Анализ научной обоснованности стимулирующих выплат медицинским организациям первичного звена
05 декабря 2023
Автор: Улумбекова Г.Э.
1. Нововведения в оплате медицинской помощи
В феврале 2023 г. были внесены изменения в Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения1. В этом соглашении определен порядок оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Суть изменений: поликлиники, врачебные амбулатории и ФАПы (так называемые организации первичного звена) будут получать урезанный от 5 до 10% бюджет. Изъятые 10% осядут в фонде стимулирующих выплат и будут возвращены учреждениям только при условии достижения показателей результативности. Таких показателей для взрослого населения выделено 16, для детского – 7,а для тех, кто оказывает акушерско-гинекологическую помощь, – 5. Каждый показатель оценивается в баллах (от 0 до 3). Поликлиники, которые не выполнили 40% показателей, не получат ничего, а передовики соответственно должны получить больше.Руководство Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России (ЦНИИОИЗ, директор – О.В. Кобякова) в недавней статье [1] вместо того, чтобы уберечь ФОМС и Минздрав от неверных решений и дать научный анализ этого нововведения, приветствуют его, а может даже, они сами его придумали. Они пишут: «Показатели результативности… призваны стать важным инструментом мотивации обеспечения повышения доступности и качества первичной медико-санитарной помощи и, как следствие, уменьшения потребности в оказании специализированной медицинской помощи». Это еще один профессиональный промах ЦНИИОИЗ – несколько месяцев назад они выступили с инициативой решить проблему дефицита врачей путем перекладывания части их обязанностей на медицинских сестер2. И это при том, что сегодня медицинских сестер в стране не хватает, они перегружены работой (пояснения см. ниже). Такое впечатление, что руководители ЦНИИОИЗ живут в глубоком отрыве от реальности; не анализируют статистику по отрасли, которую сами же собирают; не знакомы с научными публикациями российских и зарубежных коллег по вопросам стимулирующих выплат для медицинских работников.
2. Почему стимулирующие выплаты не приведут к повышению доступности медицинской помощи и даже ВРЕДНЫ
Во-первых, уменьшится и без того невысокая оплата труда медицинского персонала первичного звена, что усугубит имеющийся дефицит кадров, а значит, доступность медицинской помощи. При сокращении бюджета учреждений первичного звена на 10% (для формирования фонда стимулирующих выплат) у тех из них, которым не повезло с достижением показателей результативности, естественно, сократится их главная статья расходов – оплата труда с начислениями. Как следствие, врачи и медсестры будут получать меньшую зарплату, соответственно из таких организаций усилится отток кадров и еще больше возрастет нагрузка на оставшийся персонал (см. раздел 3). Вдобавок в 2022 г. подушевой норматив финансирования в системе ОМС рос с меньшим темпом, чем инфляция (соответственно 9 и 12%). Это означает, что реальное финансирование медицинских организаций за прошедший год и без изъятий на стимулирующие выплаты сократилось на 3%.Во-вторых, показатели результативности установлены НЕВЕРНО и НЕДОСТИЖИМЫ только усилиями первичного звена здравоохранения. Например, чтобы достичь показателя «Смертность прикрепленного населения в возрасте от 30 до 69 лет за период (без учета внешних причин)», смертность должна снижаться каждый год на 10%! Этого достичь невозможно, так как за прошедшие 29 лет (1990–2019 гг.) смертность населения в трудоспособном возрасте3 (без учета внешних причин), не только не снизилась, но и выросла на 8% (см. таблицу)4. Следует отметить, что этот показатель за последние 10 лет (с 2008 по 2019 г.) снижался со средним темпом 2% в год.
Также недостижим показатель снижения смертности детей от 0 до 17 лет на 10% ежегодно. За прошедшие 10 лет (2010–2020 гг.) он снижался со средним темпом 5% (с 92,2 до 44,6 случая на 100 тыс. населения соответствующего возраста). И сегодня нет никаких дополнительных предпосылок, чтобы этот темп вырос, тем более при дефиците врачей, работающих в общеобразовательных учреждениях.
Показатели смертности населения трудоспособного возраста (от всех причин; от внешних причин; от всех причин без учета внешних) и показатели смертности всего населения от внешних причин
Источник: Росстат, расчет ВШОУЗ.
Показатель «Доля пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям в связи с обострением или декомпенсацией заболевания, от общего числа пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением», его выполнение (уменьшение этой доли на 10% ежегодно) также недостижимо. В ситуации низкой доступности первичной медико-санитарной помощи госпитализация в стационар или вызов скорой медицинской помощи, тем более по экстренным показаниям – единственный путь получить помощь и не умереть. Поэтому спрашивать с перегруженного врача на участке за недостижимые показатели снижения смертности АНТИНАУЧНО.
В-третьих, сегодня доказано, что стимулирующие выплаты медицинскому персоналу для его мотивации к повышению качества медпомощи НЕЭФФЕКТИВНЫ. В многочисленных научных исследованиях показано, что оплата медицинской помощи за результат, в том числе при оценке работы первичного звена здравоохранения, не приводит к повышению качества медицинской помощи. Более того, есть риски к смещению внимания врачей на болезни, которые охвачены показателями, в ущерб другим (на которые показатели не распространяются), что снижает комплексность оказания медицинской помощи. Считается, что привязка оплаты труда врачей к достижению показателей результативности является фактором, усугубляющим их выгорание [2–4].
Поясним на примере показателей результативности, предложенных в Тарифном соглашении. Например, в ситуации дефицита кадров достичь индикатора «Доля врачебных посещений с профилактической целью за период от общего числа посещений (включая посещения на дому)» можно только формально, занимаясь приписками, или ценой уменьшения посещений по причине заболеваний. Ведь люди не стали меньше болеть, а количество медперсонала прежнее, и его не хватает на выполнение дополнительных функций! Или, например, почему акцент в предложенных показателях сделан только на выявлении и лечении болезней системы кровообращения и диабета? А как же другие болезни: желудочно-кишечного тракта, неврологические заболевания, психические нарушения, последствия травм, инфекции и заболевания, передаваемые половым путем. В результате может возникнуть соблазн: за что платят, то и будем лечить.
Именно поэтому авторы упомянутых научных исследований приходят к выводу, что главными факторами в повышении доступности и качества медицинской помощи являются отсутствие переработок, достойная оплата труда, благоприятная среда в коллективе, время и широкие возможности для повышения квалификации, а также внутренняя мотивация. О каком качестве медицинской помощи и внутренней мотивации врачей в РФ можно вообще говорить, когда медицинские работники недооценены обществом и государством, перегружены, а в медицинских организациях не созданы элементарные условия для регулярного ознакомления с новыми медицинскими знаниями – в большинстве медицинских организаций страны нет профессиональных библиотек. И это в то время, когда медицинские знания удваиваются каждые 3 мес [5]. Именно поэтому удивительно, почему ЦНИИОИЗ не ставит эти главные факторы во главу угла, а занимается формализмом, не учитывая научные подходы, а ведь сотрудники этого НИИ имеют врачебный диплом и ученую степень!
В-четвертых, введение стимулирующих выплат увеличит и без того раздутый в первичном звене документооборот. Сегодня учет посещений уже и так ведется по 16 подвидам. Например, существуют 3 вида посещений с профилактической целью, в связи с заболеванием, по реабилитации, а также по всевозможным видам диагностических исследований. По каждому из них установлены нормативы объемов и финансирования, соответственно должна собираться отчетность. И сейчас к этому еще добавлена необходимость сбора, расчета и контроля исполнения показателей результативности.Все это потребует дополнительных финансовых и человеческих затрат, ляжет дополнительным бременем на плечи самих врачей.
Самое главное, введение предложенных стимулирующих выплат ухудшит доступность и качество медицинской помощи, а также создаст дополнительное напряжение в медицинском сообществе: оно пока еще не отошло от перегрузок, которые были во время пандемии.
Из вышеизложенного следует, что при принятии нормативных документов, касающихся существенных изменений в системе здравоохранения, кроме их обсуждения в медицинском сообществе, требуется серьезное научное обоснование.
3. Оплата труда и обеспеченность медицинскими кадрами в РФ
В 2022 г. в РФ гарантированный оклад (тарифная ставка) у половины врачей составил менее 26 тыс. руб., а у среднего медперсонала – менее 13,6 тыс. руб. в месяц (рис. 1, 2). Это вынуждает большинство из них перерабатывать: 60% врачей работают на 1,5 ставки, а 30% – на 2 ставки и более (данные Всероссийского союза пациентов). Как следствие, с 2012 по 2022 г. в РФ обеспеченность врачами сократилась на 3%, а средним медицинским персоналом – на 15% (рис. 3, 4). Сегодня в РФ обеспеченность врачами даже на 15–20% ниже, чем во многих странах ОЭСР (Австрия, Германия, Норвегия, Швейцария и др., соответственно 3,7 и 4,9 на 1000 населения), а обеспеченность медицинскими сестрами стала одной самых низких среди стран ОЭСР (соответственно 6,5 и 10,0 на 1000 населения) (рис. 5, 6). Все это приводит к перегрузкам, выгоранию и ускоренному оттоку медицинских кадров из отрасли, а также к дефициту свободного времени на полноценное повышение квалификации. Именно поэтому, несмотря на отдельные меры (программа «Земский доктор», целевой набор и др.), укомплектованность первичного звена медицинским персоналом не растет и составляет участковыми врачами 84%, а фельдшерами – 86%.
Рис. 1. Медианное значение оклада врачей (тарифная ставка) в регионах РФ в 2022 г.
Рис. 2. Медианное значение оклада среднего медицинского персонала (тарифная ставка) в регионах РФ в 2022 г.
Рис. 3. Динамика обеспеченности практикующими врачами в РФ
Рис. 4. Динамика обеспеченности средним медицинским персоналом в РФ
Рис. 5. Обеспеченность практикующими врачами в РФ и в странах ОЭСР
Рис. 6. Обеспеченность средним медицинским персоналом в РФ и в странах ОЭСР
4. Необходимые меры для повышения доступности и качества медицинской помощи в РФ
Еще и еще раз утверждаю: чтобы решить проблему с повышением доступности медицинской помощи, необходимо решить проблему дефицита медицинских кадров. И уже очевидно, что ДРУГОГО ПУТИ НЕТ (см. раздел 3). Для привлечения дополнительных кадров и увеличения оплаты их труда необходимо дополнительное государственное финансирование здравоохранения. Госрасходы на здравоохранение должны поэтапно (за 2–3 года) вырасти с 4 до 5% ВВП, т.е. на 1,5 трлн руб. в ценах 2022 г. Уровень госфинансирования –5% ВВП – это минимальный уровень, принятый во всех развитых странах, сопоставимых с РФ по уровню экономического развития, а финансово-экономический блок страны не только не планирует увеличивать бюджет здравоохранения, но и сокращает его на 10%. И это в отрасли, которая отвечает за безопасность страны. В таких условиях выполнить Указ Президента РФ по сокращению смертности, соответственно по увеличению ожидаемой продолжительности жизни россиян до 78 лет к 2030 г. и тем более по снижению напряженности в обществе НЕВОЗМОЖНО.Дополнительные финансовые средства должны пойти на решение следующих задач [6]:
- повышение оплаты труда медицинских работников и выравнивание ее по субъектам РФ. Для этого необходимо установить единые по стране средние оклады в зависимости от уровня профессионально-квалификационной группы (по принципу тарифной сетки): врач – 4 МРОТ; медицинская сестра – 2 МРОТ; младшие медицинские работники – 1–1,5 МРОТ; профессорско-преподавательский состав вузов и НИИ – 5–8 МРОТ; профессорско-преподавательский состав медицинских колледжей – 4–6 МРОТ;
- создание системы всеобщего лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях, для чего дополнительно потребуется 250 млрд руб. в год;
- создание условий в медицинских учреждениях и в образовательных организациях для постоянного получения новых знаний практикующими медицинскими работниками, преподавателями и студентами медицинских вузов;
- обеспечение равнодоступности медицинской помощи в субъектах РФ. Для этого потребуются централизация управления здравоохранением на уровне Минздрава России с формированием единых подходов в оплате труда медицинских работников и других статей расходов государственных медицинских организаций; восстановление бюджетного финансирования и перех од на сметный способ компенсации затрат медицинских организаций;
- реализация межведомственной программы на уровне Правительства РФ по формированию здорового образа жизни населения с целями по снижению потребления алкоголя на 45% и распространенности потребления табака в 2 раза.
1 Приказ Минздрава России от 10.02.2023 № 44н «Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».
2 https://www.vademec.ru/news/2023/05/19/vsp-62-patsientov-doveryayut-medsestram-tolko-oformlenie-doku...
3 Показатель рассчитан для женщин в возрасте 16–54 лет, мужчин в возрасте 16–59 лет. Эта когорта населения близка по возрасту к предложенной в показателе когорте и даже моложе.
4 Расчеты ВШОУЗ: в 1990 г. смертность населения трудоспособного возраста от всех причин составляла 4,9 случая на 1000 населения соответствующего возраста [из них от внешних причин около 1,58 случая, это рассчитано на основе известного значения показателя (2019 г.) в соответствии с динамикой снижения смертности от внешних причин всего населения с 1990 по 2019 г. – 30%]. В 2019 г. [до начала пандемии COVID-19) смертность от всех причин населения трудоспособного возраста составила 4,7 случая на 1000 населения (из них от внешних причин – 1,1)], тогда как с 1990 по 2019 г. смертность этой группы населения без учета внешних причин выросла на 8% (с 3,32 до 3,59 случая).
Улумбекова Гузель Эрнстовна (Guzel E. Ulumbekova) – доктор медицинских наук, MBA Гарвард-ского университета (Бостон, США); руководитель (ректор) Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), Москва, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0003-0986-6743