Динамика основных показателей работы больничного сектора системы здравоохранения России
Резюме
Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) вызвала кризис в области общественного здравоохранения - медицинские учреждения оказались плохо подготовлены к таким инцидентам. В этой связи растет важность оценок возможностей и результатов работы больниц с целью разработки предложений по улучшению организации их деятельности.
Цель. Проанализировать изменения отдельных показателей ресурсного обеспечения и результатов работы больничного сектора системы здравоохранения России в динамике за 6 лет.
Материал и метод. Использованы методы статистического анализа, информационные и аналитические материалы российских и зарубежных информационных агентств, статистические материалы Минздрава России и ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России.
Результаты. За последние 25 лет в России коечный фонд государственных медицинских организаций сократился на 705,6 тыс., или на 40%. На конец 2020 г. коечный фонд государственных медицинских организаций в России составлял 1031,5 тыс. коек, или 7,0 коек на 1000 населения. Для лечения COVID-19 в 2020 г. в России было задействовано 259,1 тыс. коек, или 25,1% суммарных мощностей коечного фонда круглосуточных стационаров страны. Среднегодовая занятость коечного фонда в целом по Российской Федерации за этот же период снизилась с 317,7±21,3 в 2015 г. до 255,1±20,3 дня в 2020 г., что составляет 77% от оптимального показателя (330 дней в году). Особенно низкими оказались показатели загруженности коечного фонда (включая реанимационные), предназначенного для лечения COVID-19 (оборот койки в среднем - 10,5, среднегодовая занятость койки - 109 дней). Уровень общебольничной летальности в среднем по Российской Федерации в 2020 г. составил 3,14%, что в 1,8 раза больше, чем в 2015 г., а в среднем по субъектам Российской Федерации при лечении COVID-19 - 7,62±0,33%.
Заключение. Перегрузка системы здравоохранения при появлении нового коронавирусного патогена SARS-CoV-2 была результатом управленческого коллапса и неправильного распределения ресурсов. Больничный сектор здравоохранения в период пандемии оказался загружен всего на три четверти, а специализированные мощности для лечения инфицированных COVID-19 пациентов - не более чем на треть. Реализуемые в течение последних лет приоритеты по сокращению числа и мощностей круглосуточных стационаров должны быть заменены на приоритеты по обеспечению устойчивости и эффективности их работы, особенно в случае ухудшении эпидемической ситуации.
Пандемия COVID-19, а также другие пандемические вирусные инфекции являются новой серьезной проблемой для системы здравоохранения и всего общества, требуют научного осмысления, обусловливают и в очередной раз доказывают необходимость целенаправленного укрепления всех звеньев отрасли, но прежде всего больничной сети. Пандемия стала проверкой готовности систем здравоохранения стран мира к массовому поступлению больных в стационары в условиях чрезвычайной ситуации и оказанию населению значительных объемов медицинской помощи за короткий промежуток времени. Если больницы организованы недостаточно эффективно, их потенциальное положительное влияние на здоровье населения может снизиться и даже переродиться в свою противоположность.
Кроме того, в последние годы политики и эксперты все чаще обсуждают вопросы изменения систем здравоохранения, прежде всего больниц, из-за роста затрат на медицинскую помощь, старения населения и увеличения потребления ресурсов здравоохранения. В настоящее время нет точных прогнозов о завершении сроков пандемии COVID-19. В этой связи растет важность оценок возможностей и результатов работы больниц с целью разработки предложений по улучшению организации их деятельности.
Цель данной статьи - анализ изменения отдельных показателей ресурсного обеспечения и результатов работы больничного сектора системы здравоохранения России в динамике за 6 лет для поддержки управленческих решений по улучшению организации деятельности больниц.
Материал и методы
Использованы методы контент-анализа, статистического анализа, информационные и аналитические материалы российских и зарубежных информационных агентств, статистические материалы Минздрава России и ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, включая неопубликованные на момент создания рукописи статистические данные ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России из формы государственного статистического наблюдения "Сведения о медицинской организации". Проанализированы данные за 2015- 2020 гг. по каждому из 85 субъектов Российской Федерации. Расчеты интенсивных показателей осуществляли на среднегодовую численность населения. Для оценки полученных данных использовались простые (невзвешенные) среднеарифметические величины, удельные веса значений показателей, среднеквадратическое (стандартное) отклонение от средних величин. Анализ и описательную часть работы проводили при помощи пакета программ для работы с таблицами Microsoft Excel.
Результаты
Мощность коечного фонда
После распада СССР мощности круглосуточных стационаров в России стали ежегодно сокращаться примерно на 20-25 тыс. коек. Среднеарифметический показатель обеспеченности населения койками круглосуточных стационаров снизился со 118,2 на 10 тыс. населения в 1994 г. до 70,3 в 2020 г. (рис. 1).
В настоящее время в России медицинскую деятельность по оказанию медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара осуществляют 4,3 тыс. больниц, в состав которых входят 10,7 тыс. зданий.
Если в целом по стране на конец 1994 г. коечный фонд составлял 1737,0 тыс. коек, то в 2015 г. - 1097,1 тыс. коек, а в 2020 г. - 1031,5 тыс. коек. Таким образом, за последние 25 лет в России коечный фонд государственных медицинских организаций сократился на 705,6 тыс., или на 40%, за 6 последних лет - на 6,2%.
В разрезе субъектов Российской Федерации наиболее существенно (на 15-20%) коечный фонд за последние 6 лет сократился в Ненецком автономном округе, Удмуртской Республике, Архангельской, Калужской, Ивановской и Орловской областях. На 10-14% коечный фонд сократился в Ульяновской, Мурманской, Магаданской, Курганской, Иркутской, Псковской, Тамбовской, Астраханской, Оренбургской и Самарской областях, Ямало-Ненецком АО, республиках Калмыкия и Марий Эл, Коми, Кабардино-Балкария, Камчатском, Пермском, Забайкальском и Красноярском краях, Еврейской автономной области, городе Москве, Республике Крым. Не изменились коечные мощности только в четырех регионах: Липецкой и Тюменской областях, Краснодарском и Ставропольском краях.
Структура коечного фонда
В формах государственного статистического наблюдения выделяется 50 профилей коечного фонда, при этом всего на 15 из них оказывается около 80% объемов медицинской помощи. В 2020 г., как и в 2015 г., наибольший удельный вес числа коек психиатрического профиля составил 12,5 и 12,0% соответственно (рис. 2).
За 6 лет по отдельным профилям: профпатологические, гастроэнтерологические, пульмонологические, торакальной хирургии, терапевтические (общие), эндокринологические, гинекологические, хирургические гнойные - коечный фонд сократился на 30-40%. При этом за тот же период существенно (более чем на 15%) вырос коечный фонд по следующим профилям: скорой медицинской помощи (на 17,5%), онкологические (на 30,1%), реанимационные (на 0,4%), паллиативные (на 48,3%), геронтологические (на 89,8%), инфекционные (на 267,7%).
Количество инфекционных коек в России увеличилось с 57 150 в 2015 г. до 210 161 коек в 2020 г., из них для лечения пациентов с COVID-19 - 181 298 коек (174 830 для взрослых и 6468 для детей).
Кроме того, для лечения пациентов с COVID-19 в 2020 г. дополнительно было развернуто 63 428 специализированных коек в 69 субъектах Российской Федерации, больше всего в Московской области (8424 койки) и в Москве (8117 коек). Также в составе реанимационных отделений было выделено 14 408 коек для интенсивной терапии больных, пораженных новой коронавирусной инфекцией.
Таким образом, всего для лечения пациентов, инфицированных COVID-19, в 2020 г. в России было задействовано 259 134 койки, или 25,1% суммарных мощностей коечного фонда круглосуточных стационаров страны. Почти четверть от указанного числа коек (63 428 коек) были развернуты дополнительно к имеющимся и перепрофилированным мощностям.
На рис. 3 представлена структура коечного фонда (259 134 коек), задействованного в Российской Федерации для лечения пациентов с COVID-19 в 2020 г.
Частота госпитализаций
Частота госпитализации в среднем по субъектам Российской Федерации снизалась с 214,6±25,3 в 2015 г. до 169,7±21,3 случаев госпитализации на 1000 населения в 2020 г. Разница в частоте госпитализации между самыми благополучными и самыми неблагополучными по этому показателю регионами достигает почти двукратных величин. Например, в 2020 г. в таких регионах, как республики Тыва, Саха (Якутия), Чувашия, Коми, Алтай, Сахалинская, Магаданская, Липецкая, Саратовская, Курганская, Астраханская и Пензенская области, города Санкт-Петербург и Москва, Камчатский край, частота госпитализации на койки круглосуточных стационаров варьировала от 215,0 до 266,0 случаев на 1000 населения. Одновременно с этим в таких регионах, как республики Адыгея, Карачаево-Черкессия, Бурятия, Дагестан и Ингушетия, Калининградская и Ленинградская области, Красноярский край, частота госпитализации на койки круглосуточных стационаров составляла менее 180,0 случаев на 1000 населения в год.
Средняя длительность лечения
В целом по России средняя длительность лечения за 2015-2020 гг. сократилась с 11,5±1,06 до 10,6±1,03 дня. В 2020 г. в разрезе субъектов Российской Федерации данный показатель колеблется от 12,0-13,0 дня в 19 регионах: Чукотский автономный округ, Магаданская, Смоленская, Иркутская, Сахалинская, Кемеровская, Курская, Орловская, Костромская, Амурская и Курганская, Томская, Калининградская и Нижегородская области, Камчатский и Приморский края, Еврейская автономная область, республики Бурятия и Коми. Менее 10 дней лечатся в больничных условиях в 9 регионах: города Москва и Севастополь, республики Чечня, Ингушетия, Алтай и Мордовия, Кировская и Тюменская области, Краснодарский край.
Оборот койки
Оборот койки в среднем по Российской Федерации снизился с 27,7±2,4 пролеченных за год на одной койке пациентов в 2015 г. до 24,1±2,7 в 2020 г. По данным 2020 г., наиболее интенсивно используются койки в следующих регионах: город Москва (32,7), Хабаровский край (28,2), Республика Татарстан (27,7). Наиболее низкие в 2020 г. показатели оборота койки (≤20,0) отмечались в регионах: республики Крым, Калмыкия, Адыгея, Северная Осетия - Алания, Коми, Карачаево-Черкессия, Владимирская, Томская, Магаданская, Ярославская, Курская, Тверская и Костромская области, Алтайский и Камчатский края, Чукотский автономный округ, Еврейская автономная область.
Среднегодовая занятость койки
Несмотря на сокращение коечного фонда, среднегодовая занятость коечного фонда в целом по Российской Федерации за 5 лет (2015-2020 гг.) снизилась с 317,7±21,3 в 2015 г. до 304,9±19,1 дня в 2019 г. и до 255,1±20,3 дня в 2020 г. По данным за 2020 г., наиболее низкие (<240 дней в году) показатели среднегодовой занятости одной койки в регионах: республики Кабардино-Балкария, Саха (Якутия), Коми, Калмыкия, Мордовия, Хакасия, Адыгея, Северная Осетия - Алания, Карачаево-Черкессия, Вологодская, Ярославская, Брянская, Томская, Новосибирская, Костромская и Тверская области, Ямало-Ненецкий АО, Камчатский и Алтайский края, город Севастополь, Еврейская автономная область. Более 270 дней в году работала койка в регионах: Хабаровский край, Чукотский автономный округ, Орловская, Смоленская, Архангельская, Сахалинская, Магаданская, Тамбовская, Иркутская и Калининградская области, город Санкт-Петербург, республики Тыва и Чечня, Башкортостан, Татарстан, Ингушетия, Ставропольский край.
В среднем в 2020 г. наименее заняты (среднегодовая занятость <240 дней в году) оказались койки по следующим профилям: фтизиатрические, дерматовенерологические, офтальмологические, геронтологические, для беременных и рожениц, отоларингологические, педиатрические, ожоговые, реабилитационные, профпатологические, ортопедические, нефрологические, эндокринологические, аллергологические, кардиохирургические, патологии новорожденных, скорой медицинской помощи.
В целом по России койки, предназначенные для лечения COVID-19, оказались наименее заняты в 2020 г. Так, инфекционные койки в среднем оказались заняты 182,2 дня, в том числе предназначенные для лечения COVID-19 - 109,5 дня, реанимационные -184,1 дня, в том числе реанимационные для больных COVID-19 - 116,0 дней.
Общебольничная летальность
Всего в 2020 г. в больницах умерло 780,9 тыс. пациентов, что на 262,5 тыс. человек больше, чем в 2015 г. Уровень общебольничной летальности в 2020 г. в среднем по всем профилям коечного фонда составил 3,14%, что в 1,8 раза больше, чем в 2015 г. Рост общебольничной летальности в 2020 г. отмечен по всем профилям коечного фонда, за исключением ожоговых, психиатрических (психоневрологических), наркологических, офтальмологических, гематологических, фтизиатрических, геронтологических, педиатрических, онкологических, для беременных и рожениц, дерматовенерологических. По указанным профилям показатели общебольничной летальности с 2015 по 2020 г. либо не изменились, либо снизились. Наиболее существенно за 6 последних лет выросла общебольничная летальность на койках инфекционного профиля (в 9,2 раза - с 0,26 до 2,37%), скорой медицинской помощи (в 4,1 раза - с 0,14 до 0,58%), пульмонологического (в 1,9 раза - с 1,47 до 2,83%) и эндокринологического профиля (в 1,8 раза - с 0,45 до 0,81%), а также на паллиативных койках (в 1,8 раза - с 12,99 до 22,82%).
В 2020 г. наиболее высокие показатели общебольничной летальности (>4%) отмечены в регионах: Республика Карелия (4,57%), Ленинградская область (4,43%), город Севастополь (4,31%), Орловская (4,13%), Тульская (4,12%) и Ярославская области (4,11%). Наиболее низкие показатели общебольничной летальности в 2020 г. наблюдались в регионах: Республика Дагестан (1,16%), Чукотский автономный округ (1,30%), Чеченская Республика (1,34%), Республика Ингушетия (1,57%), Ямало-Ненецкий АО (1,57%), Республика Тыва (1,62%), Кабардино-Балкарская Республика (1,67%), Республика Алтай (1,81%), Ненецкий автономный округ (1,89%).
Общебольничная летальность в Москве и Санкт-Петербурге в 2020 г. составила 3,29 и 3,81% соответственно.
На койках, предназначенных для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией, всего в 2020 г. умерло 225,5 тыс. пациентов. Средний показатель общебольничной летальности по субъектам Российской Федерации составил 7,62±0,33%. Наиболее высокий уровень (>10%) летальности на указанных койках в 2020 г. имеет место в следующих субъектах Российской Федерации: Рязанская (14,15%), Ленинградская (13,17%), Омская (12,85%), Ульяновская (12,76%) и Курская области (12,41%), город Санкт-Петербург (12,28%), Тульская (11,87%), Калужская (11,60%) и Ярославская области (11,52%), город Москва (11,40%), Республика Северная Осетия - Алания (11,29%), Ростовская область (11,17%), Хабаровский край (11,06%), Смоленская (10,99%), Самарская (10,76%) и Орловская области (10,51%), Пермский край (10,42%), Владимирская (10,40%) и Астраханская области (10,26%), Краснодарский край (10,22%).
Наименьший (<5,0%) уровень летальности на койках для лечения пациентов с COVID-19 в следующих регионах: Чукотский автономный округ (0,37%), республики Хакасия (1,25%), Мордовия (1,35%), Тыва (2,28%), Алтай (2,58%), Саха (Якутия) (2,62%), Ямало-Ненецкий АО (2,72%), Республика Дагестан (2,88%), Магаданская (3,97%) и Кировская области (4,04%), республики Калмыкия (4,12%), Бурятия (4,23%), Адыгея (4,40%), Забайкальский край (4,52%), Калининградская область (4,75%).
В г. Москве уровень летальности на койках для лечения пациентов с COVID-19 в 2020 г. составил 3,29%.
Обсуждение
Резюме основного результата исследования
В СССР мощность коечного фонда длительное время превышала потребность в койках по медицинским показаниям. Система характеризовалась патерналистской ролью государства, действующего одновременно как финансист, производитель и регулятор медицинских услуг. Медицинская инфраструктура была основана на государственной собственности. В современной России оптимизация стационарного сектора привела к существенному сокращению мощностей коечного фонда, который в 2020 г. был частично восстановлен за счет наращивания числа коек для лечения новой коронавирусной инфекции. Всего для лечения пациентов с COVID-19 в 2020 г. в России была задействована четвертая часть имеющихся мощностей коечного фонда круглосуточных стационаров. При этом интенсивность использовании коечного фонда в целом снизилась. Парадоксально, но особенно низкими оказались показатели загруженности коечного фонда, предназначенного для лечения пациентов с COVID-19. Тревожной тенденцией является существенный рост уровня общебольничной летальности, а также сохраняющаяся в течение последних лет двукратная разница в частоте госпитализации между отдельными субъектами Российской Федерации, что свидетельствует об ухудшении качества медицинской помощи и неравных возможностях жителей разных регионов страны по удовлетворению потребности в услугах стационаров.
Обсуждение основного результата исследования
В отличие от России, США и многих стран - членов Европейского союза, Южная Корея и Китай в течение 15 лет неуклонно увеличивали число больничных коек на душу населения, что, безусловно, укрепило национальные системы здравоохранения этих стран и повысило их готовность к борьбе с вирусной пандемией. В России уровень обеспеченности населения койками круглосуточных стационаров уже в 2017 г. оказался ниже, чем, например, в Австрии (7,3 на 1000 населения), Германии (8,0) и Южной Корее (12,4).
Пандемия COVID-19 стала проверкой готовности систем здравоохранения стран мира к массовому поступлению больных в стационары и оказанию населению значительных объемов медицинской помощи за короткий промежуток времени.
Безусловно, заранее планировать объемы медицинской помощи пациентам с COVID-19 и ресурсы для ее оказания чрезвычайно сложно. Вместе с тем низкие показатели загруженности этого специализированного коечного фонда могут свидетельствовать о недостаточно неэффективном использовании ресурсов, в том числе выделенных государством на борьбу с опасной инфекцией.
Сохраняющаяся двукратная разница в частоте госпитализации между самыми благополучными и самыми неблагополучными по этому показателю субъектами Российской Федерации, а также почти двукратный за 6 лет рост общебольничной летальности свидетельствуют о необходимости разработки новых программ обеспечения медицинской и экономической эффективности работы коечного фонда. Эти программы должны учитывать не только происходящие в мире изменения в связи с пандемий COVID-19, но и изменения, связанные с идущей в настоящее время в мире Четвертой промышленной революцией.
Концепция Четвертой промышленной революции основана на цифровизации, объединении живого с неживым, создании социально-технических и киберфизических систем. Такие подходы нашли применение и в здравоохранении в виде развития телемедицины и "бережливого производства". Все это может существенно повлиять на работу больниц в будущем. Важно также отметить, что в российской системе здравоохранения усиливается роль частных медицинских организаций, участвующих в программах обязательного медицинского страхования (ОМС) и оказывающих больничную помощь, т.е. осуществляющих медицинскую деятельность за счет казны в интересах общества. Управление такой гибридной системой здравоохранения становится частью изоморфных процессов, ведущих отрасль к рынку нормы - солидарному регулируемому рынку, эффективность которого в условиях асимметрии информации между врачом и пациентом обеспечивается социальным страхованием.
Заключение
Распространено мнение о том, что Россия, как и западные страны, столкнулась с проблемой перегрузки системы здравоохранения с момента появления нового коронавирусного патогена SARS-CoV-2 (COVID-19). Однако, как показало наше исследование, эта перегрузка была результатом неправильного распределения ресурсов. Больничный сектор здравоохранения в период пандемии оказался загружен всего на три четверти, а специализированные мощности для лечения инфицированных COVID-19 пациентов - не более чем на треть. При этом качество оказываемой медицинской помощи снизилось. Таким образом, можно предположить в период пандемии в системе здравоохранения управленческий коллапс.
По мнению авторов, реализуемые в течение последних лет приоритеты по сокращению числа и мощностей круглосуточных стационаров должны быть заменены на приоритеты по обеспечению устойчивости и эффективности их работы, особенно в случае ухудшении эпидемиологической ситуации. Необходимо рассматривать перестройку стационарного звена как часть общего плана преобразования всей системы здравоохранения, включая специализированное амбулаторное медицинское обслуживание. При этом основная задача властных структур - финансовое обеспечение медицинской деятельности на должном уровне, в том числе путем сокращения ненужных расходов, упрощения механизмов ОМС, создания управляемой конкурентной среды, активного использования достижений науки и техники.
Ограничение исследования. Исследование основано на вторичных источниках информации, а именно на данных из форм государственного статистического наблюдения.