Исследование конфликта интересов в медицине по результатам опроса врачей

Медицинская профессиональная этика предписывает, что интересы пациента имеют приоритет над коммерческими интересами врача. Регулировать вопросы этики призваны этические  нормы и кодексы.

В частности, Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (РФ) в пункте 27 декларирует: «При оказании медицинской помощи врач должен помнить, что его профессия – это не бизнес. При организации лечебно-диагностического процесса, включая лекарственное обеспечение, в приоритете для врача – оказание необходимой и качественной медицинской помощи, а не извлечение коммерческой выгоды для себя лично и лечебного учреждения, в котором он работает» [1].

Однако в системе частного и государственного здравоохранения в значительном объеме оказывают платные медицинские услуги, не обеспеченные гарантиями системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Так, суммарная выручка крупнейших медицинских компаний в РФ в 2022 г. составила почти 190 млрд руб. [2]. Очевидно, что реалии сложившихся экономических отношений медицинского бизнеса в нашей стране входят в противоречие декларируемому этическим кодексом тезису пункта 27.

Под конфликтом интересов Федеральный закон о противодействии коррупции подразумевает «ситуацию, при которой личная заинтересованность (прямая или косвенная) лица влияет или может повлиять на надлежащее, объективное и беспристрастное исполнение им должностных (служебных) обязанностей (осуществление полномочий)» [3]. Однако действие этого закона РФ ограничено определенными категориями государственных служащих и не регулирует профессиональную деятельность врачей.

В ряде зарубежных стран проблема конфликта интересов разносторонне исследована и решается с помощью обязательного нормативного действия этического кодекса на врачей и медицинский персонал, а также с помощью механизмов правового и экономического характера, обеспечивающих врачу независимость в принятии решений при оказании помощи пациенту от участвующих в предпринимательской деятельности субъектов бизнеса, не обладающих медицинской лицензией [4].

С точки зрения ряда профессиональных этических кодексов врачей конфликт интересов может вести к нарушениям профессиональной этики, например к таким, как назначение необоснованных интересами пациента лекарственных препаратов и методов лечения («коммерческие показания»); назначение не имеющих (доказанной) пользы для пациентов лекарственных препаратов и методов лечения; получение вознаграждения за направление пациентов на платные манипуляции, анализы, операции; преференции определенным группам пациентов либо отказ или усеченный объем помощи другим группам пациентов (стигматизированные группы пациентов); недекларирование конфликта интересов при получении денежных вознаграждений за выступления на конференциях [5].

Механизмами реализации профессиональной независимости врачей за рубежом считаются подотчетность врача негосударственной независимой профессиональной ассоциации (коллегии), призванной рассматривать вопросы этических нарушений и имеющей юридические механизмы влияния на деятельность врачей.

Коллегия требует соблюдать правила о независимой практике врачей подчиненных им сотрудников и следит за их соблюдением, издавая соответствующие законодательные акты, инструкции и образовательные материалы. Врач, работающий в контролируемой коллегией юрисдикции, обязан иметь соглашение о независимой практике с работодателем или арендодателем, в котором прописаны требования к сторонам об обеспечении профессиональной независимости врача.

В частности, Коллегия оптометристов Онтарио (Канада) считает наличие такого соглашения обязательным, а также требует включать в него право собственности врача на медицинские документы, круглосуточный доступ к медицинской документации, независимое определение стоимости медицинской услуги врачом, непосредственное получение средств на личный счет врача оплаты за медицинскую услугу, а также ею введены ограничение на раздел средств, получаемых от оказания медицинской услуги с незарегистрированными коллегией субъектами медицинского бизнеса: разрешены только постоянные арендные платежи в пользу нелицензированных медицинской ассоциацией лиц [6].

В зарубежной литературе в ряде монографий достаточно хорошо исследованы и описаны некоторые этические конфликты, возникавшие у врачей в результате заинтересованности в увеличении рентабельности своей работы или при проведении клинических исследований [7–9]. В РФ исследования отношения врачей и пациентов к нормам медицинской этики ранее проводились лишь в бюджетных лечебных учреждениях, при этом изучения частоты возникновения конфликта интересов в рамках оказания платных медицинских услуг до настоящего времени не проводили [10].

Нам представлялось важным с помощью количественного исследования выяснить, насколько распространено противоречие между личными интересами собственников и администраторов медицинского бизнеса, предоставляющих платные медицинские услуги в РФ, и интересами пациента с точки зрения врачей.

Цель исследования – провести количественное социологическое исследование (опрос) врачей, позволяющее получить мнение врачей о наличии у них конфликта интересов.

Материал и методы

Для опроса была использована площадка форума «НЕКонференция-2022» (16–17 июля 2022 г., Санкт-Петербург). Для участия было зарегистрировано 517 врачей, из них 121 человек (23,4% участников) анонимно дали ответы на разосланные анкеты в телеграм-канале форума.

Характеристика участников опроса. Аудиторию форума составляли врачи и ординаторы, самостоятельно (без спонсорской поддержки), купившие билеты на участие в ежегодном профессиональном мероприятии. Приглашенные спикеры форума (врачи) также имели возможность принять участие в опросе.

С помощью онлайн-анкеты аудитории были заданы следующие вопросы:

• Есть ли в Вашей клинике план по продажам для врача?
• Есть ли в Вашей клинике алгоритм перенаправлений (направлений вне клинического стандарта)?
• Существует ли в Вашей клинике материальный стимул при направлении на исследования, анализы к другим специалистам?
• Чувствуете ли Вы как врач конфликт между менеджментом (администрацией) клиники и интересами пациента?
• Чувствуете ли вы давление руководителя в отношении роста продаж ваших услуг?

Результаты и обсуждение

Ответы на вопросы распределились следующим образом (см. рисунок):

• Есть ли в Вашей клинике план по продажам для врача?

Опрос показал, что 109 из 121 (90,1%) врачей не сталкиваются с планом продаж, вмененным собственником или администрацией клиники, однако 12 (9,9%) респондентов отметили, что такие планы существуют.

• Есть ли в Вашей клинике алгоритм перенаправлений (направлений вне клинического стандарта)?

По данным опроса, 106 респондентов из 121,т.е. 87%, не обнаруживают подобного алгоритма там, где они практикуют, но 15 (12,4%) респондентов все же отметили присутствие данной практики.

• Существует ли в Вашей клинике материальный стимул при направлении на исследования, анализы к другим специалистам?

Опрос показал, что 71 (58,7%) врач не мотивирован материальными стимулами, предлагаемыми собственником или администрацией клиники, при выборе направлений к специалистам, на исследования или анализы, однако 50 (41,3%) респондентов отметили, что такое материальное стимулирование в их клиниках существует.

• Чувствуете ли Вы как врач конфликт между менеджментом (администрацией) клиники и интересами пациента?

Опрос показал, что 85 (70,2%) врачей не чувствуют конфликта интересов между собственником или администраторами клиники и интересами пациента, однако 36 (29,8%) респондентов отметили, что такое противоречие в их клиниках существует.

• Чувствуете ли вы давление руководителя в отношении роста продаж ваших услуг?

Опрос показал, что 92 (76,0%) врача не чувствуют давления руководства в отношении продаж их услуг, однако 29 (23,9%) респондентов отметили, что они ощущают такое давление.


Результаты опроса показали, что от 9,9 до 29,8% опрошенных российских врачей в разной степени испытывают влияние собственников и администрации медицинских учреждений при принятии решений в отношении пациента. Учитывая, что в большинстве случаев в РФ врач является наемным работником и персональное лицензирования врачей отсутствует, врачам сложно принимать независимые решения в отношении пациентов, а проблема профессиональной независимости врача остается одной из важнейших с точки зрения качества оказываемых медицинских услуг.

По результатам опроса можно сделать следующий вывод: гипотеза о нередком присутствии конфликта интересов между бизнес-планами собственников, администраторов медицинского бизнеса и оказывающими медицинскую помощь врачами подтвердилась.

В нашей стране съездами врачей и ассоциациями были приняты 3 основных кодекса этики врача:

• Этический кодекс российского врача,утвержденный 4-й Конференцией Ассоциации врачей России (1994 г.).
• Кодекс врачебной этики Российской Феде-рации, одобренный Всероссийским Пироговским съездом врачей от 7 июня 1997 г. и ныне действующий.
• Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации, принятый Первым Национальным съездом врачей Российской Федерации 5 октября 2012 г.

Однако, как указывают юристы, последний кодекс этики не был утвержден подзаконным актом Министерства здравоохранения России или правительством РФ, а следовательно, не был зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ в соответствии с Указом Президента РФ № 769 от 23 мая 1996 г. и приказом Министерства юстиции РФ № 88 от 4 мая 2007 г., что свидетельствует о рекомендательном характере принятого Кодекса этики врача [10].

Собственники и административный персонал, управляющий частной системой здравоохранения, в большинстве случаев не являются врачами, и даже если этические обязательства по устранению конфликта интересов носили бы не рекомендательный, а нормативно-правовой характер, они не распространяются на них.

Выводы и практические рекомендации

В настоящее время в российском обществе растет запрос на этичное взаимодействие «врач–пациент» со стороны как частного, так и государственного сектора здравоохранения. Многие врачи, осуществляя свою практику, стараются избегать конфликта интересов, хотя сложившаяся система лицензирования и собственности медицинских учреждений действует не в пользу принятия независимых решений врачами, что ранее было отмечено рядом авторов [11].

Для врачей, старающихся избежать конфликта интересов, мы рекомендуем:

• сформулировать для себя принципиальные этические позиции;
• выстраивать профессиональную коммуникацию с единомышленниками;
• выбирать место работы, в котором с вашим мнением и принципами этичного ведения дел будут считаться;
• работать там, где выгодно не сиюминутно, а там, где бы вы хотели строить длительные отношения с пациентом;
• придерживаться этики с самого начала, не идти на выборочные нарушения своих этических принципов;
• учиться распознавать конфликт интересов, признавать и обсуждать конфликт, если он складывается;
• учиться избегать ситуаций, в которых конфликт интересов может возникать.

На фоне конкуренции между клиниками в сфере платных медицинских услуг одним из факторов успешной конкуренции может служить выстраивание долгосрочных взаимовыгодных взаимоотношений с пациентами с соблюдением этических норм.

Собственникам и администрации медицинских учреждений мы рекомендуем:

• закладывать в бизнес-модель клиник независимое и неангажированное решение врачей в отношении направлений пациентов;
• позиционировать клинический фокус врачей в сторону доказательной медицины;
• в стратегии ориентироваться на установление долгосрочных позитивных взаимоотношений с пациентом;
• создавать в коллективе приверженность определенным этическим ценностям, не подразумевающим конфликт интересов при оказании медицинской помощи.

Судя по данным опроса, не так много управленцев частных клиник в РФ в экономическую модель деятельности закладывают вмененные врачам планы продаж или направления пациентов. В то же время достаточно распространены материальные стимулы, которые могут влиять на выбор врачей при направлении на анализы, диагностические процедуры и к коллегам-специалистам. Позитивно осознание проблемы конфликта интересов врачами и рядом собственников, которые исключают в своей бизнес-модели и операционной деятельности влияние администрации на решения врача, разрабатывают собственные внутренние документы и этические кодексы, исключающие принятие решений врачом вне интересов пациента.

---

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Родин Александр Сергеевич (Alexander S. Rodin) – кандидат медицинских наук, магистр медицинской информатики, врач-офтальмолог клиники «Рассвет» ООО «Медсанчасть № 14», Москва, Российская Федерация
E-mail: dr.rodin@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-4962-743X

Лоскутова Ольга Юрьевна (Olga Yu. Loskutova) – кандидат медицинских наук, врач-педиатр, ревматолог, медицинский директор сети ООО «Клиника Фомина. Дети», Москва, Российская Федерация
Email: konopelko.olga@gmail.com

Сарбашева Полина Артемовна (Polina A. Sarbasheva) – бакалавр социологии, ФГБОУ ВО «РЭУ им. Г.В. Плеханова», Москва, Российская федерация
E-mail: sarbashewa@gmail.com

Гришин Никита Сергеевич (Nikitaa S. Grishin) – врач-ординатор РЭМДИЛ, ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
E-mail: n.s.grishin@mail.ru