Оценка эффективности моделей организации служб скорой медицинской помощи в субъектах РФ в период пандемии COVID-19
Для выполнения задач по своевременной профильной маршрутизации пациентов и снижению времени ожидания бригады скорой помощи многие регионы РФ пошли по пути организации Единой диспетчерской службы или полного объединения разрозненных подразделений СМП в единое юридическое лицо. Такие формы организации работы позволяют оперативно получать информацию, равномерно перераспределять нагрузку между районными бригадами, проводить своевременную ротацию кадрового состава между подстанциями.
Материал и методы
С целью изучения эффективности работы служб СМП и оценки их качественных показателей осуществлен сбор информации по запросу Министерства здравоохранения РФ в 85 субъектах [1, 2]. При обработке полученных данных использовали методы анализа и сопоставления. Оценку взаимосвязи показателей проводили с применением коэффициента корреляции Пирсона. Дополнительно проанализированы официальные статистические данные по показателям общей и избыточной смертности, которые размещены и доступны на официальном сайте Росстата.Результаты
С 2016 по 2018 г. включительно лишь в 10% субъектов была централизованная служба скорой помощи (Чечня, Крым, Ненецкий АО и др.) и в 8% функционировала Единая диспетчерская служба (Чукотка, Севастополь, Смоленская область).В 2021 г. более чем в половине субъектов произошло объединение либо на функциональной основе, либо на юридической. Так, в 16,5% регионов (рост на 65% в сравнении с 2018 г.) в 2021 г. была создана Единая служба СМП (Новгородская, Белгородская, Брянская, Тверская, Пензенская и др. области) и в 34,1% (рост в 4 раза в сравнении с 2018 г.) – Единая диспетчерская (Республика Мордовия, Северная Осетия, Саратовская, Челябинская, Ярославская, Ивановская области и др. регионы).
Реорганизация экстренной помощи в регионах даже в период эпидемии коронавируса позволила сохранить приоритетность обслуживания экстренных вызовов по всему субъекту, притом что время ожидания на неотложные поводы значительно удлинялось за счет чрезмерной нагрузки (табл. 1).
Согласно проведенным расчетам, присутствует заметная корреляция между формой организации службы и временем доезда на экстренные вызовы. Отдельные юридические лица без функционального объединения увеличивают время доезда (показатель корреляции Пирсона 0,767), в то время как Единая диспетчерская служба и единое юридическое лицо уменьшают время доезда (показатели корреляции соответственно -0,758 и -0,77).
Одним из показателей эффективности работы системы здравоохранения в период пандемии является избыточная смертность. С мая по декабрь 2020 г. в РФ более 100 тыс. человек умерли в результате коронавирусной инфекции или вирус вызвал осложнения, приведшие к летальному исходу. В 2021 г. показатель избыточной смертности превысил 400 тыс. человек (табл. 2).
Для исключения влияния эпидемии, вызванной вирусом COVID-19, вычтем из приведенных данных по смертности число случаев смерти, вызванных вирусом, прямо или косвенно, таким образом, за 2020 г. скорректированное значение смертности составило 13,8 человек на 1000 населения, за 2021 г. скорректированное значение смертности – 13,9 чел. (табл. 3).
Из табл. 3 видно, что на протяжении доковидного периода (с 2016 по 2019 г.) общая смертность имела четкую тенденцию к снижению. Однако в период пандемии даже без учета избыточной смертности отмечается рост, притом в 2020 г. в сравнении с 2019 г. увеличение составило >12%. И несмотря на рост избыточной смертности в 2021 г. по отношению к 2020 г. практически в 4 раза, общая смертность (без учета ковидной) осталась практически на том же уровне, а это говорит о том, что система здравоохранения перестроилась в части оказания медицинской помощи нековидным пациентам в период эпидемии. Тем самым не произошло скачка смертности от причин, не связанных с коронавирусной инфекцией в 2021 г.
Кроме того, необходимо отметить, что в регионах, где в период эпидемии служба СМП была представлена единым юридическим лицом, избыточная смертность ниже в сравнении с регионами, где скорая помощь представлена отделениями в составе центральных районных больниц (ЦРБ; табл. 4).
В 13 регионах (Адыгея, Хабаровский край, Белгородская, Брянская, Кировская, Пензенская области и др.), где СМП представлена единым юридическим лицом, как в 2020-м, так и в 2021 г. избыточная смертность составила: 2020 (май–декабрь) – 0,51, 2021 (май–декабрь) – 2,3, 2021 (январь–декабрь) – 2,8.
В 19 регионах (Башкортостан, Курганская, Липецкая и Смоленская области и др.), где сформирована Единая диспетчерская служба, среднее значение избыточной смертности составило: 2020 (май–декабрь) – 0,62, 2021 (май–декабрь) – 2,5, 2021 (январь–декабрь) – 3,05.
В 37 регионах (Краснодарский край, Удмуртия, Волгоградская, Нижегородская, Омская области и др.), где служба скорой помощи представлена отдельными юридическими лицами и является подразделениями ЦРБ, среднее значение избыточной смертности составило: 2020 (май–декабрь) – 0,7, 2021 (май–декабрь) – 2,44, 2021 (январь–декабрь) – 2,95.
Соответственно, формирование Единой службы СМП в регионе позволяет оперативно и с достаточно хорошими качественными показателями реагировать на вызовы чрезвычайных ситуаций, чем и являлась эпидемия коронавируса.
Дополнительно, кроме четкого распределения потоков пациентов в период пандемии, экстренная служба столкнулась с большим количеством непрофильных выездов, когда оказание медицинской помощи по факту не требовалось и пациенту необходим был совет.
В целях повышения качества обслуживания пациентов и эффективности использования ресурсов СМП в условиях увеличения нагрузки на систему здравоохранения в Ивановской области внедрена система дистанционного медицинского консультирования граждан, обратившихся за СМП.
Так, в случае поступления вызова скорой помощи, категорируемого как обращение за неотложной медицинской помощью, оператор (фельдшер) Единой диспетчерской службы СПМ предлагает пациенту дистанционное (по телефону) консультирование с врачом на предмет его текущего состояния здоровья. В случае согласия пациента оператор переводит вызов на врача круглосуточно работающего дистанционно-консультативного поста для беседы с пациентом.
При этом данный вызов оператором единой диспетчерской службы сохраняется в качестве отсроченного до результатов консультации пациента с врачом.
По итогам дистанционного консультирования возможны следующие решения и алгоритмы действий:
- необходимость выезда бригады скорой помощи сохраняется, врач передает информацию оператору единой диспетчерской службы, вызов исключается из категории отложенных и на адрес пациента отправляется ближайшая освободившаяся бригада скорой помощи;
- пациент в ходе беседы с врачом получает удовлетворяющие его разъяснения по поводу своего текущего состояния здоровья и принимает решение об отказе от вызова бригады скорой помощи, соответственно для информирования об этом решении врач переключает пациента на оператора Единой диспетчерской службы СМП;
- врач принимает решение о необходимости ускорения выезда к данному пациенту бригады СМП, для чего связывается с оператором Единой диспетчерской службы и сообщает о необходимости ускорения вызова.
- пациент получает полноценную консультацию квалифицированного врача по текущему тревожащему его состоянию здоровья;
- в отдельных ситуациях возможность ускорения вызова СМП по результатам консультирования позволяет снизить риск развития осложнения заболевания у пациента;
- решение об отказе от вызова бригады СМП принимает пациент самостоятельно, в зависимости от того, решена ли его проблема в ходе консультирования.
Согласно мониторингу повторных (в течение 72 ч) вызовов скорой помощи и обращаемости в поликлиники пациентов, отказавшихся от вызова скорой помощи после дистанционной консультации с врачом, лишь 2,4% из общего числа пациентов, отменивших вызов скорой помощи после консультации, в течение 3 последующих суток вызывали скорую помощь, 1,2% обратились в поликлинику по месту жительства.
Приведенные данные свидетельствуют об эффективности данной технологии:
- с позиции граждан, обращающихся за оказанием СМП, своевременная квалифицированная консультация в случаях, отнесенных к категориям, не требующим оказания экстренной медицинской помощи, снижает недовольство граждан от длительного ожидания (до 3 ч) бригады скорой помощи в период пиковых нагрузок;
- с позиции государственной системы здравоохранения отмечается снижение числа вызовов за счет снятых после консультации пациентов с врачом, что позволяет обеспечивать нормативы доезда бригад скорой помощи на экстренные вызовы.
Заключение
Дистанционные консультации фактически являются телемедицинскими технологиями, которые стали достаточно быстро развиваться в период эпидемии и позволили в значительной степени разгрузить работу различных подразделений в здравоохранении (выписка рецептов, больничных листов, дистанционное наблюдение и др.). Однако в соответствии с приказом Минздрава России № 965н при использовании телемедицинской услуги обязательна идентификация личности [3]. С учетом невысокой компьютерной грамотности населения старшего возраста это является определенной преградой для юридической легализации таких услуг – по сути они являются не медицинскими, а информационными, и в таком случае на них не распространяется вышеуказанный приказ.Период эпидемии коронавирусной инфекции в значительной степени трансформировал систему здравоохранения, сделав ее более гибкой и адаптивной, чтобы оперативно реагировать на новые вызовы, которые появляются в популяции. Изменения затронули и службы скорой помощи, поскольку в данный период времени эти подразделения фактически являлись основными ресурсными и распределительными центрами. И, как мы видим, наличие единой службы в регионе благоприятно влияет на качественные показатели системы здравоохранения, кроме того, формирование новых подразделений в ее структуре, таких как отдел по дистанционному консультированию, позволяет не только сделать помощь более доступной для пациента, но и эффективно использовать финансовые ресурсы учреждения.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Куликова Инна Борисовна (Inna B. Kulikova) – директор Департамента организации экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Москвина Светлана Сергеевна (Svetlana S. Moskvina) – кандидат медицинских наук, и.о. директора Департамента здравоохранения Ивановской области, Иваново, Российская Федерация
ЛИТЕРАТУРА
1. Официальная статистика по общей и избыточной смертности. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/2021_edn12.htm
2. Письмо Министерства здравоохранения от 26.10.2021, исх. № 30-2/2934.
3. Приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_287515/761134d6526ee16f6d866bf0050a70a057e9f706/