Оценка качества диспансерного наблюдения пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, на основе практических рекомендаций Росздравнадзора
08 ноября 2022
Автор: Таут Д.Ф., Иванов И.В., Минулин И.Б., Щеблыкина А.А., Татаурщиков С.А., Попова А.А.
В Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2025 г. высокий уровень распространенности хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) отмечается как первая угроза национальной безопасности. В связи с этим профилактика заболеваний и создание условий для повышения доступности и качества медицинской помощи входят в основные задачи развития здравоохранения в стране [1]. Приоритет профилактики при оказании первичной медико-санитарной помощи в структуре модернизации первичного звена здравоохранения [2] подчеркивает актуальность исследования качества организации и проведения диспансерного наблюдения (ДН) пациентов, страдающих ХНИЗ. До 01.09.2022 проведение ДН нормативно регулировалось федеральным актом (приказ № 173 Н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения» от 29.03.2019). За последние несколько лет некоторые отечественные авторы отмечали низкую результативность ДН [3–6].
Говоря о качестве медицинской помощи, входящем в основные принципы охраны здоровья граждан Российской Федерации [7], стоит отметить формирующуюся на протяжении последних лет национальную систему управления качеством и безопасностью медицинской помощи. Разработанные в 2015 г. Национальным институтом качества Росздравнадзора практические рекомендации по организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ПР РЗН), основанные на актуальных международных подходах к системе менеджмента качества, стали важным толчком на пути к формированию системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в России. Практические рекомендации Росздравнадзора, созданные в 2016 г. для поликлиник, отражают специфические для амбулаторного звена России процессы, в том числе организацию ДН.
Цель настоящего исследования – изучение качества проведения ДН пациентов, страдающих ХНИЗ, на основе методологии ПР РЗН.
Структура оценочного листа представляет собой набор групп показателей, сформированных по разделам. К каждому показателю приведен порядок оценки. Для удобства практического использования применяется двоичная система оценки (соответствие – «да» или несоответствие – «нет»). Несоответствие только по одному показателю приводит к несоответствию целой группы показателей. Если соответствие достигло ≥80%, система эффективна и безопасна по конкретному направлению (разделу), 70–80% – условное соответствие, требует улучшений, если <70% – система небезопасна.
По результатам внешней оценки при анализе отдельных групп показателей, характеризующих ДН в МО, выявлено, что по группе требований, устанавливающих регламентацию в локальных актах организацию и проведение ДН, внутренних аудитов («Организация диспансерного наблюдения»), ни одна МО не достигла уровня соответствия требованиям, при этом 8 из 14 МО продемонстрировала 0% соответствия (табл. 1). По разделу «Динамическое наблюдение за пациентами с ХНИЗ» также ни одна МО не достигла уровня соответствия, наибольший процент (67%) продемонстрировала 2 МО из 14 МО, 8 из 14 МО – набрали 0% соответствия.
По разделу «Диспансерное наблюдение за маломобильными (надомными) пациентами» 1 (одна) из 14 МО признана соответствующей требованиям. Данная МО обслуживала детское население. Можно отметить, что нулевой уровень соответствия при оценке данной группы показателей отмечен только у 4 из 14 МО, в отличие от предыдущей группы показателей, остальные МО набрали от 20 до 60% соответствия.
Особого внимания требуют результаты анализа отдельных требований в рамках групп показателей.
Можно отметить, что в только в 5 из 14 МО в рамках выборки п. 7.1 чек-листа («Организация динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями») признаны соответствующими, ввиду того что имеются локальные нормативные акты по ДН (пп. 7.1.1–7.1.3). Однако среди вышеуказанных 5 МО только 3 имеют самостоятельно разработанные и утвержденные локальные требования к проведению ДН, а не копию актов федерального образца. Все 3 МО являются ведомственными поликлиниками. Ни в одной из 14 МО не проводятся системные регулярные аудиты ДН за пациентами (п. 7.1.4 чек-листа).
Перечень нозологий, определяющий, согласно локальным нормативным актам, постановку пациентов на учет, имеется в 3 из 14 МО (п. 7.2.1 чек-листа «Наличие перечня нозологий, определяющего, согласно нормативным актам, постановку пациентов на учет»), особенно это касается ДН у узких специалистов.
Календарный именной план-график (п. 7.2.2 чек-листа «Наличие календарного именного плана-графика, поименного списка пациентов, нуждающихся в динамическом наблюдении») имеется в 5 из 14 МО.
Ни в одной из исследуемых МО нет утвержденных алгоритмов ведения пациентов, в том числе пациентов, принимающих особую группу препаратов (п. 7.2.3 чек-листа «Наличие алгоритмов ведения пациентов, принимающих следующие группы препаратов»). Особенно важен низкий показатель в рамках п. 7.2.4 чек-листа «Знания персонала об алгоритмах динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями в зависимости от формы нозологии» – соответствует только 1 из 14 МО. Данная МО является ведомственной, осуществляет ДН цеховыми врачами. В ходе экспертного интервью в 13 из 14 МО врачи и средний медицинский персонал продемонстрировали недостаточный объем и актуальность знаний алгоритмов обследования и ведения пациентов в рамках ДН с разными нозологиями. Только 1 из 14 МО предоставила медицинскую документацию, которая бы свидетельствовала о соответствии ведения пациентов Федеральному приказу № 173 Н «Об утверждении проведения диспансерного наблюдения» от 23.03.2019.
Результаты внешней оценки ДН за маломобильными (надомными) пациентами показали, что в 8 из 13 МО зафиксировано наличие поименного списка маломобильных пациентов и календарного именного плана-графика маломобильных больных (п. 7.3.1 чек-листа) (табл. 2). 1 из 14 МО – данный процесс не был применим, не входил в функционал МО. Знания ведения данной группы пациентов в полном объеме продемонстрировали в 3 из 13 МО.
Ни в одной МО нет утвержденных алгоритмов динамического наблюдения за маломобильными пациентами (п. 7.3.2 чек-листа). Не менее важно отметить, что только в 1 из 14 МО, согласно проведенному анализу медицинской документации, имеется соответствие объема обследований, кратности в рамках ДН на дому (п. 7.3.5 чек-листа). В ходе опроса пациентов или их родственников информирование проводилось в полном объеме в 4 из 13 МО.
Анализ основных групп показателей «Динамическое наблюдение пациентов, страдающих хроническими заболеваниями»
В результате проведения первичной внешней оценки МО установлено, что ни в одном амбулаторном учреждении не достигнуто даже условного соответствия по исследуемому разделу практических рекомендаций. Если бы уровень соответствия превысил 80%, это могло бы свидетельствовать о том, что система обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности по данному направлению работы поликлиник является эффективной и требующей минимальных улучшений.
В 3 из 14 МО зафиксирован нулевой уровень соответствия практическим рекомендациям: выявлены несоответствия в каждой группе показателей раздела «Диспансерное наблюдение за хроническими больными». Это не означает, что ДН не велось в амбулаторной организации, но, в частности, свидетельствует о несоответствии требованиям практических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по данному направлению и в целом может свидетельствовать о низком качестве организации и проведения ДН.
Динамическое наблюдение за пациентами, страдающими ХНИЗ, является важным инструментом повышения качества и увеличения продолжительности жизни таких больных.
Однако анализ результатов внешней оценки показывает отсутствие системного подхода к реализации ДН за пациентами, страдающими ХНИЗ, в каждой исследуемой МО.
Анализ основных групп показателей «Организация динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями» выявил несоответствия, связанные с отсутствием локальной регламентирующей документации по организации наблюдения пациентов, страдающих ХНИЗ, на дому. Более чем в половине исследуемых амбулаторных учреждений при организации ДН используются федеральные нормативные документы даже с учетом того, что в них отсутствует часть рекомендаций, например по перечню и кратности исследований, или отсутствуют детальные рекомендации по наблюдению пациентов для узких специалистов и участковых педиатров. Выявлено, что в большинстве МО, где имеется соответствующий локальный нормативный акт, он является полной копией акта федерального образца. Отсутствует стандартизация организации и проведения ДН в МО с учетом ее особенности. В МО отсутствует стандартизация процесса организации и проведения аудитов, внутренних проверок проведения ДН, регламентация в локальном акте. Контроль проведения ДН осуществляли заведующие отделений, по факту контроль сводился к сбору показателей для отчета в вышестоящие органы (например, частота повторных вызовов скорой медицинской помощи к лицам, находящимся под ДН, или число инвалидов среди пациентов, находящихся под ДН). Отсутствовал регламентированный порядок контроля, анализа организации и качества ДН со стороны линейного руководства, не были разработаны и утверждены критерии его эффективности ни в одной из 14 МО. Согласно данным, полученным в ходе внешней оценки, в МО отсутствовало общее представление об эффективности и качестве ДН и на уровне отделений, и на отдельных участках/у отдельных специалистов. Отмечался в целом низкий охват ДН, однако системный анализ причин неравномерности и низкого охвата не проводился. Также отсутствовала рабочая группа по разработке и обновлению алгоритмов динамического наблюдения.
В большинстве исследуемых амбулаторных организаций зафиксированы организационные проблемы при проведении ДН. Отсутствовали поименные списки пациентов (или иные формы), подлежащих ДН, поименные планы-графики или иные формы, которые бы фиксировали график активных посещений и позволяли осуществлять контроль посещения пациентов. В ходе внешней оценки путем экспертного интервью были выявлены недостаточные знания врачей в области перечня нозологий, определяющего постановку на ДН и показаний на постановку на учет, порядка ведения и обследования пациентов. Недостаток знаний может свидетельствовать о низком уровне регламентации процесса, а также об отсутствии системного обучения и системного внутреннего контроля качества.
Практически во всех МО алгоритмы динамического наблюдения за пациентами, страдающими различными ХНИЗ, не разработаны. Стоит отметить, что в некоторых МО наблюдение пациентов, подлежащих ДН у узких специалистов, отличалось от врача к врачу, поскольку врачами и средним медицинским персоналом в ходе наблюдения и интервью было продемонстрировано недостаточное знание аспектов обследования и ведения пациентов с различными заболеваниями.
Кроме того, в ходе внешних оценок выяснилось, что врачи и средний медицинский персонал пренебрегают профилактическим консультированием, не проводя его в рамках диспансерного осмотра либо проводя его ненадлежащим образом. Уровень знаний медицинского персонала (как врачей, так и медсестер) не соответствует требованиям практических рекомендаций, объем профилактических рекомендаций не полон либо не соответствует актуальным клиническим и методическим рекомендациям. Важно отметить, что в большинстве случаев медицинской сестрой нигде не отмечался объективный статус пациентов после посещения на дому.
Динамическое наблюдение за пациентами, страдающими ХНИЗ, неравномерно проводилось на разных терапевтических участках в рамках одной МО, что было выявлено в ходе аудита экспертами.
Зафиксировано проведение ДН по формальным признакам, в том числе создание учетных карт ДН, составленных не из активных наблюдений за пациентами, а из формальной выборки перечня пациентов, подходящих под требования динамического наблюдения, чаще пациентов, получающих льготное лекарственное обеспечение.
Стоит отметить, что охват населения ДН был ниже планового значения во всех организациях. В локальной документации организаций отсутствовали показания для снятия с ДН, что является одним из требований практических рекомендаций, соответственно, списки пациентов, подлежащих диспансерному учету, были неактуальными и не обновлялись.
Не уделялось особого внимания пациентам, принимающим группы препаратов, согласно
мировым сообществам в здравоохранении [9], являющихся препаратами повышенного риска: варфарин, амиодарон, инсулин, наркотические и ненаркотические анальгетики, антидепрессанты. Практически во всех МО отсутствуют алгоритмы ведения пациентов и соответствующие им методические рекомендации, вследствие чего выявляется недостаток знаний ведения пациентов, в том числе особых групп (беременных, кормящих, лиц с иммунодефицитом), у врачей.
Внутреннее обучение по проведению ДН пациентов, страдающих ХНИЗ, которое является одним из требований практических рекомендаций, не проводилось, в связи с чем выявлен низкий уровень знаний в области формирования приверженности пациентов к лечению.
При анализе амбулаторных карт, опросе врачей, постановке симуляционных задач выявлено несоответствие ведения диспансерных больных утвержденным рекомендациям и лечения современным клиническим рекомендациям, адекватной фармакотерапии.
Опрошенные пациенты, страдающие ХНИЗ, затруднялись с ответом на тему собственного (или проведенного родственником) динамического наблюдения у участкового врача, врача-специалиста. Информирование пациентов в большинстве случаев проводилось не на системном уровне, информационных материалов по проведению ДН было недостаточно, в том числе распространяемых с использованием информационных технологий. Дистанционные формы наблюдения применялись только в отношении пациентов с выявленной коронавирусной инфекцией, в отношении пациентов с ХНИЗ они не применялись.
Зафиксировано, что динамическое наблюдение за маломобильными пациентами (надомными) в большинстве случаев проводится не на системном уровне, а только при обращении пациентов или их родственников. Для улучшения качества и безопасности медицинской деятельности необходимо использовать системный подход, который предусматривает управление МО и ее структурными подразделениями как единой многофункциональной системой, ориентированной на постоянное улучшение и принятие решений, основанных на фактах. В данном случае процесс информирования должен включать утвержденные единые требования к организации и проведению ДН, информирования пациентов на уровне МО, работа на основе созданных при стандартизации процессов локальных алгоритмов, информирование пациентов, внутреннее обучение сотрудников, информационные материалы, информирование пациентов в ходе проведения ДН, регулярный и систематический аудит процесса информирования, поиск причины несоответствий, принятие управленческих решений и проведение корректирующих мероприятий в случае выявления несоответствий по результатам аудита.
В 6 из 13 исследуемых амбулаторных организаций имеются организационные проблемы при обеспечении динамического наблюдения: отсутствуют поименные списки (или иные формы) перечня пациентов, подлежащих наблюдению на дому; отсутствовал план-график или иная форма, обеспечивающая управление и контроль посещаемости пациентов на дому.
Важно отметить отсутствие алгоритмов динамического наблюдения пациентов на дому, в том числе для сестринского персонала. В ходе интервью персонала выявлен низкий уровень знаний сестринского персонала по вопросам осмотра, определения объективных показателей оценки состояния маломобильных пациентов, необходимого объема рекомендаций для пациентов и их родственников, что определяет качество ДН данной категории пациентов. Кроме того, по результатам оценки раздела «2.13. Безопасность среды в медицинской организации» определено, что в организациях не уделяется внимание профилактике падений и пролежней пациентов, наблюдающихся на дому, информация по их количеству не собирается. Алгоритмы по вопросам профилактики рисков падений не разработаны, пациенты либо не информируются по вопросам профилактики рисков падений и пролежней, либо информируются ненадлежащим образом. Знания медицинского персонала в ходе экспертного интервью получены неполного объема, не соответствующие клиническим рекомендация и современным подходам к уходу за пациентом.
Путем экспертного интервью выявлен низкий уровень знаний сотрудников и недостаток информационных материалов, алгоритмов, инструкций по ведению пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, особенностям их наблюдения, коррекции состояния после химиотерапии, лучевой терапии. Во время внешних оценок отмечалось отсутствие алгоритмов по эффективному обезболиванию, неполные знания врачей в области обезболивания (принципы назначения, выбор анальгетика, тактика смены анальгетика, высшие разовые и суточные дозы). Практика применения шкал обезболивания отсутствует, оценка обезболивания проводится неэффективно. Наблюдались частые возвраты аптеками неправильно оформленных рецептов на наркотические анальгетики. Обучение оказанию паллиативной помощи среди сотрудников не проводилось.
Комплексный анализ внешней оценки выявил проблемы как внутреннего контроля качества при осуществлении ДН за пациентами, страдающими ХНИЗ, так и ряд проблем организации ДН за пациентами. Рассматривая основные проблемы осуществления внутреннего контроля за ДН, важно отметить недостаточную частоту применения системного и процессного подходов в амбулаторных организациях. Оценка качества (результативности) ДН на уровне врача и на уровне МО не проводится. Применяемые для мониторинга показатели не используются для анализа текущей ситуации и повышения качества проведения ДН в дальнейшем.
Не применяются современные инструменты управления качеством медицинской деятельностью, не проводятся мероприятия по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности по направлению Практических рекомендаций «2.7. Диспансерное наблюдение пациентов, страдающих хроническими заболеваниями».
Анализ результатов внешних оценок выявил как организационные недостатки ДН вследствие отсутствия стандартизации при его проведении, так и недостаток знаний и навыков медицинского персонала вследствие отсутствия внутреннего обучения, формальный подход к работе с пациентами, находящимися под ДН, отсутствие системы информирования пациентов.
Анализ количественных показателей в рамках оценки по чек-листам практических рекомендаций выявил охват ДН ниже плановых значений, а также неполное обследование, нерегулярность наблюдения, формальный подход к учету и анализу результатов ДН, отсутствие адекватных критериев качества ДН, применяемых на уровне как врача, так и МО.
Возможно, это связано с отсутствием системного, процессного, риск-ориентированного подхода (например, к пациентам, принимающим особые группы препаратов, маломобильным пациентам) к организации и проведению ДН, которые должны применяться согласно методологии практических рекомендаций. Выявленный низкий уровень качества и эффективности во многом связан с отсутствием системы внутреннего контроля качества, регулярных и детализированных внутренних аудитов. Для анализа ДН необходимо проводить внутренние аудиты с анализом выявленных несоответствий, применять чек-листы в ходе аудитов.
Не менее важным результатом исследования можно считать выявленные факты низкого уровня знаний сотрудников в некоторых процессных и практических вопросах, что связано с отсутствием системы внутреннего обучения. Внедрение эффективной системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторных организациях на основе предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора позволит минимизировать риск возникновения приведенных выше ситуаций, повысить качество ДН за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями как в целом, в том числе путем стандартизации организации и проведения ДН, внедрения алгоритмов наблюдения за пациентами в практическую работу, проведения внутреннего обучения для медицинского персонала, внедрения системы информирования пациентов и ряда других актуальных аспектов работы.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Таут Диляра Фаязовна (Dilyara F. Taut) – начальник отдела экспертизы качества медицинской помощи и оценки медицинской деятельности ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Иванов Игорь Владимирович (Igor V. Ivanov) – доктор медицинских наук, генеральный директор ФГБУ «ВНИИИМТ» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Минулин Ильдар Булатович (Ildar B. Minulin) – начальник отдела управления качеством медицинской деятельности ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Щеблыкина Александра Андреевна (Aleksandra A. Shcheblykina) – заместитель начальника отдела управления качеством медицинской деятельности ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Татаурщиков Станислав Алексеевич (Stanislav A. Tataurschikov) – главный специалист отдела управления качеством медицинской деятельности ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Попова Алина Андреевна (Alina A. Popova) – специалист отдела управления качеством медицинской деятельности ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
ЛИТЕРАТУРА
1. Указ Президента РФ от 6 июня 2019 г. № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года». URL: https://base.garant.ru/72264534/
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 09.10.2019 № 1304 «Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации и Правил проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, осуществления мониторинга и контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения». URL: https://base.garant.ru/72833114/
3. Сандаков Я.П. Актуальность исследований организации диспансерного наблюдения при оказании первичной медико-санитарной помощи // Современные проблемы науки и образования. 2017. №. 2. С. 122. URL: https://s.science-education.ru/pdf/2017/2/26372.pdf
4. Сандаков Я.П., Дягилев И.В. Критерии качества диспансерной работы // Современные проблемы науки и образования. 2017. №. 4. С. 20.
URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=32663041
5. Сандаков Я.П., Кочубей А.В. Мероприятия по совершенствованию организации диспансерного наблюдения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018. Т. 26, №. 6. С. 428–431. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=36893529
6. Усачева Е. В., Бертенева М. Е., Калинушкина Н. Б. Диспансерное наблюдение – как основа профилактической работы врача-терапевта участкового // Поликлиника. 2019. № 5-2. С. 13–17. URL: http://www.poliklin.ru/imagearticle/20195(2)/20195(2)-13.pdf
7. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». URL: https://base.garant.ru/12191967/
8. Таут Д.Ф., Иванов И.В., Мендель С.А. Результаты оценки качества и безопасности медицинской деятельности поликлиник // Вестник Росздравнадзора. 2020. № 1. С. 37–41. URL: https://roszdravnadzor.gov.ru/i/upload/images/2020/3/13/1584114590.18758-1-1380.pdf
9. World Health Organization: Medication safety in high-risk situations. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325131/WHO-UHC-SDS-2019.10-eng.pdf?ua=1
Говоря о качестве медицинской помощи, входящем в основные принципы охраны здоровья граждан Российской Федерации [7], стоит отметить формирующуюся на протяжении последних лет национальную систему управления качеством и безопасностью медицинской помощи. Разработанные в 2015 г. Национальным институтом качества Росздравнадзора практические рекомендации по организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ПР РЗН), основанные на актуальных международных подходах к системе менеджмента качества, стали важным толчком на пути к формированию системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в России. Практические рекомендации Росздравнадзора, созданные в 2016 г. для поликлиник, отражают специфические для амбулаторного звена России процессы, в том числе организацию ДН.
Цель настоящего исследования – изучение качества проведения ДН пациентов, страдающих ХНИЗ, на основе методологии ПР РЗН.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе 14 поликлиник в 6 регионах РФ с 2018 по 2021 г., 2 поликлиники обслуживают только детское население. Оценка проводилась силами экспертов ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора на основании методологии и в соответствии с чек-листами ПР РЗН по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике) по разделу «Диспансерное наблюдение за хроническими больными» [8]. Чек-лист включает 3 группы показателей:- организация динамического наблюдения за пациентами с ХНИЗ;
- динамическое наблюдение за пациентами с ХНИЗ;
- динамическое наблюдение за маломобильными (надомными) пациентами с ХНИЗ.
Первая группа показателей включает оценку нормативных актов медицинских организаций (МО) по организации и проведению ДН и оценку организации и проведения регулярных аудитов. Вторая группа показателей характеризует оценку непосредственно процесса проведения ДН и включает наличие алгоритмов ДН, знаний сотрудников, свидетельств в медицинской документации, информированность пациентов. Третья группа показателей направлена на оценку проведения процесса ДН маломобильных пациентов с ХНИЗ, наблюдающихся на дому.
Структура оценочного листа представляет собой набор групп показателей, сформированных по разделам. К каждому показателю приведен порядок оценки. Для удобства практического использования применяется двоичная система оценки (соответствие – «да» или несоответствие – «нет»). Несоответствие только по одному показателю приводит к несоответствию целой группы показателей. Если соответствие достигло ≥80%, система эффективна и безопасна по конкретному направлению (разделу), 70–80% – условное соответствие, требует улучшений, если <70% – система небезопасна.
Результаты
В статье приводятся результаты оценки качества и безопасности медицинской деятельности 14 поликлиник по направлению «Диспансерное наблюдение за хроническими больными». Все исследуемые МО являются государственными, 2 из 14 поликлиник обслуживают детское население, 4 из 14 МО являются ведомственными. Исследование показало, что ни одна из 14 МО не соответствует требованиям ПР РЗН (70%), в 3 МО – нулевой уровень соответствия, что позволяет сделать вывод о низком качестве организации и проведения ДН за пациентами с ХНИЗ.По результатам внешней оценки при анализе отдельных групп показателей, характеризующих ДН в МО, выявлено, что по группе требований, устанавливающих регламентацию в локальных актах организацию и проведение ДН, внутренних аудитов («Организация диспансерного наблюдения»), ни одна МО не достигла уровня соответствия требованиям, при этом 8 из 14 МО продемонстрировала 0% соответствия (табл. 1). По разделу «Динамическое наблюдение за пациентами с ХНИЗ» также ни одна МО не достигла уровня соответствия, наибольший процент (67%) продемонстрировала 2 МО из 14 МО, 8 из 14 МО – набрали 0% соответствия.
По разделу «Диспансерное наблюдение за маломобильными (надомными) пациентами» 1 (одна) из 14 МО признана соответствующей требованиям. Данная МО обслуживала детское население. Можно отметить, что нулевой уровень соответствия при оценке данной группы показателей отмечен только у 4 из 14 МО, в отличие от предыдущей группы показателей, остальные МО набрали от 20 до 60% соответствия.
Особого внимания требуют результаты анализа отдельных требований в рамках групп показателей.
Можно отметить, что в только в 5 из 14 МО в рамках выборки п. 7.1 чек-листа («Организация динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями») признаны соответствующими, ввиду того что имеются локальные нормативные акты по ДН (пп. 7.1.1–7.1.3). Однако среди вышеуказанных 5 МО только 3 имеют самостоятельно разработанные и утвержденные локальные требования к проведению ДН, а не копию актов федерального образца. Все 3 МО являются ведомственными поликлиниками. Ни в одной из 14 МО не проводятся системные регулярные аудиты ДН за пациентами (п. 7.1.4 чек-листа).
Перечень нозологий, определяющий, согласно локальным нормативным актам, постановку пациентов на учет, имеется в 3 из 14 МО (п. 7.2.1 чек-листа «Наличие перечня нозологий, определяющего, согласно нормативным актам, постановку пациентов на учет»), особенно это касается ДН у узких специалистов.
Календарный именной план-график (п. 7.2.2 чек-листа «Наличие календарного именного плана-графика, поименного списка пациентов, нуждающихся в динамическом наблюдении») имеется в 5 из 14 МО.
Ни в одной из исследуемых МО нет утвержденных алгоритмов ведения пациентов, в том числе пациентов, принимающих особую группу препаратов (п. 7.2.3 чек-листа «Наличие алгоритмов ведения пациентов, принимающих следующие группы препаратов»). Особенно важен низкий показатель в рамках п. 7.2.4 чек-листа «Знания персонала об алгоритмах динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями в зависимости от формы нозологии» – соответствует только 1 из 14 МО. Данная МО является ведомственной, осуществляет ДН цеховыми врачами. В ходе экспертного интервью в 13 из 14 МО врачи и средний медицинский персонал продемонстрировали недостаточный объем и актуальность знаний алгоритмов обследования и ведения пациентов в рамках ДН с разными нозологиями. Только 1 из 14 МО предоставила медицинскую документацию, которая бы свидетельствовала о соответствии ведения пациентов Федеральному приказу № 173 Н «Об утверждении проведения диспансерного наблюдения» от 23.03.2019.
Результаты внешней оценки ДН за маломобильными (надомными) пациентами показали, что в 8 из 13 МО зафиксировано наличие поименного списка маломобильных пациентов и календарного именного плана-графика маломобильных больных (п. 7.3.1 чек-листа) (табл. 2). 1 из 14 МО – данный процесс не был применим, не входил в функционал МО. Знания ведения данной группы пациентов в полном объеме продемонстрировали в 3 из 13 МО.
Ни в одной МО нет утвержденных алгоритмов динамического наблюдения за маломобильными пациентами (п. 7.3.2 чек-листа). Не менее важно отметить, что только в 1 из 14 МО, согласно проведенному анализу медицинской документации, имеется соответствие объема обследований, кратности в рамках ДН на дому (п. 7.3.5 чек-листа). В ходе опроса пациентов или их родственников информирование проводилось в полном объеме в 4 из 13 МО.
Анализ основных групп показателей «Динамическое наблюдение пациентов, страдающих хроническими заболеваниями»
В результате проведения первичной внешней оценки МО установлено, что ни в одном амбулаторном учреждении не достигнуто даже условного соответствия по исследуемому разделу практических рекомендаций. Если бы уровень соответствия превысил 80%, это могло бы свидетельствовать о том, что система обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности по данному направлению работы поликлиник является эффективной и требующей минимальных улучшений.
В 3 из 14 МО зафиксирован нулевой уровень соответствия практическим рекомендациям: выявлены несоответствия в каждой группе показателей раздела «Диспансерное наблюдение за хроническими больными». Это не означает, что ДН не велось в амбулаторной организации, но, в частности, свидетельствует о несоответствии требованиям практических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по данному направлению и в целом может свидетельствовать о низком качестве организации и проведения ДН.
Динамическое наблюдение за пациентами, страдающими ХНИЗ, является важным инструментом повышения качества и увеличения продолжительности жизни таких больных.
Однако анализ результатов внешней оценки показывает отсутствие системного подхода к реализации ДН за пациентами, страдающими ХНИЗ, в каждой исследуемой МО.
Анализ основных групп показателей «Организация динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями» выявил несоответствия, связанные с отсутствием локальной регламентирующей документации по организации наблюдения пациентов, страдающих ХНИЗ, на дому. Более чем в половине исследуемых амбулаторных учреждений при организации ДН используются федеральные нормативные документы даже с учетом того, что в них отсутствует часть рекомендаций, например по перечню и кратности исследований, или отсутствуют детальные рекомендации по наблюдению пациентов для узких специалистов и участковых педиатров. Выявлено, что в большинстве МО, где имеется соответствующий локальный нормативный акт, он является полной копией акта федерального образца. Отсутствует стандартизация организации и проведения ДН в МО с учетом ее особенности. В МО отсутствует стандартизация процесса организации и проведения аудитов, внутренних проверок проведения ДН, регламентация в локальном акте. Контроль проведения ДН осуществляли заведующие отделений, по факту контроль сводился к сбору показателей для отчета в вышестоящие органы (например, частота повторных вызовов скорой медицинской помощи к лицам, находящимся под ДН, или число инвалидов среди пациентов, находящихся под ДН). Отсутствовал регламентированный порядок контроля, анализа организации и качества ДН со стороны линейного руководства, не были разработаны и утверждены критерии его эффективности ни в одной из 14 МО. Согласно данным, полученным в ходе внешней оценки, в МО отсутствовало общее представление об эффективности и качестве ДН и на уровне отделений, и на отдельных участках/у отдельных специалистов. Отмечался в целом низкий охват ДН, однако системный анализ причин неравномерности и низкого охвата не проводился. Также отсутствовала рабочая группа по разработке и обновлению алгоритмов динамического наблюдения.
В большинстве исследуемых амбулаторных организаций зафиксированы организационные проблемы при проведении ДН. Отсутствовали поименные списки пациентов (или иные формы), подлежащих ДН, поименные планы-графики или иные формы, которые бы фиксировали график активных посещений и позволяли осуществлять контроль посещения пациентов. В ходе внешней оценки путем экспертного интервью были выявлены недостаточные знания врачей в области перечня нозологий, определяющего постановку на ДН и показаний на постановку на учет, порядка ведения и обследования пациентов. Недостаток знаний может свидетельствовать о низком уровне регламентации процесса, а также об отсутствии системного обучения и системного внутреннего контроля качества.
Практически во всех МО алгоритмы динамического наблюдения за пациентами, страдающими различными ХНИЗ, не разработаны. Стоит отметить, что в некоторых МО наблюдение пациентов, подлежащих ДН у узких специалистов, отличалось от врача к врачу, поскольку врачами и средним медицинским персоналом в ходе наблюдения и интервью было продемонстрировано недостаточное знание аспектов обследования и ведения пациентов с различными заболеваниями.
Кроме того, в ходе внешних оценок выяснилось, что врачи и средний медицинский персонал пренебрегают профилактическим консультированием, не проводя его в рамках диспансерного осмотра либо проводя его ненадлежащим образом. Уровень знаний медицинского персонала (как врачей, так и медсестер) не соответствует требованиям практических рекомендаций, объем профилактических рекомендаций не полон либо не соответствует актуальным клиническим и методическим рекомендациям. Важно отметить, что в большинстве случаев медицинской сестрой нигде не отмечался объективный статус пациентов после посещения на дому.
Динамическое наблюдение за пациентами, страдающими ХНИЗ, неравномерно проводилось на разных терапевтических участках в рамках одной МО, что было выявлено в ходе аудита экспертами.
Зафиксировано проведение ДН по формальным признакам, в том числе создание учетных карт ДН, составленных не из активных наблюдений за пациентами, а из формальной выборки перечня пациентов, подходящих под требования динамического наблюдения, чаще пациентов, получающих льготное лекарственное обеспечение.
Стоит отметить, что охват населения ДН был ниже планового значения во всех организациях. В локальной документации организаций отсутствовали показания для снятия с ДН, что является одним из требований практических рекомендаций, соответственно, списки пациентов, подлежащих диспансерному учету, были неактуальными и не обновлялись.
Не уделялось особого внимания пациентам, принимающим группы препаратов, согласно
мировым сообществам в здравоохранении [9], являющихся препаратами повышенного риска: варфарин, амиодарон, инсулин, наркотические и ненаркотические анальгетики, антидепрессанты. Практически во всех МО отсутствуют алгоритмы ведения пациентов и соответствующие им методические рекомендации, вследствие чего выявляется недостаток знаний ведения пациентов, в том числе особых групп (беременных, кормящих, лиц с иммунодефицитом), у врачей.
Внутреннее обучение по проведению ДН пациентов, страдающих ХНИЗ, которое является одним из требований практических рекомендаций, не проводилось, в связи с чем выявлен низкий уровень знаний в области формирования приверженности пациентов к лечению.
При анализе амбулаторных карт, опросе врачей, постановке симуляционных задач выявлено несоответствие ведения диспансерных больных утвержденным рекомендациям и лечения современным клиническим рекомендациям, адекватной фармакотерапии.
Опрошенные пациенты, страдающие ХНИЗ, затруднялись с ответом на тему собственного (или проведенного родственником) динамического наблюдения у участкового врача, врача-специалиста. Информирование пациентов в большинстве случаев проводилось не на системном уровне, информационных материалов по проведению ДН было недостаточно, в том числе распространяемых с использованием информационных технологий. Дистанционные формы наблюдения применялись только в отношении пациентов с выявленной коронавирусной инфекцией, в отношении пациентов с ХНИЗ они не применялись.
Зафиксировано, что динамическое наблюдение за маломобильными пациентами (надомными) в большинстве случаев проводится не на системном уровне, а только при обращении пациентов или их родственников. Для улучшения качества и безопасности медицинской деятельности необходимо использовать системный подход, который предусматривает управление МО и ее структурными подразделениями как единой многофункциональной системой, ориентированной на постоянное улучшение и принятие решений, основанных на фактах. В данном случае процесс информирования должен включать утвержденные единые требования к организации и проведению ДН, информирования пациентов на уровне МО, работа на основе созданных при стандартизации процессов локальных алгоритмов, информирование пациентов, внутреннее обучение сотрудников, информационные материалы, информирование пациентов в ходе проведения ДН, регулярный и систематический аудит процесса информирования, поиск причины несоответствий, принятие управленческих решений и проведение корректирующих мероприятий в случае выявления несоответствий по результатам аудита.
В 6 из 13 исследуемых амбулаторных организаций имеются организационные проблемы при обеспечении динамического наблюдения: отсутствуют поименные списки (или иные формы) перечня пациентов, подлежащих наблюдению на дому; отсутствовал план-график или иная форма, обеспечивающая управление и контроль посещаемости пациентов на дому.
Важно отметить отсутствие алгоритмов динамического наблюдения пациентов на дому, в том числе для сестринского персонала. В ходе интервью персонала выявлен низкий уровень знаний сестринского персонала по вопросам осмотра, определения объективных показателей оценки состояния маломобильных пациентов, необходимого объема рекомендаций для пациентов и их родственников, что определяет качество ДН данной категории пациентов. Кроме того, по результатам оценки раздела «2.13. Безопасность среды в медицинской организации» определено, что в организациях не уделяется внимание профилактике падений и пролежней пациентов, наблюдающихся на дому, информация по их количеству не собирается. Алгоритмы по вопросам профилактики рисков падений не разработаны, пациенты либо не информируются по вопросам профилактики рисков падений и пролежней, либо информируются ненадлежащим образом. Знания медицинского персонала в ходе экспертного интервью получены неполного объема, не соответствующие клиническим рекомендация и современным подходам к уходу за пациентом.
Путем экспертного интервью выявлен низкий уровень знаний сотрудников и недостаток информационных материалов, алгоритмов, инструкций по ведению пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, особенностям их наблюдения, коррекции состояния после химиотерапии, лучевой терапии. Во время внешних оценок отмечалось отсутствие алгоритмов по эффективному обезболиванию, неполные знания врачей в области обезболивания (принципы назначения, выбор анальгетика, тактика смены анальгетика, высшие разовые и суточные дозы). Практика применения шкал обезболивания отсутствует, оценка обезболивания проводится неэффективно. Наблюдались частые возвраты аптеками неправильно оформленных рецептов на наркотические анальгетики. Обучение оказанию паллиативной помощи среди сотрудников не проводилось.
Комплексный анализ внешней оценки выявил проблемы как внутреннего контроля качества при осуществлении ДН за пациентами, страдающими ХНИЗ, так и ряд проблем организации ДН за пациентами. Рассматривая основные проблемы осуществления внутреннего контроля за ДН, важно отметить недостаточную частоту применения системного и процессного подходов в амбулаторных организациях. Оценка качества (результативности) ДН на уровне врача и на уровне МО не проводится. Применяемые для мониторинга показатели не используются для анализа текущей ситуации и повышения качества проведения ДН в дальнейшем.
Не применяются современные инструменты управления качеством медицинской деятельностью, не проводятся мероприятия по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности по направлению Практических рекомендаций «2.7. Диспансерное наблюдение пациентов, страдающих хроническими заболеваниями».
Анализ результатов внешних оценок выявил как организационные недостатки ДН вследствие отсутствия стандартизации при его проведении, так и недостаток знаний и навыков медицинского персонала вследствие отсутствия внутреннего обучения, формальный подход к работе с пациентами, находящимися под ДН, отсутствие системы информирования пациентов.
Анализ количественных показателей в рамках оценки по чек-листам практических рекомендаций выявил охват ДН ниже плановых значений, а также неполное обследование, нерегулярность наблюдения, формальный подход к учету и анализу результатов ДН, отсутствие адекватных критериев качества ДН, применяемых на уровне как врача, так и МО.
Заключение
Результаты внешней оценки качества и безопасности медицинской деятельности на основе ПР РЗН выявили значительные проблемы в системе управления качеством и безопасностью при осуществлении ДН за пациентами в амбулаторных организациях. Исследование показало, что ни одна из 14 МО не соответствует требованиям практических рекомендаций (70%), в 3 МО отмечен нулевой уровень соответствия. Предметный анализ соответствия МО требованиям чек-листа «Диспансерное наблюдение за хроническими больными» выявил ряд критических несоответствий: в вопросах разработки и реализации исполнения алгоритмов в практической деятельности, чрезмерно формальный подход к ведению медицинской документации, неэффективное использование ряда принятых в МО процедур и политик.Возможно, это связано с отсутствием системного, процессного, риск-ориентированного подхода (например, к пациентам, принимающим особые группы препаратов, маломобильным пациентам) к организации и проведению ДН, которые должны применяться согласно методологии практических рекомендаций. Выявленный низкий уровень качества и эффективности во многом связан с отсутствием системы внутреннего контроля качества, регулярных и детализированных внутренних аудитов. Для анализа ДН необходимо проводить внутренние аудиты с анализом выявленных несоответствий, применять чек-листы в ходе аудитов.
Не менее важным результатом исследования можно считать выявленные факты низкого уровня знаний сотрудников в некоторых процессных и практических вопросах, что связано с отсутствием системы внутреннего обучения. Внедрение эффективной системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторных организациях на основе предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора позволит минимизировать риск возникновения приведенных выше ситуаций, повысить качество ДН за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями как в целом, в том числе путем стандартизации организации и проведения ДН, внедрения алгоритмов наблюдения за пациентами в практическую работу, проведения внутреннего обучения для медицинского персонала, внедрения системы информирования пациентов и ряда других актуальных аспектов работы.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Таут Диляра Фаязовна (Dilyara F. Taut) – начальник отдела экспертизы качества медицинской помощи и оценки медицинской деятельности ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Иванов Игорь Владимирович (Igor V. Ivanov) – доктор медицинских наук, генеральный директор ФГБУ «ВНИИИМТ» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Минулин Ильдар Булатович (Ildar B. Minulin) – начальник отдела управления качеством медицинской деятельности ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Щеблыкина Александра Андреевна (Aleksandra A. Shcheblykina) – заместитель начальника отдела управления качеством медицинской деятельности ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Татаурщиков Станислав Алексеевич (Stanislav A. Tataurschikov) – главный специалист отдела управления качеством медицинской деятельности ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Попова Алина Андреевна (Alina A. Popova) – специалист отдела управления качеством медицинской деятельности ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
ЛИТЕРАТУРА
1. Указ Президента РФ от 6 июня 2019 г. № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года». URL: https://base.garant.ru/72264534/
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 09.10.2019 № 1304 «Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации и Правил проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, осуществления мониторинга и контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения». URL: https://base.garant.ru/72833114/
3. Сандаков Я.П. Актуальность исследований организации диспансерного наблюдения при оказании первичной медико-санитарной помощи // Современные проблемы науки и образования. 2017. №. 2. С. 122. URL: https://s.science-education.ru/pdf/2017/2/26372.pdf
4. Сандаков Я.П., Дягилев И.В. Критерии качества диспансерной работы // Современные проблемы науки и образования. 2017. №. 4. С. 20.
URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=32663041
5. Сандаков Я.П., Кочубей А.В. Мероприятия по совершенствованию организации диспансерного наблюдения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018. Т. 26, №. 6. С. 428–431. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=36893529
6. Усачева Е. В., Бертенева М. Е., Калинушкина Н. Б. Диспансерное наблюдение – как основа профилактической работы врача-терапевта участкового // Поликлиника. 2019. № 5-2. С. 13–17. URL: http://www.poliklin.ru/imagearticle/20195(2)/20195(2)-13.pdf
7. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». URL: https://base.garant.ru/12191967/
8. Таут Д.Ф., Иванов И.В., Мендель С.А. Результаты оценки качества и безопасности медицинской деятельности поликлиник // Вестник Росздравнадзора. 2020. № 1. С. 37–41. URL: https://roszdravnadzor.gov.ru/i/upload/images/2020/3/13/1584114590.18758-1-1380.pdf
9. World Health Organization: Medication safety in high-risk situations. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325131/WHO-UHC-SDS-2019.10-eng.pdf?ua=1