

Другими словами, число больных возросло, а объем финансовых средств на их лечение снизился. Как следствие, объемы бесплатной медицинской помощи по программе государственных гарантий и их финансовое обеспечение сократятся, а главное, не будут решены острейшие проблемы системы здравоохранения.

При обсуждении государственных расходов на здравоохранение в Государственной Думе Федерального Собрания РФ в ноябре 2021 г. звучали циничные утверждения Комитета по бюджету и налогам о "беспрецедентном росте" финансирования здравоохранения в 2020-2021 гг. по сравнению с 2019 г. Однако по сути они неверны. Дополнительные средства были направлены исключительно на расходы в связи с пандемией COVID-19 (закупка медицинского оборудования, лекарств, оказание медицинской помощи, вакцинация и др.) и не решают накопившихся проблем в здравоохранении из-за его длительного недофинансирования. Так, рост государственного финансирования здравоохранения в 2019 г. (см. таблицу) был обеспечен за счет национального проекта "Здравоохранение" (дополнительно было выделено 474 млрд руб.), а в 2020 г. - за счет средств, направленных на борьбу с пандемией (по данным Счетной палаты, дополнительно 1150 млрд руб.). При этом средства национального проекта "Здравоохранение" предназначались преимущественно для обновления инфраструктуры медицинских организаций и увеличения объемов медицинской помощи только по одному профилю - "Онкология", а дополнительные средства в 2020 г. - на оказание медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекцией.

Иными словами, в 2019-2020 гг. по сравнению с 2018 г. реального увеличения объемов бесплатной медицинской помощи и ее финансового обеспечения по большинству классов болезней не произошло. Об этом ярко свидетельствуют данные отчета ФОМС за 2020 г. [8]. Так, в 2020 г. общий объем субвенций, направленных в регионы на оказание всех видов медицинской помощи по базовой программе ОМС, составил 2225,4 млрд руб., что на 7,5% выше уровня 2019 г. (+155 млрд руб. к 2019 г). Однако по итогам года дополнительные расходы на лечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией составили 294,8 млрд руб. (предъявленные счета на оплату медицинской помощи), что почти в 2 раза больше, чем прирост средств. Из этого следует, что в 2020 г. на оказание других видов медицинской помощи (не связанных с новой коронавирусной инфекцией) финансовых средств осталось меньше, чем в 2019 г. В этих условиях увеличение объемов финансирования по одному классу болезней (например, как это произошло по классу новообразований, - на 99,3 млрд руб. в 2020 г. по сравнению с 2019 г. [9]) неизбежно должно было привести к снижению финансирования по другим, что и произошло по классу болезней системы кровообращения.

Заключение

Снижение государственного финансирования охраны здоровья в условиях увеличения потока больных и нарастания острейших проблем отечественной системы здравоохранения (дефицит кадров, нехватка бесплатных лекарств, недостаточные объемы бесплатной медицинской помощи, низкие тарифы и др.) приведет к усугублению кризиса в отрасли. Как следствие, будут снижаться доступность бесплатной медицинской помощи и нарастать социальное недовольство населения. В результате национальная цель по увеличению ОПЖ до 78 лет к 2030 г. выполнена не будет. В такой ситуации сокращение расходов на здравоохранение недопустимо.

Расчеты Высшей школы организации и управления здравоохранением показали, что достижение национальной цели ОПЖ 78 лет к 2030 г. возможно только при увеличении государственного финансирования здравоохранения на 8% ежегодно в постоянных ценах (без учета дополнительных средств на оказание помощи больным с новой коронавирусной инфекцией), а также при соблюдении следующих базовых условий: прирост ВВП на душу населения ежегодно в среднем на 3,5% в год и снижение к 2030 г. потребления крепких алкогольных напитков на 45% в расчете на душу населения [6].

В вышеописанной ситуации срочно требуются кардинальные решения, никакие "подачки" не спасут положения. Необходимо в 2022 г. увеличить государственные расходы на здравоохранение минимум на 500 млрд руб. дополнительно и далее каждый год прибавлять по 500 млрд руб., чтобы к 2025 г. довести их до 5% ВВП (по прогнозам Минфина России, 3,7% ВВП в 2024 г.). Причем это должны быть средства федерального бюджета, так как бюджеты регионов дефицитны, а средства ФОМС (взносы на работающее и неработающее население) жестко нормируются. Никакие отговорки о том, что денег нет, неприемлемы. Деньги есть - это, например, средства Фонда национального благосостояния, которые с 2021 по 2024 г. вырастут на 9,4 трлн руб. При этом из них на инфраструктурные проекты будет направлено 2,5 трлн руб., а на финансирование здравоохранения ничего. А что может быть важнее сбережения российского народа! Кому нужны эти проекты, если сокращается население?

Дополнительные средства должны пойти на увеличение оплаты труда и привлечение дополнительных кадров в отрасль (причем всем медицинским работникам, а не только тем, кто сегодня работает в "красной зоне"); на расширение объемов бесплатного лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях (для всех граждан, кому врач выписал рецепт, а не только тех, кто имеет льготы); на увеличение недостаточных объемов бесплатной помощи (ВМП, реабилитация, паллиативная помощь и др.); на повышение низких тарифов, которые не позволяют выполнять требования действующих клинических рекомендаций; на развитие медицинского образования и науки.