Диспансеризация в условиях ограниченных кадровых ресурсов
31 июля 2024
Автор: Ибрагимов М.Б., Алиева Л.А.
Профилактика на сегодняшний день остается одним из самых эффективных методов укрепления здоровья населения. Профилактические мероприятия неоднократно оправдывали свои затраты и демонстрировали результаты. Так, снижение смертности от заболеваний системы кровообращения в индустриально развитых странах показало, что примерно 44% существенного снижения смертности от ишемической болезни сердца в США с 1980 по 2000 г. было связано с изменениями основных факторов риска, а 47% – с применением специфических кардиологических методов лечения [1].
Главным звеном профилактического направления отечественного здравоохранения является диспансеризация. Понятие диспансеризации значительно изменилось со временем.
В начале 20-х годов XX века академик Н.А. Семашко дал определение диспансеризации как метода деятельности медико-санитарных учреждений, заключающегося в синтезе лечебных и профилактических мероприятий, систематическом наблюдении и изучении условий труда и быта как этиологических факторов заболеваемости с целью устранения или смягчения вредных влияний окружающей среды на здоровье коллектива, обеспечение его правильного физического развития и предупреждение заболеваемости и инвалидности путем проведения соответствующих мер лечебной профилактической и социальной помощи. Как видно из определения, диспансеризация отвечала за большой круг вопросов – за снижение заболеваемости и инвалидности, а также за обеспечение правильного физического развития [2]. Предполагался именно синтез лечебной и профилактической деятельности.
Со временем эти два понятия разошлись. Глубокий разрыв между выявлением новых заболеваний и их лечением отмечен во многих исследованиях. Складывается впечатление, что основной целью современной программы диспансеризации является скрининг, хотя декларируются иные цели, а именно улучшение показателей здоровья населения. Однако интегральный показатель здоровья населения – ожидаемая средняя продолжительность жизни – в 2021 г. в России заметно снизилась, до 70,06 года [3].
Цель данного исследования – разработать рекомендации по повышению качества организации диспансеризации с учетом дефицита кадров первичного звена здравоохранения.
Задачи: изучение мнения научного сообщества по вопросам организации диспансеризации взрослого населения; определить основные проблемы при проведении диспансеризации, ограничивающие ее результативность и качество.
Согласно нормативам, утвержденным Распоряжением Правительства РФ от 03.07.1996 № 1063-р «О социальных нормативах и нормах», обеспеченность врачами на 10 тыс. населения должна составлять не менее 41 специалиста, а также 114 человек из числа среднего медперсонала.
По Республике Дагестан за 2020 г. обеспеченность врачами в сельской местности составила 21,0, а средними медицинскими работниками – 82,0. Дефицит кадров особенно остро ощущается по врачам в сельской местности. В республике имеются и свои особенности, которые затрудняют работу первичного звена здравоохранения. К ним относятся низкая плотность расселения, труднодоступные участки, плохое качество дорог. Все это усложняет проведение широкомасштабной диспансеризации.
Нехватка врачей первичного звена характерна для многих регионов России, и это вызывает обоснованную тревогу, так как реальные цифры дефицита кадров еще выше тех, которые озвучены официально. В опросе, проведенном среди врачей, закрытым профессиональным сообществом «Врачи РФ» 87% опрошенных заявили, что в их организациях есть дефицит кадров. Большинство респондентов (37%) рассказали, что сейчас работают на 1,5 ставки. На одну ставку трудится 27% врачей, на две ставки – 18%, больше двух ставок имеют 12%. При этом, по мнению 47% опрошенных специалистов, основная причина дефицита кадров – низкие зарплаты, а 32% врачей уверены, что всему виной оптимизация здравоохранения и излишняя бюрократизация работы.
В таких условиях работы время приема на одного больного существенно сокращается. Врачи вынуждены работать в условиях дефицита времени, так как на участке вместо положенного норматива в 1700 человек приходится обслуживать и 2000, иногда 3000. Заполнение учетно-отчетной документации, дублирование бумажной и электронной документации на законченный случай тоже отрывают много времени.
Даже при новых нормативах приема [4], в которых на посещение врача терапевта или педиатра отводится 15 мин, а семейного врача – 18 мин, фактически время приема сводится к 8 мин, так как в Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) уже заложено время 12 мин (без учета живой очереди). Многие отмечают низкое качество программного обеспечения, Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) недоработана, постоянно требует обновлений, фактически временные затраты на одного пациента превышают нормы.
Первичное звено здравоохранения долгие годы работало в условиях недофинансирования, а в новых экономических условиях, когда доля валового внутреннего продукта на медицину реально снижается, ситуация будет еще сложнее [5]. В этих условиях возможности качественного проведения диспансеризации значительно уменьшаются. Так, исследование по изучению качества диспансеризации работающего населения, проведенное в трех городских поликлиниках Махачкалы, выявило ряд недочетов: больные наблюдались нерегулярно в 48% случаев; в среднем при всех заболеваниях у каждого третьего больного (34,3%) обследование проводилось несвоевременно, а в 41,7% случаев – в неполном объеме; в 39,9% случаев лечебно-оздоровительные мероприятия проводились неполноценно [6].
На фоне такого положения врачей первичного звена результаты диспансеризации вызывают недоверие общественности. Сами участники проведения диспансеризации высказали сомнение в результатах диспансеризации. Так, в исследовании, выполненном в рамках Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ в 2019 г., лишь 7,7% врачей считают, что объем диагностических и лечебных мероприятий близок или соответствует требованиям действующего порядка проведения динамического диспансерного наблюдения. Другие врачи полагают, что эти требования выполняются только в отношении части больных, а иногда и вообще не выполняются [7].
Определяющим фактором оценки качества медицинской помощи, по критериям Всемирной организации здравоохранения, является удовлетворенность пациентов. В исследованиях удовлетворенности населения организацией диспансеризации на примере субъекта РФ получены следующие результаты: полностью удовлетворены организацией проведения диспансеризации 23%; больше удовлетворены, чем не удовлетворены 36%; не в полной мере – 21%; не удовлетворены 8%. Причинами недовольства явились неудобный график и длительность ожидания [8]. Хотя по действующему законодательству удалось выделить один оплачиваемый рабочий день на прохождение диспансеризации [9], уложиться в один визит обычно не удается. Основной причиной, по которой пришлось посетить поликлинику 3 раза и более (в рамках второго этапа диспансеризации) является длительное время ожидания диагностических исследований (дуплексное сканирование брахицефальных артерий), длительное время ожидания приема узких специалистов (невролог, офтальмолог), а также неудобное время работы [8].
Во многих исследованиях, проводимых в последние годы, отмечается низкое качество проведения диспансеризации [6, 10–12]. Следует отметить, что страдает именно этап диспансерного наблюдения за больными, так как контролируемые показатели диспансеризации – это только охват и выявляемость.
Так, в исследовании, проведенном на базе 14 поликлиник в 6 регионах РФ с 2018 по 2021 г., выявили значительные проблемы в системе управления качеством и безопасностью при осуществлении диспансерного наблюдения за пациентами в амбулаторных организациях. Ни одна из 14 медицинских организаций не соответствовала требованиям практических рекомендаций (70%), а в 3 поликлиниках отмечен нулевой уровень соответствия [10]. Возможно, подобные факты являются причиной низкой медицинской активности населения по отношению к медосмотрам.
По данным опроса, проведенного Росстатом, медицинское обследование прошли 30,6% населения. Из тех, что не явились на медосмотр в течение двух лет, 27,5% граждан ответили, что не видят смысла в профилактическом осмотре, а 17,8% не располагают временем [13].
Государство, в свою очередь, принимает меры для повышения ответственности граждан за свое здоровье. В Федеральном законе № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» были впервые обозначены такие требования, как забота о своем здоровье, прохождение медицинских осмотров в случаях, предусмотренных в законе, соблюдение режима лечения и правил поведения пациента в медицинской организации [14].
В поправке к Конституции РФ от 14 марта 2020 г. (№1 ФКЗ «О совершенствовании регулирования отдельных вопросов организации и функционирования публичной власти» п. «ж» ст. 72 Конституции РФ) появилось положение об ответственном отношении граждан к своему здоровью [15]. Анализ практического применения этих законов показал, что, несмотря на объективные трудности, они уже используются в судебной практике. Цивилисты видят возможность и дальнейшего расширения сферы применения этих норм, особенно по отношению к лицам, которые не проходят регулярные медицинские осмотры и не следуют рекомендациям врача [16]. Однако такие правовые меры традиционно не пользуются популярностью среди населения и не повышают их медицинскую активность, это сомнительный путь повышения мотивации к здоровьесберегающему поведению.
Диспансеризация, проведенная в условиях недостатка кадров первичного звена здравоохранения, не выполняет своих задач по улучшению показателей здоровья населения. Для ее качественного проведения необходимо восполнить дефицит врачей общей практики, средних медработников; использовать новые бережливые технологии для экономии времени населения при прохождении диспансеризации.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Ибрагимов Мирослав Багомедович (Miroslav B. Ibragimov) – главный врач ГБУ РД «Республиканский центр общественного здоровья и медицинской профилактики», Махачкала, Российская Федерация
https://orcid.org/0009-0000-7173-3373
Алиева Лейла Акиловна (Leila A. Alieva) – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения, ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России, Махачкала, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0003-3311-9780
Главным звеном профилактического направления отечественного здравоохранения является диспансеризация. Понятие диспансеризации значительно изменилось со временем.
В начале 20-х годов XX века академик Н.А. Семашко дал определение диспансеризации как метода деятельности медико-санитарных учреждений, заключающегося в синтезе лечебных и профилактических мероприятий, систематическом наблюдении и изучении условий труда и быта как этиологических факторов заболеваемости с целью устранения или смягчения вредных влияний окружающей среды на здоровье коллектива, обеспечение его правильного физического развития и предупреждение заболеваемости и инвалидности путем проведения соответствующих мер лечебной профилактической и социальной помощи. Как видно из определения, диспансеризация отвечала за большой круг вопросов – за снижение заболеваемости и инвалидности, а также за обеспечение правильного физического развития [2]. Предполагался именно синтез лечебной и профилактической деятельности.
Со временем эти два понятия разошлись. Глубокий разрыв между выявлением новых заболеваний и их лечением отмечен во многих исследованиях. Складывается впечатление, что основной целью современной программы диспансеризации является скрининг, хотя декларируются иные цели, а именно улучшение показателей здоровья населения. Однако интегральный показатель здоровья населения – ожидаемая средняя продолжительность жизни – в 2021 г. в России заметно снизилась, до 70,06 года [3].
Цель данного исследования – разработать рекомендации по повышению качества организации диспансеризации с учетом дефицита кадров первичного звена здравоохранения.
Задачи: изучение мнения научного сообщества по вопросам организации диспансеризации взрослого населения; определить основные проблемы при проведении диспансеризации, ограничивающие ее результативность и качество.
Материал и методы
Анализ научной литературы, формальнологический анализ норм российского законодательства, анализ показателей организации диспансеризации по Республике Дагестан за 3 года (2020–2022 гг.).Результаты и обсуждение
В Республике Дагестан за прошедшие 3 года охват диспансеризацией в среднем составил 90%. Число лиц, отнесенных к I группе здоровья, в среднем составило 23,3%. Охват диспансеризацией повысился с 85,4% (в 2020 г.) до 93,0% в 2022 г. (табл. 1). За этот период уменьшилось число лиц, отнесенных к I группе здоровья, – с 25,1 до 23,0%, причем понижение произошло не за счет увеличения доли лиц с факторами риска, а за счет IIIa группы здоровья. Численность IIIa группы выросла с 32,9 до 39,4% (в 2022 г.), это лица с хроническими неинфекционными заболеваниями, которые нуждаются в лечении и реабилитации в специализированных медицинских организациях, а также в получении высокотехнологичной медицинской помощи. Это основная группа, в которой сохраняются высокая инвалидность и смертность (табл. 2).
Таблица 1. Показатели охвата диспансеризацией в Республике Дагестан
| Показатель | 2020 г. | 2021 г. | 2022 г. |
| Охват диспансеризацией, % | 91,6 | 85,4 | 93,0 |
| Число осмотренных граждан | 281 040 | 418 656 | 635 600 |
| Число подлежащих осмотру | 308 464 | 490 229 |
683 400 |
Высокие цифры охвата диспансеризацией в Дагестане сопоставимы с аналогичными показателями в Российской Федерации в целом. Министр здравоохранения РФ М.А. Мурашко, выступая с государственным докладом на пленарном заседании Государственной Думы, доложил о перевыполнении плана диспансеризации в 2022 г. По его словам, профессиональные осмотры прошли 68 млн россиян, что на треть больше, чем ожидалось.
Таблица 2. Распределение по группам здоровья
| Группа здоровья | 2020 г. | 2021 г. | 2022 г. |
| I группа, % | 21,6 | 25,1 | 23,0 |
| II группа, % | 27,1 | 31,0 | 29,5 |
| IIIa, % | 38,3 | 32,9 (75,0%) | 39,4 (75,0%) |
| IIIб, % | 13,0 | 10,9 (25,0%) | 8,1 (25,0%) |
Согласно нормативам, утвержденным Распоряжением Правительства РФ от 03.07.1996 № 1063-р «О социальных нормативах и нормах», обеспеченность врачами на 10 тыс. населения должна составлять не менее 41 специалиста, а также 114 человек из числа среднего медперсонала.
По Республике Дагестан за 2020 г. обеспеченность врачами в сельской местности составила 21,0, а средними медицинскими работниками – 82,0. Дефицит кадров особенно остро ощущается по врачам в сельской местности. В республике имеются и свои особенности, которые затрудняют работу первичного звена здравоохранения. К ним относятся низкая плотность расселения, труднодоступные участки, плохое качество дорог. Все это усложняет проведение широкомасштабной диспансеризации.
Нехватка врачей первичного звена характерна для многих регионов России, и это вызывает обоснованную тревогу, так как реальные цифры дефицита кадров еще выше тех, которые озвучены официально. В опросе, проведенном среди врачей, закрытым профессиональным сообществом «Врачи РФ» 87% опрошенных заявили, что в их организациях есть дефицит кадров. Большинство респондентов (37%) рассказали, что сейчас работают на 1,5 ставки. На одну ставку трудится 27% врачей, на две ставки – 18%, больше двух ставок имеют 12%. При этом, по мнению 47% опрошенных специалистов, основная причина дефицита кадров – низкие зарплаты, а 32% врачей уверены, что всему виной оптимизация здравоохранения и излишняя бюрократизация работы.
В таких условиях работы время приема на одного больного существенно сокращается. Врачи вынуждены работать в условиях дефицита времени, так как на участке вместо положенного норматива в 1700 человек приходится обслуживать и 2000, иногда 3000. Заполнение учетно-отчетной документации, дублирование бумажной и электронной документации на законченный случай тоже отрывают много времени.
Даже при новых нормативах приема [4], в которых на посещение врача терапевта или педиатра отводится 15 мин, а семейного врача – 18 мин, фактически время приема сводится к 8 мин, так как в Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) уже заложено время 12 мин (без учета живой очереди). Многие отмечают низкое качество программного обеспечения, Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) недоработана, постоянно требует обновлений, фактически временные затраты на одного пациента превышают нормы.
Первичное звено здравоохранения долгие годы работало в условиях недофинансирования, а в новых экономических условиях, когда доля валового внутреннего продукта на медицину реально снижается, ситуация будет еще сложнее [5]. В этих условиях возможности качественного проведения диспансеризации значительно уменьшаются. Так, исследование по изучению качества диспансеризации работающего населения, проведенное в трех городских поликлиниках Махачкалы, выявило ряд недочетов: больные наблюдались нерегулярно в 48% случаев; в среднем при всех заболеваниях у каждого третьего больного (34,3%) обследование проводилось несвоевременно, а в 41,7% случаев – в неполном объеме; в 39,9% случаев лечебно-оздоровительные мероприятия проводились неполноценно [6].
На фоне такого положения врачей первичного звена результаты диспансеризации вызывают недоверие общественности. Сами участники проведения диспансеризации высказали сомнение в результатах диспансеризации. Так, в исследовании, выполненном в рамках Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ в 2019 г., лишь 7,7% врачей считают, что объем диагностических и лечебных мероприятий близок или соответствует требованиям действующего порядка проведения динамического диспансерного наблюдения. Другие врачи полагают, что эти требования выполняются только в отношении части больных, а иногда и вообще не выполняются [7].
Определяющим фактором оценки качества медицинской помощи, по критериям Всемирной организации здравоохранения, является удовлетворенность пациентов. В исследованиях удовлетворенности населения организацией диспансеризации на примере субъекта РФ получены следующие результаты: полностью удовлетворены организацией проведения диспансеризации 23%; больше удовлетворены, чем не удовлетворены 36%; не в полной мере – 21%; не удовлетворены 8%. Причинами недовольства явились неудобный график и длительность ожидания [8]. Хотя по действующему законодательству удалось выделить один оплачиваемый рабочий день на прохождение диспансеризации [9], уложиться в один визит обычно не удается. Основной причиной, по которой пришлось посетить поликлинику 3 раза и более (в рамках второго этапа диспансеризации) является длительное время ожидания диагностических исследований (дуплексное сканирование брахицефальных артерий), длительное время ожидания приема узких специалистов (невролог, офтальмолог), а также неудобное время работы [8].
Во многих исследованиях, проводимых в последние годы, отмечается низкое качество проведения диспансеризации [6, 10–12]. Следует отметить, что страдает именно этап диспансерного наблюдения за больными, так как контролируемые показатели диспансеризации – это только охват и выявляемость.
Так, в исследовании, проведенном на базе 14 поликлиник в 6 регионах РФ с 2018 по 2021 г., выявили значительные проблемы в системе управления качеством и безопасностью при осуществлении диспансерного наблюдения за пациентами в амбулаторных организациях. Ни одна из 14 медицинских организаций не соответствовала требованиям практических рекомендаций (70%), а в 3 поликлиниках отмечен нулевой уровень соответствия [10]. Возможно, подобные факты являются причиной низкой медицинской активности населения по отношению к медосмотрам.
По данным опроса, проведенного Росстатом, медицинское обследование прошли 30,6% населения. Из тех, что не явились на медосмотр в течение двух лет, 27,5% граждан ответили, что не видят смысла в профилактическом осмотре, а 17,8% не располагают временем [13].
Государство, в свою очередь, принимает меры для повышения ответственности граждан за свое здоровье. В Федеральном законе № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» были впервые обозначены такие требования, как забота о своем здоровье, прохождение медицинских осмотров в случаях, предусмотренных в законе, соблюдение режима лечения и правил поведения пациента в медицинской организации [14].
В поправке к Конституции РФ от 14 марта 2020 г. (№1 ФКЗ «О совершенствовании регулирования отдельных вопросов организации и функционирования публичной власти» п. «ж» ст. 72 Конституции РФ) появилось положение об ответственном отношении граждан к своему здоровью [15]. Анализ практического применения этих законов показал, что, несмотря на объективные трудности, они уже используются в судебной практике. Цивилисты видят возможность и дальнейшего расширения сферы применения этих норм, особенно по отношению к лицам, которые не проходят регулярные медицинские осмотры и не следуют рекомендациям врача [16]. Однако такие правовые меры традиционно не пользуются популярностью среди населения и не повышают их медицинскую активность, это сомнительный путь повышения мотивации к здоровьесберегающему поведению.
Заключение
В Республике Дагестан за 2020–2022 гг. охват диспансеризацией в среднем составил 90%, при этом он повысился с 85,4% (в 2020 г.) до 93,0% в 2022 г. Увеличилось число лиц IIIa группы с 32,9 до 39,4% (в 2022 г.), это лица с хроническими неинфекционными заболеваниями, которые нуждаются в лечении и реабилитации в специализированных медицинских организациях, а также в получении высокотехнологичной медицинской помощи.Диспансеризация, проведенная в условиях недостатка кадров первичного звена здравоохранения, не выполняет своих задач по улучшению показателей здоровья населения. Для ее качественного проведения необходимо восполнить дефицит врачей общей практики, средних медработников; использовать новые бережливые технологии для экономии времени населения при прохождении диспансеризации.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Ибрагимов Мирослав Багомедович (Miroslav B. Ibragimov) – главный врач ГБУ РД «Республиканский центр общественного здоровья и медицинской профилактики», Махачкала, Российская Федерация
https://orcid.org/0009-0000-7173-3373
Алиева Лейла Акиловна (Leila A. Alieva) – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения, ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России, Махачкала, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0003-3311-9780