Проблемы внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников в условиях современной нормативно-правовой базы по труду

Резюме

Цель. Проанализировать действующие нормативные правовые акты по вопросам нормирования труда в системе здравоохранения и изучить возможности реализации новой системы оплаты труда в условиях нерешенных проблем нормирования труда

Материал и методы. Материалами исследования послужили нормативные правовые акты по вопросам норм труда в здравоохранении. Источник правовой информации - справочная правовая система "КонсультантПлюс". В качестве методов исследования использовались аналитический, изучения и обобщения опыта.

Результаты. В исследовании анализ современной нормативно-правовой базы по труду в рамках системы здравоохранения Российской Федерации проводился по видам норм труда, в связи с чем была разработана их соответствующая систематизация и сформирован перечень нормативных правовых актов по 6 группам: нормы численности (в приказах о Порядках), нормы численности (в приказах о Положениях), нормы численности (в приказах по Правилам), нормы времени (на посещение), нормы времени (на диагностические исследования, процедуры, манипуляции), нормы нагрузки.

Выявлены такие проблемы и недостатки нормативных правовых актов по вопросам норм труда в здравоохранении, как несоответствие содержания ряда приказов и приложений к приказам их наименованию, противоречивые данные величин норм труда в нормативных правовых актах, отсутствие нормативов численности медицинских работников вспомогательной службы, общего больничного персонала в основных типах больничных организаций, ошибочные рекомендации по штатному обеспечению круглосуточной работы, нарушения номенклатуры профилей медицинской помощи, должностей, специальностей, экономическая необоснованность норм труда и главное - отсутствие связи между отдельными составляющими системы нормирования труда в здравоохранении. Определен ряд мероприятий по устранению ошибочных положений нормативных правовых актов и совершенствованию нормативно-правовой базы по труду в системе здравоохранения.

Заключение. Выявленные недостатки и проблемы нормативно-правовой базы по труду препятствуют внедрению новой системы оплаты труда медицинских работников и нарушают ее главные условия: прозрачность и справедливость.

В условиях представленного состояния нормативно-правовой базы нормирования труда в здравоохранении трудно рассчитывать на создание равной напряженности норм труда, являющейся основой для внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников.

Согласно нормам ст. 144 Трудового кодекса Российской Федерации (далее - ТК РФ) Правительству Российской Федерации предоставлено право утверждать требования к системам оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений, которое реализуется в настоящее время в системе здравоохранения. В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 № 847 "О реализации пилотного проекта в целях утверждения требований к системам оплаты труда медицинских работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения" с 1 июня 2021 г. в 7 субъектах страны осуществляется трехэтапная реализация мероприятий проекта. Сроки этапа его внедрения в медицинские организации Постановлением Правительства РФ от 30.11.2021 №2144 перенесены вперед: с июля по ноябрь 2022 г. по результатам которого будут определены единые требования к системе оплаты труда государственных и муниципальных учреждений здравоохранения страны. Одной из целей данного проекта является устранение необоснованной дифференциации размеров зарплат медицинских работников между организациями одного типа в условиях применения единых требований к расчету должностного оклада, назначению стимулирующих и компенсационных выплат и т.п.

Основные положения новой системы оплаты труда сводятся к установлению фиксированного размера оклада и увеличению его на коэффициент должности работника, а также на специальный региональный коэффициент.

Цель данной публикации - проанализировать действующие нормативные правовые акты по вопросам нормирования труда в системе здравоохранения и изучить возможности реализации новой системы оплаты труда в условиях нерешенных проблем нормирования труда.

Материал и методы

Материалами исследования послужили нормативные правовые акты по вопросам норм труда в здравоохранении. Источник правовой информации - справочная правовая система "КонсультантПлюс". В качестве методов исследования использовались аналитический, изучения и обобщения опыта.

В исследовании анализ современной нормативно-правовой базы по труду в рамках системы здравоохранения Российской Федерации проводился по видам норм труда, в связи с чем была разработана их соответствующая систематизация и формирование перечня таких документов по группам.

Результаты

В публикациях, посвященных вопросам здравоохранения, периодически появляются извлечения из документов, предлагающих рекомендуемые нормы труда.

В сборнике нормативов по труду учреждений здравоохранения, изданном в 2005 г., представлены по состоянию на 01.01.2004 нормативные правовые акты по труду, утвержденные приказами Минздрава СССР и сгруппированные в соответствии с действующей в тот период времени номенклатурой учреждений здравоохранения [1]. Эти документы частично могут быть использованы и в настоящее время. В дальнейшем в аналогичных публикациях приводились извлечения из нормативных правовых актов в основном в хронологическом порядке по мере их утверждения [2-6]. В последнем таком издании приведены лишь дополнения и изменения в утвержденных нормах труда за 2020-2021 гг. [7]. Кроме того, изменения в сборниках за определенный период времени отражались и в изданиях, содержащих комментарии к нормам труда [8, 9].

Систематизированный перечень действующих в настоящее время документов по видам норм труда представлен в таблице.

Перечень действующих нормативных правовых актов, устанавливающих нормы труда в здравоохранении Российской Федерации, по состоянию на ноябрь 2021 г.

СМОТРЕТЬ ТАБЛИЦУ

Систематизация перечня действующих нормативных правовых актов, устанавливающих нормы труда в здравоохранении, проведена следующим образом:

■ основанием для включения того или иного документа в Перечень является название документа или Приложения к нему, в которых определяется тот или иной вид норм труда;

■ документы распределены по видам норм труда, сгруппированным по типам документов, устанавливающих тот или иной вид норм труда;

■ внутри каждой группы документы представлены в хронологическом порядке по мере их утверждения.

Перечень действующих нормативных правовых актов, устанавливающих нормы труда в здравоохранении Российской Федерации, по состоянию на ноябрь 2021 г.

1 Документ вступает в силу с 1 сентября 2022 г.

2 Документ вступает в силу с 1 января 2022 г.

Представленный перечень документов, сформированный для проведения данного анализа, может иметь самостоятельное научно-практическое значение и использоваться при поиске документа для составления штатного расписания медицинской организации, при экономическом анализе деятельности учреждения, подразделения, должности.

Анализ содержательной части представленных в таблице документов показал, что наименования Приказов и их Приложений не всегда совпадают с их содержанием. Так, наименования Приложений, включенных в таблице в 3-ю группу приказов, обозначены как рекомендуемые штатные нормативы. Показателями нормативов численности врачей вспомогательной службы являются, как известно, число коек и (или) численность врачей амбулаторного приема. Эти данные отсутствуют в рассматриваемых приказах, т.е. данные документы не дают представления о штатных нормативах, они устанавливают лишь соотношения между врачебным, средним и младшим медицинским персоналом службы.

Другой пример можно привести по документам, устанавливающим нормы нагрузки и включенным в 6-ю группу приказов. Из приведенных в этой группе приказов лишь один действительно устанавливает нормы нагрузки - документ, определяющий нормы труда по мануальной терапии. Все остальные приказы, включенные в эту группу, определяют нормы времени, выраженные в минутах. При этом документ, определяющий нормы труда по мануальной терапии, признан утратившим силу1. Однако при отсутствии другого аналогичного документа считаем возможным использование приложение № 2 к приказу № 39, в связи с чем этот приказ и включен в таблицу2.

Аналогичная судьба сложилась и у приказа по лучевой диагностике, обозначенного в таблице под № 5.3 (далее - приказ № 132). Новый приказ Минздрава России3 существенно изменил основные положения приказа № 132, однако нормы времени, указанные в Приложении № 22 к этому приказу, остались прежними. Следовательно, замена приказа № 132 вполне обоснована по всем позициям, кроме указаний на нормы времени, приведенных в Приложении № 22, что и отмечено в п. 5.3. таблицы.

Анализ содержательной части представленных в таблице документов выявляет основные проблемы в сложившейся нормативно-правовой базе по труду, постоянно отмечаемые в публикациях [8-11], но не исправленные до сих пор. Эти проблемы сводятся к следующему.

1. Противоречивые данные величин норм труда в приказах, включенных в таблице в первую и во вторую группы. Приказы о Порядках оказания медицинской помощи и о Положениях об организации оказания медицинской помощи действуют одновременно и имеют одинаковую юридическую силу. Разница в нормах труда, приведенных в указанных документах, варьирует от нескольких процентов до 2,5-кратной величины. Так, например, нормативный показатель по должности врача-невролога составляет 15 тыс. взрослого населения по приказу о Порядке4 и 20 тыс. взрослого населения по приказу о Положении5, а по должности врача-инфекциониста - 20 тыс. по приказу о Порядке6 и 50 тыс. по приказу о Положении7. В этих условиях даже в пределах одного и того же региона при примерно одинаковой демографической ситуации, заболеваемости и обращаемости за медицинской помощью в штатные расписания одного и того же типа учреждения может быть включено разное число должностей.

1 Постановление Правительства Российской Федерации от 04.08.2020 № 1181 "О признании утратившими силу некоторых актов и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации и об отмене актов и отдельных положений актов федеральных органов исполнительной власти, содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивается при проведении мероприятий по контролю при осуществлении федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, и федерального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания".

2 Приказ Минздрава России от 10.02.1998 № 39 "О мерах по улучшению организации помощи по мануальной терапии в Российской Федерации".

3 Приказ Минздрава России от 09.06.2020 № 560н "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований".

4 Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 926н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы", п. 1 Приложения № 2.

5 Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", п.17 Приложения № 2.

6 Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 № 69н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях", Приложение № 2.

7 Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", п. 20.

Специальные расчеты показывают, что нормативная численность врачей амбулаторного приема (за исключением врачей-терапевтов участковых) в поликлинике на 25 тыс. населения, определенная по приказам о Порядках, составляет 20,75 должности, а по приказу о Положении - 11,75 должности. Столь большой размах колебаний этих данных и правовая возможность использовать любой из указанных документов не способствуют созданию условий для равной напряженности норм труда.

2. Отсутствие нормативов численности медицинских работников вспомогательной службы, общего больничного персонала в основных типах больничных организаций. В ряде приказов о Порядках оказания медицинской помощи указываются нормативы численности вспомогательной службы по больничным подразделениям. Это касается преимущественно документов, определяющих нормы труда по диспансерам. По основным типам больничных учреждений, т.е. областным, городским и районным больницам, штаты медицинских работников вспомогательной службы в современной нормативноправовой базе по труду не устанавливались, а на практике применялись в этой части штатные нормативы, утвержденные Минздравом СССР8. Однако в конце 2016 г. штатные нормативы основных типов больничных учреждений были признаны не действующими на территории Российской Федерации9. Следовательно, в настоящее время штатные нормативы медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы больничных учреждений, так же как и общебольничного медицинского персонала, отсутствуют.

3. Ошибочные рекомендации по штатному обеспечению круглосуточной работы. В рекомендуемых штатных нормативах, утвержденных приказами о Порядках, для организации круглосуточного режима работы предлагаются 2 показателя: число коек на круглосуточный пост и численность должностей. Методические подходы к расчету численности должностей, основанные на изменчивой величине размера годового бюджета рабочего времени, который зависит от занимаемой должности, региона нахождения медицинской организации, числа рабочих дней в году и других факторов, показывают, что необходимыми и достаточными данными, устанавливаемыми в нормативных правовых актах, является только число коек на 1 круглосуточный пост. Численность должностей необходимо рассчитывать ежегодно в каждом конкретном случае на основании указанных ежегодно меняющихся данных.

4. Нарушения номенклатуры профилей медицинской помощи, должностей, специальностей. Необходимость соблюдения номенклатуры должностей и специальностей регламентируется ТК РФ10. В частности, в ст. 57 этого документа указано следующее:

"Если в соответствии с настоящим Кодексом, иными федеральными законами с выполнением работ по определенным должностям, профессиям, специальностям связано предоставление компенсаций и льгот либо наличие ограничений, то наименование этих должностей, профессий или специальностей и квалификационные требования к ним должны соответствовать наименованиям и требованиям, указанным в квалификационных справочниках, утверждаемых в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации, или соответствующим положениям профессиональных стандартов".

8 Приказ Министерства здравоохранения СССР от 26.09.1978 № 900 "О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь центральных районных и районных больниц сельских районов, центральных районных поликлиник сельских районов, городских больниц и поликлиник (амбулаторий) городов и поселков городского типа с населением до 25 тыс. человек, участковых больниц, амбулаторий в сельской местности и фельдшерско-акушерских пунктов"; приказ Министерства здравоохранения СССР от 31.05.1979 № 560 "О штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь областных, краевых и республиканских больниц для взрослых и детей"; приказ Министерства здравоохранения СССР от 06.06.1979 № 600 "О штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь центральных городских, городских и детских городских больниц, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек".

9 Приказ Минздрава России от 16.10.2016 № 708 "О признании не действующими на территории Российской Федерации приказов Министерства здравоохранения СССР и признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения РСФСР от 04.01.1988 № 2 "О состоянии и перспективах развития патологоанатомической службы в РСФСР".

10 Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ (ред. от 22.11.2021) (с изм. и доп., вступ. в силу с 30.11.2021).

Медицинские работники имеют льготы в соответствии со ст. 350 ТК РФ, которой им устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 ч в неделю. Следовательно, соблюдение номенклатуры должностей является обязательным при их наименовании как в нормативных правовых актах, так и в штатном расписании медицинской организации.

В современных нормативных правовых актах весьма часто встречаются наименования, не соответствующие номенклатуре. Так, например, в приказе Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология""11 приводятся следующие ошибочные наименования должностей: врач - акушер-гинеколог детский, врач - акушер-гинеколог для несовершеннолетних вместо должности врача - акушера-гинеколога, в приказе по медицинской реабилитации12 приводятся нормативы по должности младшей медицинской сестре по уходу за пациентами вместо младшей медицинской сестры по уходу за больными, а также по несуществующей должности нейропсихолога и т.д.

В то же время и в самих документах, определяющих номенклатуру, имеются противоречия. Следовательно, неотложной задачей управления здравоохранением федерального уровня является приведение в соответствие друг с другом всех нормативных правовых актов по номенклатурам должностей и специальностей в здравоохранении или утверждение единого документа.

5. Экономическая необоснованность норм труда. Методика нормирования труда врачей амбулаторного приема предполагает проведение расчетов численности должностей на основании норм времени и объема работы. В публикациях последних лет представлены методические подходы и специально разработанные формулы, позволяющие определить, как изменения одной из составляющей таких расчетов, в частности установление новых норм времени на посещения, отражаются на других расчетных показателях. Так, наши расчеты показывают, если использовать нормативную численность врачей-фтизиатров13 и полностью выполнить объем работы, предусмотренный территориальной программой государственных гарантий14, то среднее время врача-фтизиатра на одно посещение составит 15,4 мин. Внедрение типовых норм времени на одно посещение врача-фтизиатра, равных 35 мин15, определяет необходимость либо увеличения нормативного числа должностей, либо уменьшения объема работы [12].

11 Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"".

12 Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых".

13 Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 932 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом".

14 Информационное письмо Минздравсоцразвития РФ от 22.12.2011 № 20-2/10/1-8234 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год".

15 Приказ Минздрава России от 06.08.2020 № 810н "Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-гематолога, врача-инфекциониста, врача-онколога, врача-пульмонолога, врача-фтизиатра, врача-хирурга".

Другой пример необоснованности норм труда можно привести по результатам расчета численности должностей врачей во врачебно-физкультурных диспансерах [13]. На выполнение этого приказа16 потребуется численность должностей врачей, превышающая общую численность всех врачей в стране.

Экономическое обоснование предлагаемых норм труда, определение возможности их реализации в практике здравоохранения, апробация норм труда в производственных условиях являются составной частью разработки норм труда. Эти этапы проведения нормативно-исследовательских работ в здравоохранении в последние годы не соблюдаются, а так называемое общественное обсуждение нельзя рассматривать в качестве замены апробации документов по труду непосредственно в медицинских организациях.

16 Приказ Минздрава России от 23.10.2020 № 1144н "Об утверждении Порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса “Готов к труду и обороне” (ГТО)".

Ряд указанных ошибочных положений современных нормативных правовых актов может быть легко устранен. Так, в качестве неотложной задачи по совершенствованию нормативно-правовой базы по труду в здравоохранении необходимо:

■ провести сверку наименований должностей и специальностей с действующей номенклатурой и внести соответствующие изменения;

■ пересмотреть все приказы по рекомендациям штатной обеспеченности круглосуточной работы и исключить из них нормативы численности должностей, оставив единственный необходимый норматив, выраженный в числе коек на 1 круглосуточный пост.

По устранению других ошибочных положений, например противоречий величин норм труда в разных одновременно действующих и имеющих одинаковую юридическую силу, документах, требуется более глубокая научная проработка с изучением заболеваемости, обращаемости населения за медицинской помощью в целом по стране и по отдельным территориям, с учетом демографических данных, динамики и трендов этих показателей с последующим выбором научно обоснованной величины норматива.

Но главный недостаток современной нормативно-правовой базы по труду состоит в отсутствии связи между отдельными составляющими системы нормирования труда, что свидетельствует о ее полном разрушении как системы, состоящей из комплекса составляющих, взаимодействующих между собой. Для ее восстановления необходимы политические решения о признании ошибочности развития нормирования труда в здравоохранении в последние 15-20 лет.

Заключение

Таким образом, проведенный анализ современной нормативно-правовой базы по труду в здравоохранении с систематизацией нормативных правовых актов и формированием перечня по 6 группам выявил ряд ее недостатков и проблем. Это несоответствие содержания ряда приказов и приложений к приказам их наименованию, противоречивые данные величин норм труда в нормативных правовых актах, отсутствие нормативов численности медицинских работников вспомогательной службы, общего больничного персонала в основных типах больничных организаций, ошибочные рекомендации по штатному обеспечению круглосуточной работы, нарушения номенклатуры профилей медицинской помощи, должностей, специальностей, экономическая необоснованность норм труда и главное - отсутствие связи между отдельными составляющими системы нормирования труда в здравоохранении.

Все это является препятствием для внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников, нарушает ее главные условия: прозрачность и справедливость, и определяет необходимость проведения ряда неотложных мероприятий по внесению изменений в нормативные правовые акты по труду в здравоохранении с целью устранения указанных ошибочных положений и совершенствования организации медицинской помощи населению Российской Федерации.

В условиях представленного состояния нормативно-правовой базы нормирования труда в здравоохранении трудно рассчитывать на создание равной напряженности норм труда, являющейся основой для внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников.