Актуальные вопросы планирования эндокринологической помощи и нормы труда
Материал и методы
В исследовании использованы данные статистических сборников по здравоохранению России, применялись статистический, информационно-аналитический и медико-экономический методы.Результаты и обсуждение
Основой планирования медицинской помощи, кадровой обеспеченности являются показатели заболеваемости населения. Заболеваемость населения, приводимая в статистических сборниках, отражает фактическую обращаемость населения за медицинской помощью, которая может меняться в зависимости от внедрения новых технологий лечебно-диагностического процесса, доступности того или иного вида, возрастно-полового состава населения, характера его расселения и т.д.
Таблица 1. Динамика общего числа зарегистрированных заболеваний населения, в том числе
с диагнозом, установленным впервые в жизни (все классы и группы заболеваний)
В табл. 1 представлены данные по числу зарегистрированных заболеваний по всем классам, в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни.
Табл. 1 составлена на основании определенной реконструкции данных официально публикуемой статистики в здравоохранении [1–4]. В указанных сборниках представлены показатели до 2020 г. включительно. Эти данные дополнены сведениями за 2021 и 2022 гг., извлеченными из публикаций одного из региональных статистических органов [5, 6]. Рост числа зарегистрированных заболеваний составил 9,2%, а с диагнозом, установленным впервые в жизни, – 13,8%.Темпы изменения показателей носят неоднозначный характер. Заболеваемость населения в числе зарегистрированных заболеваний увеличивалась вплоть до 2019 г. В 2020 г. произошел спад этих показателей, что можно объяснить уменьшением обращаемости населения за медицинской помощью в связи периодически возникающими ограничениями, обусловленными новой коронавирусной инфекцией COVID-19. В частности, если в 2019 г. среднее число посещений на 1 жителя в год в Российской Федерации составляло 8,4, то в 2020 г. – 6,9 [7]. В 2021–2022 гг. увеличение показателей, как следует из табл. 1, продолжилось. Та же тенденция отмечается в динамике показателей с диагнозом, установленным впервые в жизни.
В табл. 1 представлен рассчитанный нами удельный вес диагнозов, установленных впервые в жизни, в общем числе зарегистрированных заболеваний. Эти цифры показывают, что во все годы наблюдений около половины зарегистрированных заболеваний формируется за счет диагнозов, установленных впервые в жизни.
Иная картина складывается при анализе заболеваемости по болезням эндокринной системы, расстройствам питания, нарушениям обмена веществ (табл. 2).
Таблица 2. Динамика числа зарегистрированных заболеваний, в том числе с диагнозом, установ-
ленным впервые в жизни, по болезням эндокринной системы, расстройствам питания, нарушениям
обмена веществ
Табл. 2 составлена на основании выкопировки необходимых сведений из тех же статистических сборников, которые использовались при составлении табл. 1.
Рост числа зарегистрированных заболеваний по болезням эндокринной системы, расстройствам питания, нарушениям обмена веществ за представленные в табл. 2 годы составил 49,3%, а в числе впервые установленных заболеваний – 21,8%. Вклад диагнозов, установленных впервые в жизни, в числе зарегистрированных заболеваний не превышает 18% с сокращением величины этого показателя в последние годы.Сопоставления динамики общего числа зарегистрированных заболеваний по всем классам заболеваний и по анализируемому классу и таких же данных по впервые выявленным заболеваниям представлены на рис. 1.
Рис. 1. Динамика зарегистрированных заболеваний, в том числе установленных впервые в жизни
При построении рис. 1 использована полулогарифмическая масштабная сетка, позволяющая проводить сравнения динамических рядов, величина которых имеет значительные различия [8, 9].
На рис. 1 показана схожая динамика представленных показателей по всем классам болезней (две верхние линии), и это неудивительно, так как общее число зарегистрированной патологии примерно наполовину формируется за счет впервые выявленных заболеваний.Рис. 1 демонстрирует различия в этих данных по классу «Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ». Две нижние линии, отражающие эти показатели, имеют достаточно значимое увеличение показателей с 2010 по 2015 г. и более существенный разрыв между собой, чем две верхние линии, характеризующие эти данные по всем классам болезней.
Представленный опережающий рост заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ по сравнению с заболеваемостью, отражающей все заболевания по всем классам, определяет необходимость анализа динамики изменения численности врачей-эндокринологов. В сборниках [1–4] численность врачей дифференцирована по 14 специальностям, при этом отдельно врачи-эндокринологи не выделены.
Эти данные содержатся в материалах, издаваемых в ЦНИИОИЗ Минздрава России в открытой печати [10]. С 2021 г. эти сборники перестали печатать в свободном доступе. Такое сокращение необходимой для организаторов здравоохранения статистической информации негативно сказывается на возможности принятия ряда управленческих решений по планированию и развитию тех или иных направлений оказания медицинской помощи в регионах, в конкретных медицинских организациях. Однако эти сборники за 2021 и 2022 гг. появились, как указывалось, в публикациях, отмеченных в пунктах 5 и 6 списка литературы к данной статье. Эти сведения за 2021 г. и за 2022 г. использованы нами в табл. 3.
Таблица 3. Обеспеченность врачами всех специальностей и врачами-эндокринологами (число физических лиц на 10 тыс. населения)
Как видно из приведенных данных, наблюдаются противоположные тенденции в обеспеченности врачами всех специальностей и врачами-эндокринологами. Общая обеспеченность врачами всех специальностей незначительно уменьшилась с 37,1 в 2014 г. до 36,8 в 2022 г., а обеспеченность врачами-эндокринологами увеличилась за эти годы с 0,44 до 0,51 физических лиц на 10 тыс. населения.
Материалы по планированию объема медицинской помощи в общем виде представлены в Программах государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (ПГГ), а дифференциация по отдельным профилям медицинской помощи в больничных условиях и некоторым параметрам оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях – в письмах Минздрава России по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ).В ТПГГ до 2012 г. указывалось планируемое число посещений, дифференцированное по отдельным врачебным специальностям. С 2013 г. был осуществлен переход на плановый показатель в числе обращений по поводу заболевания, и с этого периода времени плановые показатели ни в числе посещений, ни в числе обращений в разрезе врачебных специальностей не указываются, т.е. произошло очередное сокращение информативной базы.
По больничной помощи в ТПГГ приводятся показатели числа случаев госпитализации (на 1000 жителей в год), средней длительности пребывания одного пациента в стационаре (дней), числа койко-дней (круглосуточного пребывания) на 1000 жителей. Эти данные по эндокринологии представлены в табл. 4.
Таблица 4. Данные территориальных программ государственных гарантий по эндокринологической больничной помощи
Как видно из табл. 4, в ТПГГ данные по числу случаев госпитализации и по средней длительности пребывания одного пациента в стационаре не дифференцируются на взрослых и детей, такая дифференциация содержится только в числе койко-дней. Ежегодные показатели числа случаев госпитализации характеризуются неоднозначностью этой величины: стабильностью с 2013 по 2017 г., затем уменьшением в 2018–2020 гг. с последующим увеличением. Весьма значимое увеличение, составляющее 54,4%, произошло в планах на 2023 г. по сравнению с предыдущим временным периодом. Планируемые показатели на 2024 г. повторяют данные на 2023 г. при небольшом сокращении точности расчета общего числа койко-дней (с 39,40636 до 39,406) и числа койко-дней для детей (с 18,99236 до 18,992).
Средняя длительность стационарного лечения уменьшалась до 2014 г., а с 2015 г. стабилизировалась на уровне 11,6 дней.Число койко-дней является произведением числа случаев госпитализации на среднюю длительность и, следовательно, отражением пропорциональности изменения этих показателей. Общее плановое число койко-дней носило достаточно стабильный характер с небольшим увеличением данных в 2014 г. по отношению к 2013 г., последующим уменьшением показателей до 2020 г. и увеличением их в 2021 и 2022 гг. В табл. 4 показатели койко-дней на 2021 г. представлены теми значениями, которые указаны в документе, – 25,04. Наши расчеты показывают, что это число должно составлять 25,52 (2,2 × 11,6). Такие арифметические ошибки по числу койко-дней характерны и по другим профилям коек в ТПГГ на 2021 г. [11]. Число койко-дней на 2023 г. увеличено по сравнению с предыдущим периодом времени, как и число случаев госпитализации. Обращает на себя внимание тот факт, что это увеличение в основном произошло за счет существенного изменения числа койко-дней для детей (рис. 2).
Рис. 2. Динамика планового числа койко-дней по эндокринологии для всего населения, для взрослых, для детей (на 1000 всего населения)
Как видно на рис. 2, общее число койко-дней носит достаточно стабильный характер до 2020 г., в дальнейшем показатели увеличивались, значительный рост увеличение показателя отмечен в планах на 2023 г. Динамика распределения этих данных на взрослых и детей носит изменчивый характер.
В 2014 г. общее число койко-дней формировалось в основном за счет показателей для взрослого населения, и удельный вес койко-дней для детей составил всего 7,6% (1,74 от 23,0). В следующие 3 года (2015, 2016 и 2017 гг.) этот показатель был увеличен до 36,6%, далее (2018, 2019, 2020, 2021 и 2022 гг.) снижен до 20%.Удельный вес планового числа койко-дней для детей в общем числе койко-дней для всего населения резко возрос в 2023 г. и составил 48,2% (см. рис. 2). Объяснения этому факту могут быть в расширении показаний для госпитализации детей и более высоком темпе роста заболеваемости детского населения. Увеличение зарегистрированной заболеваемости по классу «Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ» в разных возрастных группах населения в последние годы представлено в табл. 5.
Таблица 5. Зарегистрированная заболеваемость в 2020 и в 2022 гг. в разных возрастных группах населения
Как видно из табл. 5, рост показателей в детском возрасте (0–14 и 15–17 лет), хотя и превышает эти данные для взрослого населения, его темпы не сопоставимы с увеличением удельного веса числа койко-дней для детей в общем числе койко-дней по эндокринологии.
Эти данные по отдельным возрастным группам отражены на рис. 3.
Рис. 3. Изменения зарегистрированной заболеваемости населения отдельных возрастных групп по классу «Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ» (на 1000 соответствующего населения) в 2022 г. по отношению к 2020 г.
Как видно из рис. 3, наиболее высокие показатели заболеваемости по классу «Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ» характерны для населения старше трудоспособного возраста. Заболеваемость детей в 15–17 лет превышает эти данные в 0–14 лет. Приведенные возрастные показатели определяют необходимость формирования общих плановых данных в регионах в зависимости от демографической ситуации и перспектив ее развития.
Нормативная численность должностей для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях определяется в последние годы приказами о Порядках оказания медицинской помощи и приказами о Положениях об организации оказания первичной медико-санитарной помощи.Данные по нормативному числу должностей врачей-эндокринологов при оказании медицинской помощи взрослому населению в приказе о Порядке1 и в приказе о Положении2 совпадают: 1 должность устанавливается на 20 тыс. населения. Следует заметить, что с 2012 г. действовал соответствующий приказ о Порядке3, по которому должность врача-эндокринолога была дифференцирована по месту проживания населения (городская или сельская местность), что противоречило приказу о Положении. Приказом № 104н эти противоречия ликвидированы.
Кроме того, приказом № 104н установлены новые, отсутствующие ранее нормативы для организации в амбулаторных условиях школы для пациентов с сахарным диабетом (1 школа на 2500 пациентов и 0,5 должности врача-эндокринолога на школу), кабинета диабетической стопы (1 должность врача-эндокринолога на 250 тыс. взрослого населения), утверждены штатные нормативы дневных стационаров.
Приказ о Порядке оказания медицинской помощи по эндокринологии детям4 устанавливает 1 должность врача детского эндокринолога на 12 тыс. детей, а приказ о Положении об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям5 – 0,5 должности на 10 тыс. детей. Сравнения этих данных показывает, что 1 должность на 12 тыс. детей соответствует 0,833 должности на 10 тыс. детей (10 000 : 12 000 = 0,833), а не 0,5, как указано в приказе о Порядке. Такие противоречия в величине нормативной численности врачей детских эндокринологов, возникшие в 2018 г., не ликвидированы до сих пор.
Таблица 6. Нормативное число должностей для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях
В табл. 6 представлены итоги расчетов нормативного числа должностей врачей-эндокринологов и врачей – детских эндокринологов для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.
Результаты расчетов, представленных в табл. 6, не претендуют на абсолютную точность, так как при расчетах допускалась некоторая условность. Так, например, должность врача детского эндокринолога на кабинет-школу для детей с сахарным диабетом (СД) устанавливается следующим образом: 0,5 должности на ≤100 детей с СД и 1,0 должность на ≥100 детей с СД. Всего численность детей с СД в 2022 г. составляла 59 568 (42 995 детей 0–14 лет и 16 573 детей 15–17 лет). Статистические данные по числу учреждений, к которым прикреплены ≤100 детей и ≥100 детей с СД отсутствуют. В связи с этим дети с СД условно разделены нами на две равные группы. Такое разделение проведено в предположении, что одна из этих групп обслуживается в учреждениях, к которым прикреплено <100 детей с СД, а другая группа прикреплена к учреждениям, в каждом из которых обслуживается ≥100 детей с СД.
Из данных табл. 6 видно, что нормативное число должностей врачей-эндокринологов для оказания медицинской помощи взрослому населению в амбулаторных условиях составляет 7,3 тыс., а врачей – детских эндокринологов – около 3,0 тыс. при расчете по приказу о Порядке и около 2,0 тыс. по приказу о Положении.
Расчеты нормативной численности должностей врачей-эндокринологов и врачей – детских эндокринологов для оказания медицинской помощи в больничных условиях поведены нами в двух вариантах: первый – на фактическое число коек, второй – на нормативное число коек. Специализация коечного фонда, указываемая в статистических сборниках [1–4], дифференцирована на 13 групп, при этом эндокринология отдельно не выделяется.
Фактическое число эндокринологических коек в 2022 г. составляло 10 101 коек [6], плановое число коек на 2023 г. было рассчитано по алгоритму, постоянно приводимому в ТПГГ и подробно представленному в публикации [12]. Расчеты показывают, что плановое число коек на 2023 г. составляет 18 125.
Норматив должности врача-эндокринолога и врача – детского эндокринолога в больничных учреждениях (подразделениях) одинаков – 15 коек на 1 должность, норматив должности заведующего отделением также одинаков – 30 коек. Штатный норматив должности заведующего не предусматривает, как и в большинстве приказов о Порядках, возможность его введения либо вместо должности или части должности врача, либо сверх должностей врачей. Следовательно, по умолчанию можно принять, что эта должность всегда устанавливается сверх должностей врачей.
Статистические данные о числе отделений в целом по стране отсутствуют, поэтому для расчетов с некоторой долей условности было принято, что число таких отделений равно частному от деления числа коек на 30. Следовательно, число отделений в фактическом числе коек составляет 337 (10 101:30), а в плановом числе коек – 604 (18 125:30).
Итоговые данные расчетов численности врачей-эндокринологов и детских эндокринологов для оказания больничной помощи представлены в табл. 7.
Таблица 7. Нормативное число должностей врачей-эндокринологов и врачей – детских эндокринологов для оказания медицинской помощи в больничных условиях
Итоги расчетов показывают, что нормативное число врачей-эндокринологов и врачей – детских эндокринологов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях составляет 1,2 тыс. при расчете на фактическое число коек и 2,3 тыс. при расчете на плановое число коек (см. табл. 7).
Таким образом, общее нормативное число должностей врачей-эндокринологов и врачей – детских эндокринологов для оказания медицинской помощи в амбулаторных и в стационарных условиях варьирует от 10,5 до 12,6 тыс. должностей в зависимости от использования разных документов по труду и статистических данных.Расчеты численности должностей для оказания медицинской помощи в дневных стационарах не проводились из-за отсутствия статистических показателей на федеральном уровне.
При сравнениях нормативного числа должностей с фактическими данными по числу физических лиц следует использовать коэффициент совместительства. В частности, имеющиеся 7472 физических лица врачей-эндокринологов и врачей – детских эндокринологов в 2022 г. [6] при среднем коэффициенте совместительства 1,2–1,3 могут занять около 9,3 тыс. должностей (7,472 × 1,25). Небольшое превышение нормативного числа должностей по сравнению с полученным показателем свидетельствует об определенном запасе прочности штатных нормативов и возможности развития тех или иных новых направлений деятельности.
Заключение
В целях совершенствования медицинской помощи по эндокринологии, как и по другим профилям, необходимо обеспечение организаторов здравоохранения своевременной статистической информацией. Требуется выровнять нормы труда для оказания эндокринологической помощи детям в амбулаторных условиях, указанных в разных одновременно действующих документах.1 Приказ Минздрава России от 13.03.2023 № 104н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “эндокринология”».
2 Приказ Минздравсоцразвития России от 13.03.2018 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».
3 Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 899н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “эндокринология”».
4 Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 908н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “детская эндокринология”».
5 Приказ Минздрава России от 07.03.2018 № 92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям».
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Шипова Валентина Михайловна (Valentina M. Shipova) – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», Москва, Российская Федерация
http://orcid.org/0000-0002-8957-921X
Щепин Владимир Олегович (Vladimir O. Shchepin) – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», Москва, Российская Федерация
http://orcid.org/0000-0002-0657-7623