Кандидатов в руководители региональных минздравов будет согласовывать лично Мурашко
Правительство РФ выпустило правила согласования назначения руководителей региональных органов власти в сфере охраны здоровья с Минздравом РФ. В отличие от проекта этого документа, в утвержденной версии процедура упростилась до одного этапа - одобрения кандидата лично министром здравоохранения РФ. Очное интервью с кандидатом министр будет проводить только при желании.
Также из правил исчезло ранее предлагаемое тестирование претендента "в целях оценки профессиональных качеств" и создание специальной комиссии для рассмотрения кандидатур. Как и в ранних версиях порядка, глава региона направляет в министерство заявку на согласование, где указано образование специалиста, сведения о его доходах.
Единственный фильтр на этапе подаче документов - будущий руководитель должен соответствовать единым для всех чиновников квалификационным требованиям для замещения должностей госслужбы.
После получения документов министр принимает решение о принятии специалиста на работу в течение 15 рабочих дней, при необходимости вызывая кандидата на собеседование. В случае отказа губернатор может повторно выслать дополнительные сведения в пользу трудоустройства именно этого человека.
Необходимость двойной верификации кандидатов в региональные министры здравоохранения вводилась после поручения президента Владимира Путина с сентября 2019 года. В это время предлагались различные формы согласования, например, краткосрочная стажировка в Минздраве, тестирование, а также требование иметь медицинское образование и профильный опыт работы. Законопроект с поправками в 323-ФЗ, вводящий такое согласование, был внесен Правительством РФ в ноябре 2020 года, в апреле 2021 года документ подписал Путин.
*в рейтинге учитываются только доходы организации от медицинской деятельности - оказания медпомощи по ОМС (ОМС), платных медуслуг (собственные доходы) и оказания высокотехнологичной медпомощи, не включенной в базовую программу ОМС (ВМП‐II)
Источник: Аналитический центр Vademecum
Методология сбора данных и составления рейтинга "ТОП100 федеральных медорганизаций"
В России, по данным ФФОМС, действует более 300 федеральных клиник, но треть из них находится в ведении Минобороны и прочих силовых структур. Эти медцентры не получают финансирования от системы ОМС, дотируются напрямую из федбюджета и свою отчетность не раскрывают.
Оставшиеся 200 медучреждений управляются в основном Минздравом, ФМБА, Минобрнауки, РАН и Управлением делами Президента РФ. Из этой когорты клиник Аналитическим центром Vademecum были выделены 130 медцентров, постоянно получающих госзадание на оказание высокотехнологичной медпомощи, не включенной в базовую программу ОМС (ВМП-II), а, следовательно, обладающих исключительными компетенциями по своим профилям. Из выборки были исключены четыре медучреждения, подведомственные федеральным немедицинским университетам, чью выручку от меддеятельности невозможно корректно выделить из совокупных доходов.
Таким образом, были выделены крупнейшие федеральные центры и медвузы, проанализированы их доходы в 2019 и 2020 годах, отраженные в отчетности Федерального казначейства, и сводные данные об исполнении госзадания по ВМП, собираемые АЦ Vademecum.
Поскольку ключевой задачей федеральных медцентров является оказание медпомощи, при составлении ТОП100 учитывались доходы операторов от медицинской деятельности - выручка за оказание платных медуслуг, поступления из системы ОМС (включая ВМП-I) и доходы за выполнение госзадания по ВМП-II. На этом этапе из выборки были исключены организации, которые не полностью отчитались о своих доходах, а также медвузы, в балансе которых не удалось отделить платные медуслуги от образовательных.
Сведения об объемах госзаказа, полученного федеральными медцентрами в 2021 году, в открытых источниках отсутствуют. В Минздраве, где, по идее, должна аккумулироваться подобная информация, на тематический запрос Vademecum ответили предложением собрать данные на официальных сайтах региональных минздравов, депздравов и ТФОМС. Однако, во‑первых, детальную раскладку по объемам медпомощи публикуют далеко не все ТФОМС, а региональные органы здравоохранения такие данные в принципе не раскрывают, во‑вторых, эти структуры, в соответствии с обновленным 326‑ФЗ, в распределении объемов госзадания по федеральным центрам не участвуют. В ФФОМС на соответствующее обращение Vademecum тоже не ответили.
Помимо пациентов, маршрутизированных по форме №057/у‑04, в анализируемом периоде росло число больных, прибывающих в федеральные центры "самотеком". Да и сами "федералы" принялись всеми доступными методами - от классических выездных консультаций до "прямых эфиров" ведущих специалистов в соцсетях - продвигаться в регионах. Подобная активность не могла не пошатнуть и без того неуверенный баланс системы госгарантий, так что в итоге получение объемов или компенсации за лечение по ОМС стало для "федералов" насущной проблемой.
В публичное поле этот конфликт интересов впервые вылился в конце 2019 года: страховщики начали отказывать расположенным в Москве федеральным центрам в оплате, МГФОМС письменно уведомил руководителей клиник о том, что, раз они не могут отказать пациентам в медпомощи, можно выбрать "два варианта действий" - включить больного в "лист ожидания" или перенаправить его в другую медорганизацию по месту жительства. По мнению возглавлявшей тогда ФФОМС Натальи Стадченко, причиной междоусобицы стало то, что "федералам" в 2019 году выделили фактически такой же объем госзадания, что и в 2018‑м, и все квоты были освоены за девять месяцев. Ситуацию пришлось разруливать тогдашнему министру здравоохранения Веронике Скворцовой, которая умудрилась договориться с Москвой о выделении федеральным центрам дополнительного финансирования в 2019 году за счет плановых объемов 2020‑го.
Опрошенные Vademecum руководители федеральных центров в своем отношении к сверхобъемам и форсированию работы по ОМС условно разделились на два лагеря. Одни согласились, что выделенные объемы не адекватны мощностям клиник, но принимать пациентов сверх объема, а уж тем более судиться со страховщиками они не готовы. Другие, напротив, категорически заявили, что будут, по мере возможностей, принимать всех пациентов, но не "управлять госпитализацией" так, как это делают коллеги.
"Пациент приехал к нам сам, потому что отчаялся получить помощь в своем регионе, мы видим, что его ситуация действительно требует срочного решения. Если мы понимаем, что его отправка домой за направлением пагубно скажется на его состоянии, а мы, несмотря на очередь, можем госпитализировать его в ближайшее время и оказать необходимую помощь, мы это делаем, несмотря на перезаполненный стационар", - рассказал Vademecum на условиях анонимности директор одного из дислоцированных в столице федеральных центров.
В феврале 2020 года на тему сверхобъемов открыто, на заседании в Совете Федерации высказался гендиректор НМИЦ радиологии Андрей Каприн, призвавший Минздрав разобраться с нехваткой объемов медпомощи по ОМС и долгами за лечение иногородних пациентов. Возглавляемый им центр недополучил по итогам 2019 года 580 млн рублей. "Наверное, все‑таки [надо] выплачивать [средства] центрам федеральным, так как мы берем пациентов непростых, как правило, мы не забираем больных, которым могут оказать помощь в регионах. Конечно, мы превышаем объем, мы не можем отказать в помощи человеку, который имеет право поступить в любое учреждение", - заявил тогда Каприн.
Ситуация явно требовала нестандартного решения. И такое вроде бы нашлось: замминистра здравоохранения РФ Наталья Хорова анонсировала создание обособленного сегмента финансирования в бюджете ФФОМС для федеральных центров.
Идею на одном из парламентских слушаний в мае 2020 года неожиданно поддержал спикер Госдумы Вячеслав Володин, обративший внимание министра здравоохранения Михаила Мурашко на "ненужную конкуренцию в городах и областях" - работа федеральных центров и университетских клиник финансируется на региональном уровне по ОМС во вторую очередь после локальных медучреждений.
"Понятно, что своя рубашка ближе к телу, но подчас ситуация получается такая, когда необходим сложный случай, трудный диагноз, то нужно федеральное учреждение", - отреагировал на критику Володина министр.
Впрочем, дофинансирования не случилось - принятые в декабре 2020‑го поправки к 326‑ФЗ "Об ОМС" предполагали только изъятие из региональных терпрограмм суммы, которая будет полагаться федцентрам и выделяться напрямую из ФФОМС. Объемы госзадания должен был распределять Минздрав. Ведомства вместе подсчитали, что на работу федцентров по линии ОМС в 2021 году потребуется 119,4 млрд рублей. Вот только за основу расчетов регуляторы взяли объемы специализированной и высокотехнологичной медпомощи, оказанной "федералами" в 2019 году, будто бы позабыв про кейс о дефиците финансирования, с которым пришлось вручную разбираться Веронике Скворцовой.
Впрочем, глава ФФОМС Елена Чернякова нашла справедливое объяснение такому подходу - мол, пандемийный 2020‑й не показателен для статистики и прогнозирования.
"Включение федеральных медицинских организаций в систему ОМС означало передачу в ОМС оказываемых ими объемов медицинской помощи, однако не сопровождалось переводом соответствующих средств из федерального бюджета в бюджет ФОМС. На систему ОМС легли дополнительные расходные обязательства без дополнительного финансового обеспечения, поэтому прежний объем финансовых средств пришлось использовать для оплаты увеличившегося объема медицинской помощи", - так увидели ситуацию авторы аналитического доклада ЦНИИОИЗ "Оценка причин и последствий масштабных изменений в нормативно‑правовом регулировании системы обязательного медицинского страхования в 2021 году".
Аналитики ЦНИИОИЗ признают: страдали и "федералы", для которых региональные тарифы оказывались недостаточными, и региональные медорганизации, не имевшие возможности нарастить мощности из‑за работающих параллельно с ними федеральных центров.
Минздраву и ФФОМС, впрочем, не оставалось ничего другого, кроме как пытаться сдерживать активность федеральных центров в ОМС. Ради чего была разработана система коэффициентов для расчета тарифов ОМС - для спецмедпомощи и ВМП-I по разным нозологиям. Концепция этой финансовой модели, по словам руководителей клиник, такова: сделать наиболее распространенные виды медпомощи неинтересными для федцентров, а тарифы на сложные методы, наоборот, увеличить.
НА ГЕРБОВОЙ ЗА НЕИМЕНИЕМ ПРОСТОЙ
Параллельно родилась идея усовершенствовать маршрутизацию пациентов в федеральные центры. Авторы инициативы, воплощенной в приказе Минздрава РФ №1363 от 23 декабря 2020 года, декларировали повышение доступности ВМП и спецмедпомощи, вплоть до упразднения пресловутого направления 057/у‑04. По описанному в документе порядку, чтобы попасть в федеральный центр, пациенту достаточно получить направление от своего лечащего врача, констатировавшего нетипичное течение болезни и невозможность получения помощи на месте, то есть в регионе проживания застрахованного. Окончательное решение о госпитализации в таком случае принимает врачебная комиссия федеральной клиники.
Однако порядка новый регламент не прибавил - в начале 2021 года, как сообщала пациентская организация "Ясное утро", больные без направлений начали получать отказы в госпитализации. А страховщики только за январь‑февраль обнаружили 20‑процентный рост количества жалоб на оказание медпомощи в федеральных медучреждениях, в том числе на взимание денег за "бесплатные", по мнению застрахованных, услуги.
Пытаясь разрешить коллизию, Минздрав распространил сообщение о том, что отсутствие формы 057/у "не может быть поводом для отказа в госпитализации". О том, что может таким поводом стать, в разъяснении ведомства не говорилось. Истолковать порядок пытались и руководители НМИЦ, и юристы, и эксперты того же ЦНИИОИЗ. Мнения высказывались противоречивые, но обобщив их, можно прийти лишь к одному выводу: для беспрепятственной госпитализации направление все‑таки потребуется.
Получить его можно прямо в федцентре, пройдя обследование на платной основе. Главврач клиники МРНЦ им. А.Ф. Цыба Жанна Хайлова на I Всероссийском форуме "Актуальные вопросы медицинского права" 19 февраля объясняла, что без направления первичную медпомощь, которую "федералы", в теории, могут оказывать по ОМС, терфонды не оплатят.
Эффективность схемы, предполагающей самостоятельный сбор пациентом пакета медицинских документов, неочевидна - полного перечня справок и порядка их оформления попросту не существует. "Реализация права пациентов самостоятельно обратиться в федеральную медицинскую организацию при наличии результатов лабораторных, инструментальных и других методов исследований, подтверждающих установленный диагноз, и медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС может быть ограничена объемами медицинской помощи, выделяемыми ФОМС для федеральных медицинских организаций", - заключили в ЦНИИОИЗ.
