Обеспечение качества и безопасности медицинской помощи в перинатальных центрах как основа снижения младенческой смертности в Российской Федерации

Одним из основных показателей здоровья населения, характеризующих качество оказания лечебно-профилактической помощи и уровень социально-экономического благополучия населения, является младенческая смертность (МС) [1, 2]. Именно поэтому показатель МС введен как индикаторный в стратегический национальный проект «Здравоохранение» [3].

В России эти проблемы воспринимаются особенно остро в связи с демографическим кризисом, а также из-за высокой материнской, перинатальной, младенческой заболеваемости и смертности по сравнению с развитыми европейскими странами.

Поэтому первостепенной задачей государственной демографической политики в стране в соответствии с Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г., утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007 № 1351, является сокращение уровня материнской и младенческой смертности.

Во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» поставлена задача снижения младенческой смертности к 2024 г. до 4,5 случая на 1 тыс. родившихся детей [3].

Задачу снижения уровня материнской и младенческой смертности в состоянии решить современные перинатальные центры, строительство которых стало одной из первых задач государства. Создание таких центров в регионах оказалось высокоэффективным, что проявилось в резком снижении показателей перинатальной и ранней неонатальной смертности [4].

Обеспечение государственных гарантий по оказанию медицинской помощи населению в необходимом объеме с высоким уровнем качества и достижением индикаторных показателей по МС возможно только при эффективном управлении в медицинской отрасли. Вследствие этого возникает необходимость оценить работу медицинской организации c позиций ее результативности и действенности в данном направлении [5, 6]. Важно отметить, что одной из целей перинатальных центров является определение основных приоритетов эффективного управления медицинской организацией акушерско-гинекологического профиля для обеспечения должного качества медицинской помощи матерям и новорожденным. Внедрение системного контроля качества и безопасности медицинской деятельности при подготовке женщин к беременности и родам, пренатальной диагностике, рациональному родоразрешению, выхаживанию и лечению больных и недоношенных новорожденных, без сомнения, улучшит акушерские показатели именно в условиях низкой рождаемости, повышенной заболеваемости беременных на фоне социального кризиса.

Цель работы – анализ влияния поэтапного внедрения в практику работы регионального перинатального центра документов, регламентирующих обеспечение качества медицинской помощи, а также внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, на качественные показатели его работы.

Материал и методы

Анализ проведен в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Нижегородской области «Дзержинский перинатальный центр» (ПЦ) за период 2016–2020 гг. Анализ включал оценку соответствия используемых в ПЦ документов нормативной базе, а также данных официальной статистической отчетности работы ПЦ.

Результаты

ПЦ введен в строй в 2015 г., и внедрение нормативных и экспертных документов проводилось постепенно, по мере их издания. Исходили из того, что своевременность оказания медицинской помощи регламентируется порядками медицинской помощи, а правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи – применением клинических рекомендаций (КР) и до 01.01.2022 – стандартами оказания медицинской помощи.

Для обеспечения своевременности оказания медицинской помощи до 01.01.2021 использовали приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”» [7].

В 2016 г. был проведен анализ первого года деятельности ПЦ, который показал, что за текущий период было проведено 4257 родов, из них 2068 (48,6%) неосложненных. Всего родились детей 4334, из них недоношенных 422 (9,7%).

Уровень перинатальной смертности составил 14,8‰. В структуре перинатальной смертности ранняя неонатальная смертность составила 39,1% (5,8‰), мертворождаемость – 60,9% (9,0‰).

По массе тела структура ранней неонатальной смертности выглядела следующим образом: 500–999 г – 12 (48,0%) детей, 1000–1499 г – 8 (32%) детей, 1500–2499 г – 3 (12%) ребенка, более 2500 г – 2 (8%) ребенка. Таким образом, бо́льшую часть в структуре ранней перинатальной смертности составляли дети с высоким потенциалом к жизни, т.е. рожденные после 30 нед гестации с массой тела более 1000 г; кроме того, 2 ребенка появились на свет при доношенном сроке беременности.

Ведущей причиной ранней неонатальной смертности явились отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде (коды по МКБ-10 Р00–Р96), объединяющие поражения плода и новорожденного, обусловленные состоянием матери; осложнениями беременности, родов и родоразрешения; дыхательные, сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода; инфекционные болезни, характерные для перинатального периода; расстройства системы пищеварения. Все они связаны с дефектами оказания акушерской помощи. Мертворождаемость за 2016 г. составила 9,0‰ (39 случаев): 31 случай – в период беременности, 8 случаев – в процессе родов. 14 случаев антенатальной гибели плодов произошли в условиях стационара. Причиной интранатальной смертности в 100% случаев стал также дефект оказания акушерской помощи. Таким образом, причины МС в перинатальный период носят управляемый характер.

Последующие годы явились не только этапом внедрения клинических рекомендаций (КР) по акушерству, неонатологии, разработке внутренних алгоритмов действия медицинского персонала и стандартов операционных процедур (СОП) к ним, но и разработкой программ усовершенствования кадров с использованием симуляционных центров.

Первые КР, которые были внедрены в клиническую практику ПЦ, охватывают главные этапы акушерской помощи: «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) в послеродовом периоде», «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода», «Кровосберегающие технологии в акушерской практике». Кроме того, внедрены в клиническую практику стандарты медицинской помощи, которые объединили 25 кодов МКБ-10 класса XV «Беременность, роды и послеродовой период (коды по МКБ-10 O00–O99)». Однако известные в акушерстве и гинекологии стандарты медицинской помощи используются в ПЦ преимущественно с экономической целью для расчета отребности в лекарственных препаратах, расходных материалах и медицинских изделиях. В настоящее время по профилю «Акушерство и гинекология» разработано и действует 69 КР, все они используются в ПЦ. Для каждой КР в ПЦ разработан внутренний протокол ведения пациентов.

Степень достижения запланированного результата оценивается в соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [8]. В акушерско-гинекологической практике используется раздел 3.15 «Критерии качества при беременности, родах и послеродовом периоде», объединивший 80 нозологических единиц класса XV «Беременность, роды и послеродовой период» (коды по МКБ-10 O00–O99).

Важным моментом в работе медицинской организации является безопасность медицинской деятельности. В ПЦ она рассматривается в контексте эпидемиологической, хирургической, лекарственной безопасности, безопасности медицинских изделий, безопасной среды, идентификации пациента. Для этого были разработаны 348 СОП для врачебного и среднего медицинского персонала. С целью оперативного контроля за правильностью исполнения протоколов и СОПов разработано соответствующее количество чек-листов.

Безусловно, особого внимания требует организация работы всего персонала ПЦ по проведению внутреннего контроля качества (ВКК) и безопасности медицинской помощи. С этой целью в ПЦ создана комиссия по внутреннему контролю (комиссия ВКК). Работа комиссии ВКК организована в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее приказ № 502н) [9], приказом Минздрава России от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» [10], а с 01.01.2021 вместо последнего приказа используется приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (приказ № 785н) [11].

В соответствии с одновременным действием приказов № 502н и 785н внутренний контроль качества оказания медицинской помощи входит в компетенцию не только комиссии ВКК, но и врачебной комиссии. Так, в соответствии с приказом № 502н к задачам врачебной комиссии относятся оценки качества лечения больных, обоснованности и эффективности профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, разработка предложений по предупреждению нарушений и их устранению, оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации, анализ заболеваемости [12]. Пунктом 6 приказа № 785н предусмотрено, что в целях организации и проведения ВКК в медицинской организации должно быть разработано положение о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, регламентирующее в том числе функции и порядок взаимодействия комиссии ВКК и врачебной комиссии.

С учетом вышесказанного главным врачом ПЦ издан приказ «О взаимодействии врачебной комиссии и комиссии внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ НО “Дзержинский перинатальный центр”», утверждающий алгоритм взаимодействия обеих комиссий (см. рисунок).

Алгоритм взаимодействия врачебной комиссии с комиссией ВКК ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр»

Как видно из рисунка, материалы проверок качества оказания медицинской помощи конкретным пациентам в сложных и конфликтных случаях, проводимых врачебной комиссией, служат основой целевых (внеплановых) проверок комиссии ВКК. Результаты как целевых (внеплановых), так и плановых проверок комиссии ВКК рассматриваются профильными рабочими группами ПЦ с последующим обучением персонала. В результате такого подхода деятельность врачебной комиссии и комиссии ВКК ПЦ перестала дублироваться, что привело к уменьшению количества несвойственных функций медицинского персонала, уменьшению документооборота и в итоге – к рациональному использованию рабочего времени. С 01.01.2021 для обеспечения своевременности оказания медицинской помощи ПЦ работает в соответствии с приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “Акушерство и гинекология”» [13].

В 2020 г. были проведены 4541 роды, из них неосложненных 291 (6,4%), родились 4648 детей, из них недоношенных 86 (10,5%). Показатель перинатальной смертности по сравнению с 2016 г. снизился на 47,6% (t=2,7; р<0,05) и составил 7,75‰; ранняя неонатальная смертность снизилась на 88,7% (t=4,2; р<0,01) и составила 0,65‰; показатель мертворождаемости снизился на 24,3% (t=2,8; p<0,05) и составил 6,81‰ (см. таблицу).

Динамика показателей перинатальной и ранней неонатальной смертности в ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр»

Все случаи ранней неонатальной смертности составили недоношенные дети (8 случаев), с массой тела 500–999 г – 7 случаев (87,5%), 1500–2499 г – 1 (12,5%). Все случаи ранней неонатальной смертности носили малоуправляемый характер: глубокая недоношенность, врожденные перинатальные поражения дыхательной системы. Мертворождаемость за 2020 г. в абсолютном выражении составила 32 случая: 30 (93,7%) случаев антенатальной гибели плодов, 2 (6,3%) случая – во время родов. Оба случая интранатальной гибели плодов наступила при очень ранних родах (до 28 нед гестации), т.е. при глубокой недоношенности и наличии выраженной акушерской патологии у матери. В условиях стационара антенатальная гибель плодов наступила в 12 случаях (40% всех случаев антенатальной гибели).

По данным регистрации обращений граждан, надзорных органов, выросла удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи в ПЦ. Улучшение показателей имеет место, несмотря снижение за этот период количества нормальных родов (в 10 раз) и увеличение количества пациенток с осложненным течением беременности (в 2 раза).

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о важности соблюдения не только всех компонентов, характеризующих качество медицинской помощи, но и о правильности их выполнения. Безусловную роль в обеспечении последнего играют протоколы ведения пациентов и создание СОП, а также выполнение приказа Минздрава России № 785н во взаимосвязи с приказом № 502н. Для регионального перинатального центра внедрение системы управления качеством медицинской помощи способствует снижению показателей МС в целом на территории региона.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Переслегина Ирина Александровна (Irina A. Pereslegina) – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой социальной медицины и организации здравоохранения ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, Российская Федерация

Карпова Светлана Сергеевна (Svetlana S. Karpova) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры социальной медицины и организации здравоохранения ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, Российская Федерация

Рыжова Надежда Константиновна (Nadezhda K. Ryzhova) – кандидат медицинских наук, главный врач ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр», Дзержинск, Нижегородская область, Российская Федерация