Трансграничное страхование как способ формирования потока по медицинскому туризму: обзор возможностей и практик в Российской Федерации
08 ноября 2022
Автор: Меркулов О.Ю., Лядов К.В., Климин В.Г., Мальцева Ю.А., Полушкин В.Г.
Трансграничное страхование, будучи относительно новым видом экономических отношений для российского страхового рынка, играет существенную роль в развитии национальной экономики и международных отношений, позволяя решать целый пул стратегических и тактических задач, в том числе для экспорта медицинских услуг.
Объем мирового рынка медицинского туризма в 2021 г. составил 54,4 млрд долларов. Несмотря на деглобализацию к 2027 г. прогнозируется его рост до 200 млрд долларов. При этом в структуре существующих и прогнозируемых расходов преобладают высокозатратные заболевания, такие как онкология. Общепризнано, что такого рода траты наиболее целесообразны в формате платежей третьей стороны, который позволяет устранить неопределенность в финансовых возможностях, одинаково важную и для пациента, и для медицинской организации [1, 2].
Аналитические данные за 2017–2020 гг., представленные на сайте Координирующего центра по экспорту медицинских услуг ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России [3], свидетельствуют об устойчиво позитивной тенденции на увеличение объемов экспорта медицинских услуг и потока медицинских туристов. Подчеркнем, что отечественные аналитические и исследовательские агентства прогнозировали рост данного рынка при позитивном и негативном сценарии развития пандемии. Экспертные оценки были достаточно единодушны в прогнозировании фактора отложенного спроса и транзакционной активности [4–6], отмечая в 2021 г. отсутствие радикального влияния пандемии на санкции против Российской Федерации [7].
Отметим, что вопросы сущности, форм и эволюции страхования, исследования мирового страхового рынка и продажи страховых услуг подробно освещены в отечественной и зарубежной профессиональной литературе. Увеличивается количество публикаций, в которых рассматривается роль страховой защиты в перспективах развития медицинского туризма. Вместе с тем, несмотря на повышение значимости, работ, посвященных изучению механизмов страховой защиты медицинских туристов на развивающихся рынках, в том числе в Российской Федерации, явно недостаточно.
Развитие данного сектора экономики детерминировано как политико-экономической трансформацией международных отношений, так и условиями функционирования страхового бизнеса в Российской Федерации. В этой связи актуализируется важность не только наличия, а также механизмов применения, но и формата страхового продукта.
Значимость страхового продукта реализуется посредством использования трех ключевых механизмов: повышение рейтинга и коммерческой стоимости страховой компании, формирование дополнительной добавочной стоимости и инвестиционной привлекательности российских медицинских организаций, продвижение страховых продуктов и стандартов российских страховых организаций [2, 3].
Ключевые ограничения для создания таких продуктов: необходимость скоординированного продвижения медицинской услуги в России и за рубежом, сложности в оценке страховых рисков и адаптации страховых продуктов на внешних рынках.
Преодоление данных ограничений требует привлечения профессиональной экспертизы как в России, так и в стране продажи страхового продукта, а также формирования пула надежных партнеров в стране продажи полисов. Этот пул может включать страховые компании, розничные продающие сети, клиники и компании, оказывающие сопутствующие сервисные услуги, что, в свою очередь, обусловливает необходимость построения многоуровневой структуры финансово-хозяйственных отношений между участниками страхового процесса и многофакторность проблематики.
Процедурный цикл страховой компании в контексте медицинского туризма
Трансграничное страхование – это практика, при которой страховщик обязуется покрывать расходы по страховому случаю на территории другой страны. Существуют как минимум 3 основные формы трансграничного страхования: транснациональные страховые покрытия в программе государственных гарантий, существующие в Евразийском экономическом союзе и Европейском союзе, страховые покрытия для выезжающих за рубеж и собственно продукты с международным покрытием [8–10].
Применительно к страхованию здоровья наиболее крупным трансграничным проектом страхования в Российской Федерации является соглашение о создании Евразийского экономического союза, давшее право на участие в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) трудящимся-мигрантам [9]. Однако в настоящей работе в контексте медицинского туризма мы предлагаем сосредоточиться на формате коммерческих страховых продуктов, основным предложением которых является оказание медицинской помощи.
Одним из ключевых трендов современного рынка страховых услуг стало увеличение значимости сервисного компонента в создании страховых продуктов [11]. В первую очередь это связано с трансформацией подхода к организации страховых услуг от механизма компенсации понесенных затрат (когда застрахованный является плательщиком, которому полностью или частично возмещаются понесенные в связи со страховым случаем финансовые потери) к принципу организации высококачественной комплексной медицинской помощи и всех сопутствующих процессов, включая транспортные расходы и проживание в рамках страхового продукта за счет страховой компании, которая также выступает для клиента медицинским экспертом и медицинским адвокатом.
Мы полагаем, что в данном случае речь должна идти о необходимости оказания комплексной медицинской услуги, реализуемой в формате, при котором страховая компания и организует необходимые мероприятия возмещения, и оплачивает их. Второй по значимости причиной является значительное усложнение наполнения современных страховых продуктов, особенно связанных со здоровьем, что зачастую требует значительной профессиональной экспертизы как на этапе формирования страхового продукта, так и при наступлении страхового события [12, 13].
Страхование в другой стране практически всегда предполагает перестраховочный механизм – локальная страховая компания продает страховой продукт потребителю, а затем большая часть риска локальной страховой компании перестраховывается иностранной (в данном случае – российской) компанией [14]. Зачастую в цене продукта закладываются размер перестраховочной премии, расходы на ведение дела компании, пропорциональная доля риска, оставленного на собственное удержание, и маржинальность.
Локальная страховая компания получает доступ к новым страховым технологиям, расширяет продуктовый ряд, экспертизу и возможность работать в новой для себя сфере страхования, а также повышает объем страховой премии, бухгалтерскую оценку своих активов и повышает рентабельность за счет сокращения обязательных страховых резервов вследствие перестрахования основного объема рисков по новым продуктам в российской страховой компании. Это предоставляет возможность российской компании выйти на новый рынок без создания иностранного юридического лица и значительных инвестиций, а также без использования национально-специфичного опыта розничных продаж страховых продуктов.
Возникновение страхового случая в формате трансграничного страхования предполагает предоставление некоторой медицинской документации со стороны застрахованного лица. Как правило, этой документацией является установленный набор медицинских заключений, содержащих согласованный набор условий в части формулировки диагноза: код МКБ, структурированное описание функционального дефицита и т.д.
При признании случая страховым начинается этап оказания услуги. Подчеркнем, во многих странах (США, Франция, Германия) компенсационный механизм в работе страховых компаний значительно сокращен, и оплата производится напрямую медицинской организации по факту оказанных услуг [15].
Оценка риска в трансграничном страховании
Ключевым фактором в страховании является вероятность наступления страхового события, связанного со значительными тратами на его урегулирование и сложностями по урегулированию в другой стране. В этом смысле планирование выхода на рынок другой страны может быть сопряжено с рядом вызовов, обсуждаемых в настоящем разделе статьи.
В первую очередь речь идет об отсутствии информации, ее неполноте или недостоверности, а также об особенностях ее предоставления в страновой отчетности. К примеру, при страховании онкологического риска значимым в определении затрат по страховому случаю является структура заболеваемости в разрезе стадий. При этом разница в затратах по одной и той же локализации первичной опухоли в зависимости от стадии процесса может отличаться в несколько раз [16–18].
Другой трудностью, которая может приобретать значимый характер в странах с большой численностью населения и значительными отличиями в национальном составе от страны оказания помощи, являются вариации в течении заболевания, значительно влияющие на затраты по страховому случаю [19–20].
Исследователи подчеркивают, что страхование иностранных граждан требует куда большего внимания к рискам [21]. Страховой продукт должен особенно четко очерчивать перечень неотложных состояний, покрываемых страховкой, и условия оплаты помощи по ним, например только в условиях медицинской помощи на территории Российской Федерации.
Еще одной проблемной зоной является первичный диагностический процесс. При формировании страховой документации участникам приходится проводить значительную работу по гармонизации терминов и понятий, используемых в обмене медицинской документацией. В некоторых случаях, например, более целесообразной стратегией оказывается удаленный пересмотр ряда материалов, таких как результаты лучевой диагностики или стекла с патоморфологическими препаратами. Перспективное направление – телемедицинское консультирование, однако для него в настоящий момент не разработано правовых инструментов в условиях трансграничной медицинской помощи [22].
Дополнительная статья расходов формируется в части транспортировки и медицинской эвакуации. Кроме того, необходимо учитывать, что в некоторых государствах, например в Китае, доля сервисного компонента в структуре стоимости страхового полиса законодательно ограничена, что может осложнить выделение средств на столь необходимый в трансграничном страховании сервисный компонент [23].
Страховое мошенничество в формате покупки страхового продукта пациентом, у которого уже есть заболевание, в современной практике страхования встречается относительно редко. Основным механизмом управления этим риском служит франшизный период длительностью 3–6 мес, в ходе которого большая часть заболеваний и травм не может быть признана страховым случаем. Кроме того, сервисный (оплата услуг напрямую исполнителю), а не компенсационный механизм (возмещение расходов пациента на лечение) снижает мотивацию на мошеннические действия.
Администрирование и каналы продаж
Важнейшим вопросом, вносящим неопределенность в планирование продаж страховых продуктов за рубежом, служит сложность в выборе канала продаж. Для Российской Федерации продажи страховых продуктов по линиям жизни и здоровья концентрируются в банковском канале, составляя до 75% всего объема, причем этот тренд имеет тенденцию к нарастанию, вторым по объему продаж является агентский канал, потенциал которого пока используется недостаточно, кроме того, начитают развиваться цифровые каналы продаж [24]. В то же время в других странах могут доминировать или нарастать абсолютно иные каналы продаж: интернет, прямой маркетинг, страхование через медицинские организации. Это, в свою очередь, может требовать другого подхода к продукту, других условий и другого позиционирования продукта. Специалисты справедливо отмечают: разные каналы продаж формируют по сути отдельные сегменты рынка страхования, различающиеся характером предлагаемых услуг [25, 26]. Отметим, что в зависимости от канала меняется возрастной состав застрахованных, а следовательно, и статистика обращений, и убыточность. Кроме того, в каждом канале возможны своя цена и наполнение.
Особняком стоит страхование в исламских странах, из которых в смысле страхования Российской Федерации наибольший интерес представляют Индонезия, Малайзия, Пакистан и Бангладеш. Там нормы шариатского права довольно активно включены в повестку страхового процесса, в том числе на законодательном уровне. В разной степени кодифицированный комплекс этих регуляций, носящий название Такафул, предполагает, упрощенно, более жесткую систему оценки рисков для каждого страхового продукта, и, соответственно, большие страховые резервы. Кроме того, она жестко ограничивает возможности по инвестированию полученных, но еще не заработанных премий [27]. Следует также отметить особенности исламской культуры при организации транспортировки, проживания и собственно медицинской помощи.
Дополнительная корректировка необходима с учетом региональной законодательной регуляции в отношении доли прибылей, распределяемых в страховании. Как сам факт регистрации страховой компании, так и особенности ее финансового обеспечения (например, эмиссия процентных облигаций страховых компаний) может накладывать ограничения на процент прибыли, пригодной к распределению (в том числе в перестраховочные и материнские компании). Кроме того, условия национальных аудитов и требования к страховым компаниям могут значительно отличаться [28].
Нормирование и обеспечение качества медицинских услуг
Исследователи и практики единодушно отмечают, что ключевой проблемой при организации лечения страховых пациентов из других стран в Российской Федерации является отсутствие прозрачной, международно признанной системы мониторинга качества и безопасности медицинских услуг. Практически отсутствуют клиники, имеющие международные сертификаты, например рейтинг JCI имеют всего 6 российских клиник.
Напротив, практика успешного внедрения международных стандартов показывает, что наиболее эффективным механизмом внедрения является внедрение снизу, а не сверху. Однако зарубежные нормативные стандарты предъявляют крайне высокие требования как к общей финансовой обеспеченности медицинской организации, так и к прямым инвестициям в процедуры, обязательные для приведения медицинской организации в соответствие [29]. В этой связи в научном сообществе и среди страхового сообщества давно обсуждается целесообразность формирования отдельного российского рейтинга или системы сертификации, которые, однако, до настоящего момента не нашли практического отражения в практике [30]. Отдельно стоит отметить фактически отсутствующую необходимость у российских лечебных учреждений в получении таких рейтингов, в связи с исторической ориентацией на российского потребителя.
Локальные нормативные акты также вносят свой вклад в трудности иностранных компаний. К числу таких проблемных регуляций относится п. 14 приказа Департамента здравоохранения г. Москва от 2 октября 2013 г. № 944 «Об утверждении правил оказания платных услуг гражданам и юридическим лицам государственными организациями системы здравоохранения города Москвы», фактически воспрещающий медицинским организациям работу с ассистансными компаниями, что значительно осложняет работу по медицинскому туризму в частности и добровольному медицинскому страхованию в целом [31].
Проблемной зоной также является знание английского и/или других иностранных языков медицинским персоналом, что затрудняет постоянную коммуникацию с медицинскими туристами. Данные исследований свидетельствуют о низком значении этого показателя, даже среди врачей составляющего порядка 20–25% [32, 33].
Крайне важным и для страховых компаний, и для застрахованных лиц и страхователей за рубежом представляется вопрос о гарантиях компенсаций за некачественное оказание медицинской помощи. Двумя возможными резервами для таких компенсаций служат судебная практика и страхование профессиональной ответственности врачей и медицинских организаций. Судебная практика в отношении исков граждан и их представителей к медицинским организациям в Российской Федерации в отношении некачественного оказания медицинских услуг неблагоприятна для страховых компаний: средний размер взыскания не превышает 500 тыс. руб. при причинении морального ущерба и 1–2 млн руб. при причинении тяжкого вреда здоровью. При этом без фактических оснований суды имеют тенденцию к многократному занижению суммы заявленного возмещения [34].
В то же время средний размер компенсации в Турции составляет 1,1 млн руб., в Дании –1,3 млн руб. [35, 36]. Компенсации по поводу дорогостоящего лечения, как правило, выше:
так, в Италии средний размер компенсации по поводу травматолого-ортопедического лечения составил 6,7 млн руб. [37]. Таким образом, для российских страховых компаний растет вероятность риска, что застрахованный в другой стране по совместному продукту клиент выиграет суд с местной страховой компанией, а страховая компания обратится за компенсацией ущерба (суброгация) к российской компании – провайдеру продукта, которая организовывала само лечение. Учитывая различия в объеме компенсации ущерба и морального ущерба, финансовые потери могут быть значительны.
Другой возможностью для покрытия потенциальных рисков пациентов и страховых компаний служит страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Размер рынка страхования профессиональной ответственности не известен, однако опубликованные цифры не вызывают оптимизма: так, в 2018 г. крупнейший страховщик в этом профиле, Ингосстрах, выписал лишь 5000 полисов. С учетом того, что только по официальным данным в Российской Федерации по специальности работают более полумиллиона врачей и 1,3 млн человек среднего медицинского персонала, данные показатели означают практически нулевой охват страхованием профессиональной ответственности. При этом ввиду нарастающего дефицита системы ОМС вероятности введения обязательного страхования невелика, что также исключает этот источник из числа значимых [38, 39].
Прибыльность страхования, включающего компонент медицинского туризма, можно оценить с применением ряда корректирующих показателей. Снижающими прибыль факторами являются значительно большая потребность в сервисных (в том числе в транспортных) услугах по сравнению со страхованием внутри страны. Особенность договора перестрахования в Российской Федерации – невозможность перестраховывать непрофильные затраты, что не позволяет финансировать транспортно-логистический компонент из перестраховочной премии. Ключевой фактор, повышающий прибыльность российских трансграничных страховых продуктов, – относительно низкая стоимость лечения и сопутствующих расходов (проживание, питание, сопровождение) в Российской Федерации [40]. В то время как для Китая, США, Германии характерен рост стоимости страховых продуктов по здоровью ввиду роста расходов на страховой случай, российские расходы на один страховой случай, хотя и прирастают в цене за счет использования новых технологий, компенсируют это незначительной долей фонда оплаты труда и курсовой разницей при оплате в евро или долларах [41].
Вместе с тем, на наш взгляд, существуют 3 класса причин: регуляторные, институциональные и политические, – ограничивающие возможности медицинского туризма в России с использованием страхового продукта.
Регуляторные проблемы относятся к сугубо правовым особенностям работы вовлеченных сторон. В контексте медицинского туризма зона роста связана с упрощением регулирования сервисного компонента страхования. Для страховых продуктов проблемой в целом является невозможность включения сервисных расходов в структуру страхового тарифа при перестраховании, что вкупе с особенностями регулирования на стороне продажи страховых продуктов осложняет возможность компенсации застрахованному транспортных услуг и проживания или заставляет организовывать эти услуги через иные формы коммерческого взаимодействия. Однако следует учитывать, что во многих странах возможности перестрахования рисков ограничены со стороны регулятора при низком рейтинге перестраховочной компании.
Институциональные проблемы носят системный характер и требуют системных изменений в управлении здравоохранением и в правоприменении связанной с ним законодательной базы. К ним относятся национальные системы качества и безопасности, языковая подготовка медицинского персонала и обоснованность судебной практики по суммам взыскания за оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям качества и безопасности.
В части систем качества и безопасности медицинской помощи наиболее перспективной в международном плане представляется совместная работа страховых компаний и профессиональных медицинских сообществ по выработке приемлемых систем сертификации. С нашей точки зрения, необходима адаптация государственных систем мониторинга качества оказываемых услуг к вызовам, порождаемым международным страхованием.
В части правоприменительной практики, по нашему мнению, ужесточение финансовой составляющей судебных санкций и изменение наказаний по ряду уголовных статей, например ст. 109 (причинение смерти по неосторожности), ст. 118 (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности), с лишения свободы на штрафы будет способствовать большей заинтересованности иностранных страховщиков в российском рынке медицинских услуг как напрямую, так и через неизбежный в таких случаях рост интереса к страхованию профессиональной ответственности.
Одной из политических проблем при выборе страны реализации страхового случая для большинства страховых компаний служит вопрос национальных страховых регуляций по месту фактического приобретения полиса. Это также может не быть проблемой для стран, где регулирование медицинской деятельности носит относительно мягкий характер. Вместе с тем позитивным примером подобных отношений в настоящий момент является Китай, однако для наращивания медицинского туризма в других крупных потенциальных донорах медтуристов необходимо усилие дипломатии здравоохранения для преодоления регуляторных различий.
Отметим, что существенную сложность работы с рынками развитых стран и с международными страховыми компаниями составляет отсутствие гарантий получения медицинской визы по показаниям. Подобная гарантия позволит минимизировать имиджевые и финансовые риски для иностранных страховых компаний, обусловленные фактором неопределенности визовой поддержки их клиентов.
Резюмируя, подчеркнем необходимость программы государственной поддержки, в том числе финансовой, для продвижения российского здравоохранения за рубежом как детерминанты укрепления позитивного имиджа российской медицины и страхового бизнеса. Сложность и многовекторность существующих задач по развитию медицинского туризма в РФ в целом и трансграничного страхования в частности обусловливают необходимость применения экосистемного подхода к формированию и предложению иностранному туристу комплексной медицинской услуги.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Меркулов Олег Юльевич (Oleg Yu. Merkulov) – член правления ПАО СК «Росгосстрах», Москва, Российская Федерация
Лядов Константин Викторович (Konstantin V. Lyadov) – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, главный врач ООО «Московский центр восстановительного лечения», Москва, Российская Федерация
Климин Владимир Григорьевич (Vladimir G. Klimin) – доктор медицинских наук, доктор экономических наук, член межведомственной рабочей группы Минздрава России по вопросу развития въездного медицинского туризма в РФ, Президент АНО «НМАМТ», Москва, Российская Федерация
Мальцева Юлия Анатольевна (Yulia А. Maltseva) – кандидат философских наук, доцент кафедры маркетинга института экономики и управления ФГАОУ ВО «УрФУ им. Первого Президента России Б.Н. Ельцина», Екатеринбург, Российская Федерация
Полушкин Виталий Глебович (Vitaly G. Polushkin) – медицинский директор ООО «Московский центр восстановительного лечения», Москва, Российская Федерация
ЛИТЕРАТУРА
1. Barr N. The Welfare State as Piggy Bank: Information, Risk, Uncertainty, and the Role of the State. 2001.
2. Harrison S., McDonald R. The politics of healthcare in Britain. 2008. P. 1–206.
3. Официальный сайт Координирующего центра по экспорту медицинских услуг ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России. URL: https://russiamedtravel.ru/ (дата обращения: 23.04.2022)
4. Российская газета «Как пандемия изменила коммерческую медицину». URL: https://rg.ru/2021/02/14/kak-pandemiia-izmenilakommercheskuiu-medicinu.html (дата обращения: 24.04.2022)
5. Аналитический центр при правительстве Российской Федерации «Изменения и тенденции в регулировании несырьевого экспорта в России и мире. Экспорт медицинских и ИКТ-услуг» 2 квартал 2020. URL:https://ac.gov.ru/uploads/2-Publications/FEA/VED.2.2020.pdf?ysclid=l2czyqf9ma (дата обращения: 24.04.2022)
6. Глобальные M&A тенденции в секторе здравоохранения: обзор за первое полугодие 2021 года. URL: https://www.pwc.ru/ru/publications/health-industries.html (дата обращения: 24.04.2022)
7. Доклад Российского совета по международным делам «Санкции против России: взгляд в 2021 г.». URL: https://russiancouncil.ru/papers/Sanctions2021-Report65.pdf?ysclid=l2d0mijiyf
(дата обращения: 24.04.2022)
8. Cook T. International Insurance and Global Risk Management. 2017. P. 181–196.
9. Polushkin V.G., Halfi n R.A., Madyanova V.V., Axelrod S.V. Trans-national health insurance coverage in Eurasian Economic Union // Eur. J. Public Health. 2017. Vol. 27.
10. Hervey T., De Ruijter A. The dynamic potential of European Union health law // Eur. J. Risk Regul. 2020. Vol. 11. P. 726–735.
11. Обзор рынка страхования в России. 2021 год. KPMG, 2022.
12. Dieleman J.L., Squires E., Bui A.L., Campbell M., Chapin A., Hamavid H. et al. Factors associated with increases in US health care spending, 1996–2013 // JAMA. 2017. Vol. 318, N 17. P. 1668–1678.
13. Артемова А.Н., Прохоренко С.В. Добровольное медицинское страхование: анализ состояния и перспективы развития // Исследование инновационного потенциала общества
и формирование направлений его стратегического развития : сборник научных статей 9-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. В 3 т. Курск, 30 декабря 2019 года / отв. ред. А.А. Горохов. Курск : Юго-Западный государственный университет, 2019. С. 68–75.
14. ЦБ РФ. Положение от 16 ноября 2021 года № 781-П «О требованиях к финансовой устойчивости и платежеспособности страховщиков». 2021.
15. Fauchier-Magnan E. Evaluation de la généralisation du tiers payant. Rapport. 2017.
16. Arrospide A., Soto-Gordoa M., Acaiturri T., López-Vivanco G., Abecia L.C., Mar J. [Cost of breast cancer treatment by clinical stage in the Basque Country, Spain] // Rev. Esp. Salud Publica. 2015. Vol. 89, N 1. P. 93–97.
17. Lana A.P., Perelman J., Gurgel Andrade E.I., Acúrcio F., Guerra A.A. Jr, Cherchiglia M.L. Cost analysis of cancer in Brazil: a population-based study of patients treated by public health system from 2001–2015 // Value Health Reg. Issues. 2020. Vol. 23. P. 137–147.
18. Mar J., Errasti J., Soto-Gordoa M., Mar-Barrutia G., Martinez-Llorente J.M., Domínguez S. et al. The cost of colorectal cancer according to the TNM stage // Cir. Esp. 2017. Vol. 95, N 2. P. 89–96.
19. Li M., Cai B., Mauldin P., Lu Z.K. Medical costs and associated racial/ethnic and sex disparities in erythropoiesis-stimulating agent use: anemia management under the Medicare reimbursement policy // J. Manag. Care Spec. Pharm. 2021. Vol. 27, N 8. P. 1142–1152.
20. Starr L.T., Ulrich C.M., Perez G.A., Aryal S., Junker P., O’Connor N.R. et al. Hospice Enrollment, future hospitalization, and future costs among racially and ethnically diverse patients who received palliative care consultation // Am. J. Hosp. Palliat. Care. 2022. Vol. 39, N 6. P. 619–632.
21. Токун Л.В, Макогонов П.П. Роль страховых медицинских организаций в финансовом обеспечении бесплатной медицинской помощи // Мир (Модернизация, Инновации, Развитие). 2016. Т. 7, № 2 (26). С. 198–207.
22. Bensemmane S., Baeten R. Cross-border telemedicine: practices and challenges. 2019.
23. Трощинский П.В. (отв. ред.). Гражданский кодекс Китайской народной республики. China : Window Consulting Group, 2020.
24. Мельник Н.А., Кирильчук Н.А. Анализ и оценка каналов продаж услуг по страхованию жизни и повышение их эффективности // Научный вестник: финансы, банки, инвестиции. 2016. № 3 (36). С. 64–70.
25. Drakulić-Neziri A., Tepavac R., Subotić Z. Sustainability factors of insurance sales // Ekonomija: teorija i praksa. 2018. Vol. 11. P. 83–98.
26. Wang W. A discourse study of insurance sales interactions in transformational China. Creativity Innovation. 2020; 4: 5–28.
27. Jahan T. An analysis of Islamic insurance. 2019. Vol. 48. P. 34. URL: https://www.researchgate.net/publication/337971647_An_analysis_of_Islamic_insurance
28. Chong H.G. International insurance audits and governance // Int. J. Account Inform. Manag. 2015. Vol. 23. P. 152–168.
29. Брюханова Н.В, Хафизов М.Г. Роль стандартов JCI в повышении качества медицинской помощи и обеспечении конкурентоспособности медицинских организаций в России // Сибирская финансовая школа. 2017. № 2. С. 109–115.
30. Тарасенко Е.А. Зарубежный опыт выбора показателей качества медицинской помощи для построения рейтингов медицинских организаций: уроки для России // Социальные аспекты здоровья населения. 2013. № 34 (6).
31. Приказ департамента здравоохранения г. Москва от 2 октября 2013 г. № 944 «Об утверждении правил оказания платных услуг гражданами юридическим лицам государственными организациями системы здравоохранения города Москвы».
32. Бакулина А.А, Качкова О.К. Риски и возможности развития медицинского туризма в России // Известия Юго-Западного государственного университета. Серия: Экономика. Социология. Менеджмент. 2019. Т. 9, № 5 (34). С. 116–122.
33. Рубцова Е.В, Чаплыгина О.В. Анализ состояния языковой подготовки студентов неязыковых вузов (на примере медицинского университета) // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 20.
34. Байбородов Б., Байбус И., Бобовникова Э., Емельянова У., Белов С.А. Проблемы взыскания морального вреда по спорам, связанным с оказанием медицинской помощи // Санкт-Петербургский государственный университет: мониторинг правоприменения. Электронное издание. 2020.
35. Bjorslev N., Ebskov L.B., Merso C., Wong C. Complications and patient-injury after ankle fracture surgery. A closed claim analysis with data from the Patient Compensation Association in Denmark // Injury. 2018. Vol. 49, N 2. P. 430–436.
36. Yalcin Balcik P., Cakmak C. The evaluation of malpractice cases arising from aesthetic intervention in Turkey based on Supreme Court case law // Int. J. Health Plann. Manage. 2019. Vol. 34, N 1. P. e885–e895.
37. Tarantino U., Giai Via A., Macrì E., Eramo A., Marino V., Marsella L.T. Professional liability in orthopaedics and traumatology in Italy // Clin. Orthop. Relat. Res. 2013. Vol. 471, N 10. P. 3349–3357.
38. Гзогян С.А., Саргсян Н.М., Суслякова О.Н. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников // Инновационная экономика: перспективы развития и совершенствования. 2018. 8 (34). С. 78–82.
39. Козыренко Е.И., Авдеева Л.О. Современное состояние финансирования здравоохранения в России // Вестник Астраханского государственного технического университета. Серия: Экономика. 2019. № 1. С. 153–164.
40. Figueroa J.F., Papanicolas I., Riley K., Abiona O., Arvin M., Atsma F. et al. International comparison of health spending and utilization among people with complex multimorbidity // Health Serv. Res. 2021. Vol. 56, N 3. P. 1317–1334.
41. Сон И.М., Обухова О.В., Носова Е.А. Роль финансового обеспечения в решении кадрового вопроса в здравоохранении // Социальные аспекты здоровья населения. 2010. № 1. С. 1–8.
Объем мирового рынка медицинского туризма в 2021 г. составил 54,4 млрд долларов. Несмотря на деглобализацию к 2027 г. прогнозируется его рост до 200 млрд долларов. При этом в структуре существующих и прогнозируемых расходов преобладают высокозатратные заболевания, такие как онкология. Общепризнано, что такого рода траты наиболее целесообразны в формате платежей третьей стороны, который позволяет устранить неопределенность в финансовых возможностях, одинаково важную и для пациента, и для медицинской организации [1, 2].
Аналитические данные за 2017–2020 гг., представленные на сайте Координирующего центра по экспорту медицинских услуг ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России [3], свидетельствуют об устойчиво позитивной тенденции на увеличение объемов экспорта медицинских услуг и потока медицинских туристов. Подчеркнем, что отечественные аналитические и исследовательские агентства прогнозировали рост данного рынка при позитивном и негативном сценарии развития пандемии. Экспертные оценки были достаточно единодушны в прогнозировании фактора отложенного спроса и транзакционной активности [4–6], отмечая в 2021 г. отсутствие радикального влияния пандемии на санкции против Российской Федерации [7].
Отметим, что вопросы сущности, форм и эволюции страхования, исследования мирового страхового рынка и продажи страховых услуг подробно освещены в отечественной и зарубежной профессиональной литературе. Увеличивается количество публикаций, в которых рассматривается роль страховой защиты в перспективах развития медицинского туризма. Вместе с тем, несмотря на повышение значимости, работ, посвященных изучению механизмов страховой защиты медицинских туристов на развивающихся рынках, в том числе в Российской Федерации, явно недостаточно.
Развитие данного сектора экономики детерминировано как политико-экономической трансформацией международных отношений, так и условиями функционирования страхового бизнеса в Российской Федерации. В этой связи актуализируется важность не только наличия, а также механизмов применения, но и формата страхового продукта.
Значимость страхового продукта реализуется посредством использования трех ключевых механизмов: повышение рейтинга и коммерческой стоимости страховой компании, формирование дополнительной добавочной стоимости и инвестиционной привлекательности российских медицинских организаций, продвижение страховых продуктов и стандартов российских страховых организаций [2, 3].
Ключевые ограничения для создания таких продуктов: необходимость скоординированного продвижения медицинской услуги в России и за рубежом, сложности в оценке страховых рисков и адаптации страховых продуктов на внешних рынках.
Преодоление данных ограничений требует привлечения профессиональной экспертизы как в России, так и в стране продажи страхового продукта, а также формирования пула надежных партнеров в стране продажи полисов. Этот пул может включать страховые компании, розничные продающие сети, клиники и компании, оказывающие сопутствующие сервисные услуги, что, в свою очередь, обусловливает необходимость построения многоуровневой структуры финансово-хозяйственных отношений между участниками страхового процесса и многофакторность проблематики.
Процедурный цикл страховой компании в контексте медицинского туризма
Трансграничное страхование – это практика, при которой страховщик обязуется покрывать расходы по страховому случаю на территории другой страны. Существуют как минимум 3 основные формы трансграничного страхования: транснациональные страховые покрытия в программе государственных гарантий, существующие в Евразийском экономическом союзе и Европейском союзе, страховые покрытия для выезжающих за рубеж и собственно продукты с международным покрытием [8–10].
Применительно к страхованию здоровья наиболее крупным трансграничным проектом страхования в Российской Федерации является соглашение о создании Евразийского экономического союза, давшее право на участие в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) трудящимся-мигрантам [9]. Однако в настоящей работе в контексте медицинского туризма мы предлагаем сосредоточиться на формате коммерческих страховых продуктов, основным предложением которых является оказание медицинской помощи.
Одним из ключевых трендов современного рынка страховых услуг стало увеличение значимости сервисного компонента в создании страховых продуктов [11]. В первую очередь это связано с трансформацией подхода к организации страховых услуг от механизма компенсации понесенных затрат (когда застрахованный является плательщиком, которому полностью или частично возмещаются понесенные в связи со страховым случаем финансовые потери) к принципу организации высококачественной комплексной медицинской помощи и всех сопутствующих процессов, включая транспортные расходы и проживание в рамках страхового продукта за счет страховой компании, которая также выступает для клиента медицинским экспертом и медицинским адвокатом.
Мы полагаем, что в данном случае речь должна идти о необходимости оказания комплексной медицинской услуги, реализуемой в формате, при котором страховая компания и организует необходимые мероприятия возмещения, и оплачивает их. Второй по значимости причиной является значительное усложнение наполнения современных страховых продуктов, особенно связанных со здоровьем, что зачастую требует значительной профессиональной экспертизы как на этапе формирования страхового продукта, так и при наступлении страхового события [12, 13].
Страхование в другой стране практически всегда предполагает перестраховочный механизм – локальная страховая компания продает страховой продукт потребителю, а затем большая часть риска локальной страховой компании перестраховывается иностранной (в данном случае – российской) компанией [14]. Зачастую в цене продукта закладываются размер перестраховочной премии, расходы на ведение дела компании, пропорциональная доля риска, оставленного на собственное удержание, и маржинальность.
Локальная страховая компания получает доступ к новым страховым технологиям, расширяет продуктовый ряд, экспертизу и возможность работать в новой для себя сфере страхования, а также повышает объем страховой премии, бухгалтерскую оценку своих активов и повышает рентабельность за счет сокращения обязательных страховых резервов вследствие перестрахования основного объема рисков по новым продуктам в российской страховой компании. Это предоставляет возможность российской компании выйти на новый рынок без создания иностранного юридического лица и значительных инвестиций, а также без использования национально-специфичного опыта розничных продаж страховых продуктов.
Возникновение страхового случая в формате трансграничного страхования предполагает предоставление некоторой медицинской документации со стороны застрахованного лица. Как правило, этой документацией является установленный набор медицинских заключений, содержащих согласованный набор условий в части формулировки диагноза: код МКБ, структурированное описание функционального дефицита и т.д.
При признании случая страховым начинается этап оказания услуги. Подчеркнем, во многих странах (США, Франция, Германия) компенсационный механизм в работе страховых компаний значительно сокращен, и оплата производится напрямую медицинской организации по факту оказанных услуг [15].
Оценка риска в трансграничном страховании
Ключевым фактором в страховании является вероятность наступления страхового события, связанного со значительными тратами на его урегулирование и сложностями по урегулированию в другой стране. В этом смысле планирование выхода на рынок другой страны может быть сопряжено с рядом вызовов, обсуждаемых в настоящем разделе статьи.
В первую очередь речь идет об отсутствии информации, ее неполноте или недостоверности, а также об особенностях ее предоставления в страновой отчетности. К примеру, при страховании онкологического риска значимым в определении затрат по страховому случаю является структура заболеваемости в разрезе стадий. При этом разница в затратах по одной и той же локализации первичной опухоли в зависимости от стадии процесса может отличаться в несколько раз [16–18].
Другой трудностью, которая может приобретать значимый характер в странах с большой численностью населения и значительными отличиями в национальном составе от страны оказания помощи, являются вариации в течении заболевания, значительно влияющие на затраты по страховому случаю [19–20].
Исследователи подчеркивают, что страхование иностранных граждан требует куда большего внимания к рискам [21]. Страховой продукт должен особенно четко очерчивать перечень неотложных состояний, покрываемых страховкой, и условия оплаты помощи по ним, например только в условиях медицинской помощи на территории Российской Федерации.
Еще одной проблемной зоной является первичный диагностический процесс. При формировании страховой документации участникам приходится проводить значительную работу по гармонизации терминов и понятий, используемых в обмене медицинской документацией. В некоторых случаях, например, более целесообразной стратегией оказывается удаленный пересмотр ряда материалов, таких как результаты лучевой диагностики или стекла с патоморфологическими препаратами. Перспективное направление – телемедицинское консультирование, однако для него в настоящий момент не разработано правовых инструментов в условиях трансграничной медицинской помощи [22].
Дополнительная статья расходов формируется в части транспортировки и медицинской эвакуации. Кроме того, необходимо учитывать, что в некоторых государствах, например в Китае, доля сервисного компонента в структуре стоимости страхового полиса законодательно ограничена, что может осложнить выделение средств на столь необходимый в трансграничном страховании сервисный компонент [23].
Страховое мошенничество в формате покупки страхового продукта пациентом, у которого уже есть заболевание, в современной практике страхования встречается относительно редко. Основным механизмом управления этим риском служит франшизный период длительностью 3–6 мес, в ходе которого большая часть заболеваний и травм не может быть признана страховым случаем. Кроме того, сервисный (оплата услуг напрямую исполнителю), а не компенсационный механизм (возмещение расходов пациента на лечение) снижает мотивацию на мошеннические действия.
Администрирование и каналы продаж
Важнейшим вопросом, вносящим неопределенность в планирование продаж страховых продуктов за рубежом, служит сложность в выборе канала продаж. Для Российской Федерации продажи страховых продуктов по линиям жизни и здоровья концентрируются в банковском канале, составляя до 75% всего объема, причем этот тренд имеет тенденцию к нарастанию, вторым по объему продаж является агентский канал, потенциал которого пока используется недостаточно, кроме того, начитают развиваться цифровые каналы продаж [24]. В то же время в других странах могут доминировать или нарастать абсолютно иные каналы продаж: интернет, прямой маркетинг, страхование через медицинские организации. Это, в свою очередь, может требовать другого подхода к продукту, других условий и другого позиционирования продукта. Специалисты справедливо отмечают: разные каналы продаж формируют по сути отдельные сегменты рынка страхования, различающиеся характером предлагаемых услуг [25, 26]. Отметим, что в зависимости от канала меняется возрастной состав застрахованных, а следовательно, и статистика обращений, и убыточность. Кроме того, в каждом канале возможны своя цена и наполнение.
Особняком стоит страхование в исламских странах, из которых в смысле страхования Российской Федерации наибольший интерес представляют Индонезия, Малайзия, Пакистан и Бангладеш. Там нормы шариатского права довольно активно включены в повестку страхового процесса, в том числе на законодательном уровне. В разной степени кодифицированный комплекс этих регуляций, носящий название Такафул, предполагает, упрощенно, более жесткую систему оценки рисков для каждого страхового продукта, и, соответственно, большие страховые резервы. Кроме того, она жестко ограничивает возможности по инвестированию полученных, но еще не заработанных премий [27]. Следует также отметить особенности исламской культуры при организации транспортировки, проживания и собственно медицинской помощи.
Дополнительная корректировка необходима с учетом региональной законодательной регуляции в отношении доли прибылей, распределяемых в страховании. Как сам факт регистрации страховой компании, так и особенности ее финансового обеспечения (например, эмиссия процентных облигаций страховых компаний) может накладывать ограничения на процент прибыли, пригодной к распределению (в том числе в перестраховочные и материнские компании). Кроме того, условия национальных аудитов и требования к страховым компаниям могут значительно отличаться [28].
Нормирование и обеспечение качества медицинских услуг
Исследователи и практики единодушно отмечают, что ключевой проблемой при организации лечения страховых пациентов из других стран в Российской Федерации является отсутствие прозрачной, международно признанной системы мониторинга качества и безопасности медицинских услуг. Практически отсутствуют клиники, имеющие международные сертификаты, например рейтинг JCI имеют всего 6 российских клиник.
Напротив, практика успешного внедрения международных стандартов показывает, что наиболее эффективным механизмом внедрения является внедрение снизу, а не сверху. Однако зарубежные нормативные стандарты предъявляют крайне высокие требования как к общей финансовой обеспеченности медицинской организации, так и к прямым инвестициям в процедуры, обязательные для приведения медицинской организации в соответствие [29]. В этой связи в научном сообществе и среди страхового сообщества давно обсуждается целесообразность формирования отдельного российского рейтинга или системы сертификации, которые, однако, до настоящего момента не нашли практического отражения в практике [30]. Отдельно стоит отметить фактически отсутствующую необходимость у российских лечебных учреждений в получении таких рейтингов, в связи с исторической ориентацией на российского потребителя.
Локальные нормативные акты также вносят свой вклад в трудности иностранных компаний. К числу таких проблемных регуляций относится п. 14 приказа Департамента здравоохранения г. Москва от 2 октября 2013 г. № 944 «Об утверждении правил оказания платных услуг гражданам и юридическим лицам государственными организациями системы здравоохранения города Москвы», фактически воспрещающий медицинским организациям работу с ассистансными компаниями, что значительно осложняет работу по медицинскому туризму в частности и добровольному медицинскому страхованию в целом [31].
Проблемной зоной также является знание английского и/или других иностранных языков медицинским персоналом, что затрудняет постоянную коммуникацию с медицинскими туристами. Данные исследований свидетельствуют о низком значении этого показателя, даже среди врачей составляющего порядка 20–25% [32, 33].
Крайне важным и для страховых компаний, и для застрахованных лиц и страхователей за рубежом представляется вопрос о гарантиях компенсаций за некачественное оказание медицинской помощи. Двумя возможными резервами для таких компенсаций служат судебная практика и страхование профессиональной ответственности врачей и медицинских организаций. Судебная практика в отношении исков граждан и их представителей к медицинским организациям в Российской Федерации в отношении некачественного оказания медицинских услуг неблагоприятна для страховых компаний: средний размер взыскания не превышает 500 тыс. руб. при причинении морального ущерба и 1–2 млн руб. при причинении тяжкого вреда здоровью. При этом без фактических оснований суды имеют тенденцию к многократному занижению суммы заявленного возмещения [34].
В то же время средний размер компенсации в Турции составляет 1,1 млн руб., в Дании –1,3 млн руб. [35, 36]. Компенсации по поводу дорогостоящего лечения, как правило, выше:
так, в Италии средний размер компенсации по поводу травматолого-ортопедического лечения составил 6,7 млн руб. [37]. Таким образом, для российских страховых компаний растет вероятность риска, что застрахованный в другой стране по совместному продукту клиент выиграет суд с местной страховой компанией, а страховая компания обратится за компенсацией ущерба (суброгация) к российской компании – провайдеру продукта, которая организовывала само лечение. Учитывая различия в объеме компенсации ущерба и морального ущерба, финансовые потери могут быть значительны.
Другой возможностью для покрытия потенциальных рисков пациентов и страховых компаний служит страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Размер рынка страхования профессиональной ответственности не известен, однако опубликованные цифры не вызывают оптимизма: так, в 2018 г. крупнейший страховщик в этом профиле, Ингосстрах, выписал лишь 5000 полисов. С учетом того, что только по официальным данным в Российской Федерации по специальности работают более полумиллиона врачей и 1,3 млн человек среднего медицинского персонала, данные показатели означают практически нулевой охват страхованием профессиональной ответственности. При этом ввиду нарастающего дефицита системы ОМС вероятности введения обязательного страхования невелика, что также исключает этот источник из числа значимых [38, 39].
Прибыльность страхования, включающего компонент медицинского туризма, можно оценить с применением ряда корректирующих показателей. Снижающими прибыль факторами являются значительно большая потребность в сервисных (в том числе в транспортных) услугах по сравнению со страхованием внутри страны. Особенность договора перестрахования в Российской Федерации – невозможность перестраховывать непрофильные затраты, что не позволяет финансировать транспортно-логистический компонент из перестраховочной премии. Ключевой фактор, повышающий прибыльность российских трансграничных страховых продуктов, – относительно низкая стоимость лечения и сопутствующих расходов (проживание, питание, сопровождение) в Российской Федерации [40]. В то время как для Китая, США, Германии характерен рост стоимости страховых продуктов по здоровью ввиду роста расходов на страховой случай, российские расходы на один страховой случай, хотя и прирастают в цене за счет использования новых технологий, компенсируют это незначительной долей фонда оплаты труда и курсовой разницей при оплате в евро или долларах [41].
Заключение
Несмотря на связанные с коронавирусом ограничения и изменения политико-экономических условий на сегодняшний день трансграничное страхование остается одним из перспективных механизмов развития страхового бизнеса в контексте международных отношений, качества оказываемой медицинской помощи гражданам стран продажи полисов и сектора платных медицинских услуг. С финансовой точки зрения Российская Федерация как страна оказания медицинских услуг может являться обоснованным выбором в реализации механизма трансграничного страхования для ряда стран СНГ, БРИКС. Наибольший интерес в этом отношении представляет КНР как государство с развитой системой личного страхования.Вместе с тем, на наш взгляд, существуют 3 класса причин: регуляторные, институциональные и политические, – ограничивающие возможности медицинского туризма в России с использованием страхового продукта.
Регуляторные проблемы относятся к сугубо правовым особенностям работы вовлеченных сторон. В контексте медицинского туризма зона роста связана с упрощением регулирования сервисного компонента страхования. Для страховых продуктов проблемой в целом является невозможность включения сервисных расходов в структуру страхового тарифа при перестраховании, что вкупе с особенностями регулирования на стороне продажи страховых продуктов осложняет возможность компенсации застрахованному транспортных услуг и проживания или заставляет организовывать эти услуги через иные формы коммерческого взаимодействия. Однако следует учитывать, что во многих странах возможности перестрахования рисков ограничены со стороны регулятора при низком рейтинге перестраховочной компании.
Институциональные проблемы носят системный характер и требуют системных изменений в управлении здравоохранением и в правоприменении связанной с ним законодательной базы. К ним относятся национальные системы качества и безопасности, языковая подготовка медицинского персонала и обоснованность судебной практики по суммам взыскания за оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям качества и безопасности.
В части систем качества и безопасности медицинской помощи наиболее перспективной в международном плане представляется совместная работа страховых компаний и профессиональных медицинских сообществ по выработке приемлемых систем сертификации. С нашей точки зрения, необходима адаптация государственных систем мониторинга качества оказываемых услуг к вызовам, порождаемым международным страхованием.
В части правоприменительной практики, по нашему мнению, ужесточение финансовой составляющей судебных санкций и изменение наказаний по ряду уголовных статей, например ст. 109 (причинение смерти по неосторожности), ст. 118 (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности), с лишения свободы на штрафы будет способствовать большей заинтересованности иностранных страховщиков в российском рынке медицинских услуг как напрямую, так и через неизбежный в таких случаях рост интереса к страхованию профессиональной ответственности.
Одной из политических проблем при выборе страны реализации страхового случая для большинства страховых компаний служит вопрос национальных страховых регуляций по месту фактического приобретения полиса. Это также может не быть проблемой для стран, где регулирование медицинской деятельности носит относительно мягкий характер. Вместе с тем позитивным примером подобных отношений в настоящий момент является Китай, однако для наращивания медицинского туризма в других крупных потенциальных донорах медтуристов необходимо усилие дипломатии здравоохранения для преодоления регуляторных различий.
Отметим, что существенную сложность работы с рынками развитых стран и с международными страховыми компаниями составляет отсутствие гарантий получения медицинской визы по показаниям. Подобная гарантия позволит минимизировать имиджевые и финансовые риски для иностранных страховых компаний, обусловленные фактором неопределенности визовой поддержки их клиентов.
Резюмируя, подчеркнем необходимость программы государственной поддержки, в том числе финансовой, для продвижения российского здравоохранения за рубежом как детерминанты укрепления позитивного имиджа российской медицины и страхового бизнеса. Сложность и многовекторность существующих задач по развитию медицинского туризма в РФ в целом и трансграничного страхования в частности обусловливают необходимость применения экосистемного подхода к формированию и предложению иностранному туристу комплексной медицинской услуги.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Меркулов Олег Юльевич (Oleg Yu. Merkulov) – член правления ПАО СК «Росгосстрах», Москва, Российская Федерация
Лядов Константин Викторович (Konstantin V. Lyadov) – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, главный врач ООО «Московский центр восстановительного лечения», Москва, Российская Федерация
Климин Владимир Григорьевич (Vladimir G. Klimin) – доктор медицинских наук, доктор экономических наук, член межведомственной рабочей группы Минздрава России по вопросу развития въездного медицинского туризма в РФ, Президент АНО «НМАМТ», Москва, Российская Федерация
Мальцева Юлия Анатольевна (Yulia А. Maltseva) – кандидат философских наук, доцент кафедры маркетинга института экономики и управления ФГАОУ ВО «УрФУ им. Первого Президента России Б.Н. Ельцина», Екатеринбург, Российская Федерация
Полушкин Виталий Глебович (Vitaly G. Polushkin) – медицинский директор ООО «Московский центр восстановительного лечения», Москва, Российская Федерация
ЛИТЕРАТУРА
1. Barr N. The Welfare State as Piggy Bank: Information, Risk, Uncertainty, and the Role of the State. 2001.
2. Harrison S., McDonald R. The politics of healthcare in Britain. 2008. P. 1–206.
3. Официальный сайт Координирующего центра по экспорту медицинских услуг ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России. URL: https://russiamedtravel.ru/ (дата обращения: 23.04.2022)
4. Российская газета «Как пандемия изменила коммерческую медицину». URL: https://rg.ru/2021/02/14/kak-pandemiia-izmenilakommercheskuiu-medicinu.html (дата обращения: 24.04.2022)
5. Аналитический центр при правительстве Российской Федерации «Изменения и тенденции в регулировании несырьевого экспорта в России и мире. Экспорт медицинских и ИКТ-услуг» 2 квартал 2020. URL:https://ac.gov.ru/uploads/2-Publications/FEA/VED.2.2020.pdf?ysclid=l2czyqf9ma (дата обращения: 24.04.2022)
6. Глобальные M&A тенденции в секторе здравоохранения: обзор за первое полугодие 2021 года. URL: https://www.pwc.ru/ru/publications/health-industries.html (дата обращения: 24.04.2022)
7. Доклад Российского совета по международным делам «Санкции против России: взгляд в 2021 г.». URL: https://russiancouncil.ru/papers/Sanctions2021-Report65.pdf?ysclid=l2d0mijiyf
(дата обращения: 24.04.2022)
8. Cook T. International Insurance and Global Risk Management. 2017. P. 181–196.
9. Polushkin V.G., Halfi n R.A., Madyanova V.V., Axelrod S.V. Trans-national health insurance coverage in Eurasian Economic Union // Eur. J. Public Health. 2017. Vol. 27.
10. Hervey T., De Ruijter A. The dynamic potential of European Union health law // Eur. J. Risk Regul. 2020. Vol. 11. P. 726–735.
11. Обзор рынка страхования в России. 2021 год. KPMG, 2022.
12. Dieleman J.L., Squires E., Bui A.L., Campbell M., Chapin A., Hamavid H. et al. Factors associated with increases in US health care spending, 1996–2013 // JAMA. 2017. Vol. 318, N 17. P. 1668–1678.
13. Артемова А.Н., Прохоренко С.В. Добровольное медицинское страхование: анализ состояния и перспективы развития // Исследование инновационного потенциала общества
и формирование направлений его стратегического развития : сборник научных статей 9-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. В 3 т. Курск, 30 декабря 2019 года / отв. ред. А.А. Горохов. Курск : Юго-Западный государственный университет, 2019. С. 68–75.
14. ЦБ РФ. Положение от 16 ноября 2021 года № 781-П «О требованиях к финансовой устойчивости и платежеспособности страховщиков». 2021.
15. Fauchier-Magnan E. Evaluation de la généralisation du tiers payant. Rapport. 2017.
16. Arrospide A., Soto-Gordoa M., Acaiturri T., López-Vivanco G., Abecia L.C., Mar J. [Cost of breast cancer treatment by clinical stage in the Basque Country, Spain] // Rev. Esp. Salud Publica. 2015. Vol. 89, N 1. P. 93–97.
17. Lana A.P., Perelman J., Gurgel Andrade E.I., Acúrcio F., Guerra A.A. Jr, Cherchiglia M.L. Cost analysis of cancer in Brazil: a population-based study of patients treated by public health system from 2001–2015 // Value Health Reg. Issues. 2020. Vol. 23. P. 137–147.
18. Mar J., Errasti J., Soto-Gordoa M., Mar-Barrutia G., Martinez-Llorente J.M., Domínguez S. et al. The cost of colorectal cancer according to the TNM stage // Cir. Esp. 2017. Vol. 95, N 2. P. 89–96.
19. Li M., Cai B., Mauldin P., Lu Z.K. Medical costs and associated racial/ethnic and sex disparities in erythropoiesis-stimulating agent use: anemia management under the Medicare reimbursement policy // J. Manag. Care Spec. Pharm. 2021. Vol. 27, N 8. P. 1142–1152.
20. Starr L.T., Ulrich C.M., Perez G.A., Aryal S., Junker P., O’Connor N.R. et al. Hospice Enrollment, future hospitalization, and future costs among racially and ethnically diverse patients who received palliative care consultation // Am. J. Hosp. Palliat. Care. 2022. Vol. 39, N 6. P. 619–632.
21. Токун Л.В, Макогонов П.П. Роль страховых медицинских организаций в финансовом обеспечении бесплатной медицинской помощи // Мир (Модернизация, Инновации, Развитие). 2016. Т. 7, № 2 (26). С. 198–207.
22. Bensemmane S., Baeten R. Cross-border telemedicine: practices and challenges. 2019.
23. Трощинский П.В. (отв. ред.). Гражданский кодекс Китайской народной республики. China : Window Consulting Group, 2020.
24. Мельник Н.А., Кирильчук Н.А. Анализ и оценка каналов продаж услуг по страхованию жизни и повышение их эффективности // Научный вестник: финансы, банки, инвестиции. 2016. № 3 (36). С. 64–70.
25. Drakulić-Neziri A., Tepavac R., Subotić Z. Sustainability factors of insurance sales // Ekonomija: teorija i praksa. 2018. Vol. 11. P. 83–98.
26. Wang W. A discourse study of insurance sales interactions in transformational China. Creativity Innovation. 2020; 4: 5–28.
27. Jahan T. An analysis of Islamic insurance. 2019. Vol. 48. P. 34. URL: https://www.researchgate.net/publication/337971647_An_analysis_of_Islamic_insurance
28. Chong H.G. International insurance audits and governance // Int. J. Account Inform. Manag. 2015. Vol. 23. P. 152–168.
29. Брюханова Н.В, Хафизов М.Г. Роль стандартов JCI в повышении качества медицинской помощи и обеспечении конкурентоспособности медицинских организаций в России // Сибирская финансовая школа. 2017. № 2. С. 109–115.
30. Тарасенко Е.А. Зарубежный опыт выбора показателей качества медицинской помощи для построения рейтингов медицинских организаций: уроки для России // Социальные аспекты здоровья населения. 2013. № 34 (6).
31. Приказ департамента здравоохранения г. Москва от 2 октября 2013 г. № 944 «Об утверждении правил оказания платных услуг гражданами юридическим лицам государственными организациями системы здравоохранения города Москвы».
32. Бакулина А.А, Качкова О.К. Риски и возможности развития медицинского туризма в России // Известия Юго-Западного государственного университета. Серия: Экономика. Социология. Менеджмент. 2019. Т. 9, № 5 (34). С. 116–122.
33. Рубцова Е.В, Чаплыгина О.В. Анализ состояния языковой подготовки студентов неязыковых вузов (на примере медицинского университета) // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 20.
34. Байбородов Б., Байбус И., Бобовникова Э., Емельянова У., Белов С.А. Проблемы взыскания морального вреда по спорам, связанным с оказанием медицинской помощи // Санкт-Петербургский государственный университет: мониторинг правоприменения. Электронное издание. 2020.
35. Bjorslev N., Ebskov L.B., Merso C., Wong C. Complications and patient-injury after ankle fracture surgery. A closed claim analysis with data from the Patient Compensation Association in Denmark // Injury. 2018. Vol. 49, N 2. P. 430–436.
36. Yalcin Balcik P., Cakmak C. The evaluation of malpractice cases arising from aesthetic intervention in Turkey based on Supreme Court case law // Int. J. Health Plann. Manage. 2019. Vol. 34, N 1. P. e885–e895.
37. Tarantino U., Giai Via A., Macrì E., Eramo A., Marino V., Marsella L.T. Professional liability in orthopaedics and traumatology in Italy // Clin. Orthop. Relat. Res. 2013. Vol. 471, N 10. P. 3349–3357.
38. Гзогян С.А., Саргсян Н.М., Суслякова О.Н. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников // Инновационная экономика: перспективы развития и совершенствования. 2018. 8 (34). С. 78–82.
39. Козыренко Е.И., Авдеева Л.О. Современное состояние финансирования здравоохранения в России // Вестник Астраханского государственного технического университета. Серия: Экономика. 2019. № 1. С. 153–164.
40. Figueroa J.F., Papanicolas I., Riley K., Abiona O., Arvin M., Atsma F. et al. International comparison of health spending and utilization among people with complex multimorbidity // Health Serv. Res. 2021. Vol. 56, N 3. P. 1317–1334.
41. Сон И.М., Обухова О.В., Носова Е.А. Роль финансового обеспечения в решении кадрового вопроса в здравоохранении // Социальные аспекты здоровья населения. 2010. № 1. С. 1–8.