5 проблем Российского здравоохранения

Проблема первая

В России в период 2012-2016 гг. (4 года) не произошло заметного улучшения здоровья населения. Общий коэффициент смертности стагнирует на уровне 13,1-12,9 случая на 1 тыс. населения вместо запланированного снижения до 12,3 случая в соответствии с госпрограммой "Развитие здравоохранения". За этот период ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) возросла только на 1,6 года и составила 71,9 года в 2016 г. (среднегодовой прирост - 0,4 года).

В предшествующий период 2005-2012 гг. (7 лет) ОПЖ выросла на 4,8 года (среднегодовой прирост - 0,7 года), именно тогда государственное финансирование здравоохранения поэтапно увеличивалось. Таким образом, в последние 4 года темп роста ОПЖ уменьшился почти в 2 раза. Это означает, что цель, поставленная в майском Указе Президента РФ, по достижению значения ОПЖ в 74 года к 2018 г. не будет выполнена. При этом в 2016 г. значение ОПЖ российских граждан остается на 6 лет ниже, чем в "новых-8" странах ЕС, сопоставимых с Россией по уровню экономического развития. ОПЖ российских мужчин на 7,7 года ниже, чем в этих странах, а смертность детей до 14 лет в 2 раза выше. Это показывает, что нынешняя политика в области здравоохранения России не позволяет достичь поставленных целей по улучшению здоровья населения.

Проблема вторая

В период 2012-2015 гг. произошло существенное сокращение кадровых и материально-технических ресурсов отрасли из-за реализации "дорожных карт", в которых был заложен неверный вектор реформ. Ситуация усугубилась снижением почти на 10% (в ценах 2012 г.) государственного финансирования здравоохранения. В результате обеспеченность практикующими врачами сократилась на 2% (7 тыс.), число стационарных коек - на 11% (124 тыс.), число фельдшерских пунктов (ФП) и фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) сократилось на 5%, число участковых больниц - на 24%.

При этом за данный период поток больных вырос на 1,4 млн чел. (0,6%). Как следствие, возросла нагрузка на врачей, которые и так в 2012 г. работали на пределе своих возможностей (с коэффициентом совместительства 1,5), и сократились объемы бесплатной медицинской помощи. Число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в расчете на одного человека уменьшилось на 7%, а число госпитализаций - на 9%. Это, естественно, привело к росту недовольства населения.

Проблема третья

У руководства отрасли отсутствует понимание важности поддержания ключевых балансов системы здравоохранения России.

Первый баланс - это соответствие мощности системы здравоохранения сложившемуся потоку больных. Из него следует, что в отрасли нельзя сокращать обеспеченность кадровыми, материально-техническими и финансовыми ресурсами, тем более при увеличивающемся потоке больных. Это неизбежно приведет к сокращению объемов медицинской помощи и недовольству населения.

Второй баланс - реализация цели, поставленной Президентом РФ В.В. Путиным, о достижении к 2025 г. ОПЖ российских граждан, равной 76 годам, возможна только при условии увеличения государственного финансирования здравоохранения в 1,5-1,6 раза по сравнению с сегодняшним уровнем (или до 5-6% ВВП). Непонимание этих балансов отразилось как в политике здравоохранения, так и в новой версии госпрограммы "Развитие здравоохранения". В ней вместо увеличения обеспеченности врачами к 2020 г., как это было предусмотрено в предыдущей версии (до 40,2 на 10 тыс. населения), она останется на уровне 2015 г. (37,5). В этом документе также запланировано дальнейшее сокращение объемов госпитализаций.

Расходы на госпрограмму за счет средств ОМС и федерального бюджета за период 2017-2020 гг. сокращаются на 304 млрд руб. по сравнению с суммой, указанной в предыдущей версии. Несоответствие заявленных в госпрограмме целей по улучшению здоровья населения (достижение ОПЖ в 75 лет к 2020 г.) и необходимых для этого ресурсов делает этот документ декларативным.

Четвертая проблема

У руководителей отрасли отсутствует понимание, что главное в системе здравоохранения - это организация эффективного взаимодействия врача и пациента. Для этого необходимо, чтобы число врачей росло, а не сокращалось, особенно в первичном звене здравоохранения. Вместе с тем, в 2015 г. дефицит врачей участковой службы достиг 40 тыс. чел., или 56% от расчетного норматива.

Необходимо, чтобы у врача были достаточное количество времени на прием пациента, условия для повышения квалификации и достойная оплата труда без переработок, которые отрицательно сказываются на качестве медицинской помощи. Вся система организации и управления здравоохранением должна быть настроена на создание условий для эффективного взаимодействия врача и пациента. Однако сегодня это не так - вместо решения коренной проблемы с дефицитом врачей принимаются меры, которые только ухудшают ситуацию и отвлекают внимание от этой проблемы. Например, проведение диспансеризации (без дополнительных кадров и финансовых ресурсов) увеличивает поток пациентов в АПУ, соответственно, растут очередность на получение медицинской помощи и нагрузки на медицинский персонал.

Избыточные и дублирующие друг друга проверки качества медицинской помощи, внедрение бесполезного института страховых представителей создают излишний документооборот, приводят к непроизводительным потерям средств и времени медицинского персонала. На развитие непрерывного медицинского образования не предусмотрены необходимые финансовые ресурсы. В настоящее время оно полностью реализуется за счет энтузиазма профессиональных медицинских обществ.

Пятая проблема

Низкая эффективность управления здравоохранением, которая проявляется в неверно расставленных приоритетах и непроизводительных расходах. Например, в ситуации сокращения общих объемов финансирования отрасли средства ОМС, предназначенные только для оказания медицинской помощи большинству населения (из которых в том числе формируется оплата труда медицинских работников), расходуются на строительство объектов здравоохранения и закупку автотранспорта. Кроме того, эти средства покрывают затраты на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи, например, ЭКО и выхаживание младенцев с экстремально низкой массой тела. Ранее эти статьи расходов всегда финансировались из федерального и региональных бюджетов.

В отрасли принимаются и действуют нормативные документы, не согласованные между собой и содержащие избыточное регулирование. Так, по Приказу Минздрава России от 15.07.2016 № 520н вводится до 450 показателей для оценки качества медицинской помощи. Минздрав России представляет данные по заработной плате медицинских работников в текущих значениях с учетом всех переработок и более высоких заработных плат руководителей вместо базового оклада по квалификационным группам, как это правильно надо бы делать.

Руководители отрасли повсеместно используют практику комплиментарной отчетности, которая не отражает объективную ситуацию в здравоохранении, не предусматривает обратную связь и открытое обсуждение проблем с экспертно-научным сообществом, медицинскими работниками и населением. В результате у руководства страны и регионов складывается недостоверное представление о ситуации в здравоохранении и решение проблем откладывается. У населения поддерживаются завышенные ожидания, а у медицинских работников усиливается неверие в возможность улучшения ситуации. Из представленного в настоящей справке анализа следует главный вывод - накопившиеся в здравоохранении РФ проблемы в первую очередь связаны с неэффективным управлением и недостаточным государственным финансированием.

Приоритетные направления развития здравоохранения

На обсуждение выносятся следующие приоритетные направления развития здравоохранения России на краткосрочную и среднесрочную перспективу:

1. Главный приоритет - сохранение здоровья и снижение смертности российских мужчин, детей и подростков (а не только снижение младенческой смертности).

2. Концентрация усилий на эффективной организации работы первичного звена здравоохранения. Для этого необходимо ликвидировать дефицит медицинских кадров, создать условия для достойной оплаты их труда и повышения квалификации.

3. Организация медико-социальной помощи и реабилитации на дому для граждан старшей возрастной группы, возможно, с привлечением частных медицинских организаций.

4. Поэтапное увеличение государственного финансирования здравоохранения в период с 2018 по 2025 г. как минимум в 1,5 раза в ценах 2016 г. При этом необходимо обеспечить эффективное управление этими дополнительными ресурсами, что потребует ускоренного повышения квалификации руководителей здравоохранения всех уровней.

5. Реализация массовых межведомственных программ по комплексной охране здоровья населения с привлечением всех заинтересованных сторон, в том числе при активном участии глав регионов и муниципальных образований.

Если вышеназванные приоритетные направления не будут реализованы, то ОПЖ российских граждан останется на уровне 71,5-72,5 года. Соответственно, цель, поставленная Президентом РФ перед здравоохранением, по достижению ОПЖ, равной 76 годам, к 2025 г. не будет достигнута. Сегодня задача руководства здравоохранения и научно-экспертного сообщества - дать реальную оценку ситуации, сложившейся в отрасли, и на основе научного анализа предложить программу эффективных действий. Только так мы сможем остановить истощение "запасов прочности" здравоохранения и понизить градус напряжения в обществе. Также в сентябре 2017 г. ВШОУЗ для каждого субъекта РФ рассчитает целевые значения показателей снижения смертности и увеличения ОПЖ по годам, необходимые для достижения к 2025 г. значения ОПЖ, равного 76 годам, по РФ в целом. Также будет предложен перечень мероприятий по приоритетным направлениям развития здравоохранения для регионов РФ.