Формирование инструмента (матрицы) для повышения эффективности проектной работы в медицинских организациях
В каждом проекте сформулированы цели и показатели с целевыми значениями, а также определены финансовые ресурсы, необходимые для их достижения [1]. Общий объем финансового обеспечения национальных проектов на 2019–2024 гг. составляет 26 625,10 млрд руб., из них на 2022 г. – 5238,67 млрд руб. [2]. В национальные проекты вовлечены 128 участников федерального и 1169 – регионального уровня из 86 субъектов Российской Федерации.
В отрасли здравоохранения реализуется Национальный проект «Здравоохранение». Он состоит из 8 федеральных проектов («Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», «Борьба с онкологическими заболеваниями» и др.).
Основные цели Национального проекта «Здравоохранение» – поднять уровень благосостояния российских граждан, обеспечить доступность и качество образования, здравоохранения, поддержать семью, снизить уровень бедности [3, 4]. Правительством РФ для достижения данной национальной цели и целей федеральных проектов утверждены условия и порядок предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ в целях софинансирования их расходных обязательств при реализации проектов [5]. Все показатели проектов имеют количественное выражение.
Региональными органами исполнительной власти в сфере здравоохранения соответствующие цели и задачи поставлены перед медицинскими организациями (МО) [6]. Вместе с тем, по мнению ряда экспертов, на местах реализация национальных проектов в здравоохранении сталкивается с трудностями. Зафиксированы факты простаивания и неэффективного использования новейшего дорогостоящего медицинского оборудования, приобретенного в рамках проекта, осуществление безлицензионной деятельности, в том числе при оказании стационарной помощи, отсутствие организации постгарантийного технического обслуживания медицинского оборудования [9].
Имеются нарушения, связанные с несвоевременной оплатой труда медицинских работников, размещением заказов для государственных нужд и неправомерным расходованием бюджетных средств [8, 10]. Установлены нарушения прав медицинских работников, имеющих право на получение стимулирующих выплат за повышение доступности амбулаторной медицинской помощи [10]. Установлены дефекты, связанные с ненадлежащей организацией оказания региональными и муниципальными органами здравоохранения скорой медицинской помощи, в том числе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, а также факты лишения граждан права на высокотехнологичную медицинскую помощь.
Отдельные проблемы связаны с проведением диспансеризации граждан, в том числе работающего населения [10]. К снижению эффективности диспансеризации привело нелогичное дробление финансовых потоков, что, в свою очередь, вызвало увеличение документооборота и создало условия для дублирования посещений пациентов [8]. Имеются также дефекты при реализации процессов финансово-хозяйственной деятельности МО [11].
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что в ряде случаев МО сталкиваются с трудностями при реализации дополнительных к основной деятельности проектов. Это, в свою очередь, требует обучения их руководителей методам проектного управления с полной или частичной заменой организационной структуры.
Проектный метод управления МО уже доказал свою эффективность. Так, по данным литературы, переход МО на проектное управление дает до 20% прироста стоимости инвестиций, только путем устранения недочетов в расчетах планирования и неэффективного использования ресурсов [12, 29].
Цель исследования – сформировать инструмент, который с целью решения задач федеральных и региональных проектов позволит руководителям МО выбрать оптимальную организационную структуру для реализации этих проектов и разбить цели проекта по его структурным элементам.
Задачи: изучить публикации об эффективности внедрения проектного управления в МО, в том числе с учетом сложившихся особенностей управления, спектра и сроков поставленных перед ними задач; сформировать матрицу, заполнение которой поможет руководству МО выбрать оптимальную модель организационной структуры для реализации проекта.
Материал и методы
Научной базой исследования стали публикации отечественных и зарубежных ученых по вопросам изучения организационных типов структур управления проектами, особенностям их внедрения и управления, критериям эффективности, оценки их влияния на успешность реализации проекта.Поиск осуществлялся с использованием сервисов, принадлежащих научной электронной библиотеке eLIBRARY, российской научной электронной библиотеке «КиберЛенинка». Информационной базой исследования выступили федеральные и региональные нормативные правовые акты, опубликованные в справочно-правовых системах по законодательству Российской Федерации, электронные ресурсы ООО НПП «Гарант-Сервис-Университет» и «Консультант-Плюс». Количество использованных источников – более 30 с 2011 по 2022 г.
Методы исследования: системно-аналитический, абстрактно-логический, контент-анализ.
Результаты и обсуждение
Изучение публикаций по теме внедрения методов проектного управления в медицинских организацияхОпределения терминов. Управление проектами как направление в практике бизнеса, формулирование аппарата его научных категорий, принципы и стандарты организационно разработаны в структуре Project Management Institute (PMI). Методологическим основанием проектного подхода принято считать Руководство к Своду знаний по управлению проектами ( Project Management Body of Knowledge – сокращенно Руководство PMBOK) [12, 13].
Проект – комплекс взаимосвязанных мероприятий, направленных на достижение уникальных результатов в условиях временных и ресурсных ограничений. При этом под
проектной деятельностью понимается деятельность, связанная с инициированием, подготовкой, реализацией и завершением проектов [12, 30, 31].
Процессный подход является основополагающим принципом международных стандартов управления качеством и рассматривает все функции управления во взаимосвязи, отслеживая деятельность в рамках проекта от его инициации до полного завершения. Его применение позволяет более эффективно оценивать качество проекта, опираясь на общепринятые инструменты в области качества, эффективно управлять затратами и рисками [12, 32, 33].
Необходимо подчеркнуть, что эффективность управления проектом во многом зависит от используемой организационной структуры. Под организационной структурой понимается совокупность элементов организации и связей между ними с выделением организационных единиц (должно стных лиц и подразделений, ими руководимых). Цель организационной структуры – обеспечить эффективное течение бизнес-процессов и распределение обязанностей между различными уровнями управления и сотрудниками [15, 16].
Предпосылки широкого распространения методологии проектного управления сформировались в результате глобализации мировых хозяйственных процессов, роста конкуренции компаний, необходимости быстрой адаптации бизнеса к постоянным изменениям внешней среды, в том числе в связи с появлением новых технологий.
Внедрение проектного управления и типы организационных структур
Международным институтом проектного менеджмента разработана специальная методика определения готовности компании к внедрению проектного управления [12, 13]. Основные принципы этой методики – соблюдение ключевых этапов для перехода организации на полноценное проектное управление: создание единой процедуры ведения проектов с регламентом мероприятий; реорганизация, определение полномочий сотрудников и подразделений в рамках проектной деятельности, их координация; внедрение информационной системы в качестве инструмента календарного планирования и контроля работ по проекту [12, 34]. Таким образом, для полноценного осуществления проектного управления организация должна достичь определенного уровня зрелости.
К проектной системе управления необходимо переходить постепенно, так как это совершенно иные культура и психология работы, требующие высокого уровня менеджмента и новой организационной структуры внутри МО [14].
Выделяют 3 типа организационных структур управления проектами: функциональную, матричную и проектную [17].
Функциональная организационная структура подразумевает выполнение постоянно повторяющихся рутинных задач, не требующих оперативного принятия решений (рис. 1).
Рис. 1. Функциональная организационная структура
В функциональной организации вертикальные коммуникации превалируют над горизонтальными. Они реализуются наименее травматично и бесконфликтно, поскольку напоминают функционально-иерархическую модель, установившуюся в настоящее время в МО. Роль менеджера проектов выполняют руководители структурных подразделений, к которым поставленные задачи проекта наиболее подходят по зоне ответственности [18]. При этом руководитель отвечает за решение конкретных задач, формирование бизнес-процессов и контроль персонала.
Сложность заключается в том, что руководителю приходится управлять и подразделением, и проектом. При этом предпочтение, как правило, отдается управлению функциональным подразделением. Отсутствие единого ответственного лица за результат, необходимость выбора приоритетности работы по проекту(ам) или текущей деятельности, сложность процессов кооперации, громоздкость коммуникаций, низкая мотивация персонала на успех уникальной задачи негативно отражаются на реализации задач и ведут к конфликту [19, 20].
Матричная организационная структура – это структура организации, подразумевающая подчинение команд нескольким руководителям. Так, помимо руководителя подразделения, появляется дополнительный управляющий – руководитель проекта (рис. 2).
Рис. 2. Матричная организационная структура
Внедрение данной структуры было призвано нивелировать недостатки функциональных моделей. Вместе с тем матричные структуры приживаются в России с трудом, несмотря на гибкость, скорость и узконаправленность выполнения задач. Механизм двойного подчинения вносит долю размытости в уровни управления и порождает матричный конфликт – нарушение баланса интересов функциональных руководителей и менеджеров проекта [18].
Другим фундаментальным недостатком матричной структуры, порождающим внутриорганизационные конфликты в МО, является неизбежная конкуренция за ограниченные ресурсы. Когда оборудование, информация, технологии, расходные материалы, персонал востребованы как по проектной, так и по функциональной линии, возникает риск развертывания борьбы за ресурсы между руководителями. Недостаток четко определенной иерархии власти также может привести к конфликтам между функциональными подразделениями и проектными командами в вопросах использования ресурсов [21–23].
Проектная организационная структура –временная структура, создаваемая для решения конкретной комплексной задачи организации (рис. 3).
Рис. 3. Проектная организационная структура
Управление проектом реализует все стандартные функции менеджмента управления: прогнозирование, планирование, организацию, координирование, мотивацию, контроль, улучшение результатов. Минус данной структуры в том, что МО будет зависеть от проектных рисков (например, от непредвиденных расходов, дефицита времени, разрастания объемов, низкой производительности) и от решения заинтересованных сторон реализуемых ею проектов. Последнее обстоятельство ведет к операционным рискам, которые подразумевают изменения в рабочих процессах организации или коллектива вследствие перемен кадрового состава, перестановок в руководстве, к которым придется адаптироваться [24].
По наблюдениям авторов, в настоящее время очень ограниченное количество МО в действительности осуществляет собственно проектную деятельность согласно установленным принципам. Например, предприняты попытки внедрения управления проектом на этапе создания и разработки детского специализированного реабилитационного центра на базе государственного учреждения здравоохранения Тверской области «Областной клинический лечебно-реабилитационный центр» [30].
В подавляющем большинстве случаев реализация проектов подменяется (а в лучшем случае дублируется) текущей операционной работой. Кроме этого, процессы стратегического, проектного и процессного планирования МО зачастую не синхронизированы между собой [25].
На основании анализа литературы авторы сформулировали внешние и внутренние факторы по отношению к МО, которые помогут ее руководителю определиться с организационной структурой по реализации проекта и формализовать цели, стоящие перед учреждением. Для этого сформирована таблица (матрица).
Матрица взаимодействия внешних и внутренних факторов влияния на выбор организационной структуры
Внутренние и внешние факторы, влияющие на выбор системы проектного управления в медицинской организации
Для анализа внутренних факторов или сложившейся системы управления в МО взяты составляющие, предложенные Генри Минцбергом [26]:
- операционное ядро [27] организации – осуществляет основные процессы по созданию ценности для конечного потребителя, например оптимизацию деятельности МО путем внедрения бережливого производства [35];
- стратегическая вершина – руководство организации, формирующее миссии, стратегические цели и стратегии деятельности организации;
- средняя линия – промежуточное звено между руководством и операционным ядром;
- техноструктура – объединяет аналитиков и специалистов, организующих и поддерживающих информационные потоки, формально организующих взаимодействие подразделений и контроль их деятельности;
- вспомогательный персонал – службы, обеспечивающие функционирование остальных элементов организации;
- идеология – атмосфера организации, связанная с ее традициями.
Для формализации внешних факторов использовались цели и задачи национальных и региональных проектов, отраженные в нормативных актах. Для этого они были разложены по критериям SMART (мнемоническая аббревиатура), используемым в менеджменте и проектном управлении для определения целей и постановки задач.
SMART-критерии: конкретный (Specific), измеримый (Measurable), достижимый (Achiеvable), значимый (Relevant) и соотносимый с конкретным периодом времени (Timebounded).
Конкретный (Specific) – предполагающий отсутствие различных интерпретаций в постановке цели различными участниками проекта (стейкхолдерами).
В реализации проекта принимают участие стейкхолдеры – лицо или организация, имеющие права, долю, требования или интересы относительно системы или ее свойств, удовлетворяющих их потребностям и ожиданиям. Понимание того, кто является стейкхолдером по отношению к принимаемым решениям, должно быть понятно для всех участников и закреплено нормативными актами субъекта.
К стейкхолдерам относят: активно вовлеченных в проект – руководитель, сотрудники, инвесторы, подрядчики, партнеры; тех, кто будет пользоваться результатами проекта (на чьи интересы влияет проект) – клиенты, пациенты, покупатели, бизнес-партнеры, руководители подразделений; не вовлеченных в проект, но способных на него воздействовать, – учредители, акционеры, регулирующие государственные структуры, СМИ. Чтобы минимизировать риски, необходимо понимать ожидания и интересы каждой группы влияния и как можно раньше идентифицировать стейкхолдеров.
В матрице результатов взаимодействия, представленной ниже, – это руководители (главные врачи медицинских организаций), команда проекта (медицинские работники, участвующие в проекте), пациенты, куратор проекта на уровне субъекта (орган исполнительной власти в сфере здравоохранения) и др.
Измеримый (Measurable) – описывающий количественные показатели, достижение или недостижение которых позволяет определить степень приближения к цели.
Правительством Российской Федерации утверждены правила, устанавливающие цели, условия и порядок предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при реализации региональных проектов на конкретные цели [4].
Оценка эффективности использования субсидии осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации путем сравнения установленных соглашением значений результатов использования субсидии, соответствующих результатам федерального проекта Национального проекта «Здравоохранение», и фактически достигнутых по итогам отчетного года значений результатов использования субсидии [6].
Для каждой МО определены показатели, которых необходимо достичь на период осуществления проекта с учетом прикрепленного населения, штатных нормативов, территориальной расположенности и зон обслуживания, которые закреплены локальными документами последних.
Достижимый (Achiеvable) – означающий возможность достижения цели с учетом существующих ограничений. Данный критерий характеризует реалистичность цели, что чрезвычайно важно для мотивации медицинских работников МО, участвующих в проекте.
Достижимость цели определяется на основе опыта реализации предыдущих проектов в данной организации с учетом всех имеющихся ресурсов и ограничений. При этом ограничениями при реализации региональных проектов в МО могут стать временные ресурсы, инвестиции, трудовые ресурсы, знания и опыт исполнителя, доступ к информации и ресурсам, возможность принимать решения и наличие управленческих рычагов у исполнителя цели. Основные ограничения регламентированы на федеральном и региональном уровнях, закреплены локальными нормативными актами МО.
Значимый (Relevant) – отражающий согласование цели проекта организации с целями более высокого уровня вплоть до стратегии страны. Показатель отражает функциональное разделение труда и объем полномочий работников управления; эти полномочия определяются политикой, сложившимися методами, правилами и должностными инструкциями и расширяются, как правило, в направлении более высоких уровней управления.
Соотносимый с конкретным периодом времени (Timebounded) – учитывающий временные ограничения из-за возникновения риска того, что цель никогда не будет достигнута.
Соглашения по реализации федеральных проектов содержат ограничения по выполнению во времени, с определенным финальным сроком, превышение которого ведет к невыполнению цели и влечет возврат средств из бюджета субъекта Российской Федерации в федеральный бюджет в случае нарушения им обязательств по достижению значений установленных показателей [4]. Установление временных рамок и границ для выполнения цели позволяет сделать процесс управления контролируемым.
Таким образом, региональные МО, которые реализуют задачи, поставленные федеральными органами законодательной и исполнительной власти, в свою очередь, ограничены рамками плановых показателей национальных проектов с учетом специфики региона, особенностей МО и неизбежно должны отвечать SMART-критериям.
Матрица для выбора организационной структуры управления проектом и формализации целей медицинской организации
По результатам анализа вышеперечисленных внешних и внутренних факторов, влияющих на выбор организационной структуры проекта, авторы сформировали таблицу (матрицу), которая позволит руководителю МО формализовать эти факторы, облегчить выбор модели управления проектом и сформулировать цели для всех структурных частей проектной среды.
Принцип формирования таблицы – сопоставление факторов; по вертикали размещены характеристики на основе составляющих Генри Минцберга (люди, оборудование, коммуникации, технологии, традиции). Это позволит руководителю определить имеющуюся модель управления организацией (как правило, это функциональная модель), а в дальнейшем выбрать одну из моделей для реализации проекта. По горизонтали размещены критерии SMART. Руководители МО могут использовать данную матрицу для формализации целей и задач проектов, которые они реализуют в разрезе структурных частей проектной среды.
Рассуждая о подходах к выбору методов управления, с точки зрения авторов, оптимальной организационной структурой для реализации проектов в МО можно считать проектную. Несмотря на то что схема проектной организационной структуры отчасти копирует функциональный и матричный подходы, она влечет высокую вероятность достижения индикативных показателей проекта.
Сопоставляя и анализируя структурные части и элементы организационной среды проекта таблицы в разрезе оргструктур, а именно возможностей реализации власти и полномочий (в таблице эти структуры представлены стратегической вершиной и операционным ядром) с критериями SMART, можно заключить следующее:
- в функциональной структуре используется иерархическая цепь управления с четко определенной линией власти сверху вниз. Это означает, что команды и отчеты об их исполнении проходят быстрее, чем осуществляется обмен информацией между взаимодействующими на горизонтальном уровне отделами [15, 17].
- в матричной структуре члены команды имеют две линии подчинения, что нарушает управленческий принцип единоначалия. Двусмысленность ролей участников проекта и постоянно подпитываемое самой структурой поле для противостояния неизбежно порождают матричный конфликт;
- в проектной структуре – одновременный контроль нескольких проектов, каждый из которых осуществляется относительно самостоятельно, не отбирает ресурсы (помимо людей) у функциональных отделов, которые работают в обычном режиме. Возможность для участников проекта концентрироваться на проекте, не отвлекаясь на выполнение повседневной работы, обеспечивает рост производительности труда. Реакция на принятые управленческие решения наступает значительно быстрее, так как информация уже не ходит по вертикали организационной иерархии [16, 18].
- в функциональной структуре реализуются формальные коммуникации, коммуникационные каналы вертикальные и хорошо организованные. Возможна быстрая реакция, но она зависима от приоритетов функциональных менеджеров. В рамках данной схемы трудно установить индивидуальную, персональную ответственность за проект. Решения, принимаемые в ходе работы над проектом, обычно отражают интересы сильнейших, наиболее влиятельных функциональных подразделений, что не обязательно совпадает с объективными интересами развития проекта. Вследствие множественности центров принятия решений интересы клиента (заказчика) находятся на периферии внимания, а решения носят локальный характер, учитывающий прежде всего интересы участвующего в проекте подразделения;
- в матричной структуре используются как формальные, так и неформальные коммуникации. Неизбежная конкуренция за ограниченные ресурсы порождает внутриорганизационные конфликты, когда оборудование, информация, технологии, персонал востребованы как по проектной, так и по функциональной линии, вследствие чего возникает риск развертывания борьбы за ресурсы между руководителями.
- в проектной структуре задействованы неформальные коммуникации, когда независимые команды проекта работают непосредственно на проектного менеджера, что приводит к более прибыльно-ориентированному мышлению, экономии времени. В команде действует высокий уровень мотивации и взаимопонимания, соответственно, общая цель и ответственность снижают конфликтность во взаимоотношениях членов команды. Члены команды имеют возможность тесно взаимодействовать с клиентом (заказчиком проекта), что резко сокращает время отзыва на пожелания клиента, наблюдается высокий уровень кросс-культурной интеграции.
- в функциональной структуре большие накладные расходы, так как затруднителен точный контроль расходования ресурсов, когда одновременно выполняются сходные работы как в рамках проекта, так и в рамках планового задания повседневной деятельности;
- в матричной структуре гибкая система использования ресурсов, однако в масштабах всей компании структура неэффективна по издержкам, так как требуется чрезмерно большое количество людей, в первую очередь административного персонала;
- в проектной структуре создание автономных проектных команд дорого, так как создается не только новая высокооплачиваемая управленческая должность менеджера проекта, но и все ресурсы проекту выделяются по отдельному штату – проекту понадобятся помещения, компьютеры, вспомогательный персонал, оборудование, транспорт, связь и многое другое; вследствие дублирования ряда функций растет стоимость выполнения всех совокупных работ в организации [18, 29].
Выводы и рекомендации
1. Сегодня в большинстве МО сложилась функциональная организационная структура, нацеленная на выполнение постоянно повторяющихся рутинных задач, не требующих оперативного принятия решений. Такая структура оптимальна для типовых проектов, имеющих достаточную повторяемость, для которых существуют разработанные шаблоны и процессы управления (в случае МО – приказы, стандарты медицинской помощи, порядки ее оказания и др.). Проекты, реализуемые в данной структуре, должны иметь низкие уровни сложности и риска.2. Для реализации федеральных и региональных проектов на уровне МО желательно выбирать проектную модель организационной структуры. Это подразумевает выделение отдельного проекта из общей структуры управления, что создаст большую гибкость при определении сроков, стоимости, качества выполнения работ проекта, а также предоставит возможности для нахождения компромиссов по спорным вопросам. Вместе с тем к рискам такой модели управления следует отнести их высокую стоимость.
3. Предложенная матрица позволяет разложить модель управления МО на структурные составляющие, формализовать цели МО по SMART-критериям, а также разбить их по элементам проектной среды. Заполнение руководителем МО данной матрицы позволит облегчить проектную работу и выбрать оптимальную модель управления.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Ахохова Азис Владимировна (Azis V. Akhohova) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья, здравоохранения и профилактической медицины, КБГУ; заместитель главного врача, ООО Фирма «СЭМ», Нальчик, Российская Федерация
E-mail: Aza_stih@mail.ru
https://or cid.org/0000-0003-2370-9701
Тхабисимова Ирина Корнеевна (Irina K. Tkhabisimova) – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой общей врачебной подготовки и медицинской реабилитации, КБГУ, Нальчик, Российская Федерация
E-mail: tkhabisim@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-4065-989X
Сижажева Софиат Хасеновна (Sofiat Kh. Sizhazheva) – старший преподаватель кафедры общественного здоровья, здравоохранения и профилактической медицины, КБГУ, Нальчик, Российская Федерация
E-mail: sofiat.sizhazheva@mail.ru
http://orcid.org/ 0000-0002-4412-6700
Нахушева Залина Хамидбиевна (Zalina Kh. Nakhusheva) – ассистент кафедры нормальной и патологической анатомии, КБГУ, Нальчик, Российская Федерация
Е-mail: nakhusheva_zalina@mail.ru
https://orcid.org/0009-0008-9333-2755
Балкизова Диана Аслановна (Diana A. Balkizova) – ординатор 2-го года обучения по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия», КБГУ, Нальчик, Российская Федерация
Е-mail: Balkizova.dianka@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-4921-4343