Вектор на персонализированную медицину: от внедрения в практику до ожидаемых результатов
Резюме
Актуальность. Беспрецедентное сближение медицинских знаний, технологий и статистических данных революционизирует уход за пациентами. Персонализация в профилактике и лечении болезней - неизбежный вектор развития системы здравоохранения, которому уже следуют многие развитые страны: США, Великобритания, Германия, Китай, Турция и др. В мире происходит смена парадигмы от вертикальной лечебно-ориентированной модели оказания медицинской помощи к матричной сетевой структуре, нацеленной на пациента. Пациент в этой модели рассматривается как партнер в выборе персонализированного плана лечения, цель которого - поддержание и повышение продолжительности и качества его жизни. Концепция персонализированной медицины предусматривает переход от универсальных решений "для всех" к оказанию медицинской помощи "каждого" с учетом индивидуальных потребностей пациентов.
Материал и методы. На сессии "Вектор на персонализированную медицину: от внедрения в практику до ожидаемых результатов" IX международного конгресса "ОРГЗДРАВ-2021". Ведущие специалисты отрасли и международные эксперты обсуждали перспективы внедрения в России персонализированной медицины, а также отвечали на вопросы, является ли это трендом будущего или настоящего; какие изменения необходимы в нашем здравоохранении для внедрения персонализированной медицины; оправдано ли внедрение подобной модели экономически для российского здравоохранения.
Результаты. На сессии были представлены 4 доклада, освещающих структурные блоки персонализированной медицины и применение данных реальной клинической практики, обсуждены фармакоэкономические преимущества клинико-генетического профилирования в онкологии с примерами мирового опыта использования. Персонализированное здравоохранение - это не только лечение и профилактика заболеваний у отдельных пациентов. Персонализированная медицина может обеспечить эффективность, которая гарантирует устойчивость систем здравоохранения в условиях роста затрат.
IX международный конгресс "ОРГЗДРАВ-2021. Эффективное управление в здравоохранении" прошел в онлайн-формате с 25 по 27 мая при поддержке Минздрава России, РАН, Общественной палаты РФ и других организаций. Более 10 тыс. руководителей здравоохранения и медицинских работников объединились на одной площадке, участвуя в обсуждении приоритетных направлений деятельности здравоохранения на ближайшие годы. Министр здравоохранения России М.А. Мурашко в своей приветственной речи на открытии конгресса озвучил эти направления: повышение доступности первичного звена, реализация национальных проектов, информатизация отрасли, которая позволит повысить информированность пациентов, обеспечить персонализированный подход к профилактике и лечению заболевших, а также повысить эффективность управления здравоохранением на всех уровнях.
В настоящее время классическое изречение Гиппократа "Лечить не болезнь, а больного" обрело современное и актуальное звучание. Безусловно, о словах Гиппократа помнили всегда: что все люди разные, что нужно лечить не заболевания и синдромы. Однако это было теоретическое знание в идеальном мире и при идеальных условиях. Промышленная революция XIX в. своим достижением для здравоохранения как раз и считала производство "одного препарата для многих". Очевидно, что подход Гиппократа был под силу только единицам, тому же Парацельсу, считавшему, что медицина есть более искусство, нежели наука. "Знание и опыт других, - писал Парацельс, - могут быть полезны для врача. Но все знания мира не сделают человека врачом, если нет у него необходимых способностей и ему не назначено природою быть врачом".
Что же принципиально изменилось за последнее время в мире, что позволило начать текущую трансформацию - обратный переход к заветам Гиппократа, лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента, внедрение пациентоцентричности в здравоохранении?
Развитие технологий и цифровая трансформация
Медицинская наука добилась невероятного прогресса в диагностике и лечении заболеваний, когда были созданы диагностические и терапевтические средства с опорой на данные, полученные из реальной клинической практики.
Бурная цифровизация нашего общества открыла новые горизонты в получении и хранении огромных массивов данных, в автоматизации многих процессов управления. С одной стороны, открываются новые возможности для учреждений: в реальном времени сбор статистики по общей заболеваемости, наличию свободных коек, кадров. С другой стороны, специалисты могут получить высококачественный цифровой портрет пациента о его особенностях, ответе на терапию, побочных явлениях, затратах на его лечение.
Стали ясны потенциальные преимущества использования усовершенствованных методов аналитической обработки и технологии искусственного интеллекта как в качестве отдельных систем поддержки клинических решений, так и в качестве элементов систем передовой диагностики, когда собранные в ходе диагностики и лечения данные пациентов можно сопоставить с данными от больших популяций пациентов и проанализировать с помощью алгоритмов искусственного интеллекта. Подобные системы помогают как принимать клинические решения на основе ретроспективных данных, так и корректировать ход лечения.
Новые цифровые технологии обеспечивают возможность проведения онлайн-консультаций как врач-пациент, так и врач-врач. Сами пациенты активно используют гаджеты и приложения, позволяющие следить за состоянием своего здоровья в режиме реального времени, оперативно реагируя на изменения в его состоянии.
Вся эта цифровая трансформация расширила наше понимание того, как именно нужно лечить конкретного человека, чтобы осуществить переход от универсальных решений к оказанию медицинской помощи с учетом индивидуальных потребностей пациентов.
Участников конгресса попросили выразить свое мнение, есть ли барьеры для построения модели персонализированной медицины в России? 45% участников опроса сошлись во мнении, что главным барьером считается недофинансирование, при этом 65% опрошенных врачей считают, что в их медицинских учреждениях новые цифровые технологии внедряются либо крайне медленно, либо не внедряются, ожидая доказательств своей необходимости (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Распределение результатов ответа на вопрос "Какие барьеры имеются в РФ для внедрения персонализированной медицины"
Рисунок 2. Распределение результатов ответа на вопрос "Как бы вы классифицировали внедрение в вашей организации новых цифровых технологий?"
Однако персонализированная медицина без цифровизации здравоохранения невозможна, получается, что очевидным барьером на пути внедрения персонализированной медицины служит и недостаточная информированность специалистов здравоохранения о том, что именно представляет собой такой подход.
Структурные блоки персонализированной медицины на примере онкологии (доклад А.М. Мудунова)
Построение любой модели всегда является четко структурированным процессом с прописанным планом этапов внедрения. Для того чтобы система здравоохранения могла точно и успешно адаптировать стратегию персонализированной медицины под уникальные потребности населения конкретного региона, она должна включать базовые структурные блоки.
Структурообразующими элементами персонализированной медицины являются:
1) сбор и анализ значимых медицинских данных о результатах диагностики и лечения пациентов;
2) интегрированное использование диагностических инструментов и алгоритмов, включая данные реальной клинической практики и комплексное геномное профилирование;
3) системы поддержки принятия клинических решений с целью адаптации методов профилактики, диагностики, прогнозирования и лечения (экспертные консилиумы, телемедицина, искусственный интеллект);
4) современная терапия на основе молекулярных мишеней с мониторингом состояния пациента и оценки эффективности терапии в динамике.
Онкология является хорошим примером для оценки ценности всей стратегии персонализированной медицинской помощи. О выстраивании пациентоориентированной системы онкологической помощи как ключевого направления в развитии российского здравоохранения, приоритета государственной политики говорилось еще в обращении президента России Владимира Путина к участникам и гостям Второго международного форума онкологии и радиологии 23 сентября 2019 г.
Именно в онкологии случился прорыв в области высокотехнологичной помощи - была разработана таргетная терапия и зарегистрированы больше сотни нацеленных на определенную молекулу-"мишень" онкопрепаратов.
Есть примеры работающей облачной онкологической платформы в США, в которой содержатся электронные истории болезни, клинические данные и другие данные более чем 2 млн онкопациентов, а также специализированные программы для хранения и обработки этой информации. Ведь длительный путь онкологического пациента - от доклинического этапа жалоб, постановки диагноза, принятия решения о лечении, мониторинга после лечения - сопряжен с накоплением данных, использование которых необходимо для принятия последующих решений. Это могут быть обобщенные данные из первичной медицинской документации (демографические сведения о пациенте, описание его состояния, жалобы, результаты диагностических тестов и лечения, данные молекулярно-генетического тестирования), так и индивидуальные данные пациента, собранные с помощью носимых устройств (фитнес-браслетов, "умных часов"), через дневники наблюдений или медицинские приложения. К собранным данным относятся и данные по расходам на терапию, по побочным эффектам, приверженности к лечению.
Данные и доказательства реальной клинической практики
Все эти данные, которые мы получаем от пациента, собранные вне клинических исследований, относятся к данным реальной клинической практики. О перспективах использования таких данных, как элементов системы персонализированного здравоохранения, говорила Грейси Крейн (Gracy Crane), руководитель направления по регуляторным политикам в области данных реальной клинической практики, Roche, Швейцария.
Согласно ее определению, данные реальной клинической практики собирают в рамках рутинной практики оказания медицинской помощи, в отличие от данных, получаемых при проведении стандартных клинических исследований в специализированных исследовательских центрах. При этом данные реальной клинической практики (РКП) могут существенно дополнять результаты клинических исследований (РКИ). Несмотря на то что данные РКИ являются "золотым стандартом", на основе которых происходит регистрация новых лекарственных средств, их главная цель состоит в оценке соотношения "польза/риск" в контролируемых идеальных условиях. В таких РКИ участвуют около 2% пациентов от числа популяции заболевших, и часто полученные доказательства невозможно повторить в реальной клинической практике.
Таким образом, исследования РКП проводятся для изучения препаратов в реальной жизни для разнообразных популяций пациентов, которые могли быть недостаточно представлены в РКИ. Систематизированные, упорядоченные и сформированные данные РКП становятся доказательствами РКП (real-world evidence), которые могут трансформировать здравоохранение при использовании в самых разных сферах:
■ совместно с результатами клинических исследований для одобрения новых молекул и показаний;
■ для обоснования данных по безопасности и эффективности лекарственного препарата и медицинского изделия;
■ для внесения изменений в текущую инструкцию по медицинскому применению;
■ для принятия решений по включению медицинских технологий в клинические рекомендации, протоколы, стандарты и порядки оказания медицинской помощи или ограничительные перечни;
■ для контроля качества оказания медицинской помощи, соблюдения клинических рекомендаций и оценки исходов вмешательств;
■ для оценки влияния на бюджет применения инновационных моделей лекарственного обеспечения, для принятия решения о возмещении стоимости лечения;
■ для создания условий индивидуального подхода к диагностике и лечению пациентов.
Сейчас происходит объединение данных из двух параллельных процессов - клинических исследований и РКП. Современные РКИ становятся гибридными в отношении источников данных, т.е. дизайны РКИ и исследований РКП не противопоставляются, а дополняют друг друга. Это позволяет более оперативно получать и анализировать новую информацию, следовать за фундаментальными открытиями, принимать обоснованные терапевтические решения в условиях возросшего количества одобренных противоопухолевых препаратов и тех возможностей, которые они предоставляют (рис. 3).
Рисунок 3. Объединение результатов клинических исследований (РКИ) и данных реальной клинической практики (РКП)
Перспектива создания в России единой государственной информационной системы здравоохранения значительно улучшает прогнозы в отношении использования персональных медицинских данных как в РКИ, так и в исследованиях РКП, которые могут быть использованы для построения предиктивных моделей об эффективности той или иной терапии у пациента с конкретной клинической картиной.
Ключевой элемент персонализированной медицины: комплексное геномное профилирование
Важным элементом данных РКП являются диагностические данные, которые кардинально изменили понимание генетической природы онкологических заболеваний и открыли путь к лечению, адаптированному под пациента.
Сначала с развитием технологий появилась тенденция к поиску биомаркеров, которые привели к созданию инновационных лекарств, действующих на уровне конкретных мишеней в организме человека. Тесты на биомаркеры стали надежным подспорьем при назначении таргетной терапии, в настоящее время более 30 препаратов назначаются только совместно со специальным биохимическим или генетическим тестом.
Тем не менее в реальной клинической практике результаты лечения, наблюдаемые у пациентов, недостаточно благоприятны из-за постановки ошибочных диагнозов, а также из-за врачебных ошибок. Назначение современной дорогостоящей терапии онкологических заболеваний, как минимум в 30% случаев, признается неэффективным. Очевидно, что подбор индивидуальной терапии на раннем этапе маршрутизации не только спасает жизнь пациента, но и экономит средства, потенциально потраченные на неэффективную терапию. Однако как выбрать терапию, которая поможет "правильному" пациенту в "правильной" дозировке в "правильное" время? Как не ошибиться и сделать обоснованный выбор?
В настоящее время к давно известным диагностическим методам, таким как флюоресцентная гибридизация in situ (FISH - Fluorescent In Situ Hybridization), иммуногистохимия (IHC -ImmunoHistoChemistry) и полимеразная цепная реакция (PCR - Polymerase Chain Reaction), которые определяют только предварительно заданные нарушения генома, связанные с конкретным типом опухоли, добавляется секвенирование нового поколения (NGS - Next Generation Sequencing), которое дает возможность в рамках одного биоматериала осуществить комплексное геномное профилирование (КГП) опухоли, т.е. обнаружить все возможные генетические изменения в большом количестве онкозначимых генов. Уже сейчас существует более 200 тыс. геномных профилей для более 150 распространенных и редких типов опухолей.
Проведение комплексного молекулярно-генетического тестирования позволяет адаптировать лечение пациента на основании уникального молекулярного профиля опухоли с использование накопленных данных об эффективности определенных видов лечения у пациентов со специфическим генетическим профилем и мутациями. Обладая полной картиной о генетическом характере опухоли, врач принимает осознанное решение не только в начале назначения лечения. Например, метод жидкой биопсии помогает неинвазивно отслеживать развитие опухоли с течением времени, что позволяет соответствующим образом корректировать ход лечения.
Потребности, возможности и экономическая эффективность молекулярно-генетического тестирования (доклад М.В. Журавлевой)
КГП в онкологии имеет возможность предложить пациентам максимально эффективные методы диагностики заболеваний в соответствии с действующими стандартами. Это возможность более точно соотнести методы и результаты лечения и данные застрахованных пациентов, а также возможность провести комплексную диагностику за короткий период. КГП является самым точным попаданием в рациональное применение лекарственных препаратов, при котором происходит сокращение затрат на многократные исследования, повторные проведения биопсии. Простой алгоритм оказания полного цикла медицинской помощи позволяет повысить эффективное ведение пациентов и отдельных клинических случаев.
При внедрении новых методов как лечения, так и диагностики, организаторов здравоохранения всегда волнует вопрос экономической целесообразности подобных инноваций. Международные фармако-экономические исследования показывают, что новые диагностические методы приводят к сокращению затрат на рутинные методы, ведут к повышению эффективности ведения конкретного пациента. Происходит унификация проведения помощи и минимизация затрат на повторные исследования, которые уже становятся неочевидными и ненужными. Появляется экономия на медицинских и немедицинских затратах.
Самое главное, что предлагает КГП - это возможность дифференцированного подхода к лечению конкретного пациента. Было проведено исследование, когда сравнили схему выбора терапии врачами до получения геномного профилирования и после. Более 40% решений о терапии было обоснованно изменено по результатам КГП (43% решений при ведении пациентов c немелкоклеточным раком легкого и 41% решений при ведении пациентов с раком молочной железы) (рис. 4).
Рисунок 4. Влияние данных геномного профилирования на решения врачей
Получается, что почти каждый второй врач изменил свою первичную тактику терапии, т.е. исходно назначенная терапия не была бы клинически эффективна и, как следствие, экономически нецелесообразна.
Установлено, что применение технологии секвенирования генома по сравнению со стандартным генетическим тестированием способствует повышению точности диагностики заболеваний, оказывает существенное влияние на терапевтические решения, повышает показатели предотвращения заболеваемости, улучшает качество жизни пациента и в итоге приводит к сокращению затрат и общего периода госпитализации.
При сравнении индивидуально подобранной терапии с терапией, назначенной без учета особенностей пациентов, отмечено увеличение средней выживаемости без прогрессирования, увеличение общей выживаемости, а также повышение затрат на приобретение препаратов. Важно отметить, что объем затрат на индивидуально подобранную терапию зависит от продолжительности лечения.
Экономическая эффективность проведения методов молекулярно-генетического тестирования уже доказана на примере США и Великобритании. Применение новых технологий может обеспечивать более выраженный ответ на терапию у пациентов, уменьшение числа побочных эффектов и сокращение продолжительности госпитализации. В результате происходят повышение доступности медицинской помощи и терапевтических средств, более быстрое восстановление пациента, сокращение затрат на здравоохранение и более рациональное использование его ресурсов.
Несмотря на то что в Москве по решению врачебной комиссии можно провести любые методы диагностики, КГП пока редко используется. Чтобы внедрить персонализированную медицину в онкологию, требуется гармонизация существующего законодательства и нормативно-правовых требований, сочетание различных видов финансирования, чтобы персонализированная медицина стала массовой и рациональной. В данный момент мы находимся на этапе становления этого подхода, в самом начале пути.
Цифровые системы поддержки принятия клинических решений
КГП позволяет перевести полученную в результате тестирования генетическую информацию в практические знания для клинициста. Цифровые системы поддержки принятия клинических решений предоставляют в распоряжение клиницистов огромные объемы данных, способствуя эффективному обсуждению и выбору оптимальной терапии для пациента. Уже сейчас есть два работающих решения, осуществляющих поддержку по результатам КГП.
Первая система - это онлайн-платформа Peer to Peer Advice, которая занимается интерпретацией отчетов, где, помимо данных о клинически значимых изменениях, врачу предоставляется подробная информация о возможности проведения таргетной терапии опухоли, доступных клинических испытаниях и количественных маркерах ответа на иммунотерапию. Это онлайн-платформа, цель которой - поддержка процесса обмена знаниями и информацией между медицинскими специалистами для принятия наиболее верных клинических решений. Она разработана с учетом потребности лечащих врачей, которые хотели бы обсудить клинические случаи со своими коллегами по всему миру. Данная платформа позволяет транслировать научные основы персонализированной медицины в практическое здравоохранение.
Другая система - Molecular Tumor Board (MTB) - объединяет разных специалистов для принятия наилучшего клинического решения. Это международный онлайн-консилиум для интерпретации отчета по результатам КГП, в которой углубленную консультацию по каждому случаю, по каждому пациенту дают генетик, молекулярный биолог, патоморфолог, биоинформатик и врач-клиницист (рис. 5).
Рисунок 5. Molecular Tumor Board (МТВ) - междисциплинарная платформа для интерпретации результатов тестирования и поддержки принятия клинических решений
Применение современных агностических методов терапии
Развитие геномного профилирования пациентов привело к фундаментальной смене принципов лечения онкологических заболеваний. Онкология больше не рассматривается как одно заболевание - это совокупность большого числа заболеваний, каждое из которых имеет свои уникальные характеристики и собственный геномный профиль для конкретного больного. Так, внутри одного из самых распространенных типов онкологического заболевания - рака легких - уже сегодня можно выделить как минимум 12 различных подтипов на основе молекулярных изменений, вызывающих рост опухоли. Произошел переход от традиционной диагностики к молекулярному подтипу.
Если раньше врачи выбирали препараты на основании локализации пораженного органа и гистологии опухоли, то теперь - на основе генетических факторов опухолевого роста, ведь каждая опухоль имеет свой уникальный молекулярный портрет, и при наличии терапии, которая воздействует на определенные генетические драйверы заболевания, можно существенно улучшить результаты лечения.
Злокачественные опухоли, происходящие из различных анатомических областей, но с одинаковыми генетическими нарушениями, могут рассматриваться как одинаковые. Такая терапия, применяемая независимо от гистологического типа, называется агностической. Уже есть препараты, которые назначаются для лечения не конкретной нозологии, а для определенного молекулярного типа опухоли вне зависимости от ее нахождения. Пока для широкого применения такого похода не хватает нормативной базы, препараты назначаются по незарегистрированным показаниям, т.е. off-label. Однако это тенденция, и она будет только усиливаться.
О своем опыте использования онлайн-системы принятия решений и вариантов возмещения off-label лечения в Турции говорил в своем выступлении Мутлу Демирэй (Prof. Mutlu Demiray), директор онкологии в международной больнице "Медикана" (Medicana International Hospitals).
В группе больниц "Медикана" для поддержки принятия клинических решений активно используется система консилиума MTB. За последние 2 года было изучено 45 случаев онкологических заболеваний разных форм с помощью КГП. Согласно рекомендациям MTB, план лечения был изменен в 62% случаев. Предложения консилиума МТВ в большинстве случаев связаны с рекомендациями к применению препаратов off-label.
В Турции существует система возмещения расходов на использование препаратов по незарегистрированным показаниям по принципу "оплачивается лечение, которое принесло пользу пациенту". Например, заявка онколога с обоснованием выбора терапии off-label одобряется или не одобряется экспертным советом Министерства здравоохранения Турции, и действует это заключение 3 мес. В случае достижения пациентом объективного ответа или стабилизации заболевания возможно повторное одобрение следующего 3-месячного курса лечения. Если экспертный совет отказывает в возмещении расходов на лечение, но врач уверен в эффективности такого лечения, пациент имеет право самостоятельно покрыть необходимые расходы на терапию. При достижении ответа на терапию у врача появляется повторная возможность подать заявку в экспертный совет на возмещение расходов терапии по незарегистрированным показаниям. Таким образом, в Турции происходит софинансирование инновационного лечения.
Международный опыт и участие России
Ситуация в Турции является одним из примеров успешного внедрения элементов персонализированной медицины. Всего в мире реализуется более 80 подобных программ, а фармако-экономические исследования демонстрируют их эффективность и значимую пользу для системы здравоохранения.
По итогам сессии эксперты сошлись во мнении, что персонализированная медицина - реальность настоящего дня, что клиническая практика в области онкологии смещается в сторону лечения, основанного на индивидуальном подборе лекарственных препаратов с учетом генетических особенностей опухоли. Однако персонализированная медицина - это не только лечение или профилактика заболеваний у каждого пациента в отдельности. Речь идет о переосмыслении системы охраны здоровья в будущем, когда применение персонализированных подходов повышает эффективность и устойчивость системы здравоохранения в условиях растущих затрат.
Например, концепция единого цифрового рынка Европы включает 3 приоритетных направления: обеспечение доступности системы электронных медицинских карт (ЭМК) и создание условий для ее совместного использования и предоставления электронных рецептов; поддержка инфраструктуры данных; обеспечение обмена обратной связью и взаимодействия между пациентами и медицинскими работниками.
Схожей задачей, которая по-прежнему стоит во всех регионах России и без решения которой создать национальную цифровую систему здравоохранения невозможно, являются внедрение и широкое использование совместимой электронной медицинской документации. В субъектах Российской Федерации поставлена задача активного роста доли медицинских организаций, успешно внедривших за период 2021-2024 гг. широкий спектр цифровых решений и систем, в первую очередь в рамках внедрения Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), систем контроля документооборота между медицинскими организациями, широкомасштабного использования систем электронных рецептов, автоматизированных систем контроля льготного получения лекарственных средств, а также цифровых платформ для взаимодействия с пациентами, с помощью которых пациенты могут получить доступ и возможность управления своими данными. Пример Единой медицинской информационно-аналитической системы Москвы (ЕМИАС), охватывающей данные по более чем 9 млн пациентов и 10 тыс. медицинских работников, может рассматриваться как ориентир при создании сопоставимой по качеству цифровой системы здравоохранения на федеральном уровне.
Министерство здравоохранения Российской Федерации поддерживает тренд на развитие персонализированной медицины, чтобы система оказания помощи была эффективной в лечении, чтобы реализовать задачи государства по увеличению ожидаемой продолжительности жизни граждан России и снижению смертности от социально значимых заболеваний. По словам министра, "именно персонализированный подход к управлению заболеваемостью и профилактикой смертности сегодня является самым перспективным".
Заключение
Персонализированное здравоохранение -это не только лечение и профилактика заболеваний у отдельных пациентов. Персонализированная медицина может обеспечить эффективность, которая гарантирует устойчивость систем здравоохранения в условиях роста затрат. Для реализации принципов и подходов персонализированной медицины необходима активная нормативная и методологическая работа. Ключ к созданию подобной экосистемы - в сотрудничестве всех участников отрасли.
И эта работа требует партнерства врачебного, научного, образовательного сообщества, органов государственной власти, некоммерческих организаций, волонтерских объединений, широкого использования передового российского и зарубежного опыта.
Коллектив авторов выражает благодарность компании АО "Рош-Москва" за поддержку при подготовке данной публикации. Медикал-райтинг был проведен компанией ООО "Студия Прана". АО "Рош-Москва" не несет ответственности за содержание статьи.