Последствия реформирования здравоохранения в РФ (1990–2020 гг.). Проблемы и предложения
31 июля 2021
Автор: Чернышев В.М., Стрельченко О.В., Мингазов И.Ф
Качество жизни и долголетие человека напрямую зависят от условий проживания, состояния его здоровья, а также от уровня социальной защищенности и организации оказания медицинской помощи. Важным аспектом социальной политики по-прежнему является возможность получения качественной медицинской помощи, которая наряду с профилактическими мероприятиями и повышением благосостояния граждан способствует увеличению продолжительности жизни и повышению ее качества. Именно на эти цели и были направлены многочисленные концепции, федеральные программы, проекты по совершенствованию организации оказания медицинской помощи населению. Естественно, самым радикальным было введение медицинского страхования в 1991–1993 гг. Вместе с тем за прошедшие почти 30 лет ситуация в отрасли не улучшилась, а, скорее, наоборот, по большей части направлений ухудшилась, особенно в сельской местности. Об этом свидетельствует то, что значительная часть запланированных показателей осталась невыполненной. Не снизилась смертность среди людей трудоспособного возраста: по данным Росстата, в 2019 г. планировалось достичь уровня 437 на 100 000 человек, а фактически она составила 470. Не удалось уменьшить смертность до целевых показателей от онкологических заболеваний, инфарктов, инсультов. Кроме того, не получилось повысить укомплектованность и обеспеченность медицинских учреждений врачами и средним медперсоналом. Академик РАН А.Г. Аганбегян считает, что показатели национальных проектов зачастую не выполняются потому, что государство выделяет недостаточно средств либо средства тратятся не очень эффективно. Программы часто существуют сами по себе, а организация и механизмы их реализации слабые. На эту проблему обратила внимание и Счетная палата в своем отчете, отметив недостаточную увязку нацпроекта с другими государственными программами [1].
Как справедливо отмечал профессор Ю.Д. Сергеев еще в 2003 г., причиной того, что уровень отечественного здравоохранения существенно отстает от мирового, является несовершенство медицинской законодательной базы, почти полное отсутствие реальных (а не декларативных) правовых механизмов обеспечения охраны здоровья. Данное утверждение вполне подходит и для сегодняшних реалий [2].
Пожалуй, главными причинами многих проблем в здравоохранении прежде всего являются хроническое недофинансирование отрасли и отсутствие эффективной кадровой политики в деятельности главного штаба отрасли – Минздрава России.
Финансирование отрасли уже более 30 лет остается дефицитным. Так, если в 1960 г. оно составляло 6,6% ВВП, в 1980 г. – 5,0, то начиная с 1985 г. – 3,4–3,8% ВВП. В ежегодном докладе Всемирный банк назвал расходы России на здравоохранение неэффективными, так как основная ставка делается на специализированную и высокотехнологичную помощь, а не на улучшение здоровья населения через первичное звено. Текущий уровень государственных расходов на здравоохранение в России (3,2% ВВП в 2018 г., 3,5% в 2019 г.) значительно отстает от средних показателей по странам ЕС (7,2% ВВП) и ОЭСР (6,5% ВВП) [3].
В 2019 г. общие расходы на медицину в России составили около 5,6% ВВП. Из них на консолидированный бюджет (федеральный, региональные бюджеты, средства Фонда обязательного медицинского страхования) пришлось 3,5% ВВП, на частный сектор (разовые расходы граждан и полисы добровольного медицинского страхования) – 2,1% ВВП. В 2021 г. запланировано около 4401 млрд руб. Поскольку далее прогнозируется рост ВВП, уровень финансирования здравоохранения может снизиться с 4,1% (в 2020 г.) до 3,8% ВВП (2021 г.), следует из данных Минфина России, оценок Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) [1].
По данному показателю Россия занимает 65-е место в мире, уступая многим странам. Например, в 2018 г. расходы на медицину в США составляли 14,3% ВВП, в Германии – 9,5%, в Польше – 4,5%. Недостаток финансирования приводит к дефициту кадров, повышенной нагрузке на медиков и, самое главное, к неравенству в доступе к качественной охране здоровья в разных регионах. Чем беднее регион, тем сложнее получить бесплатную медицинскую помощь и меньше возможностей решить проблему, обратившись в частные клиники. В совокупности эти факторы способствуют повышенной смертности граждан, в том числе трудоспособного возраста.
Кадровый ресурс системы здравоохранения, особенно государственного и муниципального секторов, является наиболее значимым и ценным ее компонентом. О кадрах очень хорошо сказал Генри Форд: «Вы можете забрать мои фабрики, сжечь мои здания, но оставьте мне людей, и я все восстановлю». Именно люди являются особым капиталом – человеческим, который может развиваться, приумножаться, эффективно и целеустремленно работать [4].
Отсутствие потенциально необходимого числа и оптимального структурного состава высококвалифицированных врачей и средних медицинских работников не позволяет обеспечить население востребованной, равнодоступной и качественной медицинской помощью (КМП), сделать возможным широкое применение сложных, высокотехнологичных и инновационных лечебно-диагностических и реабилитационно-
восстановительных технологий и методик, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения [5].
Вместе с тем в последние 20–25 лет проблема кадрового обеспечения в здравоохранении не только сохраняется, но и становится все более ощутимой. Снижение обеспеченности и врачами, и специалистами со средним медицинским образованием имеет достаточно стабильный характер в течение последних лет. По оценкам экспертов, кроме естественной убыли в связи с выходом на пенсию, эти показатели свидетельствуют о масштабе сокращения самих медицинских организаций, снижении привлекательности работы в государственном здравоохранении и переходе части врачей в частные медицинские организации.
С 2005 по 2016 г. отмечено существенное постарение врачебного состава, работающего в государственных и муниципальных медицинских организациях (МО). Так, если в 2005 г. в возрастной структуре врачей в возрасте до 30 лет было 18,6%, старше 55 лет – 13%, то в 2016 г. 16,6 и 18,9% соответственно. Количество лиц до 30 лет уменьшилось на 2%, старше 55 лет увеличилось на 5,9%, а средний возраст врачей вырос с 41,3 года (2005) до 43,2 года (2016), т.е. на 4,6% [6].
Активно развивается частный сектор здравоохранения: если в 2010 г. в России было 115 частных больничных учреждений, то в 2018 г. уже 3897 (34% всех юридических лиц, оказывающих медицинские услуги), говорят данные Росстата. В 2010 г. в частном секторе трудились 5% медработников, в 2018 г. – уже 11%. В 2019 г. в негосударственном секторе работали 29% всех стоматологов, 31% гастроэнтерологов, половина мануальных терапевтов [1].
О достаточно активном переходе сотрудников из государственных и муниципальных МО в частные свидетельствует изменение численности и структуры кадров, занятых в соответствующих секторах. Так, в 2005 г. в государственном секторе было 4080,3 тыс. человек, т.е. 93,6%. В том же году в частных МО работали 173,1 тыс. человек, или 4,0% в структуре всех сотрудников системы здравоохранения. В 2016 г. численность занятых в государственном секторе сократилась на 237,0 тыс. человек – до 3843,3 тыс., т.е. на 5,8%, а их удельный вес в общей структуре сотрудников здравоохранения снизился до 88,8%. За этот же период число занятых в частных МО увеличилось до 401,3 тыс., т.е. в 2,3 раза, а их доля в структуре работников здравоохранения выросла до 9,3%. По сравнению с 1990 г. в 2019 г. количество врачей в подчинении Минздрава России сократилось с 602 тыс. до 552 тыс. (8,3%), а врачей в негосударственном секторе только с 2016 по 2019 г. увеличилось с 68 тыс. до 87 тыс. (27,9%). Количество специалистов со средним медицинским образованием в подчинении Минздрава России с 1990 по 2019 г. сократилось на 18,9% (с 1478 тыс. до 1259 тыс.) [1, 7].
Решение кадровой проблемы в здравоохранении – одно из важнейших направлений в совершенствовании организации оказания медицинской помощи населению в современных условиях. Вместе с тем с переходом к рыночным отношениям сложившаяся десятилетиями старая система подготовки и насыщения кадрами в здравоохранении уже давно не работает, а новая – не создана. А лозунг «кадры решают все» по-прежнему актуален.
Конечно же, совершенно неоправданно предан забвению опыт СССР по решению кадровых вопросов в здравоохранении, ведь он был весьма эффективен, максимально адаптирован к нашим реалиям. Органы власти использовали в кадровой политике очень разнообразные методы, в том числе мощные административные, систему обязательного распределения после окончания медицинского учебного заведения. При этом молодым специалистам-врачам выделялись квартиры социального найма в целях закрепления их на местах. Это подкреплялось высоким социальным статусом молодых специалистов с высшим образованием. В обеспечении медицинскими кадрами регионов страны важную роль играли целевые наборы в медицинские образовательные учреждения, после окончания которых молодые специалисты возвращались на места своего довузовского проживания. Использование комплекса перечисленных мер позволяло системе здравоохранения достаточно успешно решать задачи кадрового обеспечения региональных систем здравоохранения [6].
В условиях обостряющейся кадровой проблемы в здравоохранении непонятна позиция государства, которое вкладывает огромные средства в подготовку медицинских работников, но лишило себя права распоряжаться ими после окончания медицинского учебного заведения (МУЗ), а проблема дефицита кадров в практическом здравоохранении не решается, более того – усугубляется. По данным Минздрава России, в 2016 г. получили направление на работу только 20,2% выпускников медицинских вузов и медицинских факультетов (!). Однако в своем выступлении на коллегии по итогам работы в 2017 г. министр с гордостью заявила, что в медицинские вузы принято 56% абитуриентов по контракту. Возникает вопрос, а для кого готовятся еще 44%? В связи с этим, вероятно, целесообразно вернуться к обязательному распределению молодых специалистов, обучавшихся в медицинских учебных заведениях за счет бюджетных средств. Нам представляется это справедливым, так как их обучение осуществляется за счет налогоплательщиков, которым специалисты после окончания МУЗа, должны оказывать медицинскую помощь, гарантированную гражданам России ст. 41 Конституции РФ [6].
Конечно, правозащитники вспомнят ст. 4 из документа «12 принципов предоставления медицинской помощи в любой системе здравоохранения», принятого ВОЗ в 1963 г., в которой говорится: «Врач должен быть свободен в выборе места своей практики и ограничен лишь пределами своей специализации...». Но ведь при распределении нет никакого ущемления прав специалистов на свободу выбора, они должны сделать его при поступлении в МУЗ. Если учиться за счет государства – обязательно государственное распределение, а если хочется самостоятельно распоряжаться своей судьбой – обучение за свой счет [7].
В сложившейся ситуации для решения кадрового вопроса Минздравом России были разработаны и реализованы несколько проектов, удачными которые не назовешь.
Так, в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» (2006) для укрепления участковой службы участковым врачам была установлена ежемесячная надбавка (получившая название президентской) в размере 10 000 руб., но ожидаемый результат не был получен. Введение надбавки не привело и к существенному повышению КМП, так как ее размер не зависел от качества работы врача, она была стабильной. Кроме того, введение надбавки породило несколько проблем. Существенно пострадала организация специализированной помощи в амбулаторных условиях в связи с уходом узких специалистов, часть которых перешла в участковую службу, другая часть ушла в коммерческие МО, а некоторые просто уволились, так как их зарплата стала в 2,5–3 раза меньше, чем у участковых врачей. При этом укомплектованность участковой службы не достигла запланированного уровня.
Реализация государственных программ «Земский доктор» и «Земский фельдшер» с выдачей 1 млн руб. врачам и соответственно 500 тыс. руб. фельдшерам, приехавшим на работу в село, также оказались неэффективными. Возникает вопрос, а почему государство должно выплачивать еще указанные суммы молодым специалистам, на подготовку которых уже затрачена примерно такая же сумма? Ведь справедливей было, если бы специалист вернул «долг» государству в виде работы по месту распределения, ведь он стал профессионалом, способным обеспечить себе достойную жизнь. За 2012–2017 гг. фактическая численность участников программы врачей составила 28 968 человек, их общее количество в сельских МО увеличилось всего на 6955 человек, а в Сибирском федеральном округе даже сократилось на 318 человек. Причин тому несколько. Прежде всего свыше 26% врачей, работающих на селе, – это лица пенсионного возраста и выход их на заслуженный отдых не удается компенсировать молодыми специалистами. Вторая причина в том, что некоторые специалисты отказались работать в сельской местности и вернули полученные суммы. Программа «Земский доктор» не решила радикально кадровую проблему на селе, более того, если президентская надбавка породила в свое время конфликт между участковой службой и узкими специалистами, то реализация указанной программы привела к конфликту между поколениями медицинских работников. Связано это с тем, что ежемесячная надбавка к зарплате у молодого специалиста с учетом полученного 1 млн руб. составляет около 14 500 руб., а в сумме с должностным окладом, другими надбавками и доплатами, на несколько тысяч превышает зарплату тех, кто многие годы отдал сельскому здравоохранению. Естественно, это вызывает у последних не только недоумение, но и обоснованное возмущение и, как результат такой реакции, негативное отношение к молодежи [8].
В 2018 г. было расширено действие программ «Земский доктор» и «Земский фельдшер» на города с населением до 50 тыс. человек. Это обусловило снижение общего числа врачей, работающих на селе, на 1,5 тыс., а обеспеченности врачами сельских жителей – на 2% (с 14,9 до 14,6 на 10 тыс. населения). Обеспеченность средним медицинским персоналом в сельской местности снизилась на 2,1% – с 53,4 до 52,3 на 10 тыс. населения (из выступления министра здравоохранения на коллегии Минздрава России по итогам работы в 2018 г.) [6].
К сожалению, перечень подобных «инноваций» Минздрава России и других ведомств можно продолжить. Это и требование заменить санитарок, много лет проработавших в МО, на дипломированных, и отказ от сертификации специалистов, и переход на аккредитацию. Самого пристального внимания заслуживает все растущий объем учетно-отчетной документации, которой вынуждены заниматься врачи, вместо того чтобы больше внимания уделять пациентам. За последние 25 лет число таблиц в учетно-отчетных документах увеличилось в 1,7, а графоклеток – почти в 8 раз! Контролирующие органы постоянно запрашивают разную документацию, причем когда им вздумается. Очевидно, что подавляющее количество ее совершенно не нужно и только отнимает время у врачей и уж, конечно, не способствует повышению доступности и КМП оказываемой населению. В связи с этим вспоминается, что еще в 1970–1980-х гг. Министерство здравоохранения СССР приняло меры по сокращению учетно-отчетной документации, кроме того, конкретно определили, кто, когда и какую информацию может запрашивать. Это способствовало сокращению времени, которое сотрудники МО тратили на работу с документацией, а КМП при этом никак не пострадало.
Одним из ярких примеров ненужности некоторых документов является заполнение «Добровольного согласия…» на каждую, по сути дела, процедуру, манипуляцию, при этом практически все пациенты при оформлении, не читая их, задают один вопрос: «Где поставить подпись?». На наш взгляд, был более правильным порядок, существовавший ранее: оформлялся только отказ от процедуры, ведь насильно никого оперировать не станут, исключение составляют, конечно, недееспособные граждане, за которых принимают решения их доверенные лица.
Трудно переоценить роль порядка оплаты труда работников здравоохранения, в привлечении и закреплении кадров, повышении качества и эффективности медицинской помощи. Материальная мотивация в обеспечении успеха управления важна как в отдельных организациях, так и на уровне отрасли, народного хозяйства в целом. Опыт стран, совершивших стремительный рывок в своем развитии (Япония, Сингапур, Китай, США и др.), убедительно доказывает, что в конечном счете именно высокая мотивация производительного, в том числе управленческого и научного, труда позволила им выйти на лидирующие позиции в мировой экономике. Генри Джордж (американский политический деятель) сказал: «Общеизвестно, что труд наиболее продуктивен там, где платят наибольшую зарплату. Низко оплачиваемый труд неэффективен во всех странах мира».
Врач постепенно становится дорогим ресурсом и в России, что должно существенно изменить его место в системе здравоохранения. Для этого курс на повышение оплаты труда врача должен сопровождаться мерами по повышению его эффективности. Но для этого необходимы определенные условия мотивации к труду и эффективное управление человеческими ресурсами, которые в ХХ в. включились в число критических факторов экономического успеха. Предстоит сделать очень многое, чтобы утвердился принцип не числом, а умением, чтобы повышение оплаты труда увязывалось с реальным трудовым вкладом работника [4, 7].
В связи с вышеизложенным следует обратить внимание, что в Указе Президента РФ о повышении заработной платы работникам здравоохранения ее установленный размер у врачей должен быть в 2 раза выше, чем средний по экономике. Однако заработная плата состоит из множества составляющих, прежде всего должностного оклада (ставки), всех доплат, надбавок и индексаций, поэтому определенная часть врачей уже имела ее на уровне рекомендуемой Президентом РФ, но работали они на 1,5–2,0 ставки, кроме того, 3–6 дежурств в месяц, оплата за совмещение профессий, замещение отсутствующих коллег и т.д., что в конечном счете приводило к профессиональному выгоранию. Такое состояние не лучшим образом отражается на здоровье самого врача, к тому же оно представляет определенную опасность для пациентов в связи с возможными неправильными действиями переутомившегося доктора при оказании медицинской помощи. Примерно так и формируется заработная плата в большинстве случаев и сейчас, а если врач не желает зарабатывать таким образом, руководители вынуждены идти на приписки и оплачивать невыполненную работу, так как их достаточно жестко наказывают за отклонения от дорожной карты по оплате труда. Лукавство заключается в том, что основной должностной оклад у российских врачей не превышает 50% рекомендуемых размеров зарплаты, в то время как в европейских странах он составляет не менее 90%.
Нельзя не упомянуть еще об одной проблеме, связанной с повышением заработной платы работникам здравоохранения. Оно не предполагало увеличение бюджета отрасли и, соответственно, МО. Всем хорошо известно, что бюджет всех уровней, в том числе и МО, – это, условно говоря, сообщающиеся сосуды: если на что-то нужно увеличить расходы, без выделения дополнительного финансирования извне, следует сократить расходы на другие нужды. В связи с тем, что дополнительные средства не были выделены, в МО последовали сокращения штатов, причем чаще всего за счет медицинского персонала, а также сократили расходы на ремонт зданий, приобретение оборудования и т.д.
Основой для обеспечения справедливой оплаты труда может стать эффективный контракт, предусматривающий повышение стимулирующей роли оплаты труда, причем на одном рабочем месте. Прототипом его можно считать подрядные формы организации и оплаты труда, которые использовались в отрасли с 1980-х гг. и очень хорошо себя зарекомендовали, так как оплата осуществлялась не за время, проведенное на работе, а за результат. Это позволило, как показал наш опрос в свое время, обеспечить повышение заработной платы, более справедливое распределение вознаграждения за труд, способствовало снижению текучести кадров и повышению эффективности труда. В рамках эффективного контракта все компоненты заработной платы медиков должны работать на повышение эффективности и качества их труда.
Особого внимания заслуживает оптимизация отрасли, направленная на сокращение МО вместо их реструктуризации, на организацию реабилитации и создания условий для тяжелобольных и погибающих (отделения по уходу, хосписы и т.д.). Эти не только не способствовало улучшению функционирования здравоохранения страны, повышению доступности и КМП для населения, а скорее, наоборот, получился негативный результат. Так, сокращение стационаров привело к перегруженности врачей первичного звена. Как следует из данных Росстата, в настоящее время по сравнению с 1990 г. число больничных коек уменьшилось с 2,04 млн до 1,1 млн. Но если на Западе сначала усиливали амбулаторное звено, после чего необходимость в части коек в стационарах с круглосуточным пребыванием отпадала и они сокращались, то у нас сделали ровно наоборот: сначала сократили койки. Но и отечественный опыт, полученный в ходе проведения экспериментов по внедрению подушевого финансирования в отрасли, свидетельствует о целесообразности создания вначале заинтересованности амбулаторно-поликлинических учреждений в расширении стационарозамещающих видов медицинской помощи, в связи с чем становится возможно сокращение части коек в стационарах с круглосуточным пребыванием. Так, в ходе проведения вышеупомянутого эксперимента с наделением поликлиник функцией полного фондодержания в течение 10 лет в Самарской области было сокращено около 9000 коек (23% ранее развернутых), которые не были востребованы.
В определенной степени в связи с реформированием произошли серьезные изменения как в состоянии здоровья населения, так и в самой системе здравоохранения. В 2019 г. по сравнению с 1990 г. количество заболевших в течение года увеличилось с 96 млн до 115 млн, т.е. на 19,8%. Количество заболевших на одного врача увеличилось с 160 до 205,3 (30%), а на одну койку – с 47 до 125, т.е. в 2,7 раза. Летальность в стационарах с 2000 по 2019 г. увеличилась в 1,5 раза – с 1,3 до 2,0%. Из приведенных показателей очевидно, что значительно выросла нагрузка на врачей и существенно интенсивней стали работать стационары с круглосуточным пребыванием больных. Заметный рост летальности обусловлен, вероятнее всего, тем, что в стационар стали направлять более тяжелых больных, чем ранее, а пролеченных больных стало меньше. Однако глубокий анализ летальности в стационарах необходим для выявления причин, которые к этому привели и дальнейшего их устранения [1].
Очевидная несостоятельность преобразований в отрасли по организации оказания медицинской помощи населению в некоторых случаях даже ухудшила ситуацию. Наиболее существенно пострадало сельское здравоохранение.
Разрушение сельскохозяйственной инфраструктуры, изменение видов хозяйственных связей, существовавших ранее между различными территориями, привели к высокой безработице на селе, снижению жизненного уровня, росту численности социально-дезадаптированной части населения.
Удельный вес проживающих в селе в структуре населения страны только за 15 лет (с 2005 по 2019 г.) сократился с 26,8 до 25,3%. В четверти субъектов Российской Федерации сельские жители составляют 40% населения. Продолжается процесс измельчания сельских поселений. В период между Всероссийскими переписями населения 1989 и 2010 гг. сельские территории утратили 9,2 тыс. сельских населенных пунктов. Немало лечебно-профилактических учреждений сельских муниципальных образований не укомплектованы врачебными кадрами, что снижает уровень доступности врачебной помощи для сельского населения [7, 9].
Число фельдшерско-акушерских пунктов сократилось с 43,1 тыс. в 2005 г. до 33,3 тыс. в 2019 г. Около 17,5 тыс. сельских населенных пунктов вообще не имеют учреждений здравоохранения. Соответственно практически каждому десятому (9%) сельскому жителю России недоступны, а для четверти труднодоступны медицинские учреждения по территориальному принципу.
Такая ситуация сложилась в связи с огромным желанием инициаторов оптимизации сделать все в отрасли по европейским меркам, ими не были учтены основные особенности нашей страны, одной из них является низкая плотность населения, которая в среднем по России составляет 8,54 человека на 1 км2 (на Чукотке – 0,07 чел./км2), в то время как в зарубежной Европе она равна 100 чел./км2, и колеблется от 16 в Норвегии до 406 чел./км2 в Нидерландах. В среднем по миру этот показатель (количество людей разделить на площадь суши) равен 52 чел./км2. Исходя из этого абсолютно абсурдным было принятие решения о закрытии фельдшерских акушерских пунктов (ФАПов) в связи с их якобы нерентабельностью!
В 2019 г. обеспеченность койками в стационарах с круглосуточным пребыванием в сельских МО была в 2 раза ниже, чем в среднем по стране, и составила 37,9 на 10 000 населения (РФ – 80,0). Продолжает снижаться уровень госпитализации сельских жителей, который составил в 2019 г. 6,4 на 100 населения. Это приводит к увеличению роли платных медицинских услуг там, где они предоставляются, однако не все могут позволить подобные услуги, учитывая, что в сельской местности мало рабочих мест и низкая заработная плата. Становится все очевидней, что государство данной реформой подталкивает значительную часть населения, в том числе сельских жителей, к частной платной медицине [3, 10].
Резко сократилось финансирование, как отмечалось выше: наряду с ФАПами были закрыты либо реорганизованы многие больницы, осложнилась проблема медицинских кадров. Нужно напомнить, что главной и отличительной особенностью системы организации медицинского обслуживания сельского населения в СССР была ее этапность, когда лечебно-профилактическая помощь жителям села оказывалась от ФАПов до региональных (областной, краевой, республиканской) больниц. Сущность такой организации заключалась в том, что на каждом последующем этапе осуществлялась медицинская помощь, которая не могла быть обеспечена на предыдущем. Именно данная последовательность оказалась нарушенной из-за выпадения отдельных «медицинских звеньев». Для многих сельских жителей квалифицированная медицинская помощь стала недоступна как в прямом, так и в переносном смысле [4].
Отсутствие ФАПов и врачей общей практики влечет за собой еще один вид неравенства – невозможность приобретения лекарственных средств. В этих медицинских структурах не только предоставлялась медицинская помощь, на их базе существовали аптечные пункты, позволяющие жителям приобрести необходимые лекарства. В ряде малочисленных и отдаленных населенных пунктов нет ни одной аптечной организации, и вопрос лекарственного обеспечения сельских жителей является одним из самых болезненных.
Все перечисленное нередко лишает сельских жителей возможности получения элементарных врачебных услуг, а ведь организации, в которых работают сельские жители, платят страховые платежи в соответствующие фонды. Безусловно и то, что на селе, как правило, нет узких специалистов, и приходится тратить дополнительные время и средства на то, чтобы добраться до них в город [11].
На сегодняшний день сельскую медицину кратко можно охарактеризовать как ограниченно доступную и низкоэффективную в силу ряда нерешенных проблем. С каждым годом становится все существенней несопоставимость уровня доступности медицинской помощи в сельских и городских условиях [3].
Проведенный анализ данных литературы о результатах исследований по проблеме доступности медицинской помощи сельскому населению позволяет сделать следующие выводы:
Естественно, все это нашло отражение в оценке гражданами проводимых преобразований. Важный критерий качества медицинской помощи – удовлетворенность ею пациентов. По данным опроса, проведенным в 2018 г. Международной исследовательской компанией IPSOS, состояние отечественной медицины считают самой важной проблемой 34% жителей России, лишь 17% опрошенных сказали, что имеют доступ к лучшей медицинской помощи (в мире таковых в среднем существенно больше – 45%), 27% сообщили, что получают ее в необходимом объеме. При этом 3 из 4 жителей нашей страны заявили, что большинство населения не имеет доступа к качественному здравоохранению. Данные IPSOS коррелируют с проведенными в сентябре 2020 г. опросами фонда «Общественное мнение»: 49% уверены, что дела в медицине обстоят плохо, полностью довольны нашей медициной только 10%. Любопытно, что в 1989 г. в СССР всего 10% населения высказывали недовольство качеством медицины (данные ЦСУ СССР) [1].
Описанные выше изменения в сельском здравоохранении нашли свое отражение в результатах опроса селян. К основным причинам неудовлетворенности медицинской помощью на селе относят (из 100 опрошенных): несоответствие графика приема врача с графиком рабочего времени (39,2%); невозможность попасть на прием в выходные дни (22%); отсутствие приема после 15.00 (15,3%); недостаточная обеспеченность районных поликлиник врачами узкими специалистами (от 18,5 до 59,8%, в зависимости от региона); высокая стоимость лекарств (67,1%); недостаточное количество хорошо оснащенных поликлиник, больниц, станций скорой медицинской помощи (43,8%); увеличение объема платных услуг (34,5%); отсутствие правовой защиты пациента (15,5%); невысокая квалификация медицинского персонала (13,2%); недоброжелательное и невнимательное отношение медицинского персонала (10,6%); 4,5% не доверяют врачам [12].
Весьма категорична реакция врачебного сообщества на так называемую оптимизацию, которая приняла оголтелый характер и складывается такое впечатление, что осуществляется наперегонки руководителями органов и учреждений, чтобы получить одобрение Минздрава России. По результатам интерактивного опроса участников съезда Национальной медицинской палаты (2015) выяснилось следующее:
Внедрение так называемого обязательного медицинских страхования (ОМС) повлекло за собой в основном создание дополнительных структур [страховых медицинских обществ (СМО), Фондов обязательного медицинского страхования (ФОМСов)], на содержание которых тратились средства из дефицитного бюджета отрасли. Внедрение ОМС привело к появлению огромного количества дополнительной учетно-отчетной документации, которая не способствовала расширению доступности и качества медицинской помощи, а нередко имела обратный эффект.
Для медицинских работников и пациентов очевидно, что пора прекратить навязывать абсолютно чужеродную, карикатурную «систему» ОМС, поскольку 74% медицинских работников оценивают ее негативно и считают неэффективной. Она противоречит менталитету наших пациентов и медицинских работников. А когда подавляющее большинство граждан и почти все медработники не понимают, куда мы идем, и не видят перспектив развития, любая реформа, в том числе навязанная сверху система ОМС, обречена на неудачу [13].
Целесообразность и эффективность упомянутой системы очевидна, о чем свидетельствует опыт отечественный и ряда европейских государств, которые сегодня реализуют советские принципы здравоохранения – бесплатность и всеобщую доступность. Под влиянием советского здравоохранения на Западе сформировалась собственная бюджетная система медицины, которую часто именуют моделью Бевериджа (она существует, в частности, в Великобритании, Ирландии, Дании, Италии, Испании). Россия же с 1990-х годов взяла курс на коммерциализацию медицины. В российской модели ОМС перемешаны фрагменты бюджетной, страховой и рыночной систем. Пациент рассматривается как клиент, которому оказывается услуга, а здравоохранение окончательно отнесено к сфере обслуживания, что не лучшим образом отразилось на отношении населения к медицинским работникам [1].
В сохранении медицинского страхования заинтересованы прежде всего СМО, частный сектор здравоохранения, фарминдустрия, потому что нынешняя система ориентирована на больного человека, а это источник дохода для всех указанных структур. Нет сомнения, что именно представители этих структур предупреждали Президента РФ о развале отрасли после отказа от ОМС.
При отказе от ОМС как альтернативы государственной системе здравоохранения следует сохранить частный сектор. Целесообразно будет привлекать его к оказанию медицинской помощи гражданам на условиях софинансирования, т.е. государство оплачивает оказанную помощь по установленной цене, а пациент доплачивает за сервис, дополнительные исследования, консультации специалистов по его желанию, т.е. сверх предусмотренных стандартами.
Все преобразования должны быть научно обоснованы, а конечные результаты (показатели) базироваться на научном прогнозировании, а не на желаниях и предположениях (даже благих) разработчиков, которые в случае их недостижения должны нести за это ответственность!
Существенные результаты в здравоохранении можно получить, возобновив стратегическое планирование, в основе которого должны быть требования проектного анализа: конечные и промежуточные цели (дерево целей), критерии их достижения, этапы и ресурсы на каждом этапе, стоимость, ответственность, поэтапное внедрение, обучение и т.д.
Управление отраслью должно быть более централизованным: в государственном секторе здравоохранения – директивные методы, а в частном – индикативные (рекомендательные). Алгоритм планирования следует начинать с оценки потребности населения с учетом структуры заболеваемости, необходимого лечения и т.д. После чего планировать ресурсы: кадры, лекарства, оборудование. Такой подход позволит повысить рациональность и эффективность расходов [1, 13].
Необходимо пересмотреть принципы и переломить тенденцию коммерциализации здравоохранения. Медицина будущего – это система, бесплатная в точке доступа. Акцент должен быть сделан на предупреждении и профилактике заболеваний, а для этого нужен легкий свободный доступ к первичному звену, в частности к своему семейному (участковому) врачу.
Возврат к прежней системе, ее модернизация будут успешными лишь при обеспечении достаточного финансирования отрасли и принятии мер по рационализации использования выделяемых отрасли средств. Необходимо руководителям МО предоставить возможность самостоятельно распоряжаться выделяемыми им средствами. Установленные много лет назад порядки, предусматривающие приобретение оборудования, расходных материалов, медикаментов и т.д. через проведения конкурсов, тендеров, привели лишь к затягиванию сроков реализации, а коррупции меньше не стало, об этом свидетельствуют регулярно возбуждаемые уголовные дела в отношении руководителей МО и органов управления здравоохранением. Необходимо отказаться от самого главного на сегодняшний день критерия, которым является дешевизна. Известная русская пословица гласит: «Скупой платит дважды». Люди, прежде всего экономисты, с учетом мнения которых чаще всего принимают окончательное решение о приобретении, не могут понять того, что курс лечения дорогостоящим препаратом за счет его высокой эффективности может быть дешевле курса лечения дешевым. А из дешевой большой упаковки, например расходных материалов, после ее вскрытия и использования небольшого количества более половины приходится выбрасывать, так как они не пригодны для использования даже на следующий день. К сожалению, таких примеров можно привести достаточно много.
Для устранения указанных недостатков накоплен достаточный опыт, это и результаты эксперимента по внедрению «нового хозяйственного механизма», и почти 30 лет работы в условиях рыночных отношений в здравоохранении. Конечно, очень важно из всего этого отобрать самое полезное, рациональное и определить последовательность их внедрения. Достижение поставленных целей необходимо строить на заинтересованности лечебно-профилактического лечения, его структурных подразделений, сотрудников в выполнении поставленных перед ними задач. Очевидно, что нынешняя система здравоохранения заинтересована в лечении больных. Необходимо оплату деятельности МО организовать таким образом, чтобы заинтересовать амбулаторно-поликлинические учреждения активней заниматься здоровьем обслуживаемого населения. Например, подушевое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений, с наделением их функциями полного фондодержания заинтересовывает их в сохранении здоровья населения, чтобы оно меньше нуждалось в лечении. Кроме того, появляется заинтересованность и в более активном использовании стационарозамещающих технологий, в том числе дневных стационаров, стационаров одного дня и на дому, что, в свою очередь, повлечет сокращение коек в стационарах с круглосуточным пребыванием, потребность в которых сократится.
Как показал опыт внедрения подушевого финансирования с наделением поликлиник функцией полного фондодержания, чем меньше болеет население, тем больше средств сохраняется в поликлинике. В связи с этим становится возможно повышение зарплаты сотрудникам, и приобретение нового современного оборудования, и решение других проблем учреждения. От этого нужно выстраивать показатели KPI (ключевые показатели эффективности) руководства [1, 4].
Особого внимания заслуживает кадровая политика в отрасли, вернее сказать, необходимость ее разработки. Прежде всего следует отказаться от европейских стандартов и жить по своим, с учетом особенностей страны и менталитета ее граждан. Нужно вернуться к обязательному распределению выпускников медицинских вузов и ссузов, которые обучались за счет бюджета (средств налогоплательщиков). Иначе государство, утратившее право на управление кадрами, эту проблему не решит, что подтверждено предыдущими многочисленными попытками (надбавки участковым врачам, выплаты 1 млн и 500 тыс. руб. поехавшим в сельскую местность специалистам и т.д.).
Необходимо выстроить систему подготовки кадров для отрасли. Начинать следует с организации профориентации на медицинские специальности в школах. В ней должны принимать самое активное участие медицинские работники, так как это не только привлечение выпускников школ в МУЗы, а еще и профессиональный отбор до поступления в учебное заведение, потому что во время ее проведения они познакомятся с «оборотной стороной медали» – уходом за лежачими больными, выполнением других сестринских манипуляций и т.д.
Обязательным условием для региональных и муниципальных органов власти должно стать создание благоприятных условий для жизни и работы молодым специалистам. Руководители указанных органов власти должны нести ответственность за это, в том числе за дефицит медицинских кадров, что также должно быть отражено в критериях оценки эффективности работы глав регионов.
Совершенно очевидно, что для обеспечения и стабилизации кадров, особенно в проблемных местах и специальностях, необходим комплекс мер, направленных прежде всего на долговременную заинтересованность специалистов:
1) выплата подъемных для возмещения затрат, связанных с переездом, обустройством;
2) выделение служебного жилья, которое через 15–20 лет может перейти в собственность специалиста;
3) установление надбавок за работу там, где традиционно низкая укомплектованность (село, участковая служба и др.);
4) предоставление социального пакета (места для детей в детских дошкольных учреждениях, бесплатное санаторно-курортное лечение 1 раз в 2–3 года, оплата (либо льготы) коммунальных услуг, льготное кредитование и т.д.;
5) установление дифференцированных надбавок (до 25%) к пенсии лицам, отработавшим более 20 лет в селе, на участке и т.д. (пропорционально стажу);
6) льготы на обучение (поступление) в медицинские учебные заведения детей таких специалистов и т.д.
Для того чтобы определить этот перечень, нужно изучить опыт других стран, где они применяются, и вспомнить опыт советского здравоохранения [7].
Нуждаются в пересмотре взаимоотношения медицинских работников с пациентами. Следует отказаться от того, что пациент всегда прав, т.е. когда у пациентов в основном права, а у медицинских работников одни обязанности. Отношения должны строиться на паритетных началах. По мнению участковых врачей, нужно сократить перечень показаний для посещения врача, а тем более для вызова его на дом, ввести ответственность граждан за необоснованные вызовы на дом врача и скорой помощи, невыполнение назначений доктора и т.д. Все это будет способствовать повышению доступности медицинской помощи для действительно нуждающихся в ней и снижению нагрузки на врачей.
Особого внимания заслуживает диспансеризация, необходимость которой очевидна, как очевидно и то, что необходим пересмотр ее организации. Всем хорошо известно, что заболевание дешевле предупредить, чем его лечить. Вместе с тем диспансеризация все-таки достаточно затратное мероприятие, на одного человека при этом тратится 1,5–2 тыс. руб. (обследования, консультации специалистов и т.д.) в год. В среднем 2–3 посещения ежедневно во время приема уходят на диспансерных пациентов, что снижает возможность попадания к врача лиц, нуждающихся в медицинской помощи. Что же можно сделать, чтобы обеспечить если не всеобщую, то по крайней мере массовую диспансеризацию? Прежде всего из числа подлежащих профилактическим медицинским осмотрам исключить людей, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу каких-то заболеваний,так как они регулярно наблюдаются и при необходимости им будет назначены дополнительные исследования и консультации специалистов. На терапевтических участках таких людей около 8–12%.
Опыт других стран, да и наш отечественный показывает, что эффективность скрининга (полноценного) по выявлению заболеваний не ниже традиционного проведения профилактических медицинских осмотров, при этом у медицинских работников высвобождается достаточно много времени. Скрининг могут проводить специалисты со средним медицинским образованием и даже лица, не имеющие его, так как от них лишь требуется знание того, как правильно заполнить анкету и ввести данные в компьютер. Более того, заполнение их (анкет) возможно и дистанционно, что выгодно диспансеризуемым, которые смогут делать это, не выходя из дома. Естественно, это будет способствовать освобождению от такой работы участковой службы, которая станет заниматься только теми, у кого обнаружены какие-то отклонения в здоровье.
Эффективно заниматься сохранением своего здоровья может только человек, имеющий достаточно высокий уровень санитарной культуры. В последние годы появилось достаточно много телевизионных передач о здоровье, о том, как жить с тем или иным хроническим заболеванием, но они недостаточно эффективны, потому что не носят системного характера, а некоторые откровенно занимаются рекламой медикаментов, пищевых добавок и т.д. В связи с этим меры по повышению уровня санитарной культуры населения должны быть достаточно принципиальными и носить государственный характер. По единой для всей страны программе обучение должно осуществляться, начиная с дошкольных учреждений, продолжаться в школе и быть обязательным, ведь речь идет о здоровье нации!
Анализ международного и отечественного опыта показывает, что организация медицинской помощи сельскому населению должна реализовываться в рамках комплексных программ, которые должны учитывать риски со стороны внешней среды, особенности развития региона и стратегические направления административных реформ. При формировании и реализации совместных, федеральных и региональных программ требуется соблюдение единства в решении проблем. Для совершенствования организации медицинской помощи жителям села необходимо учитывать характерные для него особенности: малое количество обслуживаемого населения, проживающего на достаточно большой территории; неравномерный характер расселения сельских жителей; отсутствие у них возможности полной реализации права выбора как врача, так и медицинского учреждения; дефицит врачей первичного звена, слабая лечебно-диагностическая база; недостаточная материально-техническая база и оснащенность; невысокий уровень развития информационных технологий, неудовлетворительное состояние транспортных коммуникаций и большой радиус обслуживания населенных пунктов ограничивают медицинских работников в посещениях больных на дому; высокая доля пенсионеров среди сельских жителей. Созданная с учетом указанных особенностей система сельского здравоохранения, обеспеченная медицинскими кадрами, будет способствовать повышению доступности и качества медицинской помощи населению [12].
E-mail: chernyshe-vladimir@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-8929-8485
Стрельченко Оксана Владимировна (Oksana V. Strelchenko) – кандидат медицинских наук,директор ФГБУЗ «Сибирский окружной медицинский центр ФМБА России», Новосибирск, Российская Федерация
E-mail: somc@fmbansk.ru
Мингазов Ильдар Файзрахманович (Ildar F. Mingazov) – старший научный сотрудник ФБУН«Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, Новосибирск, Российская Федерация
E-mail: mif2050@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-1412-4461
2. Хасанов Ф.З. Проблемы реформирования и оптимизации здравоохранения в сельской местности // Актуальные проблемы государства и общества в области обеспечения прав и свобод человека и гражданина. 2017. № 1. С. 118–121.
3. Полухина М.Г. Формирование доступности медицинского обслуживания на селе как ключевого элемента устойчивого развития // Региональная экономика: теория и практика. 2019. Т. 17, № 2. С. 308–330.
4. Власов С.Д. Сельское здравоохранение на рубеже ХХ–ХХI веков // Вестник Саратовского государственного социально-экономического университета. 2013. Вып. 1. С. 117–120.
5. Щепин В.О. Обеспеченность населения Российской Федерации основным кадровым ресурсом государственной системы здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2013. № 6. С. 24–28.
6. Чернышев В.М., Воевода М.И., Мингазов И.Ф. О несостоятельности кадровой политики в здравоохранении России // Сибирский научный медицинский журнал. 2019. № 6. С. 107–115.
7. Регионы России. Основные характеристики субъектовРоссийской Федерации. 2020 : статистический сборник [Электронный ресурс]. Москва : Росстат, 2020. 766 с. URL: https://rosstat.gov.ru›folder/210/document/13204 (дата обращения: 25.03.2021)
8. Стрельченко О.В., Чернышев В.М., Мингазов И.Ф. Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа в 2019 году. Сборник статистических и аналитических материалов. Вып. 19 / под общ. ред. О.В. Стрельченко. Новосибирск, 2020. 264 с.
9. Еругина М.В., Кром И.Л., Ермолаева О.В., Ковалев Е.П.,Бочкарева Г.Н. Современные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 5. С. 76.
10. Сборник Сельское здравоохранение России в 2019 году. Статистические материалы. Москва : МЗ РФ, ФГБУ ЦНИИОиИЗ Минздрава России, 2020. 83 с.
11. Колесников А.В. Здравоохранение в сельской местности // Вестник сельского развития и социальной политики. 2019. № 3 (23). С. 30–37.
12. Шаманова Л.В., Маслаускене Т.П. Проблемы медицинской помощи сельскому населению // Сибирский медицинский журнал, 2010. № 6. С. 19–24.
13. Комаров Ю.М. Мониторинг и первичная медико-санитарная помощь. Москва, 2016. 231 с.
14. Чернышев В.М., Воевода М.И., Айзман Р.И., Юданов А.В., Стрельченко О.В., Домахина С.В. Профориентация, как приоритетное направление в решении кадровой проблемы в здравоохранении // Сибирский научный медицинский журнал. 2021. № 1. С. 130–140.
Как справедливо отмечал профессор Ю.Д. Сергеев еще в 2003 г., причиной того, что уровень отечественного здравоохранения существенно отстает от мирового, является несовершенство медицинской законодательной базы, почти полное отсутствие реальных (а не декларативных) правовых механизмов обеспечения охраны здоровья. Данное утверждение вполне подходит и для сегодняшних реалий [2].
Пожалуй, главными причинами многих проблем в здравоохранении прежде всего являются хроническое недофинансирование отрасли и отсутствие эффективной кадровой политики в деятельности главного штаба отрасли – Минздрава России.
Финансирование отрасли уже более 30 лет остается дефицитным. Так, если в 1960 г. оно составляло 6,6% ВВП, в 1980 г. – 5,0, то начиная с 1985 г. – 3,4–3,8% ВВП. В ежегодном докладе Всемирный банк назвал расходы России на здравоохранение неэффективными, так как основная ставка делается на специализированную и высокотехнологичную помощь, а не на улучшение здоровья населения через первичное звено. Текущий уровень государственных расходов на здравоохранение в России (3,2% ВВП в 2018 г., 3,5% в 2019 г.) значительно отстает от средних показателей по странам ЕС (7,2% ВВП) и ОЭСР (6,5% ВВП) [3].
В 2019 г. общие расходы на медицину в России составили около 5,6% ВВП. Из них на консолидированный бюджет (федеральный, региональные бюджеты, средства Фонда обязательного медицинского страхования) пришлось 3,5% ВВП, на частный сектор (разовые расходы граждан и полисы добровольного медицинского страхования) – 2,1% ВВП. В 2021 г. запланировано около 4401 млрд руб. Поскольку далее прогнозируется рост ВВП, уровень финансирования здравоохранения может снизиться с 4,1% (в 2020 г.) до 3,8% ВВП (2021 г.), следует из данных Минфина России, оценок Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) [1].
По данному показателю Россия занимает 65-е место в мире, уступая многим странам. Например, в 2018 г. расходы на медицину в США составляли 14,3% ВВП, в Германии – 9,5%, в Польше – 4,5%. Недостаток финансирования приводит к дефициту кадров, повышенной нагрузке на медиков и, самое главное, к неравенству в доступе к качественной охране здоровья в разных регионах. Чем беднее регион, тем сложнее получить бесплатную медицинскую помощь и меньше возможностей решить проблему, обратившись в частные клиники. В совокупности эти факторы способствуют повышенной смертности граждан, в том числе трудоспособного возраста.
Кадровый ресурс системы здравоохранения, особенно государственного и муниципального секторов, является наиболее значимым и ценным ее компонентом. О кадрах очень хорошо сказал Генри Форд: «Вы можете забрать мои фабрики, сжечь мои здания, но оставьте мне людей, и я все восстановлю». Именно люди являются особым капиталом – человеческим, который может развиваться, приумножаться, эффективно и целеустремленно работать [4].
Отсутствие потенциально необходимого числа и оптимального структурного состава высококвалифицированных врачей и средних медицинских работников не позволяет обеспечить население востребованной, равнодоступной и качественной медицинской помощью (КМП), сделать возможным широкое применение сложных, высокотехнологичных и инновационных лечебно-диагностических и реабилитационно-
восстановительных технологий и методик, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения [5].
Вместе с тем в последние 20–25 лет проблема кадрового обеспечения в здравоохранении не только сохраняется, но и становится все более ощутимой. Снижение обеспеченности и врачами, и специалистами со средним медицинским образованием имеет достаточно стабильный характер в течение последних лет. По оценкам экспертов, кроме естественной убыли в связи с выходом на пенсию, эти показатели свидетельствуют о масштабе сокращения самих медицинских организаций, снижении привлекательности работы в государственном здравоохранении и переходе части врачей в частные медицинские организации.
С 2005 по 2016 г. отмечено существенное постарение врачебного состава, работающего в государственных и муниципальных медицинских организациях (МО). Так, если в 2005 г. в возрастной структуре врачей в возрасте до 30 лет было 18,6%, старше 55 лет – 13%, то в 2016 г. 16,6 и 18,9% соответственно. Количество лиц до 30 лет уменьшилось на 2%, старше 55 лет увеличилось на 5,9%, а средний возраст врачей вырос с 41,3 года (2005) до 43,2 года (2016), т.е. на 4,6% [6].
Активно развивается частный сектор здравоохранения: если в 2010 г. в России было 115 частных больничных учреждений, то в 2018 г. уже 3897 (34% всех юридических лиц, оказывающих медицинские услуги), говорят данные Росстата. В 2010 г. в частном секторе трудились 5% медработников, в 2018 г. – уже 11%. В 2019 г. в негосударственном секторе работали 29% всех стоматологов, 31% гастроэнтерологов, половина мануальных терапевтов [1].
О достаточно активном переходе сотрудников из государственных и муниципальных МО в частные свидетельствует изменение численности и структуры кадров, занятых в соответствующих секторах. Так, в 2005 г. в государственном секторе было 4080,3 тыс. человек, т.е. 93,6%. В том же году в частных МО работали 173,1 тыс. человек, или 4,0% в структуре всех сотрудников системы здравоохранения. В 2016 г. численность занятых в государственном секторе сократилась на 237,0 тыс. человек – до 3843,3 тыс., т.е. на 5,8%, а их удельный вес в общей структуре сотрудников здравоохранения снизился до 88,8%. За этот же период число занятых в частных МО увеличилось до 401,3 тыс., т.е. в 2,3 раза, а их доля в структуре работников здравоохранения выросла до 9,3%. По сравнению с 1990 г. в 2019 г. количество врачей в подчинении Минздрава России сократилось с 602 тыс. до 552 тыс. (8,3%), а врачей в негосударственном секторе только с 2016 по 2019 г. увеличилось с 68 тыс. до 87 тыс. (27,9%). Количество специалистов со средним медицинским образованием в подчинении Минздрава России с 1990 по 2019 г. сократилось на 18,9% (с 1478 тыс. до 1259 тыс.) [1, 7].
Решение кадровой проблемы в здравоохранении – одно из важнейших направлений в совершенствовании организации оказания медицинской помощи населению в современных условиях. Вместе с тем с переходом к рыночным отношениям сложившаяся десятилетиями старая система подготовки и насыщения кадрами в здравоохранении уже давно не работает, а новая – не создана. А лозунг «кадры решают все» по-прежнему актуален.
Конечно же, совершенно неоправданно предан забвению опыт СССР по решению кадровых вопросов в здравоохранении, ведь он был весьма эффективен, максимально адаптирован к нашим реалиям. Органы власти использовали в кадровой политике очень разнообразные методы, в том числе мощные административные, систему обязательного распределения после окончания медицинского учебного заведения. При этом молодым специалистам-врачам выделялись квартиры социального найма в целях закрепления их на местах. Это подкреплялось высоким социальным статусом молодых специалистов с высшим образованием. В обеспечении медицинскими кадрами регионов страны важную роль играли целевые наборы в медицинские образовательные учреждения, после окончания которых молодые специалисты возвращались на места своего довузовского проживания. Использование комплекса перечисленных мер позволяло системе здравоохранения достаточно успешно решать задачи кадрового обеспечения региональных систем здравоохранения [6].
В условиях обостряющейся кадровой проблемы в здравоохранении непонятна позиция государства, которое вкладывает огромные средства в подготовку медицинских работников, но лишило себя права распоряжаться ими после окончания медицинского учебного заведения (МУЗ), а проблема дефицита кадров в практическом здравоохранении не решается, более того – усугубляется. По данным Минздрава России, в 2016 г. получили направление на работу только 20,2% выпускников медицинских вузов и медицинских факультетов (!). Однако в своем выступлении на коллегии по итогам работы в 2017 г. министр с гордостью заявила, что в медицинские вузы принято 56% абитуриентов по контракту. Возникает вопрос, а для кого готовятся еще 44%? В связи с этим, вероятно, целесообразно вернуться к обязательному распределению молодых специалистов, обучавшихся в медицинских учебных заведениях за счет бюджетных средств. Нам представляется это справедливым, так как их обучение осуществляется за счет налогоплательщиков, которым специалисты после окончания МУЗа, должны оказывать медицинскую помощь, гарантированную гражданам России ст. 41 Конституции РФ [6].
Конечно, правозащитники вспомнят ст. 4 из документа «12 принципов предоставления медицинской помощи в любой системе здравоохранения», принятого ВОЗ в 1963 г., в которой говорится: «Врач должен быть свободен в выборе места своей практики и ограничен лишь пределами своей специализации...». Но ведь при распределении нет никакого ущемления прав специалистов на свободу выбора, они должны сделать его при поступлении в МУЗ. Если учиться за счет государства – обязательно государственное распределение, а если хочется самостоятельно распоряжаться своей судьбой – обучение за свой счет [7].
В сложившейся ситуации для решения кадрового вопроса Минздравом России были разработаны и реализованы несколько проектов, удачными которые не назовешь.
Так, в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» (2006) для укрепления участковой службы участковым врачам была установлена ежемесячная надбавка (получившая название президентской) в размере 10 000 руб., но ожидаемый результат не был получен. Введение надбавки не привело и к существенному повышению КМП, так как ее размер не зависел от качества работы врача, она была стабильной. Кроме того, введение надбавки породило несколько проблем. Существенно пострадала организация специализированной помощи в амбулаторных условиях в связи с уходом узких специалистов, часть которых перешла в участковую службу, другая часть ушла в коммерческие МО, а некоторые просто уволились, так как их зарплата стала в 2,5–3 раза меньше, чем у участковых врачей. При этом укомплектованность участковой службы не достигла запланированного уровня.
Реализация государственных программ «Земский доктор» и «Земский фельдшер» с выдачей 1 млн руб. врачам и соответственно 500 тыс. руб. фельдшерам, приехавшим на работу в село, также оказались неэффективными. Возникает вопрос, а почему государство должно выплачивать еще указанные суммы молодым специалистам, на подготовку которых уже затрачена примерно такая же сумма? Ведь справедливей было, если бы специалист вернул «долг» государству в виде работы по месту распределения, ведь он стал профессионалом, способным обеспечить себе достойную жизнь. За 2012–2017 гг. фактическая численность участников программы врачей составила 28 968 человек, их общее количество в сельских МО увеличилось всего на 6955 человек, а в Сибирском федеральном округе даже сократилось на 318 человек. Причин тому несколько. Прежде всего свыше 26% врачей, работающих на селе, – это лица пенсионного возраста и выход их на заслуженный отдых не удается компенсировать молодыми специалистами. Вторая причина в том, что некоторые специалисты отказались работать в сельской местности и вернули полученные суммы. Программа «Земский доктор» не решила радикально кадровую проблему на селе, более того, если президентская надбавка породила в свое время конфликт между участковой службой и узкими специалистами, то реализация указанной программы привела к конфликту между поколениями медицинских работников. Связано это с тем, что ежемесячная надбавка к зарплате у молодого специалиста с учетом полученного 1 млн руб. составляет около 14 500 руб., а в сумме с должностным окладом, другими надбавками и доплатами, на несколько тысяч превышает зарплату тех, кто многие годы отдал сельскому здравоохранению. Естественно, это вызывает у последних не только недоумение, но и обоснованное возмущение и, как результат такой реакции, негативное отношение к молодежи [8].
В 2018 г. было расширено действие программ «Земский доктор» и «Земский фельдшер» на города с населением до 50 тыс. человек. Это обусловило снижение общего числа врачей, работающих на селе, на 1,5 тыс., а обеспеченности врачами сельских жителей – на 2% (с 14,9 до 14,6 на 10 тыс. населения). Обеспеченность средним медицинским персоналом в сельской местности снизилась на 2,1% – с 53,4 до 52,3 на 10 тыс. населения (из выступления министра здравоохранения на коллегии Минздрава России по итогам работы в 2018 г.) [6].
К сожалению, перечень подобных «инноваций» Минздрава России и других ведомств можно продолжить. Это и требование заменить санитарок, много лет проработавших в МО, на дипломированных, и отказ от сертификации специалистов, и переход на аккредитацию. Самого пристального внимания заслуживает все растущий объем учетно-отчетной документации, которой вынуждены заниматься врачи, вместо того чтобы больше внимания уделять пациентам. За последние 25 лет число таблиц в учетно-отчетных документах увеличилось в 1,7, а графоклеток – почти в 8 раз! Контролирующие органы постоянно запрашивают разную документацию, причем когда им вздумается. Очевидно, что подавляющее количество ее совершенно не нужно и только отнимает время у врачей и уж, конечно, не способствует повышению доступности и КМП оказываемой населению. В связи с этим вспоминается, что еще в 1970–1980-х гг. Министерство здравоохранения СССР приняло меры по сокращению учетно-отчетной документации, кроме того, конкретно определили, кто, когда и какую информацию может запрашивать. Это способствовало сокращению времени, которое сотрудники МО тратили на работу с документацией, а КМП при этом никак не пострадало.
Одним из ярких примеров ненужности некоторых документов является заполнение «Добровольного согласия…» на каждую, по сути дела, процедуру, манипуляцию, при этом практически все пациенты при оформлении, не читая их, задают один вопрос: «Где поставить подпись?». На наш взгляд, был более правильным порядок, существовавший ранее: оформлялся только отказ от процедуры, ведь насильно никого оперировать не станут, исключение составляют, конечно, недееспособные граждане, за которых принимают решения их доверенные лица.
Трудно переоценить роль порядка оплаты труда работников здравоохранения, в привлечении и закреплении кадров, повышении качества и эффективности медицинской помощи. Материальная мотивация в обеспечении успеха управления важна как в отдельных организациях, так и на уровне отрасли, народного хозяйства в целом. Опыт стран, совершивших стремительный рывок в своем развитии (Япония, Сингапур, Китай, США и др.), убедительно доказывает, что в конечном счете именно высокая мотивация производительного, в том числе управленческого и научного, труда позволила им выйти на лидирующие позиции в мировой экономике. Генри Джордж (американский политический деятель) сказал: «Общеизвестно, что труд наиболее продуктивен там, где платят наибольшую зарплату. Низко оплачиваемый труд неэффективен во всех странах мира».
Врач постепенно становится дорогим ресурсом и в России, что должно существенно изменить его место в системе здравоохранения. Для этого курс на повышение оплаты труда врача должен сопровождаться мерами по повышению его эффективности. Но для этого необходимы определенные условия мотивации к труду и эффективное управление человеческими ресурсами, которые в ХХ в. включились в число критических факторов экономического успеха. Предстоит сделать очень многое, чтобы утвердился принцип не числом, а умением, чтобы повышение оплаты труда увязывалось с реальным трудовым вкладом работника [4, 7].
В связи с вышеизложенным следует обратить внимание, что в Указе Президента РФ о повышении заработной платы работникам здравоохранения ее установленный размер у врачей должен быть в 2 раза выше, чем средний по экономике. Однако заработная плата состоит из множества составляющих, прежде всего должностного оклада (ставки), всех доплат, надбавок и индексаций, поэтому определенная часть врачей уже имела ее на уровне рекомендуемой Президентом РФ, но работали они на 1,5–2,0 ставки, кроме того, 3–6 дежурств в месяц, оплата за совмещение профессий, замещение отсутствующих коллег и т.д., что в конечном счете приводило к профессиональному выгоранию. Такое состояние не лучшим образом отражается на здоровье самого врача, к тому же оно представляет определенную опасность для пациентов в связи с возможными неправильными действиями переутомившегося доктора при оказании медицинской помощи. Примерно так и формируется заработная плата в большинстве случаев и сейчас, а если врач не желает зарабатывать таким образом, руководители вынуждены идти на приписки и оплачивать невыполненную работу, так как их достаточно жестко наказывают за отклонения от дорожной карты по оплате труда. Лукавство заключается в том, что основной должностной оклад у российских врачей не превышает 50% рекомендуемых размеров зарплаты, в то время как в европейских странах он составляет не менее 90%.
Нельзя не упомянуть еще об одной проблеме, связанной с повышением заработной платы работникам здравоохранения. Оно не предполагало увеличение бюджета отрасли и, соответственно, МО. Всем хорошо известно, что бюджет всех уровней, в том числе и МО, – это, условно говоря, сообщающиеся сосуды: если на что-то нужно увеличить расходы, без выделения дополнительного финансирования извне, следует сократить расходы на другие нужды. В связи с тем, что дополнительные средства не были выделены, в МО последовали сокращения штатов, причем чаще всего за счет медицинского персонала, а также сократили расходы на ремонт зданий, приобретение оборудования и т.д.
Основой для обеспечения справедливой оплаты труда может стать эффективный контракт, предусматривающий повышение стимулирующей роли оплаты труда, причем на одном рабочем месте. Прототипом его можно считать подрядные формы организации и оплаты труда, которые использовались в отрасли с 1980-х гг. и очень хорошо себя зарекомендовали, так как оплата осуществлялась не за время, проведенное на работе, а за результат. Это позволило, как показал наш опрос в свое время, обеспечить повышение заработной платы, более справедливое распределение вознаграждения за труд, способствовало снижению текучести кадров и повышению эффективности труда. В рамках эффективного контракта все компоненты заработной платы медиков должны работать на повышение эффективности и качества их труда.
Особого внимания заслуживает оптимизация отрасли, направленная на сокращение МО вместо их реструктуризации, на организацию реабилитации и создания условий для тяжелобольных и погибающих (отделения по уходу, хосписы и т.д.). Эти не только не способствовало улучшению функционирования здравоохранения страны, повышению доступности и КМП для населения, а скорее, наоборот, получился негативный результат. Так, сокращение стационаров привело к перегруженности врачей первичного звена. Как следует из данных Росстата, в настоящее время по сравнению с 1990 г. число больничных коек уменьшилось с 2,04 млн до 1,1 млн. Но если на Западе сначала усиливали амбулаторное звено, после чего необходимость в части коек в стационарах с круглосуточным пребыванием отпадала и они сокращались, то у нас сделали ровно наоборот: сначала сократили койки. Но и отечественный опыт, полученный в ходе проведения экспериментов по внедрению подушевого финансирования в отрасли, свидетельствует о целесообразности создания вначале заинтересованности амбулаторно-поликлинических учреждений в расширении стационарозамещающих видов медицинской помощи, в связи с чем становится возможно сокращение части коек в стационарах с круглосуточным пребыванием. Так, в ходе проведения вышеупомянутого эксперимента с наделением поликлиник функцией полного фондодержания в течение 10 лет в Самарской области было сокращено около 9000 коек (23% ранее развернутых), которые не были востребованы.
В определенной степени в связи с реформированием произошли серьезные изменения как в состоянии здоровья населения, так и в самой системе здравоохранения. В 2019 г. по сравнению с 1990 г. количество заболевших в течение года увеличилось с 96 млн до 115 млн, т.е. на 19,8%. Количество заболевших на одного врача увеличилось с 160 до 205,3 (30%), а на одну койку – с 47 до 125, т.е. в 2,7 раза. Летальность в стационарах с 2000 по 2019 г. увеличилась в 1,5 раза – с 1,3 до 2,0%. Из приведенных показателей очевидно, что значительно выросла нагрузка на врачей и существенно интенсивней стали работать стационары с круглосуточным пребыванием больных. Заметный рост летальности обусловлен, вероятнее всего, тем, что в стационар стали направлять более тяжелых больных, чем ранее, а пролеченных больных стало меньше. Однако глубокий анализ летальности в стационарах необходим для выявления причин, которые к этому привели и дальнейшего их устранения [1].
Очевидная несостоятельность преобразований в отрасли по организации оказания медицинской помощи населению в некоторых случаях даже ухудшила ситуацию. Наиболее существенно пострадало сельское здравоохранение.
Разрушение сельскохозяйственной инфраструктуры, изменение видов хозяйственных связей, существовавших ранее между различными территориями, привели к высокой безработице на селе, снижению жизненного уровня, росту численности социально-дезадаптированной части населения.
Удельный вес проживающих в селе в структуре населения страны только за 15 лет (с 2005 по 2019 г.) сократился с 26,8 до 25,3%. В четверти субъектов Российской Федерации сельские жители составляют 40% населения. Продолжается процесс измельчания сельских поселений. В период между Всероссийскими переписями населения 1989 и 2010 гг. сельские территории утратили 9,2 тыс. сельских населенных пунктов. Немало лечебно-профилактических учреждений сельских муниципальных образований не укомплектованы врачебными кадрами, что снижает уровень доступности врачебной помощи для сельского населения [7, 9].
Число фельдшерско-акушерских пунктов сократилось с 43,1 тыс. в 2005 г. до 33,3 тыс. в 2019 г. Около 17,5 тыс. сельских населенных пунктов вообще не имеют учреждений здравоохранения. Соответственно практически каждому десятому (9%) сельскому жителю России недоступны, а для четверти труднодоступны медицинские учреждения по территориальному принципу.
Такая ситуация сложилась в связи с огромным желанием инициаторов оптимизации сделать все в отрасли по европейским меркам, ими не были учтены основные особенности нашей страны, одной из них является низкая плотность населения, которая в среднем по России составляет 8,54 человека на 1 км2 (на Чукотке – 0,07 чел./км2), в то время как в зарубежной Европе она равна 100 чел./км2, и колеблется от 16 в Норвегии до 406 чел./км2 в Нидерландах. В среднем по миру этот показатель (количество людей разделить на площадь суши) равен 52 чел./км2. Исходя из этого абсолютно абсурдным было принятие решения о закрытии фельдшерских акушерских пунктов (ФАПов) в связи с их якобы нерентабельностью!
В 2019 г. обеспеченность койками в стационарах с круглосуточным пребыванием в сельских МО была в 2 раза ниже, чем в среднем по стране, и составила 37,9 на 10 000 населения (РФ – 80,0). Продолжает снижаться уровень госпитализации сельских жителей, который составил в 2019 г. 6,4 на 100 населения. Это приводит к увеличению роли платных медицинских услуг там, где они предоставляются, однако не все могут позволить подобные услуги, учитывая, что в сельской местности мало рабочих мест и низкая заработная плата. Становится все очевидней, что государство данной реформой подталкивает значительную часть населения, в том числе сельских жителей, к частной платной медицине [3, 10].
Резко сократилось финансирование, как отмечалось выше: наряду с ФАПами были закрыты либо реорганизованы многие больницы, осложнилась проблема медицинских кадров. Нужно напомнить, что главной и отличительной особенностью системы организации медицинского обслуживания сельского населения в СССР была ее этапность, когда лечебно-профилактическая помощь жителям села оказывалась от ФАПов до региональных (областной, краевой, республиканской) больниц. Сущность такой организации заключалась в том, что на каждом последующем этапе осуществлялась медицинская помощь, которая не могла быть обеспечена на предыдущем. Именно данная последовательность оказалась нарушенной из-за выпадения отдельных «медицинских звеньев». Для многих сельских жителей квалифицированная медицинская помощь стала недоступна как в прямом, так и в переносном смысле [4].
Отсутствие ФАПов и врачей общей практики влечет за собой еще один вид неравенства – невозможность приобретения лекарственных средств. В этих медицинских структурах не только предоставлялась медицинская помощь, на их базе существовали аптечные пункты, позволяющие жителям приобрести необходимые лекарства. В ряде малочисленных и отдаленных населенных пунктов нет ни одной аптечной организации, и вопрос лекарственного обеспечения сельских жителей является одним из самых болезненных.
Все перечисленное нередко лишает сельских жителей возможности получения элементарных врачебных услуг, а ведь организации, в которых работают сельские жители, платят страховые платежи в соответствующие фонды. Безусловно и то, что на селе, как правило, нет узких специалистов, и приходится тратить дополнительные время и средства на то, чтобы добраться до них в город [11].
На сегодняшний день сельскую медицину кратко можно охарактеризовать как ограниченно доступную и низкоэффективную в силу ряда нерешенных проблем. С каждым годом становится все существенней несопоставимость уровня доступности медицинской помощи в сельских и городских условиях [3].
Проведенный анализ данных литературы о результатах исследований по проблеме доступности медицинской помощи сельскому населению позволяет сделать следующие выводы:
- проблема доступности медицинской помощи сельскому населению в последнее десятилетие обострилась;
- существует две группы основных факторов, влияющих на доступность медицинской помощи населению: одна связана с особенностями расселения на определенной территории, транспортной доступностью, особенностями сельского быта, другая – с особенностями организации медицинской помощи, обусловленными недостаточным ресурсным обеспечением организаций здравоохранения;
- реализуемые в последнее десятилетие программы, направленные на повышение доступности и качества медицинской помощи, не привели к значимому положительному результату [9].
Естественно, все это нашло отражение в оценке гражданами проводимых преобразований. Важный критерий качества медицинской помощи – удовлетворенность ею пациентов. По данным опроса, проведенным в 2018 г. Международной исследовательской компанией IPSOS, состояние отечественной медицины считают самой важной проблемой 34% жителей России, лишь 17% опрошенных сказали, что имеют доступ к лучшей медицинской помощи (в мире таковых в среднем существенно больше – 45%), 27% сообщили, что получают ее в необходимом объеме. При этом 3 из 4 жителей нашей страны заявили, что большинство населения не имеет доступа к качественному здравоохранению. Данные IPSOS коррелируют с проведенными в сентябре 2020 г. опросами фонда «Общественное мнение»: 49% уверены, что дела в медицине обстоят плохо, полностью довольны нашей медициной только 10%. Любопытно, что в 1989 г. в СССР всего 10% населения высказывали недовольство качеством медицины (данные ЦСУ СССР) [1].
Описанные выше изменения в сельском здравоохранении нашли свое отражение в результатах опроса селян. К основным причинам неудовлетворенности медицинской помощью на селе относят (из 100 опрошенных): несоответствие графика приема врача с графиком рабочего времени (39,2%); невозможность попасть на прием в выходные дни (22%); отсутствие приема после 15.00 (15,3%); недостаточная обеспеченность районных поликлиник врачами узкими специалистами (от 18,5 до 59,8%, в зависимости от региона); высокая стоимость лекарств (67,1%); недостаточное количество хорошо оснащенных поликлиник, больниц, станций скорой медицинской помощи (43,8%); увеличение объема платных услуг (34,5%); отсутствие правовой защиты пациента (15,5%); невысокая квалификация медицинского персонала (13,2%); недоброжелательное и невнимательное отношение медицинского персонала (10,6%); 4,5% не доверяют врачам [12].
Весьма категорична реакция врачебного сообщества на так называемую оптимизацию, которая приняла оголтелый характер и складывается такое впечатление, что осуществляется наперегонки руководителями органов и учреждений, чтобы получить одобрение Минздрава России. По результатам интерактивного опроса участников съезда Национальной медицинской палаты (2015) выяснилось следующее:
- 81,3% не поддерживают проводимую оптимизацию здравоохранения;
- 83,1% считают неоправданным сокращение коек и штатов;
- 62,6% говорят, что объединение больниц часто необоснованно (только 11,7% считают, что оно обоснованно);
- 63,2% считают, что одноканальное финансирование не привело к улучшению деятельности медицинских организаций;
- 71,9% считают, что сокращение государственного сектора здравоохранения задумано для развития частного сектора;
- 84,5% отметили, что сокращение государственного сектора здравоохранения приведет к социальным негативным последствиям;
- 54,1% убеждены, что принцип «деньги идут за пациентом» не работает [6].
Внедрение так называемого обязательного медицинских страхования (ОМС) повлекло за собой в основном создание дополнительных структур [страховых медицинских обществ (СМО), Фондов обязательного медицинского страхования (ФОМСов)], на содержание которых тратились средства из дефицитного бюджета отрасли. Внедрение ОМС привело к появлению огромного количества дополнительной учетно-отчетной документации, которая не способствовала расширению доступности и качества медицинской помощи, а нередко имела обратный эффект.
Для медицинских работников и пациентов очевидно, что пора прекратить навязывать абсолютно чужеродную, карикатурную «систему» ОМС, поскольку 74% медицинских работников оценивают ее негативно и считают неэффективной. Она противоречит менталитету наших пациентов и медицинских работников. А когда подавляющее большинство граждан и почти все медработники не понимают, куда мы идем, и не видят перспектив развития, любая реформа, в том числе навязанная сверху система ОМС, обречена на неудачу [13].
Рекомендации
В связи с этим будет правильным возврат к здравоохранению, основанному на принципах, заложенных Н.А. Семашко много лет назад:- бесплатность и общедоступность медицинской помощи;
- профилактика заболеваний;
- санитарная грамотность населения;
- государственный характер здравоохранения;
- единство медицинской науки и практики.
Целесообразность и эффективность упомянутой системы очевидна, о чем свидетельствует опыт отечественный и ряда европейских государств, которые сегодня реализуют советские принципы здравоохранения – бесплатность и всеобщую доступность. Под влиянием советского здравоохранения на Западе сформировалась собственная бюджетная система медицины, которую часто именуют моделью Бевериджа (она существует, в частности, в Великобритании, Ирландии, Дании, Италии, Испании). Россия же с 1990-х годов взяла курс на коммерциализацию медицины. В российской модели ОМС перемешаны фрагменты бюджетной, страховой и рыночной систем. Пациент рассматривается как клиент, которому оказывается услуга, а здравоохранение окончательно отнесено к сфере обслуживания, что не лучшим образом отразилось на отношении населения к медицинским работникам [1].
В сохранении медицинского страхования заинтересованы прежде всего СМО, частный сектор здравоохранения, фарминдустрия, потому что нынешняя система ориентирована на больного человека, а это источник дохода для всех указанных структур. Нет сомнения, что именно представители этих структур предупреждали Президента РФ о развале отрасли после отказа от ОМС.
При отказе от ОМС как альтернативы государственной системе здравоохранения следует сохранить частный сектор. Целесообразно будет привлекать его к оказанию медицинской помощи гражданам на условиях софинансирования, т.е. государство оплачивает оказанную помощь по установленной цене, а пациент доплачивает за сервис, дополнительные исследования, консультации специалистов по его желанию, т.е. сверх предусмотренных стандартами.
Все преобразования должны быть научно обоснованы, а конечные результаты (показатели) базироваться на научном прогнозировании, а не на желаниях и предположениях (даже благих) разработчиков, которые в случае их недостижения должны нести за это ответственность!
Существенные результаты в здравоохранении можно получить, возобновив стратегическое планирование, в основе которого должны быть требования проектного анализа: конечные и промежуточные цели (дерево целей), критерии их достижения, этапы и ресурсы на каждом этапе, стоимость, ответственность, поэтапное внедрение, обучение и т.д.
Управление отраслью должно быть более централизованным: в государственном секторе здравоохранения – директивные методы, а в частном – индикативные (рекомендательные). Алгоритм планирования следует начинать с оценки потребности населения с учетом структуры заболеваемости, необходимого лечения и т.д. После чего планировать ресурсы: кадры, лекарства, оборудование. Такой подход позволит повысить рациональность и эффективность расходов [1, 13].
Необходимо пересмотреть принципы и переломить тенденцию коммерциализации здравоохранения. Медицина будущего – это система, бесплатная в точке доступа. Акцент должен быть сделан на предупреждении и профилактике заболеваний, а для этого нужен легкий свободный доступ к первичному звену, в частности к своему семейному (участковому) врачу.
Возврат к прежней системе, ее модернизация будут успешными лишь при обеспечении достаточного финансирования отрасли и принятии мер по рационализации использования выделяемых отрасли средств. Необходимо руководителям МО предоставить возможность самостоятельно распоряжаться выделяемыми им средствами. Установленные много лет назад порядки, предусматривающие приобретение оборудования, расходных материалов, медикаментов и т.д. через проведения конкурсов, тендеров, привели лишь к затягиванию сроков реализации, а коррупции меньше не стало, об этом свидетельствуют регулярно возбуждаемые уголовные дела в отношении руководителей МО и органов управления здравоохранением. Необходимо отказаться от самого главного на сегодняшний день критерия, которым является дешевизна. Известная русская пословица гласит: «Скупой платит дважды». Люди, прежде всего экономисты, с учетом мнения которых чаще всего принимают окончательное решение о приобретении, не могут понять того, что курс лечения дорогостоящим препаратом за счет его высокой эффективности может быть дешевле курса лечения дешевым. А из дешевой большой упаковки, например расходных материалов, после ее вскрытия и использования небольшого количества более половины приходится выбрасывать, так как они не пригодны для использования даже на следующий день. К сожалению, таких примеров можно привести достаточно много.
Для устранения указанных недостатков накоплен достаточный опыт, это и результаты эксперимента по внедрению «нового хозяйственного механизма», и почти 30 лет работы в условиях рыночных отношений в здравоохранении. Конечно, очень важно из всего этого отобрать самое полезное, рациональное и определить последовательность их внедрения. Достижение поставленных целей необходимо строить на заинтересованности лечебно-профилактического лечения, его структурных подразделений, сотрудников в выполнении поставленных перед ними задач. Очевидно, что нынешняя система здравоохранения заинтересована в лечении больных. Необходимо оплату деятельности МО организовать таким образом, чтобы заинтересовать амбулаторно-поликлинические учреждения активней заниматься здоровьем обслуживаемого населения. Например, подушевое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений, с наделением их функциями полного фондодержания заинтересовывает их в сохранении здоровья населения, чтобы оно меньше нуждалось в лечении. Кроме того, появляется заинтересованность и в более активном использовании стационарозамещающих технологий, в том числе дневных стационаров, стационаров одного дня и на дому, что, в свою очередь, повлечет сокращение коек в стационарах с круглосуточным пребыванием, потребность в которых сократится.
Как показал опыт внедрения подушевого финансирования с наделением поликлиник функцией полного фондодержания, чем меньше болеет население, тем больше средств сохраняется в поликлинике. В связи с этим становится возможно повышение зарплаты сотрудникам, и приобретение нового современного оборудования, и решение других проблем учреждения. От этого нужно выстраивать показатели KPI (ключевые показатели эффективности) руководства [1, 4].
Особого внимания заслуживает кадровая политика в отрасли, вернее сказать, необходимость ее разработки. Прежде всего следует отказаться от европейских стандартов и жить по своим, с учетом особенностей страны и менталитета ее граждан. Нужно вернуться к обязательному распределению выпускников медицинских вузов и ссузов, которые обучались за счет бюджета (средств налогоплательщиков). Иначе государство, утратившее право на управление кадрами, эту проблему не решит, что подтверждено предыдущими многочисленными попытками (надбавки участковым врачам, выплаты 1 млн и 500 тыс. руб. поехавшим в сельскую местность специалистам и т.д.).
Необходимо выстроить систему подготовки кадров для отрасли. Начинать следует с организации профориентации на медицинские специальности в школах. В ней должны принимать самое активное участие медицинские работники, так как это не только привлечение выпускников школ в МУЗы, а еще и профессиональный отбор до поступления в учебное заведение, потому что во время ее проведения они познакомятся с «оборотной стороной медали» – уходом за лежачими больными, выполнением других сестринских манипуляций и т.д.
Обязательным условием для региональных и муниципальных органов власти должно стать создание благоприятных условий для жизни и работы молодым специалистам. Руководители указанных органов власти должны нести ответственность за это, в том числе за дефицит медицинских кадров, что также должно быть отражено в критериях оценки эффективности работы глав регионов.
Совершенно очевидно, что для обеспечения и стабилизации кадров, особенно в проблемных местах и специальностях, необходим комплекс мер, направленных прежде всего на долговременную заинтересованность специалистов:
1) выплата подъемных для возмещения затрат, связанных с переездом, обустройством;
2) выделение служебного жилья, которое через 15–20 лет может перейти в собственность специалиста;
3) установление надбавок за работу там, где традиционно низкая укомплектованность (село, участковая служба и др.);
4) предоставление социального пакета (места для детей в детских дошкольных учреждениях, бесплатное санаторно-курортное лечение 1 раз в 2–3 года, оплата (либо льготы) коммунальных услуг, льготное кредитование и т.д.;
5) установление дифференцированных надбавок (до 25%) к пенсии лицам, отработавшим более 20 лет в селе, на участке и т.д. (пропорционально стажу);
6) льготы на обучение (поступление) в медицинские учебные заведения детей таких специалистов и т.д.
Для того чтобы определить этот перечень, нужно изучить опыт других стран, где они применяются, и вспомнить опыт советского здравоохранения [7].
Нуждаются в пересмотре взаимоотношения медицинских работников с пациентами. Следует отказаться от того, что пациент всегда прав, т.е. когда у пациентов в основном права, а у медицинских работников одни обязанности. Отношения должны строиться на паритетных началах. По мнению участковых врачей, нужно сократить перечень показаний для посещения врача, а тем более для вызова его на дом, ввести ответственность граждан за необоснованные вызовы на дом врача и скорой помощи, невыполнение назначений доктора и т.д. Все это будет способствовать повышению доступности медицинской помощи для действительно нуждающихся в ней и снижению нагрузки на врачей.
Особого внимания заслуживает диспансеризация, необходимость которой очевидна, как очевидно и то, что необходим пересмотр ее организации. Всем хорошо известно, что заболевание дешевле предупредить, чем его лечить. Вместе с тем диспансеризация все-таки достаточно затратное мероприятие, на одного человека при этом тратится 1,5–2 тыс. руб. (обследования, консультации специалистов и т.д.) в год. В среднем 2–3 посещения ежедневно во время приема уходят на диспансерных пациентов, что снижает возможность попадания к врача лиц, нуждающихся в медицинской помощи. Что же можно сделать, чтобы обеспечить если не всеобщую, то по крайней мере массовую диспансеризацию? Прежде всего из числа подлежащих профилактическим медицинским осмотрам исключить людей, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу каких-то заболеваний,так как они регулярно наблюдаются и при необходимости им будет назначены дополнительные исследования и консультации специалистов. На терапевтических участках таких людей около 8–12%.
Опыт других стран, да и наш отечественный показывает, что эффективность скрининга (полноценного) по выявлению заболеваний не ниже традиционного проведения профилактических медицинских осмотров, при этом у медицинских работников высвобождается достаточно много времени. Скрининг могут проводить специалисты со средним медицинским образованием и даже лица, не имеющие его, так как от них лишь требуется знание того, как правильно заполнить анкету и ввести данные в компьютер. Более того, заполнение их (анкет) возможно и дистанционно, что выгодно диспансеризуемым, которые смогут делать это, не выходя из дома. Естественно, это будет способствовать освобождению от такой работы участковой службы, которая станет заниматься только теми, у кого обнаружены какие-то отклонения в здоровье.
Эффективно заниматься сохранением своего здоровья может только человек, имеющий достаточно высокий уровень санитарной культуры. В последние годы появилось достаточно много телевизионных передач о здоровье, о том, как жить с тем или иным хроническим заболеванием, но они недостаточно эффективны, потому что не носят системного характера, а некоторые откровенно занимаются рекламой медикаментов, пищевых добавок и т.д. В связи с этим меры по повышению уровня санитарной культуры населения должны быть достаточно принципиальными и носить государственный характер. По единой для всей страны программе обучение должно осуществляться, начиная с дошкольных учреждений, продолжаться в школе и быть обязательным, ведь речь идет о здоровье нации!
Анализ международного и отечественного опыта показывает, что организация медицинской помощи сельскому населению должна реализовываться в рамках комплексных программ, которые должны учитывать риски со стороны внешней среды, особенности развития региона и стратегические направления административных реформ. При формировании и реализации совместных, федеральных и региональных программ требуется соблюдение единства в решении проблем. Для совершенствования организации медицинской помощи жителям села необходимо учитывать характерные для него особенности: малое количество обслуживаемого населения, проживающего на достаточно большой территории; неравномерный характер расселения сельских жителей; отсутствие у них возможности полной реализации права выбора как врача, так и медицинского учреждения; дефицит врачей первичного звена, слабая лечебно-диагностическая база; недостаточная материально-техническая база и оснащенность; невысокий уровень развития информационных технологий, неудовлетворительное состояние транспортных коммуникаций и большой радиус обслуживания населенных пунктов ограничивают медицинских работников в посещениях больных на дому; высокая доля пенсионеров среди сельских жителей. Созданная с учетом указанных особенностей система сельского здравоохранения, обеспеченная медицинскими кадрами, будет способствовать повышению доступности и качества медицинской помощи населению [12].
Заключение
Проводимое в последние почти 30 лет реформирование здравоохранения не способствовало заметному улучшению организации оказания медицинской помощи населению. Сохраняется дефицитное финансирование, обостряется кадровая проблема в отрасли, сокращается государственный сектор. Все это является результатом недостаточного использования научно обоснованного прогнозирования и отсутствия ответственности должностных лиц, от которых зависит не только подготовка, но и реализация мер. Все это привело к тому, что подавляющее большинство врачей и населения считают, что следует отказаться от обязательного медицинского страхования и приостановить оптимизацию отрасли. Для сохранения государственного сектора здравоохранения и улучшения его функционирование необходимо принять ряд мер, в том числе обеспечить достаточное бюджетное финансирование, отказаться от обязательного медицинского страхования, разработать и реализовать эффективную кадровую политику в отрасли.СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Чернышев Владимир Михайлович (Vladimir M. Chernyshev) – доктор медицинских наук, профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России, Новосибирск, Российская ФедерацияE-mail: chernyshe-vladimir@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-8929-8485
Стрельченко Оксана Владимировна (Oksana V. Strelchenko) – кандидат медицинских наук,директор ФГБУЗ «Сибирский окружной медицинский центр ФМБА России», Новосибирск, Российская Федерация
E-mail: somc@fmbansk.ru
Мингазов Ильдар Файзрахманович (Ildar F. Mingazov) – старший научный сотрудник ФБУН«Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, Новосибирск, Российская Федерация
E-mail: mif2050@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-1412-4461
Литература
1. Соколов А. Деньги не лечат: к чему ведет реформа здравоохранения [Электронный ресурс] // Ведомости. 15 окт. 2020. URL: http://www.demoscope.ru/weekly/2020/08752. Хасанов Ф.З. Проблемы реформирования и оптимизации здравоохранения в сельской местности // Актуальные проблемы государства и общества в области обеспечения прав и свобод человека и гражданина. 2017. № 1. С. 118–121.
3. Полухина М.Г. Формирование доступности медицинского обслуживания на селе как ключевого элемента устойчивого развития // Региональная экономика: теория и практика. 2019. Т. 17, № 2. С. 308–330.
4. Власов С.Д. Сельское здравоохранение на рубеже ХХ–ХХI веков // Вестник Саратовского государственного социально-экономического университета. 2013. Вып. 1. С. 117–120.
5. Щепин В.О. Обеспеченность населения Российской Федерации основным кадровым ресурсом государственной системы здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2013. № 6. С. 24–28.
6. Чернышев В.М., Воевода М.И., Мингазов И.Ф. О несостоятельности кадровой политики в здравоохранении России // Сибирский научный медицинский журнал. 2019. № 6. С. 107–115.
7. Регионы России. Основные характеристики субъектовРоссийской Федерации. 2020 : статистический сборник [Электронный ресурс]. Москва : Росстат, 2020. 766 с. URL: https://rosstat.gov.ru›folder/210/document/13204 (дата обращения: 25.03.2021)
8. Стрельченко О.В., Чернышев В.М., Мингазов И.Ф. Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа в 2019 году. Сборник статистических и аналитических материалов. Вып. 19 / под общ. ред. О.В. Стрельченко. Новосибирск, 2020. 264 с.
9. Еругина М.В., Кром И.Л., Ермолаева О.В., Ковалев Е.П.,Бочкарева Г.Н. Современные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 5. С. 76.
10. Сборник Сельское здравоохранение России в 2019 году. Статистические материалы. Москва : МЗ РФ, ФГБУ ЦНИИОиИЗ Минздрава России, 2020. 83 с.
11. Колесников А.В. Здравоохранение в сельской местности // Вестник сельского развития и социальной политики. 2019. № 3 (23). С. 30–37.
12. Шаманова Л.В., Маслаускене Т.П. Проблемы медицинской помощи сельскому населению // Сибирский медицинский журнал, 2010. № 6. С. 19–24.
13. Комаров Ю.М. Мониторинг и первичная медико-санитарная помощь. Москва, 2016. 231 с.
14. Чернышев В.М., Воевода М.И., Айзман Р.И., Юданов А.В., Стрельченко О.В., Домахина С.В. Профориентация, как приоритетное направление в решении кадровой проблемы в здравоохранении // Сибирский научный медицинский журнал. 2021. № 1. С. 130–140.