"Даже в населенных пунктах на две тысячи человек мы должны содержать ЦРБ"

Зампредседателя правительства Якутии Ольга Балабкина - о том, как найти баланс между экономикой и социальными обязательствами власти.

В утвержденных президентским указом критериях эффективности губернаторов здравоохранение фигурирует в виде показателя "ожидаемая продолжительность жизни при рождении". Однако за полтора года пандемии акценты сместились - организация медпомощи на местах оценивается федеральным центром с особой придирчивостью. В каждом регионе к решению этих задач подходят по-разному - где и как именно, решил проверить Vademecum. Серию интервью с представителями губернаторских команд открывает Ольга Балабкина, заместитель председателя Правительства Республики Якутия (Саха), глава которой в апреле 2021 года подписал указ о стратегии развития здравоохранения региона до 2030 года.

"ЛУЧШЕ ВОЗИТЬ ВРАЧЕЙ ИЗ УЛУСА В УЛУС"

- Низкая плотность населения, рассредоточенность населенных пунктов делают организацию локального здравоохранения в Якутии нетривиальной задачей. Как эта специфика отражается на практике?

- На территории республики действует около 626 структурных медицинских подразделений в 626 населенных пунктах, в которых проживает менее 10 тысяч человек. За последние несколько лет нам удалось найти оптимальную схему организации медицинской инфраструктуры, и, к слову, мы стали первым регионом, который вошел в программу модернизации первичного звена. Мы полностью пересмотрели маршрутизацию. В Якутии нет возможностей для привычного всем "горизонтального" транспортного сообщения между районами. Чтобы с севера республики добраться до соседней области, надо сначала отправиться в Якутск, на юг региона, и уже оттуда - в пункт назначения. Поэтому мы, отталкиваясь от численности жителей того или иного населенного пункта, определили, где должны быть ФАПы, где - врачебные амбулатории, а где нужны центральные районные больницы.

- Получается, какие-то из этих медорганизаций по демографическим причинам просто не могут сами себя содержать?

- Однозначно. Таких объектов у нас сегодня порядка 206, в том числе 26 центральных районных больниц. Эти медучреждения, естественно, не могут вписаться в существующие нормативы, но и отказаться от них мы не можем. По нормативу больница должна действовать на территории, где проживает определенное число людей. У нас в одном из улусов проживает в 50 раз меньше людей, чем положено по нормативу. Но район этот никак горизонтально с другими не соединяется, а ближайшая больница - за тысячу километров. Как объяснить людям, что там должен быть всего лишь ФАП? Поэтому даже в населенных пунктах на две тысячи человек мы должны содержать ЦРБ. Это социальные обязательства власти перед населением.

- Помимо финансовых издержек, есть и другая проблема: врачам нужен поток.

- Конечно, нужен поток. В то же время, обратите внимание, в одном из поручений президента после ВЭФ впервые говорится о труднодоступных и отдаленных территориях, которые раньше всегда назывались малонаселенными.

Люди, проживающие в труднодоступных регионах, ничем не отличаются от людей, живущих в Москве. Они болеют точно так же. Однако для одних эта помощь доступна на расстоянии шести километров, а для других - на уровне шести тысяч. Помня об этом, я не стану говорить о том, что содержать большую больницу неправильно. Человек-то тут при чем? Государство должно прийти к нему и оказать медицинскую помощь.

Нужно находить оптимальные схемы. Можно модернизировать стандарт ЦРБ и принять, скажем, для труднодоступного улуса особый "усеченный" стандарт. Если обычно в ЦРБ четыре отделения, то здесь будет, например, два. Допустим, терапия и педиатрия. Всю хирургию придется перенести в Якутск, а здесь - поставить вертолетную площадку и по любому случаю, скажем, аппендектомии, направлять санитарный борт. Такие полеты однозначно будут дороже, чем содержать хирургию. На мой взгляд, лучше было бы оптимизировать содержание - возить врачей из улуса в улус и так далее.

Здесь надо понимать еще одну важную вещь: людям нужен доктор в зоне шаговой доступности, а не за несколько сотен километров. Существует стремление лечиться в круглосуточном стационаре даже тогда, когда можно обойтись дневным стационаром или вообще амбулаторным лечением. Этот стереотип в Якутии приобретает дополнительный смысл. Например, оленеводы - они приезжают в ближайший населенный пункт, скажем, чтобы обследоваться, пройти полную диспансеризацию, и им нужна койка. Но в целом очевидно, что смысл в койке есть только тогда, когда есть клиническая задача и есть врач. Койка сама по себе не лечит, но объяснить это людям чрезвычайно трудно.

Мы нашли выход - открываем койки дневного стационара при ФАПах. Мыслимо ли это? Нет, конечно. Но в другой район житель не поедет, а ФАП - вот он, рядом, и койки в нем есть, сюда можно приходить на капельницы и доктор раз в неделю приезжает.

- Как вам идея о том, что на Дальнем Востоке проще отказаться от ОМС в пользу сметного финансирования?

- Регионы Дальнего Востока находятся в разных весовых категориях. Для нас, в Якутии, тема изменения модели финансирования действительно очень актуальна, как и для Сахалина, Камчатки, а для Хабаровска и Приморья - нет. Но я убеждена, что сегодня перейти на сметное финансирование равно лишить людей возможности находиться в системе ОМС, а значит, исключить получение ими медпомощи по всей стране - в других районах и регионах, не только труднодоступных. Предлагаю принять как данность то, что нам придется компенсировать расходы, которые мы несем именно в таких отдаленных и труднодоступных больницах.

- Возможно, для первички имеет смысл ввести фондодержание?

- Я считаю, что подушевой норматив надо оставить, но компенсировать "сверху" возникающие дополнительные расходы.

"НАШИ МЕДИКИ НОСИЛИ ПАЦИЕНТОВ ДО ПАЛАТЫ НА РУКАХ"

- Если говорить о перемещениях не внутри региона, а за его пределы, как вы решаете, в каких случаях нужно, условно, оставить пациента лечиться на месте, а в каких - направить в другой регион?

- Понятно, что люди выезжают за той медпомощью, которую мы у себя не оказываем. Если мы видим, что какого-то вида медпомощи нет, но она крайне востребована, то начинаем думать, как организовать такое лечение у нас на территории. Например, существует очередь на эндопротезирование за пределами республики, так что планируем развернуть такие мощности у себя.

У нас есть другая история, которой я пока не нашла объяснения. Некоторые жители, даже если операцию можно сделать в Якутии, все равно уезжают в Китай или Южную Корею. Аргументы - другой уровень медицинского обслуживания, другой стандарт первичной медпомощи, а мы только-только начинаем его внедрять. И даже если у человека нет денег, он все равно стремится уехать лечиться в Корею.

- Даже не в Москву?

- Вот именно, что нет. Начинается сбор средств в социальных сетях. Желание человека, конечно, понять можно, но в результате такого сбора средств складывается впечатление, что у нас медицина не развита, ее авторитет размывается. Хотя часто люди, вернувшись из Кореи, приходят долечиваться к нашим докторам.

Кроме того, население юга Якутии традиционно предпочитает ездить лечиться в Амурскую область. Им так удобнее логистически, а кроме того, есть и недоверие к местным специалистам. Но это в любом случае деньги нашего территориального фонда ОМС, так что за этих пациентов мы боремся. Например, в Нерюнгри недавно открыли современный медцентр - с КТ, МРТ, ангиографом, рядом есть гостиница, поезд. Посмотрим, как это повлияет на передвижение граждан.

- Некоторые регионы сейчас столкнулись с еще одной проблемой - замыслили стройки по онкопрограмме, но пандемия изменила эти планы и заставила перенаправить средства. Как вам удалось в этой обстановке найти деньги?

- Да, получилось так, что в "ковидный" год нам не только пришлось формировать практически с нуля инфекционную инфраструктуру, но и начинать сразу две крупные стройки. Это кардиоцентр, который строится по программе развития Дальнего Востока и должен быть введен в эксплуатацию до конца года, и онкодиспансер, с которым вышла особая история. Раньше он находился в помещении бывшего общежития и для качественного оказания помощи был не приспособлен. Представьте, наши медики носили прооперированных пациентов практически на руках до палаты. И каждый раз решение вопроса о стройке откладывалось. Поэтому ревизию службы здравоохранения глава республики Айсен Николаев начал именно с диспансера. Там к нему подошла женщина и спросила, как же она сможет лечиться в таких условиях. После этой встречи дело пошло очень быстро: за две недели мы нашли временное здание, перевезли туда онкодиспансер, параллельно начали проектировать новый объект. В части финансирования нас очень поддержала спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко, обратившись напрямую в Минфин с просьбой выделить средства.

"НАЗОВИТЕ ЭТО АУТСОРСИНГОМ ИЛИ ЛИЗИНГОМ КАДРОВ"

- Где планируете брать кадры?

- Кадровая проблема у нас одна из насущных, концептуальных, поэтому еще до того, как появились финальные параметры строек, мы начинали готовить специалистов на месте, а также проводить работу по привлечению кадров из других регионов. Мы заинтересованы в высококлассных специалистах, и нам есть что предложить, помимо зарплаты, - работа в современных центрах, оснащенных по последнему слову техники. В некоторых аспектах мы даже опережаем федеральные стандарты оснащения.

- В конце 2019 года Москва предложила всем регионам закупки медоборудования по контрактам жизненного цикла (КЖЦ). Заявок было много, но в итоге очень немногие регионы на эксперимент решились. Вы этот механизм рассматривали?

- Мы его не могли не рассматривать, поскольку он нам казался одним из самых эффективных. Но, как выяснилось, не для нас. По большому счету, механизм КЖЦ годен только для регионов с большой численностью населения. Мы были бы готовы работать, нам было бы значительно проще в этом формате работать, но, к сожалению, нас мало. Например, мы хотим получить федеральную поддержку развития неонатального скрининга в перинатальном центре. Но добиться этой поддержки не можем, потому что это невыгодно с точки зрения эксплуатации тест-систем. Палетка, например, рассчитана на 900 тестов, а у нас их будет 100. Так что тут один путь - самостоятельно, за счет региона, это направление развивать.

Многие медицинские технологии рассчитаны на субъекты и объемы, которые больше, чем мы можем себе позволить, и это тоже нас сдерживает. С ПЭТ та же история. Если мы поставим томограф, то, образно говоря, все деньги здравоохранения у нас уйдут на его содержание и обслуживание. Финансирования нам хватает, но мы все-таки не ХМАО.

- К слову, про онкологическую помощь. Хватает ли вам средств ОМС на химиотерапию или все-таки приходится дофинансировать направление из бюджета?

- У нас нет проблем с выделением дополнительных денег, но и тарифы у нас, по моему мнению, достаточные. Поэтому вся онкопомощь полностью в бюджете ТФОМС, мы иногда даже не успеваем осваивать все деньги. Кроме того, есть поддержка в виде нацпроекта "Здравоохранение". Мы организовали центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) на базе поликлиник, причем это вовсе не стало такой проблемой, как ее преподносят в некоторых регионах. Средств, выделенных на амбулаторную онкологическую помощь, нам хватило на реализацию проектов "Онкопоиск" и "Онкоскрининг". Когда мы объявили о старте программы, выстроились очереди из желающих сдать анализ на онкомаркеры. И, нужно отметить, первичную выявляемость мы сразу подняли, и она была выше, чем после обычной диспансеризации.

- А как интегрированы в систему здравоохранения Якутии частные клиники?

- Сегодня практически все частные клиники, которые участвуют в системе ОМС, в большей степени выступают в качестве посредников, потому что никто из них не имеет серьезного оборудования и стационаров. Кроме того, никто из частников не готов брать на себя те направления, которые не приносят денег и фактически являются социальной нагрузкой. Однажды к нам приехали индийские инвесторы и, увидев, как мы проводим онкоскрининг, захотели приобщиться к этому делу. Поехали посмотреть, как все устроено, но в итоге доехали только до ближайшего улуса. Несмотря на все наши уговоры и предложения, уехали, поскольку не увидели в этом финансовую выгоду.

- Есть, на ваш взгляд, какие-то конкретные медицинские направления, которые частные инвесторы могли бы реализовать в регионе?

- Реабилитация. Нам было бы также полезно централизовать лаборатории, службу скорой помощи, но частники на это не пойдут, потому что это, как я уже сказала, невыгодно. У меня есть другая идея, которую пока никто не реализовал, - аутсорсинг кадров для медорганизаций.

- Как это?

- Назовите это аутсорсингом или лизингом кадров. Дайте мне, условно говоря, подготовленную группу медиков, которая отработает определенный период на каком-то объекте. За такую историю мы бы схватились одними из первых. Сегодня в основном с чем все приходят к нам? ПЭТ, МРТ, КТ, высокотехнологичная медпомощь, лаборатории и так далее. А нам нужны кадры.

- Говоря о привлечении частных операторов, нельзя не вспомнить тему долговременного ухода за пожилыми людьми.

- В этой теме мы точно станем пионерами, поскольку мы - первый регион, где тариф ОМС и бюджетное финансирование объединены для медико-социальной помощи людям старшего поколения. Эта возможность отражена в специальном республиканском законе. То есть часть коек будет носить медицинский характер - ОМС, а часть будет социального назначения и паллиативного ухода. С такой схемой инвесторам будет интереснее к нам заходить. Сейчас ведем переговоры с "Опекой" Алексея Маврина по этому поводу.

- Насколько жители Якутии готовы отдавать родственников в такие организации?

- Люди готовы. В этом году было очень много обращений по поводу того, куда положить родителей, а по сути-то и некуда. Конечно, мы в этом году расширили паллиативный коечный фонд, но с учетом того, что у нас все дома престарелых старые, скученность большая, решили пойти на ГЧП с иногородней частной компанией, за что уже получили порцию критики. Тем не менее я считаю, что в России есть такие примеры и форматы, которые не нужно придумывать заново, проще взять готовую практику и реализовать на своей территории.

- Сейчас Минтруд разрабатывает лицензионные требования к таким организациям. Не все согласны с тем, что лицензия вообще нужна в этой сфере. А вы как думаете?

- Стандарты оказания такой помощи существуют. Лицензия тоже должна быть. Ее надо воспринимать не как ограничение, а как допуск к деятельности. Кто, как правило, организует дом престарелых? Люди, которые хотя бы имеют об этом представление. Кто эти люди? Эти люди в основном экс-руководители аналогичных домов престарелых. Откуда у них компетенции? Зачастую из советского "вчера". Нам же нужны знания, компетенции и современный подход к организации процесса. И подтвердить их наличие можно только через лицензирование.