Анализ экономической эффективности проекта дистанционного ЭКГ-консультирования в Челябинской области
К наиболее важным вопросам при организации подобного проекта относятся рентабельность и экономическая эффективность. По этой тематике мало работ, нет единого подхода для оценки данных параметров. Подавляющее большинство исследований представляет собой прагматические оценки, которые плохо определяют затраты и преимущества внедрения телемедицины в клиническую практику. В большинстве исследований полностью приравнивали преимущества к экономии затрат, без анализа пользы для пациента. Обзор литературы показывает, что отсутствуют конкретные доказательства, позволяющие полностью оценить экономическую эффективность телемедицины, электронного и мобильного здравоохранения [2, 3].
Цель исследования – анализ экономической эффективности телемедицинского проекта дистанционного ЭКГ-консультирования на базе ГАУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска.
Материал и методы
Исследование проводилось в Челябинской области, численность населения которой составляет 3,4 млн человек. В рамках проведенного исследования применялись математико-статистический метод и метод экономического анализа. В качестве источников информации служили официальные данные государственной статистики по Российской Федерации, статистические материалы Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Челябинской области с 2008 по 2020 г., данные форм государственной статистической отчетности: форма № 30 «Сведения о медицинской организации», форма № 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению» за 2008–2020 гг. Единого консультативно-диагностического центра функционально й диагностики (ЕКДЦ ФД) Государственного автономного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница № 3» (ГАУЗ ОКБ № 3). Для расчета экономической эффективности применялись формулы, предложенные А.В. Владзимирским [4].Результаты и обсуждение
Двумя наиболее распространенными метода-ми экономической оценки являются анализ полезности затрат (CUA) и анализ экономической эффективности (CEA) [2]. CUA, как правило, используется при оценке медицинских технологий. Основная цель анализа полезности затрат CUA – оценить соотношение между стоимостью вмешательства, связанного со здоровьем, и пользой, которую оно приносит, с точки зрения медицинской результативности, например количества лет, прожитых пользователями с полным здоровьем. Анализ экономической эффективности CEA, аналогичный CUA, обычно выражается в виде отношения, где знаменатель – это улучшение здоровья от меры (например, количество лет жизни), а числитель – затраты, связанные с улучшением здоровья.Большинство исследований рентабельности демонстрируют, что телемедицина может снизить затраты. Показатели CEA и CUA применимы при пациент-центрированной телемедицине, когда происходит контакт «врач–пациент» и можно отследить судьбу конкретного пациента. При этом пациенты, как правило, получают портативные устройства для передачи показателей здоровья. Подобные проекты популярны в европейских странах и в США. В Российской Федерации преобладает клиническая телемедицина, ориентированная на контакт «врач–врач».
Одним из таких проектов телемедицины в РФ является ЕКДЦ ФД на базе ГАУЗ ОКБ № 3. В настоящее время ЕКДЦ ФД работает в круглосуточном режиме 365 дней в году. На его базе развернуто 10 рабочих мест, которые принимают электрокардиограммы (ЭКГ) по каналам связи с 2515 портативных электрокардиографов от всех медицинских организаций Челябинской области, из них 50% поступают по телефону, 50% – по GPRS (General Packet Radio Service – пакетная радиосвязь общего пользования).
Максимальная мощность центра с октября 2015 г. рассчитана на 1000 исследований и кардиологических консультаций в сутки. Среднее количество проанализированных ЭКГ в сутки составляет 987. Работа осуществляется в режиме консультаций в экстренных ситуациях и в плановой лечебно-диагностической поддержке. Данные ЭКГ передаются в единый Центр обработки данных, работающий в круглосуточном режиме. Полученные по каналам связи ЭКГ обрабатываются специалистами ЕКД Ц ФД в онлайн-режиме и в течение 5–10 мин по каналам связи становятся доступны медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь пациентам.
На начало 2021 г. осуществлен 100% охват электрокардиографической и консультативно-кардиологической помощью населения области. Все медицинские организации Челябинской области имеют доступ к базе данных ЭКГ в круглосуточном режиме. Около 18% ЭКГ относятся к экстренным ситуациям. Это позволяет принять решение о проведении тромболитической терапии при отсутствии противопоказаний на догоспитальном этапе, что, в свою очередь, уменьшает или устраняет ишемию миокарда, уменьшает сроки поступления пациента в стационар и сроки госпитализации, а также оказывает влияние на смертность от болезней системы кровообращения в целом.
В настоящее время предложены методы оценки эффективности телемедицинских проектов с целью определения финансовой целесообразности их внедрения [4, 5]. Анализ базируется на классической методологии экономического анализа, а также на специальных методах. Проведен экономический анализ проекта дистанционного ЭКГ-консультирования за 2008–2020 гг. Себестоимость телемедицинской услуги на 2020 г. рассчитывали как отношение затрат на телемедицинский проект за год к количеству эпизодов применения телемедицины: 30 000 000 / 221 388 ЭКГ = 135,5 руб. за 1 ЭКГ-исследование.
Для экономического анализа уже работающего телемедицинского проекта использованы следующие коэффициенты (на основе методики Шутова М.М., 2002) [6].
Коэффициент обновления телемедицинской сети (инфрастуктура) (Kоб) рассчитывается как количество внедренных за определенный период времени телемедицинских кабинетов/общее количество телемедицинских кабинетов × 100% (рис. 1).
Рис. 1. Динамика коэффициента обновления телемедицинской сети (инфрастуктура) Единого консультативно-диагностического центра функциональной диагностики за 2008–2020 гг.
Коэффициент износа (Kиз) рассчитывается как сумма износа телемедицинского оборудования на конкретную дату / полная начальная стоимость телемедицинского оборудования × 100% (9 000 000/8 4975 000 = 10% в 2020 г.). Коэффициент износа отражает сумму средств, затраченную на ремонт оборудования (рис. 2).
Рис. 2. Динамика коэффициента износа телемедицинского оборудования Единого консультативно-диагностического центра функциональной диагностики за 2008–2020 гг.
Коэффициент выбытия (Kвыб) рассчитывается как полная начальная стоимость выбывших средств/полная начальная стоимость телемедицинского оборудования × 100% (рис. 3). Высокий коэффициент выбытия телемедицинского оборудования в 2013 г. связан с обновлением оборудования.
Рис. 3. Динамика коэффициента выбытия телемедицинского оборудования Единого консультативно-диагностического центра функциональной диагностики за 2008–2020 гг.
Коэффициент обновления телемедицинской сети (оборудование) (Kобн) рассчитывается как стоимость телемедицинского оборудования, введенного в действие за период времени/полная начальная стоимость телемедицинского оборудования × 100% (рис. 4).
Как видно из рис. 4, закуп основного оборудования с последующей заменой старого производился в 2011 и 2013 гг. С 2014 г. оборудование не обновлялось.
Рис. 4. Динамика коэффициента обновления телемедицинской сети (оборудование) Единого консультативно-диагностического центра функциональной диагностики за 2008–2020 гг.
Коэффициент воспроизводства (Kвс) – стоимость действующего телемедицинского оборудования/полная начальная стоимость телемедицинского оборудования × 100% (рис. 5).
Рис. 5. Динамика коэффициента воспроизводства за 2008–2020 гг.
Различают абсолютную и относительную (сравнительную) экономическую эффективность. В первом случае проводится анализ уже выбранного варианта информатизации без учета возможных альтернатив. Во втором случае альтернативные стратегии информатизации сравниваются между собой с позиций экономической эффективности. Методика оценки и сравнения экономической эффективности телемедицины и стандартной формы медицинского обслуживания по Джеджелаве Е.И., 2000 [7] – формула для определения годовых затрат на телемедицину: Т = Nt × Vt + Ct, где Т – годовые затраты на телемедицину, Nt – количество пациентов, которым проведены телемедицинские процедуры на протяжении года, Vt – переменные затраты на одного пациента, Ct – совокупные постоянные затраты на телемедицину в год.
По результатам анализа сайтов государственных медицинских организаций г. Челябинска средняя стоимость ЭКГ-исследования составляет 255 руб. Общие затраты на ЭКГ-исследования, проведенные в Едином консультативно-диагностическом Центре функциональной диагностики ГБУЗ ОКБ № 3 в 2020 г., исходя из средней стоимости, составили бы 5 6453 940 руб. (255 руб. × 221 388 единиц исследования). Экономия средств за счет внедрения дистанционной регистрации и описания ЭКГ в 2020 г. составила 26 453 940 руб.
Коэффициент экономии (S) рассчитывается как S = Na × Ea (Cr – Ca), где Na – количество эпизодов применения телемедицины, Ea – финансовая эффективность деятельности, Cr – себестоимость одного эпизода применения телемедицины, Ca – унитарная себестоимость (отношение общей суммы затрат на проект и количества эпизодов применения телемедицины) [8]. S = 221 388 × (239,44 – 135,5) = 23 002 213 руб. Данная сумма отражает фактическое недофинансирование проекта, которое необходимо преимущественно для обновления оборудования.
С целью оценки организационной эффективности использованы следующие показатели.
Показатель используемости телемедицинской системы (Su) [9]. Расчет производится по формуле: Su = A/B × 100%, где A – количество дней от момента внедрения телемедицинской системы до момента оценки эффективности, B – количество дней реального использования телемедицинской системы. За весь период деятельности ЕКДЦ показатель Su составил 100%.
Для проведения текущей объективной оценки трудовой деятельности медицинских работников в сфере телемедицины выполняется расчет (см. таблицу): выработки [количество телемедицинских услуг, выполняемых за единицу времени (W)], трудоемкости [затраты времени на проведение телемедицинской процедуры (t)].
Рассчитана выработка и трудоемкость каждого врача в 2019 и 2020 гг. (рис. 6, 7).
Рис. 6. Выработка электрокардиограмм (ЭКГ) врачами-специалистами Единого консультативно-диагностического центра функциональной диагностики в 2019 и 2020 гг. (ряд 1 – 2019 г., ряд 2 – 2020 г.)
Рис. 7. Трудоемкость врачей-специалистов Единого консультативно-диагностического центра функциональной диагностики в 2019 и 2020 гг. (ряд 1 – 2019 г., ряд 2 – 2020 г.)
Как следует из данных рис. 6, в целом выработка в 2019 г. была выше, чем в 2020 г.: по-видимому, это связано с уменьшением плановых исследований в поликлиниках во время пандемии.
Установлено, что наибольшая выработка и, соответственно, меньшая трудоемкость наблюдаются у врачей, работающих по дневному графику, – она составляет 8–10 ЭКГ в час (64–80 ЭКГ за рабочий день), в то время как у врачей, работающих по графику круглосуточного дежурства, выработка составляет 5–6 ЭКГ в час (рис. 7).
Затраты времени на проведение телемедицинской услуги колеблются от 5,5 до 15 мин (рис. 7). Трудоемкость выше в 2020 г. – это связано с уменьшением количества ЭКГ.
Необходимо отметить, что, согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.1993 № 283 «О совершенствовании службы функциональной диагностики в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», расчетная норма времени на 1 ЭКГ-исследование составляет 17 мин [10], в то время как в ЕКДЦ ФД фактическое время на 1 ЭКГ исследование составляет 6–10 мин.
Оценка производительности труда в стоимостном виде, рассчитанная по формуле: Wp = ΣPseb / ΣТ (сумма произведенных услуг в стоимостном выражении / сумма затраченноговремени для выполнения услуг), где Pseb – себестоимость одной услуги, Т – время на одну услугу, составила по ЕКДЦ в 2020 г. 22,6 (Wp = 30 000 000/1 328 328).
Таким образом, себестоимость 1 услуги дистанционной ЭКГ практически в 2 раза меньше, чем при стандартном исследовании, в связи с чем экономия за счет дистанционной регистрации составила более 26 000 000,00 руб. Коэффициенты износа, обновления и выбытия указывают на необходимость обновления медицинского оборудования. Время описания дистанционной ЭКГ в 2 раза меньше норматива, что увеличивает производительность врачей функциональной диагностики и создает необходимость пересмотра временного норматива на исследование. Показатель используемости телемедицинских технологий, равный 100%, свидетельствует об организационной эффективности проекта.
Объективизация результативности телемедицинских проектов является ключевым навыком организатора здравоохранения. Разные методы оценки применяются на различных этапах реализации телемедицинских проектов: планирование, внедрение, тестовая и рутинная эксплуатация. Расчет и анализ определенных групп индикаторов и коэффициентов позволяют сделать достоверные выводы о качестве проводимых телемедицинских услуг, определить пути оптимизации, добиться максимальной медицин-ской, финансовой и социальной эффективности клинических процессов.
Выводы
1. Применение комплекса приведенных показателей позволяет провести объективизацию процесса использования телемедицины в рамках реализации проекта на уровне медицинской организации и региона в целом и реализовать возможность его математически обоснованного планирования.2. Телемедицинский проект по дистанционному ЭКГ-консультированию экономически эффективнее аналогичного при стандартном медицинском обслуживании.
3. Унифицированный подход для оценки экономической эффективности телемедицинских проектов позволит сопоставлять и анализировать данные, выявлять более эффективные способы организации.
4. Необходимо пересмотреть расчетные нормы времени на дистанционные исследования.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
https://orcid.org/0000-0001-5009-8120
Абрамовская Ольга Юрьевна (Olga Yu. Abramovskaya) – аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения Института дополнительного профессионального образования, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России; врач-кардиолог ЕКДЦ ФД, ГАУЗ ОКБ № 3, Челябинск, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0003-2422-9101
Мыльников Владимир Владимирович (Vladimir V. Mylnikov) – кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, руководитель ЕКДЦ ФД, ГАУЗ ОКБ № 3, Челябинск, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0002-9067-365X
Щепилина Екатерина Сергеевна (Ekaterina S. Shchepilina) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Института дополнительного профессионального образования, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0003-4603-8074