Научное обоснование когнитивно-поведенческой стратегии профилактики железодефицитных состояний у женщин репродуктивного возраста

Резюме

Цель - разработка научно обоснованных превентивных мероприятий по управлению рисками железодефицитных состояний у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы. Проведено социально-гигиеническое и психологическое исследование женщин репродуктивного возраста с целью разработки алгоритмизированных инструментов профилактики для врачей амбулаторнополиклинического звена. Исследование включало 2 блока: опрос и обучающие семинары. Анкетирование реализовано с помощью google-форм, содержащих вопросы об образе жизни, и тестов "Экспресс-диагностика железодефицитных состояний" (Е.В. Кочнева, М.В. Кралевска, 2017) и выявление личностной и ситуативной тревожности по методике Ч.Д. Спилбергера (адаптирована на русский язык Ю.Л. Ханиным).

Обучающие семинары проводились в 2021 г. в Казани в группе женщин (n=54) с лабораторно подтвержденным дефицитом железа в рамках курса ну-трициологической поддержки "Шаги к здоровью" (Д.Р. Кузнецова, 2021).

Программа семинаров включает информационный блок с новейшими данными об эпидемиологии железодефицитных состояний, алгоритмах диагностики и профилактики. Работа в малой группе дополнена техниками эмпатийного познания, что способствует ценностно-опосредованному восприятию информации и эффективному усвоению материала.

Учитывая, что проблема дефицита железа у женщин часто связана с образом жизни и психологическим статусом, в программу добавлен обучающий модуль "Элементы когнитивно-поведенческой терапии в практике врача общей практики".

Результаты. Установлено, что 26% опрошенных женщин имеют лабораторно подтвержденный дефицит железа (Hb <120 г/л), у 35% респонденток отмечается низкий уровень тканевых запасов железа (ферритин сыворотки <40 нг/мл). При этом среди последних у 89% женщин показатели ферритина сыворотки <20 нг/мл. В 18,5% анкет прикреплены лабораторные данные, свидетельствующие в пользу латентного дефицита железа (ферритин сыворотки <40 нг/мл при Hb ≥120 г/л).

На вопрос "Беседовал ли когда-либо врач вашей поликлиники с вами на тему профилактики железодефицитных состояний?" 87% респонденток поставили галочку в строке "нет", 92% женщин сообщили, что оценивают взаимодействие со своим лечащим врачом как "недостаточное".

Данные о динамике уровня информированности женщин о проблеме железодефицита оценивались по краткому опроснику в режимах "до" и "после" обучения на семинарах. Так, базовый уровень знаний женщин в среднем составил 4,6 балла, а после участия в семинарах - 8,8 балла (p<0,05).

Заключение. В процессе обучения женщины получили алгоритмизированную информацию о факторах риска железодефицитных состояний и тактике самоконтроля для первичной профилактики. Отмечена положительная обратная связь на блок "Латентный дефицит железа: от диагностики к причинам" (86% участниц выделили эту часть программы как особо ценную).

Таким образом, полученные в ходе пилотного исследования данные показывают, что у женщин репродуктивного возраста существует потребность в получении качественной и достоверной информации по вопросам профилактики железодефицитных состояний. Вместе с тем для успешной реализации такого подхода на популяционном уровне необходимы мероприятия, направленные на развитие профилактического мышления у врачей клинического профиля: внедрение программы в рамках циклов повышения квалификации врачей общей практики и учебный план дисциплины "Гигиена" для студентов лечебного и педиатрического факультетов.

Согласно исследованию Всемирной организации здравоохранения "Глобальное бремя болезней", железодефицитная анемия (ЖДА) является пятым по распространенности в мире расстройством. Это связывают с множеством факторов, сложными и не до конца изученными патологическими механизмами, а также с тем, что этиология сильно варьирует с точки зрения возраста, пола и географического распределения. В России, по данным Росстата за 2019 г., анемия зарегистрирована у 1617,7 тыс. человек.

По данным международных и российских исследований, более 20% женщин испытывают железодефицитные состояния во время репродуктивной жизни, особенно уязвимы к этому женщины с обильным менструальным кровотечением, беременные и женщины в послеродовый период. Несмотря на высокую распространенность проблемы у женщин, это состояние все еще недостаточно диагностируется и, следовательно, не лечится, что существенно снижает качество жизни женщин от подросткового возраста до постменопаузы.

По мнению экспертов, сегодня мы наблюдаем низкий уровень осведомленности о причинах, симптомах, профилактике и лечении ЖДА среди женщин репродуктивного возраста [10]. Существенная роль в создании единого информационного пространства отводится профилактическому мышлению врача. Для успешного взаимодействия в рамках амбулаторного приема врачам общей практики необходимы навыки индивидуально-ориентированной профилактики.

Модель такого взаимодействия должна быть сфокусирована на индивидуальном здоровье, основана на доклиническом выявлении заболеваний, в приоритете превентивные мероприятия и личная заинтересованность пациента в изменении собственных поведенческих стереотипов.

К сожалению, на этапе амбулаторно-поликлинического звена профилактическое консультирование сводится к реализации стратегии высокого риска (информированию граждан о риске пагубного потребления алкоголя, наркотических веществ, табака и пр.), пациенты чаще всего направляются в кабинеты/центры медицинской профилактики.

Анализ организационно-правовых документов по обеспечению работы по профилактике железодефицитных состояний в системе первичной медико-санитарной помощи показал недостаточность информационных данных. Так, в действующих клинических рекомендациях раздел "Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики" содержит информацию о ежедневной потребности взрослого человека и ребенка в железе, указаны данные о его всасывании в кишечнике и приведены комментарии по питанию грудных детей. Все остальные данные этого раздела посвящены скринингу и вторичной профилактике. К сожалению, не представлена информация о необходимости формирования у женщин репродуктивного возраста настороженности в отношении:

■ применения диет и других ограничений в приеме пищи;

■ риска возникновения обильных менструаций (обучение критериям самодиагностики с целью своевременного обращения за медицинской помощью);

■ признаков вероятного латентного дефицита железа (ЛДЖ);

■ факторов питания, снижающих всасывание железа в организме;

■ психологического состояния, являющегося провоцирующим фактором возникновения железодефицита.

Таким образом, система профилактики ЖДА и ЛДЖ у женщин репродуктивного возраста не достаточно разработана. Немаловажно, что врачи амбулаторно-поликлинического звена не имеют алгоритмизированных инструментов по профилактике и не обучены актуальным коммуникативным стилям для мотивации пациентов на ведение рационального образа жизни.

Цель исследования - разработка научно обоснованных превентивных мероприятий по управлению рисками железодефицитных состояний у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы

Социально-гигиеническое и психологическое исследование женщин репродуктивного возраста с целью разработки алгоритмизированных инструментов профилактики для врачей амбулаторно-поликлинического звена. Исследование включало 2 блока: опрос и обучающие семинары. Анкетирование реализовано с помощью google-форм, содержащих вопросы об образе жизни, и тестов: "Экспресс-диагностика железодефицитных состояний" (Е.В. Кочнева, М.В. Кралевска, 2017) и выявление личностной и ситуативной тревожности по методике Ч.Д. Спилбергера (адаптирована на русский язык Ю.Л. Ханиным).

Обучающие семинары проводились в 2021 г. в Казани в группе женщин (n=54) с лабораторно подтвержденным дефицитом железа в рамках курса нутрициологической поддержки "Шаги к здоровью" (Д.Р. Кузнецова, 2021).

Инновационный подход предусматривает обучение врачей коммуникационным стилям профилактического консультирования с использованием разработанного дидактического инструмента, позволяющего выстраивать семинары по когнитивно-эмоциональному принципу.

Программа семинаров включает информационный блок с новейшими данными об эпидемиологии железодефицитных состояний, алгоритмах диагностики и профилактики. Работа в малой группе дополнена техниками эмпатийного познания, что способствует ценностно-опосредованному восприятию информации и эффективному усвоению материала.

Учитывая, что проблема дефицита железа у женщин часто связана с образом жизни и психологическим статусом в программу добавлен обучающий модуль "Элементы когнитивно-поведенческой терапии в практике врача общей практики".

Научной основой программы служат результаты собственного исследования по изучению ценностных ориентаций и эмпатии у студентов ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России в период с 2016 по 2019 г. (n=523, по методикам М. Рогова и И.М. Юсупова), а также характеристика когнитивно-поведенческих паттернов у женщин с железодефицитными состояниями из разных регионов России (300 человек).

Для статистической обработки первого этапа применялись методы математической статистики: вычисление и оценка относительных и средних величин, критерий Стьюдента и др. За уровень статистической значимости принималось вероятность ошибки p<0,05. Статистическую обработку проводили с использованием пакета Statistica 13.0.

Результаты

В задачи настоящего исследования входит разработка программы, которую можно использовать как для образования студентов клинического профиля, так и в рамках дополнительного профессионального образования врачей.

На первом этапе, получив данные о существовании корреляционной связи между эмпатией и определенными ценностями ("познание" (rxy=0,48), "добрые отношения с людьми" (rxy=0,48), "честность" (rxy=0,37), "общение с людьми, близкими по духу" (rxy=0,36), "творчество" (rxy=0,36), "высокие запросы" (rxy=0,348), мы разработали интерактивную рабочую тетрадь, которую апробировали в ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. Результаты наших изысканий изложены в научно-исследовательской работе "4-П медицина как инструмент формирования здорового образа жизни у населения и основа преподавания гигиены студентам лечебного и педиатрического профиля" [13].

На следующем этапе нашего исследования мы перешли к разработке программы "Интерактив по профилактике" для обучения врачей амбулаторно-поликлинического звена. Научное обоснование нового подхода в профилактике выполняется на примере превентивных мероприятий по управлению рисками железодефицитных состояний.

Одна из гипотез второго этапа научного исследования - дефицит железа у женщин ассоциирован с образом жизни и психологическим здоровьем, поэтому превентивные мероприятия в амбулаторно-поликлинической сети должны включать элементы когнитивно-поведенческой коррекции.

Для проверки предположений в 20202021 гг. мы провели социально-психологический опрос 600 женщин репродуктивного возраста из разных городов России.

Установлено, что 26% опрошенных женщин имеют лабораторно подтвержденный дефицит железа (Hb <120 г/л), у 35% респонденток отмечается низкий уровень тканевых запасов железа (ферритин сыворотки <40 нг/мл). При этом среди последних у 89% женщин показатели ферритина сыворотки <20 нг/мл.

В 18,5% анкет прикреплены лабораторные данные свидетельствующие в пользу ЛДЖ (ферритин сыворотки <40 нг/мл при Hb ≥120 г/л).

При оценке образа жизни, гигиены сна и бодрствования некоторые девушки отмечали расстройства сна. Так, у 40,7% опрошенных сон является поверхностным, с частыми эпизодами прерывания, 37% жалуются на то, что засыпают с трудом. При этом 68,5% респонденток признают, что гуляют на свежем воздухе менее 2 ч в день.

В настоящий момент лишь 6% женщин получают информацию по профилактике у врача-терапевта участкового, 26% - у врачей частных клиник, 11% - на сайтах и форумах и 57% -в средствах массовой информации и социальных сетях. Однако на вопрос о желаемых предпочтениях в части канала получения здоровьесберегающей информации 51,8% респонденток высказались в пользу врача-терапевта участкового.

На вопрос "Беседовал ли когда-либо врач вашей поликлиники с вами на тему профилактики железодефицитных состояний?" 87% поставили галочку в строке "нет", 92% сообщили, что оценивают взаимодействие со своим лечащим врачом как "недостаточное".

Данные о динамике уровня информированности женщин о проблеме железодефицита оценивались по краткому опроснику в режимах "до" и "после" обучения на семинарах. Так, базовый уровень знаний женщин в среднем составил 4,6 балла, а после участия в семинарах - 8,8 балла (p<0,05).

Заключение

В процессе обучения женщины получили алгоритмизированную информацию о факторах риска железодефицитных состояний и тактике самоконтроля для первичной профилактики. Отмечена положительная обратная связь на блок "Латентный дефицит железа: от диагностики к причинам" (86% участников выделили эту часть программы, как особо ценную).

Таким образом, полученные в ходе пилотного исследования данные показывают, что у женщин репродуктивного возраста существует потребность в получении качественной и достоверной информации по вопросам профилактики железодефицитных состояний. Вместе с тем, для успешной реализации такого подхода на популяционном уровне, необходимы мероприятия, направленные на развитие профилактического мышления у врачей клинического профиля: внедрение программы в рамках циклов повышения квалификации врачей общей практики и учебный план дисциплины "Гигиена" для студентов лечебного и педиатрического факультетов.