Плановый объем работы как составляющая системы нормирования труда

Планово-нормативные показатели объема работы в общем виде устанавливаются в ежегодно утверждаемых правительством РФ программах государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (в дальнейшем изложении – программа). Дифференциация этих данных по врачебным специальностям при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и по профилям отделений при оказании медицинской помощи в больничных условиях приводилась в письмах Минздрава, разъясняющих вопросы формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в дальнейшем изложении – разъяснения).

На основании этих показателей и с учетом заболеваемости, возрастно-полового состава населения, особенностей его расселения, состояния и развития сети медицинских организаций в каждом регионе разрабатывается ТПГГ и формируется государственный (муниципальный) заказ для каждой конкретной медицинской организации.

Обращают на себя внимание сроки утверждения программы и разъяснений в последние годы. Программы стали утверждаться буквально в последних числах декабря года, предшествующему плановому периоду. Так, программы на 2021–2023 гг.¹, на 2022–2024 гг.² были утверждены 28 декабря, а на 2023–2025 гг.³ – 29 декабря. В этих документах органам государственной власти субъектов Российской Федерации рекомендовано утвердить ТПГГ бесплатного оказания медицинской помощи до 30 декабря. Однако разъяснения по разработке и экономическому обоснованию ТПГГ публикуются уже после этого срока, в частности 31.12.2020⁴, 13.01.2022⁵ и 30.01.2023⁶.

Такой временной разрыв между указанными документами в определенной степени обесценивает значимость разъяснений и позволяет использовать этот документ преимущественно для внесения изменений в уже утвержденную в регионах ТПГГ. Более логичным было бы применение разъяснений по обоснованию ТПГГ на этапе их составления, следовательно, такие документы должны утверждаться не после, а до разработки ТПГГ в регионах.

Цель исследования – определение возможностей использования документов по текущему планированию объема медицинской помощи для расчета необходимой численности должностей медицинских работников и создания информационной платформы для принятия управленческих решений.

В данной публикации рассматриваются задачи программы и разъяснений, непосредственно связанные и решаемые в рамках системы нормирования труда. В указанных документах на 2023–2025 гг. в качестве таких задач определено расширение возможностей по оказанию медицинской помощи больным гепатитом С, сахарным диабетом, увеличение объема медицинской реабилитации.

Материал и методы

В развитие указанных направлений установлен необходимый объем исследований пациентов и медицинского персонала на вирус гепатита С⁷, в разъяснениях на 2023–2025 гг. определена рекомендуемая кратность посещений при проведении одного обучения с учетом контингента больных сахарным диабетом, представлена формула расчета норматива объема медицинской помощи больным с сахарным диабетом в амбулаторных условиях в части ведения школ для больных сахарным диабетом.

Кроме того, подготовлен и опубликован проект Порядка оказания медицинской помощи по профилю «эндокринология»⁸. Существенные изменения, вносимые этим документом по сравнению с действующим⁹, заключаются в следующем:

• создание дневного стационара с соответствующим штатным обеспечением;
• установление нормативного числа должностей для школ для больных сахарным диабетом в амбулаторных условиях;
• определение объема помощи и штатноеобеспечение эндокринологических центров, дифференцированных по их иерархии в оказании лечебно-диагностической помощи.

С целью развития медицинской реабилитации важным решением является предоставление медицинских изделий, предназначенных для восстановления функций органов и систем в соответствии с клиническими рекомендациями по соответствующему заболеванию при оказании медицинской реабилитации на дому.

Результаты и обсуждение

Новизной программ последних лет является определение, начиная с планов на 2020 г., объема ряда лабораторных и инструментальных исследований в числе исследований на 1 жителя. Эти данные отражены в табл. 1, составленной путем извлечения необходимых сведений из программ на соответствующий год и последующий период времени.

Из табл. 1 следует, что с 2020 г. до 2023 г. число планируемых исследований по компьютерной томографии (КТ) увеличилось в 1,7 раза, по магнитно-резонансной томографии (МРТ) – в 1,5 раза, по молекулярно-генетическим исследованиям с целью выявления онкологических заболеваний – в 1,4 раза. Объем ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы уменьшился почти на 20%, а эндоскопических исследований – на 38,3%.

Таблица 1. Планово-нормативные показатели по видам диагностических исследований (на одного жителя)

* С целью диагностики (на 2021 г).

Как следует из приведенных в табл. 1 данных, увеличение и уменьшение показателей по отдельным видам исследований имело неоднозначную динамику. Например, число эндоскопических исследований в планах на 2021 г. было увеличено по сравнению с начальным периодом времени, представленным в табл. 1, а затем почти на треть уменьшено в планах на 2022 г.

С 2021 г. были введены новые виды исследований:

• патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, объем которых уменьшилсяв планах на 2023 г. по сравнению с 2021 г. на 7,7%;
• тестирование на выявление новой корона-вирусной инфекции (COVID-19), объем этих исследований на 2023 г. по сравнению с 2021 г. увеличен в 2,2 раза.

С точки зрения нормирования труда возникает вопрос о том, какое число должностей потребуется для реализации планируемого числа исследований. Для таких расчетов наряду с указанным объемом исследований необходимо учитывать затраты времени на каждый вид исследования и структуру исследований. Нормы времени в соответствии с нормативно правовыми документами дифференцируются внутри каждой приведенной в табл. 1 группы исследований по отдельным органам, а по некоторым группам – и по типам приборов.

Так, например, нормы времени на эндоскопические исследования¹⁰ дифференцированы по 22 видам с размахом колебаний показателя от 30 до 100 мин при исследованиях взрослого
населения.

Анализ финансирования программы не входит в задачу настоящей публикации, но в данном случае необходимо обратить внимание на то, что в указанном документе определен средний финансовый норматив, составляющий, например, по эндоскопическим исследованиям 978,5 руб. на одно исследование в 2023 г. При этом не указывается, какова структура эндоскопических исследований, при которой формировался этот средний финансовый норматив. Такая непрозрачность формирования финансового норматива и отсутствие сведений о том, каковы средние затраты времени, принятые при его расчете, вызывает определенные трудности при использовании этих данных в практике здравоохранения.

Другой пример можно привести по МРТ. В нормативно-правовом документе по нормам времени на эти исследования¹¹ указано, что «нормативы даны для МР-томографов с резистентным магнитом мощностью магнитного поля от 0,2 до 0,45 Т. Пропускная способность кабинета МРТ зависит от типа магнита, используемого в МРТ. При магнитах более высокой мощности временные показатели снижаются на 50%. Для магнитных томографов мощностью <0,2 Т временные показатели увеличиваются». Кроме того, нормы времени дифференцируются в зависимости от применения контрастных средств. В программе нет ответа на вопрос, какие же нормывремени были использованы при формировании финансового норматив на МРТ, составляющего 3788,7 руб. на одно исследование в 2023 г.

В разъяснениях приводятся планово-нормативные данные объема помощи при ее оказании в амбулаторных условиях, в больничных условиях, в дневных стационарах. Эти данные с учетом установленных норм труда должны быть основой кадровой политики в здравоохранении, связанной с подготовкой соответствующих кадров как на федеральном и региональном уровнях управления здравоохранением, так и в конкретных медицинских организациях.

Для врачей амбулаторного приема установлены следующие нормы труда:

• нормы времени на посещение по 16 специальностям; 
• нормы численности в 54 приказах о порядках оказания медицинской помощи и в двух приказах о положениях по организации оказания первичной медико-санитарной помощи. При этом по большинству должностей в указанных приказах о порядках и о положениях имеются противоречия в величинах норм труда, что отражается и на расчетном показателе. Так, например, должность врача-невролога по приказу о порядке¹² устанавливается на 15 тыс. взрослого населения, что составляет в целом по стране 7,7 тыс. должностей, а по приказу о положении13 – на 20 тыс., т.е. 5,5 тыс. должностей врачей-неврологов в целом по стране.

Планово-нормативные данные по объему помощи при ее оказании в амбулаторных условиях традиционно выражались в числе посещений, дифференцированных в первоначальной
программе по 28 врачебным специальностям¹⁴, с последующим сокращением их числа до 18. Дифференциация числа посещений по врачебным специальностям с 2013 г. не приводится, а в планово-нормативные данные включены другие показатели, такие как обращения в связи с заболеваниями, посещения по неотложным показаниям, профосмотры, диспансеризация,
углубленная диспансеризация и т.д. Вместо одного наблюдения «посещение» появилось 16 разных видов и подвидов планово-нормативных данных [1]. При этом вновь вводимые показатели не детализируются по врачебным специальностям.

Анализ планово-нормативных данных дляоказания медицинской помощи в амбулаторных условиях показывает, что в разъяснениях на 2023–2025 гг. сохранены все ошибочные позиции предыдущих документов, несмотря на неоднократные критические замечания на этот счет [2–6].

Так, в документе по-прежнему указываются величины норм времени на посещения для следующих врачей амбулаторного приема: врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики¹⁵. Эти данные противоречат ведомственному нормативно-правовому документу, утвержденному в 2015 г.¹⁶.

В разъяснениях на 2023–2025 гг., как и вовсех предыдущих аналогичных документах, начиная с планов на 2015 г.¹⁷, приводится таблица, содержащая рекомендуемые поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом кратности посещений по поводу заболеваний по основным специальностям. Методические и арифметиче-ские ошибки этой таблицы указаны в соответствующих публикациях и подробно описаны в публикации в данном журнале [7]. Более того, в тексте разъяснений на 2023–2025 гг. написано, что на 2023 г. средняя кратность посещений в связи с заболеванием в одном обращении составляет 2,6 посещения, а в таблице, приведенной в Приложении 8 к разъяснениям, по-прежнему указана цифра 2,9.

Таким образом, отсутствие в разъяснениях за последний десятилетний период времени планово-нормативных данных в разрезе врачебных специальностей не позволяет проводить расчеты должностей врачей амбулаторного приема по объему работы на федеральном уровне. Такие расчеты возможны только в конкретной медицинской организации с использованием данных формы № 30.

Нормы труда врачей основных специальностей, оказывающих медицинскую помощь в больничных условиях, определяются нормативами численности. Эти данные, указанные в 62 приказах о порядках оказания медицинской помощи, выражаются в числе коек, дифференцированных по профилю медицинской помощи.

Планово-нормативные показатели по больничной помощи, указываемые в разъяснениях, выражаются в следующих показателях, также дифференцированных по профилю медицинской помощи:

• рекомендуемом числе случаев госпитализации (на 1000 жителей/застрахованных в год);
• используемой при расчете средней длительности пребывания одного пациента в стационаре (дней);
• рекомендуемом числе койко-дней (круглосуточного пребывания) на 1000 жителей/застрахованных.

Эти данные за последние 3 года представлены в табл. 2, составленной нами путем выкопировки сведений из соответствующих разъяснений, указанных в сносках 4–6 данной публикации.

Таблица 2. Рекомендуемые объемы специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи

ОМС – обязательное медицинское страхование.

Как видно из табл. 2, в рекомендациях на 2023–2025 гг., в отличие от предыдущих аналогичных документов, отсутствуют планово-нормативные данные по тем профилям отделений, которые финансируются за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации. Отсутствие объяснений по поводу исключения этих показателей определяет необходимость строить догадки: то ли это очередная «забывчивость» авторов документа, то ли преднамеренное сокращение объема информации.

Обращает на себя внимание статистическая небрежность, с которой представлены данные разъяснений на 2023–2025 гг. В частности, цифры выражены с разной степенью точности по профилям медицинской помощи. Так, по большинству профилей отделений эти цифры представлены с точностью до десятых или сотых долей единицы, по другим – до тысячных и десятитысячных долей и т.д. вплоть до того, что ряд показателей имеют пять цифр слева от запятой. В целом создается впечатление, что в документ попал какой-то черновик таблицы. В качестве подтверждения этого предположения можно привести пример формирования планово-нормативного показателя по профилю «Онкология, радиология, радиотерапия». Число койко-дней по этому профилю отделения составляет, как указано в документе, 85,3632, в том числе для взрослых этот показатель равен 90,562, а для детей показатель имеет отрицательное значение, что не может быть по определению.

Планируемый уровень госпитализации по всем профилям медицинской помощи, включенным в базовую Программу ОМС, за представленный в табл. 2 период времени, увеличен с 165,59 до 170,011 на 1000 застрахованных, т.е. на 2,7%.

Рост показателя наблюдается по 10 профилям медицинской помощи, в том числе по медицинской реабилитации, сердечно-сосудистой хирургии (кардиохирургические койки), эндокринологии, гематологии, гериатрии, травматологии и ортопедии, торакальной хирургии, дерматовенерологии (дерматологические койки), инфекционным болезням, нейрохирургии.

На рис. 1 представлены профили медицинской помощи с наиболее значимым ростом показателя.

Рис. 1. Профили медицинской помощи с увеличением числа случаев госпитализации с 2021 г. по 2023 г.

Как видно на рис. 1, интенсивный показатель числа госпитализированных по медицинской реабилитации увеличен в 1,9 раза, по кардиохирургии – в 1,7 раза, по эндокринологии – в 1,5 раза, по гематологии – в 1,4 раза.

Уменьшение уровня госпитализации произошло по 3 профилям медицинской помощи: по акушерскому делу – более чем в 2 раза, по аллергологии и иммунологии – на 31%, по онкологии, радиологии и радиотерапии – на 13%.

Показатель числа случаев госпитализации по акушерскому делу неразрывно связан с уровнем рождаемости, который имеет значительные колебания в последние годы. На рис. 2 представлена динамика изменения этих двух показателей с 2000 г. и по настоящее время.

Рис. 2. Динамика уровня рождаемости и планово-нормативного уровня госпитализации по акушерству-гинекологии (койки для беременных и рожениц) (на 1000 населения)

Как видно на рис. 2, фактические показатели рождаемости во все годы наблюдений опережали планово-нормативные данные по числу планово-нормативных данных о госпитализации по акушерскому делу. Крайняя степень расхождения этих данных характерна для последних лет. Так, планово-нормативный уровень госпитализации по акушерскому делу на 2022 г. составил 0,71 на 1000 населения при уровне рождаемости 9,1 на 1000 жителей. В планах на 2023–2025 гг. показатель уровня госпитализации 0,71 на 1000 населения сохранился.

Изменения в используемой при расчетах средней длительности пребывания пациента в стационаре в разъяснениях на 2023–2025 гг. по сравнению с документом на 2021 г., как это следует из табл. 2, произошли лишь по аллергологии и иммунологии: показатель уменьшен с 10,1 до 9,1 дня.

Число случаев госпитализации и средняя длительность пребывания пациента в стационаре являются сомножителями при расчете планового числа койко-дней, поэтому все указанные изменения в этих данных прямо пропорционально отразились и на планируемом числе койко-дней, что и отражено в табл. 2.

Статистика здравоохранения, представленная в официально издаваемых статистических сборниках, содержит, как известно, данные по абсолютному числу коек и по обеспеченности коечным фондом на 10,0 тыс. населения в разрезе отдельных профилей медицинской помощи и их групп. Следовательно, в целях сопоставления планово-нормативных показателей, указанных в разъяснениях, и фактических данных по коечному фонду, указанных в доступной для организаторов здравоохранения статистике, необходимо перевести число койко-дней в число коек. Методика таких пересчетов была сформулирована в Методических рекомендациях Минздрава СССР [8]. В настоящее время алгоритмы этих действий представлены в разъяснениях последних лет. Переводы планово-нормативных показателей, обозначенных в документах на 2023–2025 гг., в число коек проведены нами в соответствии с указанным алгоритмом, но с некоторой модификацией, связанной с последовательностью расчетов, что и представлено на рис. 3.

Рис. 3. Последовательность расчетов по переводу числа койко-дней в число коек

ТПГГ – территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Как видно на рис. 3, первоначально определяется плановый оборот койки в году с использованием средней длительности пребывания пациента в стационаре, указанного в разъяснениях.

Расчет планового оборота койки в году (F) проведен нами по формуле, представленной в разъяснениях: F = (365- t₁)/(T+ t₀), где t₁ – среднее время простоя койки на ремонт(10–15 дней); t₀ – простой койки в связи с оборотом, т.е. время, необходимое для санации койки после выписки больного и приема больного и время ожидания госпитализации; T – средняя длительность пребывания больного на койке.

Расчеты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Расчеты планового оборота койки на 2023 г.

При расчетах принято среднее время простоя койки из-за ремонта, равное 12,5 дней, как среднее из величин, рекомендуемых в разъяснениях (10–15 дней).

Как видно из табл. 3, оборот койки колеблется от 20,1 по медицинской реабилитации до 50,4 по офтальмологии.

Следующий этап расчета состоит в определении планово-нормативного числа коек (K) на 10,0 тыс. населения, рассчитываемого по формуле: K= (A × 10) : (365 – 12,5 – t × F), где А – число койко-дней на 1000 населения; t – время простоя койки в связи с ее оборотом; F – оборот койки в году.

Планово-нормативный показатель числа койко-дней, устанавливаемый в разъяснениях, рассчитан на 1000 населения, а число коек в статистических сборниках и в практике здравоохранения определяется на 10,0 тыс. населения. В связи с этим в числитель формулы нами введен показатель, равный 10.

Расчеты представлены в табл. 4.

Таблица 4. Расчеты планового числа коек на 2023 г. (на 10,0 тыс. населения)

В структуре планируемого коечного фонда, финансируемого за счет средств ОМС, первое ранговое место занимает терапия, далее с небольшим отрывом следует акушерство и гинекология, затем – хирургия, неврология, инфекционные болезни, травматология и ортопедия. Эти профили медицинской помощи составляют 56% планируемого числа коек.

Сравнения планового и фактически развернутого коечного фонда возможны не по всем профилям медицинской помощи, так как статистическая обеспеченность данных по фактическому числу коек в последнее время значительно изменилась. Коечный фонд в статистических сборниках, издаваемых Росстатом, сгруппирован в 13 обобщенных групп¹⁸, в которых, в частности, не выделены, например, койки по травматологии и ортопедии, медицинской реабилитации, геронтологические койки и т.д.

Информация по коечному фонду в дифференциации по всем профилям коек и распределением их по регионам содержалась в сборниках, издаваемых ЦНИИОИЗ. Однако последний такой сборник, в котором приведены данные за 2019 г., вышел в 2020 г.¹⁹, а с 2021 г. эти сборники в открытой печати не публикуются.

Данные о фактическом числе коек содержатся в отчетных данных формы статистического наблюдения № 3020. Однако сводные данные или отдельные статистические сведения этой формы не публикуются в открытой печати ни на федеральном, ни на региональном уровнях управления здравоохранением.

Таким образом, из 31 профиля медицинской помощи, представленного в разъяснениях на 2023–2025 гг. и отраженного в табл. 2–4 данной публикации, сравнения фактического коечного фонда и планируемого на федеральном уровне могут быть проведены лишь по 5 из них: по инфекционным, неврологическим, онкологическим, оториноларингологическим, офтальмологическим профилям. Фактические данные по обеспеченности этих профилей коечным фондом представлены в табл. 5.

Таблица 5. Фактические данные обеспеченности населения РФ коечным фондом (на 10,0 тыс. населения)

При составлении этой таблицы использованы данные, опубликованные в сборнике Росстата21. Как видно из данных табл. 5, общее сокращение коечного фонда составило 26,7%, в том числе по неврологическому профилю – на 33,3%, по офтальмологическому – на 38,9%, по оториноларингологическому – на 47,1%. Наиболее резкое уменьшение коечного фонда по этим трем профилям коек отмечено в 2020 г. по отношению к 2019 г., что связано с перепрофилированием коечного фонда в связи с заболеваемостью, связанной с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, периодически возникающими в течение года ограничениями госпитализации в эти профили отделений больных с хронически протекающими заболеваниями. Иная ситуация сложилась по инфекционному и онкологическому профилям отделений, наглядно представленная на рис. 4.

Рис. 4. Динамика изменения фактической обеспеченности населения коечным фондом (на 10,0 тыс. населения)

Подъем показателей по инфекционному профилю в 2020 г. обусловлен госпитализаций больных COVID-19. Коечный фонд по онкологическому профилю в отличие от других профилей сохранил свое поступательное развитие, и показатели обеспеченности увеличились с 2,7 в 2005 г. до 3,2 на 10,0 тыс. населения в 2020 г., т.е. на 18,5%.

Сравнения этих данных с планово-нормативными данными, указанными в разъяснениях и пересчитанными на число коек, приводят к выводу о том, что изменения фактического коечного фонда не соответствуют динамике плановых показателей.

Большие вопросы вызывает планирование инфекционного коечного фонда, который уменьшился в планах на 2021 г. по сравнению с предыдущим периодом времени, в дальнейшем несколько увеличился, но в планах на 2023–2025 гг. все же не достиг показателей 2018, 2019 и 2020 гг. Такой оптимистичный прогноз авторов разъяснений на развитие ситуации с госпитализацией по поводу инфекционных заболеваний и прежде всего больных COVID-19, выраженный в планируемой динамике коечного фонда, не находит своего подтверждения в практическом здравоохранении.

Таким образом, с учетом современной нормативно-правовой базы по труду расчеты численности лечащих врачей больничных учреждений возможны по тем профилям медицинской помощи, которые приведены в разъяснениях.

Нормы численности медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы в основных типах больничных учреждений в современной нормативно-правовой базе по труду отсутствуют²², и расчеты этой группы медицинских работников могут быть проведены только по объему работы с учетом норм времени на отдельные исследования, процедуры, манипуляции. Однако нормы времени, подавляющее большинство которых разработано в прошлом веке, не соответствует современной оснащенности медицинских организаций [9, 10].

Нормы труда врачей дневных стационаров выражаются в разных показателях, указанных в разных документах: числе пациенто-мест, коек, койко-мест, мест. Эти данные, дифференцированные по видам помощи, указываются в 24 приказах о Порядках оказания медицинской помощи.

Планово-нормативные данные по оказанию медицинской помощи в условиях дневных стационаров в первоначальном варианте разъяснений²³ выражались в числе дней лечения суммарно в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания, стационарах на дому, и этот показатель не дифференцировался по отдельным специальностям. Впервые дифференциация пациенто-дней по 18 специальностям была предусмотрена в планах на 2007 г.²⁴, затем этот список расширился до 33 специальностей. В разъяснениях на 2016 г.²⁵ был указан новый показатель: число случаев лечения в условиях дневного стационара, без дифференциации этого показателя по специальностям или по видам медицинской помощи и без указаний длительности лечения.

В Программе на 2023 г. и на плановый период 2024 и 2025 гг. установлено следующее планово-нормативное число случаев лечения в условиях дневных стационаров (первичная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь):

• 0,004 случая лечения на 1 жителя за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов;
• 0,070132 случая лечения на 1 застрахованное лицо в рамках базовой программы ОМС, с дифференциацией показателя по типам медицинских организаций: федеральных и других медицинских организаций за исключением федеральных.

Выделенные случаи лечения по профилю «онкология» и по экстракорпоральному оплодотворению также содержат дифференциацию показателей по указанным типам медицинских организаций.

Расчет численности должностей медицинских работников дневных стационаров можно провести по аналогии с больничной помощью. Однако данных только по числу случаев лечения в условиях дневного стационара, указанных в программе, для таких расчетов явно недостаточно.

В разъяснениях на 2023–2025 гг. даются рекомендации по раздельному учету объема и финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара при оказании первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи с учетом источников ее финансового обеспечения. Новизной разъяснений на 2023–2025 гг. является следующее предложение: при планировании этого вида помощи брать за основу фактические показатели объема и стоимости указанной помощи в субъекте РФ по данным форм Федерального статистического наблюдения за прошедшие 3 года. Однако и в этом случае при расчете численности врачей дневных стационаров возникнет необходимость в регламентации числа дней и часов работы дневного стационара в году, т.е. показатель, отсутствующий в нормативно-правовых документах в настоящее время.

Таким образом, показатель в виде числа случаев лечения в дневном стационаре при указанной его дифференциации не позволяет провести расчеты численности медицинских работников дневных стационаров по профилям медицинской помощи.

Заключение

Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и разъяснения к этим документам определяют некоторые ориентиры для текущего планирования здравоохранения. Расчеты численности должностей врачей для выполнения объема работы, указанного в программе и в разъяснениях, с учетом нормативно-правовой базы по труду возможны только по больничной помощи и только по лечащим врачам.

С целью совершенствования системы текущего и краткосрочного планирования объема медицинской помощи необходимо:

• установление сроков утверждения программы и разъяснений, тщательная редакция разъяснений;
• включение планово-нормативных показа-телей по медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в разрезе отдельных врачебных специальностей;
• включение планово-нормативных показа-телей по медицинской помощи, оказываемой в больничных условиях, по профилям, финансируемым за счет средств бюджета субъектов РФ;
• установление дополнительных данныхдля планирования деятельности дневных стационаров: детализация по видам меди-цинской помощи с определением средней длительности лечения;
• обеспечение организаторов здравоох-ранения и практических работников статистической информацией о фактических данных посещаемости и обращаемости населения за медицинской помощью в амбулаторных условиях, о коечном фонде по всем видам медицинской помощи.

---

¹ Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».
² Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».
³ Постановление Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов».
⁴ Письмо Минздрава России от 31.12.2020 № 11-7/И/2-20700 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи.
⁵ Письмо Минздрава России от 13.01.2021 № 11-7/И/2-275 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022–2024 годы».
⁶ Письмо Минздрава России от 30.01.2023 № 31-2/И/2-1287 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023–2025 годы».
⁷ Письмо Минздрава России от 27.12.2022 № 21-5/И/1-22594.
⁸ Проект Приказа Минздрава России «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “эндокринология”» (подготовлен Минздравом России, ID проекта 01/02/01-23/00134898).
⁹ Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 899н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “эндокринология”».
¹⁰ Приказ Минздравмедпрома России от 31.05.1996 № 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».
¹¹ Письмо Минздрава России от 31.08.2000 № 2510/9736-32 «О нормировании труда специалистов рентгеновских кабинетов».
¹² Приказ Минздрава России от18.11.2012 № 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы».
¹³ Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».
¹⁴ Письмо Минздрава России от 16.10.1998 № 2510/9200-98-39, ФФОМС РФ от 16.10.1998 № 4634/41 «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью».
¹⁵ Примечание авторов: врач общей практики (семейный врач) в соответствии с номенклатурой (приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н).
¹⁶ Приказ Минздрава России от 02.06.2015 № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога».
¹⁷ Письмо Минздрава России от 12.12.2014 № 11-9/10/2-9388 (Приложение 7).
¹⁸ Здравоохранение в России. 2021 : стат. сб. Москва : Росстат, 2021. С. 91.
¹⁹ Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Коечный фонд (число и обеспеченность населения койками разного профиля) часть III. Москва : ЦНИИОИЗ, 2020. 56 с.
²⁰ Форма № 30. Сведения о медицинской организации.
²¹ Здравоохранение в России. 2021 : стат. сб. Москва : Росстат, 2021. С. 91.
²² Приказ Минздрава России от 16.10.2016 № 708н «О признании не действующими на территории Российской Федерации приказов Министерства здравоохранения СССР и признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения РСФСР от 04.01.1988 № 2 “О состоянии и перспективах развития патологоанатомической службы в РСФСР”».
²³ Письмо Минздрава России от 16.10.1998 № 2510/9200-98-39, ФФОМС РФ от 16.10.1998 № 4634/41 «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью».
²⁴ Письмо Минздравсоцразвития России от 18.05.2007 № 3951-ВС, ФФОМС от 17.05.2007 № 3613/26-3/И «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 г.».
²⁵ Письмо Минздрава России от 21.12.2015 № 11-9/10/2-7796.

---

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Шипова Валентина Михайловна (Valentina M. Shipova) – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», Москва, Российская Федерация
Е-mail: vschipova@yandex.ru
http://orcid.org/0000-0002-8957-921X

Щепин Владимир Олегович (Vladimir O. Shchepin) – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», Москва, Российская Федерация
E-mail: shchepin131@mail.ru
http://orcid.org/0000-0002-0657-7623