Право пациента на добровольный выбор эвтаназии и ассистированного суицида: почему по приоритету финансирования паллиативная помощь должна быть приравнена к родовспоможению

Актуальность: рост медицинских расходов на последние годы жизни

К 2050 г. число людей в возрасте 60 лети старше в мире увеличится более чем вдвое и утроится к 2100 г.; прогнозируется, что в странах Европы в 2050 г. 34% населения будет старше 60 лет [1]. Старение и замедление роста населения из-за снижения рождаемости приводитк увеличению доли пожилых людей, страдающих неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями: злокачественными новообразованиями, хроническими прогрессирующими болезнями в терминальной стадии, нарушениями мозгового кровообращения, тяжелыми необратимыми последствиями травм, дегенеративными заболева-ниями нервной системы и различными формами деменции [2].

Современная медицина неспособна излечитьданных пациентов или вернуть их к активной жизни, но при этом она располагает арсеналом дорогостоящих медицинских технологий, позволяющих длительное время продлевать жизненные функции неизлечимых больных с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями и/или утратившими когнитивные способности или сознание. Если до недавнего времени большинство пациентов умирали вскоре после начала неизлечимой болезни, то сегодня технологии позволяют значительно продлить жизнь, зачастую превращая процесс умирания в медицинский кошмар под лозунгом «сделай для пациента все возможное» [3].

Так, интервьюирование пациентов, пережив-ших длительную (многодневную) искусственную вентиляцию легких (ИВЛ, распространенный метод поддержания жизни безнадежно больных) показало, что эта технология сама по себе наносит больному тяжелую психическую травму: описывая свои ощущения во время многодневной ИВЛ, пациенты говорили о страхе из-за невозможности коммуникации с окружающими, осознании своей беспомощности, зависимости и одиночества, а также о многократном переживании собственной надвигающейся смерти [4, 5].

При этом развитие поддерживающих жизньмедицинских технологий сделало прогноз смерти безнадежно больных (и соответственно, масштаб расходов на их лечение) все менее определенным. Есть данные, что даже за день до смерти пациентов с сердечной недостаточностью прогноз для них может достигать 50% шансов прожить ≥6 мес [6].

Еще один фактор, влияющий на медицинскиезатраты «последнего года жизни» – средняя продолжительность жизни населения. Статистика развитых стран показывает, что стоимость последнего года жизни для людей в возрасте 85 лет и старше примерно на одну треть ниже, чем для людей в возрасте 65–75 лет [7]. Авторы объясняют этот феномен тем, что смерть людей в более старшем возрасте происходит быстрее из-за множества взаимно отягощающих хрони-ческих заболеваний и выраженной полиорганной недостаточности, поэтому последний год жизни требует меньше медицинских услуг. Для России данное обстоятельство важно тем, что до возраста 85 лет и старше доживает значительно меньше людей, чем в развитых странах, а преждевременная смерть в активном возрасте – весьма частое явление, что увеличивает медицинские расходы последнего года жизни по сравнению с развитыми странами.

На медицинские расходы последних летжизни также влияют развитие и доступность хосписной сети. Статистика развитых стран показывает, что смерть в стационаре обходится значительно дороже смерти в домашних условиях или в хосписе. Так, в США расходы на Medicare на пациентов, умерших в стационарных условиях больницы, примерно вдвое превышают расходы на пациентов, умерших в хосписе или дома [8]. Поэтому слабое развитие сети хосписов в Российской Федерации позволяет предположить более высокую, по сравнению с развитыми странами, долю безнадежных пациентов, умирающих в стационарах, что значительно увеличивает медицинские затраты на последний год жизни, которые не учитываются как расходы на паллиативную помощь; для уточнения размера этих скрытых затрат и оценки потенциального экономического выигрыша системы здравоохранения в целом от инвестиций в сеть хосписов необходимы дополнительные исследования.

С учетом этих обстоятельств, растущей ценымедицинских технологий и ухода, а также универсальности (общедоступности) медицинской помощи населению, которое должно получать
все необходимые им медицинские услуги, не испытывая финансовых трудностей [9], в среднем 10–12% расходов на здравоохранение развитых стран расходуется на пациентов, живущих последний год жизни, и в среднем ~20% – на пациентов, живущих последние 3 года жизни [10], что объективно сокращает возможности финансирования медицинской помощи перспективным взрослым пациентам, подросткам и детям.

Данных по расходам на медицинскую по-мощь на последние годы жизни в Российской Федерации в доступных источниках не най-дено. Однако факторы, повышающие медицинские расходы последних лет жизни в Российской Федерации (относительно короткая продолжительность жизни россиян по сравнению с развитыми странами и слабо развитая система хосписов) позволяют предположить, что доля таких затрат в национальных расходах на здравоохранение в России как минимум сопоставима с аналогичными показателями развитых стран.

Неблагоприятная ситуация с финансированием паллиативной медицинской помощи во всем мире и в Российской Федерации

Ограниченные ресурсы, трудность (по сути безальтернативность) выбора, высокая потребность безнадежных больных в дорогостоящих медицинских услугах и, как будет показано ниже, кажущаяся бесперспективность этих услуг для самого пациента, для его семьи и общества – негативное сочетание всех этих факторов представляется ключевой причиной того, что ситуация с медицинской помощью безнадежным пациентам признается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как неблагоприятная не только в странах с низким и средним доходом, но и в развитых странах.

Так, по данным ВОЗ по 194 государствам – членам этой организации, в 2019 г. финансирование паллиативной помощи было доступно лишь в 68% стран, при этом охват половины нуждающихся в ней пациентов удалось обеспечить лишь в 40% стран [11]. В 2018 г. на 79% мирового населения приходилось лишь 13% общего объема медицинского морфина [12]. ВОЗ выделяет и другие факторы, препятствующие оказанию паллиативной медицинской помощи: низкая информированность политиков, руководителей здравоохранения и общественности; культурные и социальные барьеры (например, представления о смерти и процессе умирания); заблуждения относительно паллиативной медицинской помощи, например, что она предназначена только для онкологических больных, что опиоидные анальгетики очень дороги или что облегченный доступ к ним способствует распространению наркомании [13].

Ситуацию с финансированием паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации тоже трудно назвать благополучной. Несмотря на то что этот вид помощи включен в Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации – паллиативная медицинская помощь развита слабо [14, 15], а расходы на нее не соответствуют спросу населения (см. таблицу).

Охват паллиативной помощью населения Российской Федерации низок. По данным В.И. Скворцовой, в России в 2019 г. на учете находилось ~340 тыс. человек, нуждающихся в паллиативной помощи, а ~400 тыс., по ее оценке, остаются невыявленными [16]. Если исходить из этих данных, то в 2019 г. на 1 учтенного пациента было выделено финансирование в размере 84117 руб. на год (источник: ОМС + бюджет), или немногим больше 7000 руб. в 1 мес. Очевидно, что такое финансирование не позволяет говорить о полноценной паллиативной помощи даже находящимся на учете пациентам.

Слабо развита в России и сеть хосписов. В Атласе мира по паллиативной помощи [17] проведен рейтинг 80 стран мира по развитию паллиативной помощи населению. В этом рей-
тинге лидируют государства, где паллиативная помощь гарантирована всему населению и интегрирована в национальную систему здравоохранения (США, Великобритания, Германия, Франция, Новая Зеландия, Бельгия, Ирландия, Тайвань, Нидерланды и Австралия); Российская Федерация находится на 48-м месте, в группе «стран с отдельными центрами паллиативной помощи», что объясняется крайне неравномерным региональным развитием сети хосписов и центров паллиативной помощи, финансирование которой идет преимущественно не по системе ОМС, а из бюджетов субъектов Федерации. В результате есть регионы с хорошо развитой сетью, а в ряде регионов финансируемая государством паллиативная помощь де-факто отсутствует, несмотря на то что ее оказание предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации¹.

Медицинские расходы последних лет жизни: финансовые риски семей (домохозяйств)

Высокая потребность в финансированиимедицинской помощи в последние годы жизни не только серьезно влияет на общественные финансы, она накладывает тяжелое финансо-
вое бремя на семьи (домохозяйства). Поэтому в странах с низким и средним доходом безнадежный больной родственник – как правило, риск разорения или банкротства семьи [18]. Значима эта ситуация и в развитых странах, гарантирующих услуги паллиативной медицины и ухода,оплаченные из общественных фондов: бюджетные программы или социальное страхование не покрывают всех расходов в конце жизни.

По оценкам американских страховщиков,расходы домохозяйств на неформальный уход в США (значительная часть которого приходится на помощь в конце жизни) оценивается в размере до 18% от общих национальных расходов на здравоохранение [19]. Финансовые затраты на неформальный уход в конце жизни могут быть значительными и включают затраты времени на уход, наличные расходы и расходы, связанные с трудоустройством, к тому же они связаны с рядом негативных последствий как для пациента, так и для его близких, осуществляющих уход [20].

Данные исследователей США (где бюджет-ная программа Medicare покрывает часть затрат на паллиативную медицинскую помощь и услуги хосписа) показывают, что более 10% бюджета семей с безнадежным пациентом идет на его медицинские нужды. Многие семьи вынуждены взять кредит, потратить основную часть своих сбережений или найти дополнительную работу. У родственников, осуществляющих уход за этими пациентами, часто наблюдались симптомы депрессии и заявления о том, что наличие родственника на уходе серьезно мешает их жизни –при этом сами пациенты часто рассматривали возможность эвтаназии или самоубийства с помощью врача [21].

Право свободного выбора паллиативнойтерапии, эвтаназии, продленной глубокой седации, ассистированного суицида или игнорирование проблемы?

Таким образом, налицо целый комплекс при-чин, по которым проблема оказания и финансирования медицинской помощи в финальной части жизни человека превращается в одну из центральных проблем здравоохранения. Для любого рационально мыслящего взрослого че-ловека актуальность проблемы права на достойную смерть как неотъемлемой части достойной жизни, масштаб и неуклонный рост медицинских расходов общественного здравоохранения на последние годы жизни населения, выраженное недофинансирование паллиативной медицинской помощи во всем мире, ее зачаточное состояние в Российской Федерации и финансовые риски семей (домохозяйств), связанные с оплатой ухода и медицинской помощи безнадежно больным родственникам – лишь некоторые причины роста интереса к этой проблеме государства, общества, профессиональных сообществ.

Отсюда актуальность социально-философской и экономической дилеммы: до какого момента общество должно нести обязательства по финансированию мероприятий по поддержанию жизни безнадежных пациентов. Проблема в том, что решение этого вопроса имеет ряд этических и экономических ограничений. «Экономика – это наука, изучающая человеческое поведение как отношение между целями и ограниченными средствами, имеющими альтернативное применение» [22]. Соответственно, экономика здравоохранения имеет своей главной целью наиболее эффективное распределение доступного – увы, ограниченного бюджета здравоохранения. При этом в здравоохранении плохо работает такое понятие, как альтернативные издержки, т.е. ценность упущенной выгоды, которую можно было бы получить от ресурса при его наилучшем альтернативном использовании [23]. Однако система здравоохранения настолько сложна, а спрос на медицинскую помощь со стороны больных людей так высок, что альтернативные издержки трудно поддаются определению, а принять решение об отказе от одних медицинских услуг в пользу других не так легко.

Казалось бы, очевидное решение – ускоренное развитие общедоступной паллиативной помощи – по определению ВОЗ, подхода, улучшающего качество жизни пациентов и их семей, сталкивающихся с проблемами, связанными с опасными для жизни заболеваниями, путем предотвращения и облегчения страданий посредством раннего выявления и безукоризненной оценки, лечение боли и других проблем, физических, психосоциальных и духовных [24]. Но реалии сегодня таковы, что финансирование общедоступной медицинской помощи имеет
много общего с известной «проблемой вагонетки» («Trolley problem»), впервые сформулированной в 1967 г. английским философом Филиппой Фут: оплачивая медицинскую помощь одним пациентам, система здравоохранения зачастую вынуждена ограничить помощь другим. Игнорирование или замалчивание этой неприятной, но очевидной истины ведет только к затягиванию проблемы и росту числа пострадавших от нее людей.

Закономерный результат осмысления проблемы – рассмотрение вариантов ее решения с помощью практик, опирающихся на добровольный свободный выбор человеком смерти на своих условиях: эвтаназия, ассистированный суицид и глубокая продленная седация.

Суицид, ассистированный врачом (Physician-Assisted Suicide, PAS) предусматривает выписывание врачом рецептурных медикаментов в количестве, достаточном для самостоятельного достижения пациентом смертельной дозы. Тем самым и решение об уходе из жизни, и фактическое введение препарата, и его передозировка осуществляется пациентом самостоятельно. PAS разрешен в Канаде, Бельгии, Нидерландах, Люксембурге, Швейцарии, а также в некоторых штатах США (см. ниже) [25].

Эвтаназия: вероятно, ее наиболее точное и современное определение сегодня дает Всемирная медицинская ассоциация (WMA) в декларации «WMA declaration on euthanasia and physician-assisted suicide», принятой 70-й Генеральной Ассамблеей WMA (Тбилиси, Грузия, октябрь 2019 г.) [26]: «Эвтаназия определяется как преднамеренное введение врачом смертельного вещества или осуществление вмешательства с целью вызвать смерть пациента, способного принимать решения, по собственной добровольной просьбе пациента». «Самоубийство с помощью врача относится к случаям, когда по добровольной просьбе пациента, способного принимать решения, врач умышленно позволяет пациенту покончить с собой, прописывая или давая медицинские препараты с намерением вызвать смерть».

Тем самым определение WMA разграничивает ответственность за окончательное решение и действие, непосредственно направленное на прекращение жизни пациента: при эвтаназии ответственность лежит на враче, а при самоубийстве с помощью врача – на самом пациенте. В свою очередь, обычно разграничивают понятие активной и пассивной эвтаназии [27, 28].

Активная эвтаназия – целенаправленное умышленное действие врача с целью быстрой и легкой смерти неизлечимого больного по его просьбе для избавления его от страданий, осуществленное по мотиву сострадания. Пассивная форма – осуществляемое с той же целью прекращение мер по жизнеподдержанию неизлечимо больного.

Таким образом, к понятию пассивной эвтаназии теоретически может быть отнесен и отказ пациента (его законного представителя) от медицинской помощи, право на который предусмотрено ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Ст. 45 этого же закона запрещает эвтаназию, одновременно давая определение этому понятию: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента». При этом закон не упоминает самоубийство с помощью (например, совета) врача, что представляется упущением законодателя. Кроме того, некоторые авторы также выделяют так называемые эквиваленты эвтаназии, например осознанное подвержение себя смертельному риску или заказ собственного убийства [29], что представляется некорректным, поскольку эти случаи не связаны с оказанием или неоказанием медицинской помощи.

Одной из форм пассивной эвтаназии следует признать продленную глубокую седацию – как правило, пожизненное медикаментозное отключение сознания умирающего безнадежного пациента с отказом от попыток активного лечения неизлечимой болезни и поддержанием базовых потребностей в гидратации, питании и пр. [30].

Растущий интерес к продленной глубокой седации обусловлен целым рядом обстоятельств. С одной стороны, преодолеваются синдромы, причиняющие пациенту страдание (боль, одышка, рвота, психические нарушения), а также психоэмоциональное переживание собственной надвигающейся смерти, блестяще описанное Л.Н. Толстым в «Смерти Ивана Ильича». С другой стороны, продленная глубокая седация снимает с медицинских работников и родственников пациента груз моральной ответственности за принятие решения о судьбе пациента, делегируя эту ответственность самой природе – организму пациента. Наконец, для этой практики есть и религиозное христианское обоснование: разработанная в XIII в. Фомой Аквинским доктрина двойного эффекта, изложенная в его работе «Summa Theologica», которая является одним из решений «проблемы вагонетки»: «Действие в стремлении за хорошим результатом приемлемо, даже если оно достигается с помощью средств с непреднамеренным, но предсказуемым негативным результатом, если этот негативный результат перевешивается хорошим результатом» [31].

Обзор практик эвтаназии и ассистированного суицида в странах, законодательство которых допускает их возможность в отношении безнадежных больных

Нидерланды. Запрос на эвтаназию долженисходить от самого пациента и быть полностью свободным и добровольным, продуманным и настойчивым. При этом больной должен испытывать невыносимые страдания (физическое или умственное) без перспективы улучшения и без каких-либо приемлемых решений для облегчения состояния. Эвтаназию должен проводить врач после консультации с независимым коллегой, который имеет опыт работы в этой сфере [32].

Австралия. В марте 1998 г. отдаленная Северная территория Австралии стала первым местом, легализовавшим добровольную эвтаназию,которая доступна для тех, кто безнадежно болен, если у пациента есть заболевание или травма, которая привела к серьезному психическому расстройству или постоянной потере сознания, серьезно необратимо ухудшает качество жизни человека и/или причиняет ему невыносимые страдания [33].

Швейцария. Активная эвтаназия запрещена,но пассивная, в том числе в форме самоубийства безнадежных больных с помощью третьих лиц (даже не имеющих медицинского образования), в ряде случаев разрешена. Закон четко отделил вопрос о том, следует ли разрешать оказание помощи при смерти в некоторых обстоятельствах, от вопроса о том, должны ли это делать врачи [34].

Бельгия. Страна – мировой лидер по развитию практик эвтаназии, число таких случаев в этой стране быстро растет с 235 жизней в год (2003 г.) до 7 жизней в день (2021 г.) [35]. Эвтаназия и самоубийство с помощью врача разрешены в том случае, если человек находится в «бесполезном с медицинской точки зрения состоянии постоянных и невыносимых физических или психических страданий, которые невозможно облегчить, в результате серьезного и неизлечимого расстройства, вызванного болезнью или несчастным случаем» [36]. В 2014 г. Бельгия стала первой страной, легализовавшей практику для детей. Эта поправка отменяет возрастное ограничение на эвтаназию в Бельгии, позволяя всем людям, независимо от возраста, добиваться эвтаназии.

Тем не менее закон налагает некоторые ограничения на несовершеннолетних, решивших воспользоваться этим правом: ребенок должен иметь неизлечимую болезнь, быть на грани смерти или страдать от хронической боли и всегда должен иметь согласие родителей и медицинских работников. Ребенок должен пройти обследование у детского психиатра, чтобы удостовериться, что он или она действительно обладает так называемой способностью к различению (независимо от биологического возраста ребенка), и это должно быть зафиксировано в письменной форме [37].

В США эвтаназия разрешена в штате Орегон. В 1997 г. там был принят Закон о достойной смерти, позволяющий неизлечимо больным людям покончить с собой путем добровольного самостоятельного приема смертельной дозы лекарства, специально назначенного врачом для этой цели. DWDA требует от Управления здравоохранения штата Орегон собирать данные об участии DWDA и выпускать годовой отчет [38]. Кроме того, в ряде штатов разрешен ассистированный врачом суицид. Калифорния, Колорадо, округ Колумбия, Гавайи, Монтана, Мэн, Нью-Джерси, Орегон, Вермонт и Вашингтон – штаты, где приняты Законы о достойной смерти, которые гарантируют, что психически дееспособные взрослые жители, страдающие неизлечимой болезнью с подтвержденным прогнозом смерти ≤6 лет, могут добровольно запросить рецепт на лекарства, ускоряющие смерть.

Экономические аргументы за и против эвтаназии и PAS

Вопрос о допустимости эвтаназии безна-дежных больных и их самоубийства с помощью врача затрагивает интересы любого человека и считается одним из наиболее актуальных и волнующих современное общество, затрагивая сложные и динамичные юридические, этические, экономические, религиозные, социальные и культурные аспекты цивилизованного общества. Поэтому достаточно давно сформировалась система аргументов за и против эвтаназии и самоубийства с помощью врача.

Основные аргументы за эвтаназию

1. Право человека на достойную смертькак часть его права на достойную жизнь. Действительно, значительная часть людей боится оказаться в так называемом вегетативном состоянии (утратив сознание или когнитивные способности) и/или стать обузой для семьи из-за беспомощности.

2. Избыточно тяжелое бремя на семьи, осуществляющие уход за безнадежным пациентом и/или вынужденные полностью либо частично финансировать паллиативную помощь [39].

Основной аргумент: в ситуации зачаточногосостояния паллиативной помощи в большинстве стран мира и отсутствии социальных гарантий на достойный уход и адекватную медицинскую помощь безнадежных больных, низкой доступ- ности относительно дешевых опиоидных наркотических анальгетиков право на достойную смерть становится актом милосердия, рассуждения о священности человеческой жизни превращаются в издевательство над правом на жизнь, а обязательства родственников безнадежно больных – в значимую причину банкротства домохозяйств и роста бедности. Актуальность вопроса растет по мере трансформации института семьи в XXI в., изменении ее структуры, ценностей и экономических отношений [40].

3. Сохранение жизни перспективных паци-ентов, нуждающихся в трансплантации органов: эвтаназия безнадежных пациентов дает возможность ускоренного развития трансплантологии и спасения жизни многим пациентам, ожидающим трансплантации. Эвтаназия может дать не только право на достойную смерть неизлечимо больным, но и право на жизнь перспективным пациентам [41].

4. Экономическая целесообразность. В силутого что сторонники эвтаназии обычно стесняются признать тот очевидный факт, что прямая экономическая выгода этой практики для финансов системы здравоохранения, бюджета государства и баланса домохозяйств так же очевидна, как гравитация, чаще всего используются экономические аргументы, построенные на оценке полезности затрат на дополнительные годы жизни с поправкой на ее качество (QALY).

Предполагается, что эвтаназия являетсяпредпочтительной стратегией по сравнению с медицинскими вмешательствами, которые продлевают жизнь пациента, но зачастую сни-
жают ее качество – вплоть до отрицательной полезности жизнесохраняющих технологий для пациента. Тем самым выдвигается аргумент, что эвтаназия позволяет пациентам избежать отрицательных лет жизни с поправкой на качество [42].

Однако есть и оспаривающие такую экономическую аргументацию мнения: например, указывается на то, что метод QALY не работает при оценке медицинских услуг в конце жиз-
ни. Во-первых, значительная часть этих расходов зачастую несется за пределами системы здравоохранения – за счет благотворительного сектора, семей и/или опекунов. Во-вторых, трудно измерить пользу медицинской процедуры для безнадежно больного пациента, поскольку она заведомо не может обеспечить значимое улучшение функций. В-третьих, медицинская помощь в конце жизни ставит перед собой задачи не улучшения выживаемости (на оценке которой построен метод QALY), а обеспечения комфорта пациента и заботу о его семье [43].

5. Ресурсы, потребляемые безнадежными пациентами, которым отказывают в помощи при смерти, можно вместо этого использовать для предоставления медицинских услуг более перспективным пациентам, а если оплата помощи и ухода идет за счет средств семьи – на ее инвестиции в образование детей и снижение уровня бедности, особенно значим этот экономический рычаг для стран со средним и низким доходом.

Основные аргументы против эвтаназии

1. Ошибочный диагноз и/или возможность открытия нового метода лечения. Значимость данного аргумента представляется сомнительной в ситуации высокой точности современной инструментальной и лабораторной диагностики, а также значительного времени, требуемого для апробации новых лекарств и технологий.

2. Дискредитация профессии врача. Швейцария предложила вполне работающее решение – возможность самоубийства, ассистированного немедиком [34].

3. Гипердиагностика безнадежности состояния больного и/или выраженности его страданий в силу объективного экономического интереса в быстрой смерти безнадежного больного, как частного (например, со стороны уставших от ухода и/или ожидающих наследство родственников), так и институционального, например, интерес системы здравоохранения в высвобождении ресурсов для более перспективных пациентов.

4. Ограниченные возможности для ясного и однозначного выражения воли пациента по выбору эвтаназии. Независимо от отношения к эвтаназии и самоубийству с помощью врача ключевым условием их применения в странах, разрешающих эти альтернативные формы паллиативной медицинской помощи, является безусловное право на добровольный выбор личности – в противном случае действия и бездействия врачей квалифицируются как убийство.

Однако ясному выражению воли пациента может препятствовать целый ряд условий (тяжесть состояния, потеря дееспособности, изменения сознания и т.д.), что, по мнению противников эвтаназии, значительно ограничивает возможность использования этой практики и ее правовую безупречность. Определенным про- рывом в решении этого вопроса стало принятие Италией первого в мире закона о так называемом биозавещании – закона № 219 от 22 декабря 2017 г., который позволяет еще здоровым и дееспособным людям принять взвешенное системное решение (распоряжение) по всем аспектам оказания медицинской помощи и эвтаназии в будущем [44].

Таким образом, аргументы как сторонников, так и противников эвтаназии и самоубийства с помощью врача имеют свою, в том числе экономическую, логику, систему доказательств и возможные контраргументы и решения, что на первый взгляд не позволяет сделать однозначный вывод о целесообразности и социальной приемлемости этих практик.

Обсуждение

Авторы согласны с источниками, которые по-лагают, что отказ от помощи при смерти – это проигрышная ситуация для пациентов и их семей, что легализация эвтаназии должна учитывать экономические аргументы и что эта практика обладает большим потенциалом пользы не только безнадежным пациентам и их близким, но и населению в целом [45].

Однако предлагается несколько иной взглядна эти практики, развитие которых должно отражать эволюцию общества и исходить из признаваемого всеми принципа добровольности выбора пациентом варианта последнего этапа своей жизни. Авторы полагают, что не может быть и речи о возможности и добровольности такого выбора в ситуации, когда ВОЗ полагает ситуацию с доступностью и эффективностью паллиативной медицинской помощи неудовлетворительной во всем мире, как показано выше, ситуацию с оказанием этой помощи трудно признать приемлемой и в России. Тем самым дискуссия об экономической целесообразности, этичности, культурной и правовой приемлемости эвтаназии и самоубийства с помощью врача маскирует суть проблемы – де-факто отсутствие у большинства безнадежных пациентов гарантированного доступа к своевременной и эффективной паллиативной медицинской помощи из-за ее недостаточного финансирования из общественных фондов.

Как было показано выше, активное развитиеэвтаназии имеет место только в странах, гарантирующих всем своим гражданам безусловную доступность паллиативной медицинской помощи и тем самым предлагающих реальную возможность выбора стратегии финальной части жизни: США, Австралия, Швейцария, Бельгия. В противном случае эвтаназия и ассистированный суицид рискуют превратиться в маскировку низкого уровня доступности и качества обычной медицинской помощи или в один из инструментов сведения баланса дефицитной системы финансирования здравоохранения наравне с «оптимизацией» больниц и неконтролируемым ростом платности.

Поэтому осмысленная дискуссия об эвтаназии в Российской Федерации [46] представляется возможной только после обеспечения безусловной доступности и высокого качества паллиативной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации. Первый шаг сделан – этот вид помощи включен в Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Необходим следующий шаг: реальное обеспечение этих социальных гарантий достаточным финансирова-нием и привлечение инвестиций в развитие медицинской инфраструктуры, оказывающей услуги паллиативной медицинской помощи.

Представляется, что в оценке вложений в развитие паллиативной помощи должна использоваться статистика об альтернативных издержках государства, общественных фондов и домохозяйств о стоимости смерти безнадежных больных в стационаре и/или в случае ухода на дому – сейчас такой статистики в Российской Федерации не ведется.

Следующий шаг – разработка и активноепродвижение населению идеи биозавещаний, однозначно отражающих личный выбор и волю еще дееспособных людей по их планам на завершающую фазу жизни. В отличие от обычных завещаний на случай смерти, это будут, по сути, всеобъемлющие, четкие и конкретные завещания о жизни. Представляется, только после этих шагов правовое признание эвтаназии и ее принятие обществом будут естественными и безопасными.

Наконец, осознавая достойную смерть критически важной составляющей частью достойной жизни, а ее ожидание и переживание – важнейшей частью сознания и жизни любого человека, важно изменить отношение к паллиативной медицинской помощи, рассматривая приоритет ее финансирования и безусловной доступности гражданам таким же важным, как приоритет родовспоможения, с аналогичным жестким государственным контролем показателей эффективности такой помощи. Представляется, что акт смерти человека не менее важен для него и для общества, чем акт рождения.

Выводы и практические рекомендации

1. Высокий уровень расходов на жизнеобе-спечение безнадежных пациентов как из общественных фондов, так и за счет бюджета семей (домохозяйств) в условиях старения населения превращается в серьезную экономическую проблему как во всем мире, так и в Российской Федерации.

2. До последнего времени известны не-сколько решений, позволяющих управлять медицинскими расходами финального этапа жизни: паллиативная медицинская помощь (замена пребывания безнадежных пациентов в лечебном стационаре на менее дорогую помощь в условиях хосписа), а также практики помощи пациентам, добровольно и осознанно предпочитающих низкому качеству финальной части жизни и высоким издержкам семьи легкую смерть и минимальные издержки для семьи: эвтаназия и помощь при суициде.

3. При всей своей социокультурной неодно-значности эвтаназия и помощь при суициде привлекательны для значительной части пациентов и имеют значительный потенциал экономических выгод для семей, системы здравоохранения и населения в целом.

4. Добровольный выбор пациентом эвта-назии и/или помощи при суициде возможен только при условии безусловной доступности их альтернативы – паллиативной медицинской помощи. Поэтому во всех без исключения странах, где разрешены эвтаназия и/или помощь при суициде и большинство общества признает приемлемыми эти практики, всем без исключения гражданам гарантирована безусловная доступность паллиативной медицинской помощи, оплаченной из общественных фондов – в рамках бюджетной программы или за счет средств социального страхования. Данное условие представляется обязательным при обсуждении вопроса о целесообразности разрешения эвтаназии и/или помощи при суициде.

5. Перспективы в развитии практик эвтана-зии и/или помощи при суициде расширяются за счет внедрения так называемых биозавещаний, жестко и однозначно отражающих личный выбор и волю дееспособных людей по их планам на завершающую фазу жизни.

6. Несмотря на то что паллиативная меди-цинская помощь включена в Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, система ее оказания находится в зачаточном состоянии, а расходы на нее системы ОМС и бюджетной системы не соответствуют потребностям населения.

7. Независимо от перспектив разрешения в Российской Федерации эвтаназии и/или помощи при суициде необходим поиск механизмов привлечения средств для обеспечения безусловной доступности паллиативной медицинской помощи гражданам независимо от региона проживания, уровня доходов и места работы.

8. Для оценки вложений в развитие паллиативной помощи необходимо организовать систему сбора и анализа статистики об альтерна-тивных издержках государства, общественных фондов и домохозяйств о стоимости смерти безнадежных больных в стационаре и/или в случае ухода на дому.

9. Представляется важным поднять значи-мость паллиативной помощи населению, уравняв ее в приоритете финансирования, контроля доступности и эффективности к родовспоможению.

---

¹ Ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Консультантплюс. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/d3162427a7e8305d6b6b1582927e76217c3ce45d/

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Рагозин Андрей Васильевич (Andrey V. Ragozin) – кандидат медицинских наук, директор Центра проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Института региональной экономики и межбюджетных отношений, Финансовый университет, Москва, Российская Федерация
E-mail: AVRagozin@fa.ru
https://orcid.org/0000-0003-4645-8765

Гришин Владимир Вадимович (Vladimir V. Grishin) – доктор экономических наук, профессор, главный научный сотрудник Центра проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Института региональной экономики и межбюджетных отношений, Финансовый университет, Москва, Российская Федерация
E-mail: VVGrishin@fa.ru
https://orcid.org/0000-0002-4356-8128

Сиводедов Артем Александрович (Artem A. Sivodedov) – лаборант-исследователь Института региональной экономики и межбюджетных отношений, Финансовый университет, Москва, Российская Федерация
E-mail: 210488@edu.fa.ru
https://orcid.org/0000-0003-0042-2898