Изменения штатно-нормативного обеспечения оказания онкологической помощи в Российской Федерации
С 2010 по 2019 г. в Российской Федерации показатель первичной заболеваемости по классу "Новообразования" в стране вырос на 9,9%, общей – на 24,9%, а только за 2020 г. прирост первичной и общей заболеваемости злокачественными новообразованиями составил 20,2 и >50% соответственно [1, 2]. На этом фоне злокачественные новообразования по-прежнему занимают лидирующие позиции в структуре причин смертности населения страны без тенденций к снижению уровня показателя смертности [3].
Вместе с тем с 2010 по 2019 г. в стационарах увеличилось число штатных должностей врачей-онкологов на 57,2%; коечный фонд онкологического профиля, показатель госпитализации на онкологические койки круглосуточного пребывания и летальность выросли соответственно на 13,8; 57,4 и 25% на фоне региональной диспропорции в обеспеченности коечным фондом субъектов Российской Федерации, несоответствия планово-нормативным показателям стационарной помощи, что также определяет необходимость внесения изменений в нормативные документы, регламентирующие организацию оказания пациентам медицинской помощи по профилю "Онкология" [5–7].
Актуальность проблем организации и оказания медицинской помощи онкологическим больным обострила пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 не только в России, но и во всем мире, и дала новый толчок и возможности для переоценки ситуации в организации лечебно-диагностического процесса и выработки мер по ее оптимизации и совершенствованию, форсировала тенденцию цифровизации здравоохранения [4]. В условиях цифровой трансформации отрасли в рамках федерального проекта "Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). Минздрав России в 2020 г. создал и внедрил специализированные вертикально интегрированные медицинские информационные системы (ВИМИС) по разным профилям, в том числе "Онкология", которые позволяют .вырабатывать и контролировать модели оптимальной маршрутизации пациентов, обеспечивать непрерывный мониторинг качества, полноты и своевременности оказания медицинской помощи как на этапе диагностики, лечения, так и в ходе реабилитации онкологических пациентов. (https://www.comnews.ru/digital-economy/content/213156/2021-02-16/2021-w07/nmic-onkologii-im-nn-blokhina-predstavil-noveyshie-medicinskie-i-informacionnyeresheniya) на основе первичных данных медицинских информационных систем медицинских организаций.
Материал и методы
Материалами исследования послужили нормативно-правовые документы из справочной правовой системы КонсультантПлюс. В работе были использованы аналитический, статистический методы исследования.Результаты
В феврале 2021 г. утверждены новые приказы по онкологии:- приказ Минздрава России от 06.02.2021 № 55н .Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “Детская онкология и гематология”. (далее – приказ № 55н);
- приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н .Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях. (далее – приказ № 116н).
Загадка приказа состоит прежде всего в его названии. В тексте приказа указано, что данный Порядок устанавливает правила организации оказания медицинской помощи при заболеваниях (состояниях) по кодам МКБ-10: С00–С97, D00–D89, т.е. при злокачественных новообразованиях и новообразованиях in situ. Исходя из данных указаний и названия документа, "Детская онкология и гематология", можно предположить, что Порядок объединяет детскую онкологию и гематологию, т.е. он издан вместо приказа Минздрава России от 31.10.2012 № 560н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Детская онкология" (далее – приказ № 560н) с добавлением вопросов оказания медицинской помощи по гематологии для детей. Однако указания об отмене приказа № 560н отсутствуют, хотя практика здравоохранения последних лет показывает, что отмена того или иного приказа может быть и спустя определенное время в рамках так называемой "регуляторной гильотины".
В приложении к документу, определяющему штатные нормативы для оказания помощи в амбулаторных условиях, указывается на кабинет детской онкологии и гематологии, а должность работающего в этом кабинете определена как врач – детский онколог-гематолог, что соответствует действующей номенклатуре должностей и может косвенно свидетельствовать о том, что приказ рассматривает только детскую онкологию-гематологию. Так же обозначена эта должность и в штатных нормативах медицинской помощи в условиях стационара, хотя указанное название профиля "Детская онкология и гематология" не соответствует номенклатуре1. Таким образом, либо союз .и. является лишним в названии документа, либо речь идет о новом профиле отделения, еще не включенном в номенклатуру.
Приказ № 116н вступает в силу с 1 января 2022 г. вместо действующего в настоящее время приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 915н2.
Новым приказом изменен набор подразделений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях и обеспеченных штатными нормативами.
Впервые представлено штатное обеспечение Центра амбулаторной онкологической помощи, в котором должность врача-онколога устанавливается на 25 тыс. взрослого населения (табл. 1).
При этом изменен норматив должности врача-онколога первичного онкологического кабинета с 25 тыс. взрослого населения до 30 тыс. и исключено первичное онкологическое отделение. Это положение согласуется с приказом Минздрава России, вносящем изменения в Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению3. В приказе № 984н первичный онкологический кабинет предусмотрен в поликлиниках на 30–50 тыс. и в поликлиниках на более чем 50 тыс. взрослого населения. Центр амбулаторной онкологической помощи, как указано в тексте приказа № 116н, рекомендуется создавать в медицинской организации (ее структурном подразделении) при численности обслуживаемого населения не менее 50 тыс. человек. Теперь это положение вступает в противоречие с приказом № 984н.
В Центре амбулаторной онкологической помощи, как видно из табл. 1, предполагается создание дневного стационара с соответствующим штатным обеспечением, в котором должность врача-онколога планируется на 10 пациенто-мест.
Наличие дневного стационара противоопухолевой лекарственной терапии предусмотрено и в составе онкологического диспансера (онкологической больницы), иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями. В приказе № 915н отдельное Приложение по штатному обеспечению дневного стационара отсутствует, нормативы для медицинских работников такого подразделения указываются в разных приложениях. Например, такой норматив указан для врача – анестезиолога-реаниматолога онкологического диспансера: 1 должность на 10 коек или 20 пациенто-мест, для помощника врача-эпидемиолога: 0,5 в отделениях, имеющих дневной стационар.
В состав отделений приказом № 116н включено приемное отделение, не указанное в приказе № 915н. Об отсутствии штатного обеспечения приемных отделений в диспансерах как об одной из системных ошибок современной нормативно-правовой базы по труду неоднократно отмечалось в литературе [8, 9].
Однако при формировании штатно-нормативного обеспечения этого подразделения в приказе № 116н допущены ошибочные данные о нормативной численности среднего и младшего медицинского персонала. Объем работы этого подразделения формируется в зависимости от числа коек в учреждении [10, 11], а эти данные имеются только для врача-онколога (1 должность на 250 коек при наличии более 250 коек) и медицинского регистратора (1 должность на 300 коек), но отсутствуют для медицинской сестры и санитара.
Из перечня отделений, оказывающих медицинскую помощь при онкологических заболеваниях и имеющих штатное обеспечение по приказу № 915н, исключены следующие:
- отделение анестезиологии и реанимации;
- отделение реанимации и интенсивной терапии;
- отделение реабилитации;
- отделение паллиативной медицинской помощи.
Исключения указанных подразделений, по-видимому, связаны с утверждением соответствующих приказов по этим видам помощи4.
Изменения величин норм труда, вносимые приказом № 116н, можно сгруппировать следующим образом:
- расширен диапазон введения заместителя главного врача по хирургической помощи; если по приказу № 915н эта должность вводилась при наличии не менее 300 хирургических коек, то по новому приказу – при наличии более 120 онкологических коек в хирургических подразделениях;
- определено штатное обеспечение подразделений, отсутствующих в приказе № 915н, таких как дезинфекционно-стерилизационное отделение, отделение нейроонкологии. Следует отметить, что в соответствующем приказе по номенклатуре коечного фонда5 в раздел "Профиль медицинской помощи по онкологии" включены следующие профили коек: онкологические, онкологические торакальные, онкологические абдоминальные, онкоурологические, онкогинекологические, онкологические опухолей головы и шеи, онкологические опухолей костей, кожи и мягких тканей, онкологические паллиативные. Отделение нейроонкологии не указано в приведенном приказом перечне профилей коек. Следовательно, при доработке приказа № 116н в этой части необходимо провести согласование с приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 №555н;
- внесены изменения в штатные нормативы поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологическойбольницы) по численности врача-радиотерапевта, санитара, введена должность врача-эпидемиолога, исключена должность медицинского статистика. Вводятся по 1 должности врача-невролога, врача-терапевта, врача-эндокринолога, при этом не указана численность населения для введения этих должностей. Эти изменения отражены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, в нормативной записи по должностям врачей – неврологов, терапевтов, эндокринологов, эпидемиологов отсутствуют данные о численности населения, что может привести к разной нагрузке этих специалистов в отделениях разной мощности.
Такие нормативные формулировки, не содержащие основных нормативных показателей по труду, т.е. численности населения для врачей амбулаторного приема и (или) числа коек для врачей и среднего медицинского персонала больничных отделений, приказом № 116н в ряде случаев заменены. Например, в соответствии с приказом № 915н должность медицинской сестры процедурной онкологического отделения противоопухолевой лекарственной терапии устанавливалась на кабинет, а в соответствии с новым приказом – на 20 коек.
В то же время появляются и новые ошибочные данные, как это видно из табл. 2:
- введены дополнительные должности в ряд существующих подразделений. Например, в отделение рентгенохирургических методов лечения введены отсутствующие ранее должности среднего и младшего персонала для круглосуточной работы;
- некоторые изменения произошли в штатном обеспечении диагностических отделений онкологического диспансера (онкологической больницы). Эти изменения на примере клинико-диагностической и цитологической лабораторий представлены в табл. 3.
Как видно из приведенных в табл. 3 данных, в клинико-диагностической лаборатории усилено штатно-нормативное обеспечение младшим медицинским персоналом, в цитологической лаборатории указано на рекомендуемое соотношение между врачебным и средним медицинским персоналом. Данное соотношение не согласуется с новым приказом Минздрава России от 18.05.2021 № 464н по лабораторной диагностике6, в котором рекомендуется устанавливать должности среднего медицинского персонала лаборатории в соотношении не менее 3 должностей на 1 должность врача [12].
Следует отметить, что в приказах № 55н и 116н содержатся типовые ошибки современных нормативно-правовых документов по труду: нарушения номенклатуры должностей и рекомендации по установлению числа должностей для круглосуточной работы.
Наименование должностей и специальностей медицинских работников в нормативно-правовых документах, штатных расписаниях медицинских организаций, записях в трудовых книжках должно строго соответствовать действующим номенклатурам. В противном случае возникают трудности в установлении режима труда и отдыха работника, оплате труда, пенсионном обеспечении и т.д.
Перечень приказов по действующим номенклатурам приведен в табл. 4.
В анализируемых приказах приводится масса ошибочных наименований должностей, отраженных в табл. 5.
Круглосуточная работа в приказах № 55н и 116н предусмотрена для следующих должностей: медицинской сестры палатной (постовой), младшей медицинской сестры по уходу за больными, санитара, врача клинической лабораторной диагностики. Кроме того, по приказу № 116н определена круглосуточная работа операционной медицинской сестры в операционном блоке. В отсутствие круглосуточной работы врача-онколога целесообразность такого режима работы этой должности вызывает большие сомнения.
Нормативная запись по штатному обеспечению круглосуточного режима указанных должностей содержит, как и в подавляющем числе приказов о Порядках, 2 показателя: число коек на 1 круглосуточный пост и число должностей, составляющее 4,75 должности; для врача клинической лабораторной диагностики – только число должностей, также составляющее 4,75 должности.
Заключение
Утверждение Минздравом России в 2021 г. приказов № 55н и 116н о Порядках определило новые шаги в развитии и совершенствовании организации оказания онкологической помощи в стране. Вместе с тем данные приказы содержат, как и подавляющее число всех приказов о Порядках, помимо нововведений и изменений, типовые ошибки современных нормативно-правовых документов по труду: нарушения номенклатуры должностей и рекомендации по установлению числа должностей для круглосуточной работы, что служит отражением системных недостатков, по-прежнему существующих в нормировании труда в здравоохранении.В ряде публикаций убедительно доказано, что в нормативно-правовых документах по труду целесообразно указывать лишь 1 показатель: число коек для организации круглосуточного поста, а число должностей рассчитывать ежегодно в каждом конкретном случае [13, 14]. Такие рекомендации обусловлены тем, что годовой бюджет должности как основа для расчета числа должностей меняется ежегодно, а его размер связан не только с наименованием должности, но и местом расположения учреждения, гендерными различиями работника, занимающего ту или иную должность, и т.д. Наименование должностей и специальностей медицинских работников в нормативно-правовых документах, штатных расписаниях медицинских организаций, записях в трудовых книжках должно строго соответствовать действующим номенклатурам.
Сроки до даты вступления в силу приказов № 55н и 116н позволяют внести необходимые изменения для исправлений ошибочных позиций в части норм труда, указанных в данной публикации.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Шипова Валентина Михайловна (Valentina M. Shipova) – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ .Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко., Москва, Российская ФедерацияЕ-mail: vschipova@yandex.ru
http://orcid.org/0000-0002-8957-921X
Корецкий Сергей Николаевич (Sergey N. Koretskiy) – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ .НМИЦ ТПМ. Минздрава России, Москва, Российская Федерация
E-mail: snkoretskiy@mail.ru
http://orcid.org/0000-0001-6009-5775
Васютин Константин Алексеевич (Konstantin A. Vasyutin) – врач-методист ГБУЗ .ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ., Москва, Российская Федерация
E-mail: neyrovasytin@yandex.ru
http://orcid.org/0000-0001-7134-794X
ЛИТЕРАТУРА
1. Евдаков В.А., Бантьева М.Н., Маношкина Е.М., Мельников Ю.Ю. Показатели работы коек круглосуточного пребывания онкологического профиля в Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. 2020. № 10. С. 12–18.2. Александрова Г.А., Голубев Н.А., Тюрина Е.М. и др. Социально-значимые заболевания населения России в 2019 году (статистические материалы). Москва : РИО ФГБУ .ЦНИИОИЗ Минздрава России., 2020. 77 с.
3. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.). Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). Москва : МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ .НМИЦ радиологии. Минздрава России, 2019. 250 с.
4. Нечаева О.Б. Сеть онкологических медицинских организаций [Электронный ресурс]. 2017. URL: https://mednet.ru/images/stories/files/CMT/2016onko.pdf (дата обращения: 10.09.2021)
5. Руголь Л.В., Сон И.М., Стародубов В.И., Меньшикова Л.И. Проблемы организации стационарной медицинской помощи и подходы к ее модернизации [Электронный ресурс]. Социальные аспекты здоровья населения. 2020. Т. 66, № 1. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1128/30/lang.ru/ (дата обращения: 10.09.2021)
6. Шипова В.М., Казанцева М.В. Планово-нормативное обеспечение онкологической помощи населению // Заместитель главного врача. 2013. № 11 (90). С. 20–30.
7. WHO report on cancer: setting priorities, investing wisely and providing care for all. Geneva : World Health Organization, 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
8. Хабриев Р.У., Шипова В.М., Гаджиева С.М. Комментарии к нормам труда в здравоохранении. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. С. 16.
9. Шипова В.М. Организация и технология нормирования труда в здравоохранении / под ред. Р.У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 41–49.
10. Шипова В.М., Берсенева Е.А. Средние и младшие медицинские работники: нормативы численности, методики расчетов / под ред. Р.У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 64–68.
11. Шипова В.М. Как рассчитать штаты приемного отделения по новым требованиям Минздрава // Экономика ЛПУ. 2019. № 6. С. 71–74.
12. Шипова В.М. Как скорректировать штатное расписание лаборатории по новым нормативам // Справочник заведующего КДЛ. 2021. № 9. С. 26–34.
13. Шипова В.М. Регулирование трудовых отношений в здравоохранении. Сборник нормативно-правовых актов с комментариями / под ред. Р.У. Хабриева. 3-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 62–83.
14. Шипова В.М., Берсенева Е.А., Михайлов Д.Ю. Актуальные вопросы планирования численности должностей при разных режимах работы : учебное пособие. Москва : Светлица, 2020. 144 с.