Поликлиническая смерть. Исследование о том, как коронавирус лишил врачей зарплаты

Режим самоизоляции и сокращение планового приема больных из-за коронавируса грозят российским больницам и поликлиникам убытком до 4,5% годового дохода, что уже сказывается на зарплате врачей. Доплаты "за коронавирус" не компенсируют это - их получит только каждый пятый медработник.

+ Как мы считали

Как и где отменялись госпитализация и прием врачей

Вопреки заявлениям властей, в последние месяцы необходимой помощи лишались тяжелые больные, в том числе с онкологией

- В данный момент моя мама лежит на диване и- умирает! В прямом смысле этого слова. И не от знаменитого на весь мир коронавируса, - так 26 апреля написала в своем фейсбуке жительница Королева Марина В. Ее мать с диагнозом "острый лимфобластный лейкоз" и необходимостью срочного лечения из-за рецидива болезни отказывались принимать в больницах Москвы, Московской и Владимирской областей. Только через три недели ей удалось добиться госпитализации больной в отделение гематологии.

Жалобы на то, что "некоронавирусные" больные по самым разным профилям из-за эпидемии лишаются нужного им лечения, поступают из всех регионов России по самым разным профилям . Например, в общественную организацию больных ревматическими заболеваниями "Надежда" в апреле обратилось вдвое больше людей, чем обычно . В основном - с жалобами на отказы в плановых госпитализациях и невозможность получить лекарства. В России 1,3 млн больных ревматическими заболеваниями получают иммуносупрессивную терапию, из них до 66 тыс. нуждаются в регулярных госпитализациях.

По федеральной программе бесплатной медпомощи в 2020 году запланировано 26 млн госпитализаций, из которых примерно половина приходится на экстренную помощь, а вторая - на плановые госпитализации.

Уже 19 марта, когда в России было всего 197 заболевших, Минздрав России начал ограничивать работу российских поликлиник и стационаров: запретил проводить диспансеризации, потом ограничил плановые госпитализации и приемы в дневных стационарах только теми, которые проводятся "по направлению лечащего врача" поликлиники, к которой приписан пациент.

Неофициально - но и не скрывая этого - выдачу даже таких направлений ограничивали. Например, директор фонда медстрахования Якутии Александр Горохов заявил, что "при отсутствии угрозы жизни и здоровью, в целях безопасности самих же пациентов, плановую госпитализацию лучше отложить до улучшения эпидемической ситуации".

Ограничивая госпитализации, Минздрав пообещал оставить оказание помощи "в полном объеме" больным раком и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но кардиологические центры также закрывались. Например, федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии в Красноярске 26 марта объявил об ограничении приема пациентов старше 65 лет на госпитализацию и амбулаторный прием, а с 17 апреля вовсе прекратил плановую госпитализацию. Иногда ограничения были более узкими. К примеру, кардиоцентр в Хабаровске еще 23 марта объявил о прекращении приема приезжих пациентов.

Уже 27 марта главный анестезиолог-реаниматолог Минздрава Игорь Молчанов заявил, что в России "отложены все плановые хирургические операции".

В конце марта к Минздраву присоединился Роспотребнадзор: в ряде регионов плановые госпитализации запрещались постановлениями главных санитарных врачей регионов. Например, 25-26 марта такие постановления были выпущены в Санкт-Петербурге и Пермском крае, 13 апреля - в Хабаровском крае, 14 апреля - в Новгородской области, 21 апреля - в Тамбовской области. Причем в Хабаровском крае постановление главного санврача оговаривало обязательный анализ на коронавирус даже для экстренной госпитализации.

Такие постановления поставили под вопрос оказание плановой стационарной помощи по всем профилям, включая онкологию и сердечно-сосудистые заболевания, которые Минздрав обещал оставить "в полном объеме", считает президент "Лиги защитников пациентов" Александр Саверский: "Если есть постановление санврача о запрете плановых госпитализаций, то работающий онкоцентр, получается, тоже нарушает его".

Постановление правительства от 19 марта одновременно с приостановкой плановых госпитализаций обязывало регионы сформировать списки больниц для лечения коронавируса. На первом этапе чаще всего это были областные и городские больницы с инфекционными и пульмонологическими отделениями. Но уже в начале апреля перепрофилирование затронуло и часть узкопрофильных федеральных центров. Причина простая: они очень хорошо оснащены. В апреле к перепрофилированию было предназначено 10 тыс. коек в федеральных центрах и университетских клиниках, а в мае еще почти 5 тыс. В том числе это затронуло клиники, которые не имели даже близкого отношения к инфекционным болезням и болезням органов дыхания, например, НМИЦ травматологии и ортопедии им. Илизарова в Кургане и федеральные ортопедические центры в Барнауле и Чебоксарах. В некоторых случаях перепрофилирование вызывало протесты сотрудников и пациентов центров.

- Сейчас в институте находятся 182 женщины из разных регионов, из них 108 беременных с различными факторами высокого перинатального риска. В неонатальных отделениях находятся 95 детей, из них в реанимации новорожденных - 16. В такой ситуации выписка и перегоспитализация пациентов в ближайшее время невозможна", - написали в петиции на Change.org врачи перинатального центра в Екатеринбурге, который попал в список перепрофилируемых под коронавирус медицинских учреждений.

После публикации петиции Минздрав разослал по регионам письмо, в котором сообщил о "многочисленных обращениях граждан о снижении доступности медицинской помощи женщинам в период беременности и родов" . И заявил о перепрофилировании акушерских стационаров "только в случае крайней необходимости". Центр в Екатеринбурге в итоге перепрофилирован не был, хотя ему и пришлось в мае закрыться на 11-дневный карантин из-за обнаружения коронавируса у сотрудника.

Перепрофилированные 15 тыс. коек в федеральных центрах - это около 30-40 тыс. больных, не вылеченных за второй квартал 2020 года . В обычных больницах за квартал госпитализируют сотни тысяч пациентов.

Но ущерб наносится не только больным, но и самим больницам.

Как коронавирус снизил доходы российских больниц

Российские больницы недополучат от 45 до 140 млрд рублей из-за отказа от плановых госпитализаций и снижения объема платных услуг

Карантин и отмена плановых госпитализаций и операций уже сейчас бьют по доходам больниц и поликлиник. По оценке "Проекта", потери государственных клиник за второй квартал года составят от 45 до 140 млрд руб. - это от 1,5% до 4,5% их ожидаемого дохода в 2020 году.

Источники дохода государственных больниц и поликлиник

Государственные медицинские организации (больницы, поликлиники, диспансеры и так далее) в России получают финансирование из трех источников: это средства обязательного медицинского страхования, бюджетные субсидии на медицинскую помощь (так финансируются, например, психиатрия, лечение ВИЧ, туберкулеза, паллиативная помощь и льготные лекарства) и на закупку оборудования и ремонты, а также собственный доход - от платных услуг и сдачи помещений в аренду.

Оценка "Проекта" на основе данных сайта bus.gov.ru

Гарантированные гражданам бесплатные медицинские услуги - это одновременно и гарантированный доход для больниц и поликлиник - описываются в территориальных (то есть региональных) программах бесплатной медицинской помощи. В 2020 году их общая стоимость составляет более 3 трлн руб. .

Дополнительно фонд ОМС выделяет федеральным клиникам и центрам (их в России более 140, включая клиники университетов и военные госпитали) прямые субсидии на оказание высокотехнологичной медпомощи - на эту программу в 2020 году заложено 103 млрд руб.

Структура расходов терпрограмм госгарантий бесплатной медицинской помощи

Почти четверть расходов (23%) по территориальным программам - амбулаторная или поликлиническая помощь. Она от коронавируса не пострадает, поскольку финансируется по подушевому принципу - медицинские учреждения получают деньги на каждого приписанного к ним пациента, даже если он не посещал поликлинику в этом году.

• Лечение в стационарах - 51%

• Амбулаторно-поликл. помощь - 23%

• Лекарства и оборудование - 14%

• Профосмотры и диспансеризации - 5%

• Скорая помощь - 5%

• Амбул. исследования - 1%

• Ведение дела страх. компаниями - 1%

Еще 5% терпрограмм составляют профосмотры и диспансеризация - они оплачиваются поликлиникам сдельно, за пациента. Эти доходы федеральный фонд обязательного страхования разрешил учреждениям оставить , хотя сами профосмотры и приостановлены.

Другие 5% приходится на скорую помощь. Эти средства, с учетом участия скорой в борьбе с эпидемией, скорее всего, будут ею сохранены. Таким образом, у больниц и поликлиник гарантированно останется 33% средств по терпрограммам. С остальным сложнее.

Половина расходов по территориальным программам - 51% - приходится на специализированную помощь в стационарах. Все это лечение - "сдельное": стационары получают средства за случай лечения. И здесь их ждут наибольшие потери.

Доход российских государственных больниц от стационарного лечения в 2020 году должен был составить 1,5 трлн руб. Из них около 45% должно поступить от экстренных госпитализаций , а остальное - от плановых. Последние годы российская система здравоохранения целенаправленно боролась за повышение доли плановых госпитализаций. Чем она выше, тем лучше: это значит, что поликлиники хорошо следят за хроническими больными (и получают бонусы за достижение целевых показателей госпитализации), а стационары эффективно планируют свою работу. И вот сейчас эти высокие показатели, наоборот, приносят больницам убытки.

Предположим, что все экстренные госпитализации в стационарах сохранятся (45%). Еще часть госпитализаций приходится на онкологию - в денежном выражении это 17,6% расходов терпрограмм на специализированную помощь. Лечение по этому профилю должно предоставляться в полном объеме, а значит представим, что и эта часть дохода у больниц останется. Таким образом под угрозой оказывается примерно 40% дохода больниц от госпитализаций - это около 430 млрд рублей начиная с апреля и до конца года.

Можно предположить, что были отменены не все плановые госпитализации - открыто эти данные не публикуются. "Проект" запросил сведения об исполнении объемов медпомощи за апрель 2020 года у всех территориальных фондов ОМС, но на момент публикации текста ответ получил только от нескольких. В Курской области области объем финансирования круглосуточных госпитализаций в апреле (всех, не только плановых) оказался на 25% меньше запланированного, случаев лечения в дневном стационаре - на 60%, а всего на 35%. В Ямало-Ненецком округе финансирование круглосуточных госпитализаций оказалось на 26% меньше запланированного, дневных - на 32%, а всего на 27%. В Ульяновской области план недовыполнен на 12% и 16% соответственно, а всего на 13%.

Можно обратиться и к экспертной оценке. Директор якутского ФОМС Александр Горохов в апреле прогнозировал снижение в республике объемов госпитализаций на 10-30% от запланированных на 2020 год. А по оценке президента "Лиги защитников пациентов" Александра Саверского, сейчас объемы "некоронавирусной" помощи снижены на 70-90%.

"По регионам сокращение объемов может быть разным, - отмечает директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин. - Только собрав данные из всех ТФОМС, можно будет окончательно говорить об объемах сокращения плановой медицинской помощи в целом по стране".

Но даже сокращение объемов стационарной помощи на 30% за три месяца, с апреля по июнь, выльется в годовой убыток более 115 млрд. руб. - 7,5% от годового дохода стационаров.

Возможные убытки стационаров от сокращения объемов помощи

За три месяца, с апреля по июнь

При сокращении

на 10%

на 20%

на 30%

Убыток

38,3 млрд руб.

76,7 млрд руб.

115,0 млрд руб.

Расчеты "Проекта"

Пока власти не предложили решения проблемы. Директор ФОМС Республики Алтай Ольга Корчуганова объясняла в интервью местному телевидению: "Сегодня в стадии разработки на федеральном уровне находится механизм компенсации недополученных доходов тем больницам, у которых изменились условия работы в связи с коронавирусом: чьи койки зарезервированы под моногоспитали, отменена плановая госпитализация. Они, естественно, какие-то убытки понесут".

Отложенные госпитализации больницы будут стараться провести до конца года, чтобы все-таки выполнить годовой план. Резервы для этого есть, так как в обычное, "безковидное" время большинство больниц недозагружены . Но могут появиться другие проблемы: поиск дополнительных денег, которые с большой вероятностью понадобятся из-за роста запущенных случаев, тяжелых состояний пациентов, обусловленных карантинными мерами .

Снижение доходов от плановой госпитализации к тому же составляет еще не все убытки государственной медицины

Больницы и поликлиники в 2019 году заработали около 8% своего дохода на платных услугах . То есть доход клиник от платных услуг в 2020 году мог бы составить около 280 млрд руб. . Однако сейчас платные услуги повсеместно или не оказываются, или оказываются в весьма небольшом объеме.

При сокращении платных услуг на 30% за второй квартал российские больницы и поликлиники потеряют еще более 22 млрд руб. Больше всего от платных услуг зависят стоматологические поликлиники и кожно-венерологические диспансеры: у них платные услуги могут составлять до 30-40% дохода. Но, скорее всего, на этом падение дохода не остановится: потребители еще долго будут экономить. Сокращение дохода от платных услуг в июле-декабре 2020 года хотя бы на 10% принесет российской государственной медицине еще 15 млрд руб. убытков.

Сколько больницы смогут заработать на коронавирусе

Коронавирус принес российским больницам около 30-35 млрд рублей - это меньше, чем возможные убытки от отмены плановой госпитализации

Вместо обычных больных российские больницы лечат коронавирусных пациентов. Отчасти это компенсирует убытки из-за сокращения объемов плановой медпомощи. Но лишь отчасти.

Лечение больных коронавирусом к середине мая принесло больницам, по оценке "Проекта", около 30-35 млрд руб - это деньги из средств ОМС . Но эти деньги получат в основном больницы в топ-10 регионах, на которые приходится 70% случаев коронавируса в России. А простаивают стационары одинаково везде.

Кроме больных с подтвержденным коронавирусом, госпитализируют больных с пневмонией, связанной с коронавирусом. Сколько таких по всей России - неизвестно: ни регионы, ни Роспотребнадзор не публикуют эти данные. По отдельным сообщениям главврачей московских и некоторых региональных больниц можно сделать вывод, что это как минимум еще четверть от больных коронавирусом.

В любом случае отношение численности больных коронавирусом к числу госпитализаций в апреле-июне различается по регионам в десятки раз. Соответственно, различаться будет и дефицит средств, возникающий из-за отмены плановых госпитализаций: там, где коронавируса меньше, он будет больше.

Число больных коронавирусом в разы ниже норматива по госпитализации

Источники данных: Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год, сайт стопкоронавирус.рф

Как это сказывается на зарплатах врачей

Медработники могут потерять за апрель-июнь до 30 тыс. рублей каждый

По данным федерального фонда ОМС, в 2019 году медицинские организации потратили на зарплату 68,7% всех доходов от средств ОМС. По данным их финансовой отчетности, того же порядка и доля зарплаты в доходах от субсидий на госзадание - 71% . Доход от платных услуг больше чем наполовину - на 56% - также отправляется на выплаты работникам.

При такой структуре расходов сокращение госпитализаций и платного приема на 20% в течение трех месяцев может, по расчетам "Проекта", обернуться сокращением фонда оплаты труда российских медработников на более чем 90 млрд руб., или в среднем до 30 тыс. рублей для каждого из них в год. 30 тысяч - это, по данным Росстата, среднемесячная зарплата медсестры в большинстве регионов России в 2019 году.

И снижение зарплат уже началось. Так, в Самаре врачи и медсестры в горбольнице №4 жаловались, что получили в апреле зарплату на 10-18 тыс. меньше, чем в марте. По словам главврача больницы Натальи Виктор, недоплатили им премию. После этого больница была перепрофилирована под прием больных с "внебольничной пневмонией" и почти сразу закрыта на карантин после заражения нескольких врачей и пациентов. В Александро-Мариинской клинической больнице в Астрахани работников "некоронавирусных" отделений в конце апреля отправили в простой с сохранением двух третей оклада - это означает снижение дохода в несколько раз, так как в расчет не будут входить надбавки. То же самое - в поликлинике Курской областной больницы.

Сколько медработников на самом деле получат "коронавирусные" доплаты

Только каждый пятый медработник в целом по России получит доплаты за коронавирус, а в отдельных регионах их доля еще меньше

В какой-то степени эти убытки должны компенсироваться за счет доплат медработникам, которые лечат больных коронавирусом. Двумя постановлениями правительство выделило для этого 52 млрд руб., из которых в апреле по регионам было распределено 12 млрд. Медики из учреждений, в которых регистрировали больных коронавирусом, должны получать доплаты от 20% до 100% среднемесячного заработка в течение марта-июня, а сотрудники стационаров и скорых, непосредственно оказавшие помощь зараженным, еще дополнительно от 25 до 80 тыс. рублей в месяц.

Однако получат их не все, а, по оценке Минздрава, только каждый пятый российский медработник: 116 тыс. врачей из 565 тыс., 243 тыс. фельдшеров, медсестер и медбратьев - а всего их 1,3 млн чел., 48 тыс. человек младшего медперсонала из 264 тыс.

Порядок назначения и расчета доплат вызвал шквал возмущения со стороны медработников.

Сначала им рассчитывали выплаты "по фактическому времени работы" с больными коронавирусом - в одних регионах по сменам, в других по часам и минутам "непосредственного контакта" с больными. Получив первые доплаты, медработники начали массово жаловаться на их копеечный размер. В Мурманской области, например, где на строительстве верфи в Белокаменке заразились 2 тыс. рабочих, сотрудники скорой помощи сообщали о доплатах в 200-300 рублей.

Расчетные листы медработников за апрель 2020. Источник: Профсоюз "Альянс Врачей"

Таким образом к середине мая регионы из 27,5 млрд перечисленных им средств выплатили только 4,5 млрд руб. . Например, в Самарской области из 153 млн руб., полученных регионом на доплаты, медикам было выплачено только 75 млн. В Хабаровском крае - 100 млн из полученных 246,5 млн.

После массовых жалоб в постановлениях правительства исчезла формулировка о "фактическом времени" работы с коронавирусом и регионы начали доплачивать медикам оставшиеся деньги. Минздрав уточнил также, что выплаты полагаются водителям скорых на аутсорсинге, которые формально не являются сотрудниками больниц. Скорые переданы на аутсорсинг в ряде российских регионов: Свердловской, Самарской, Марий Эл, Пермской области и в отдельных муниципалитетах.

Но это не сняло других вопросов о том, кому положены выплаты. Формально под критерии первого постановления, №415, попадают врачи, фельдшеры и медсестры скорой помощи, средний и младший медперсонал стационаров и поликлиник. Однако формулировка о том, что доплаты направляются "организациям, в которых оказывается медицинская помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция", привела к тому, что в доплатах отказывают сотрудникам медицинских организаций, формально не перепрофилированных под коронавирус.

Второе постановление, №484, более четко определяет, кому полагаются выплаты - сотрудникам бригад скорой помощи и стационаров, где оказывалась помощь больным коронавирусом. Но здесь, как и в первом постановлении, конечный список получателей должен устанавливаться конкретным главврачом по конкретной больнице.

Только двое из 10 медработников в России получат доплаты

         РегионПолучат  Медработ.  Процент

• Хабаровский   3 50020 083 - 17,4%

• Нижегородская 7 29043 413 - 16,8%

• Приморский 4 39627 224 - 16,2%

• Мурманская 1 76115 206 - 11,6%

• Свердловская 5 20056 698 - 9,2%

• Курская 1 51118 687 - 8,1%

• Саратовская 2 60041 350 - 6,3%

• Всего в России 407 0002 144 222 - 19,0%

Разные подходы к расчетам и разное число больных коронавирусом в регионах приводят к тому, что в отдельных областях доля медработников, которые получат доплаты, намного меньше, чем в целом по России. В Хабаровском крае это, например, 3,5 тыс. из 20 тыс., в Самарской области - 4 тыс. из 46 тыс. медработников , в Приморском крае - 4,4 тыс. из 27 тыс. человек.

Даже в Нижегородской области, которая занимает четвертое место в России по числу больных коронавирусом, доплаты за апрель получит только каждый шестой медработник - 7.3 тыс. из 43 тыс. Иногда из региональных бюджетов доплачивают всем медработникам - например, от 3 до 10 тыс. рублей в Саратовской области, но это не общая для регионов практика. Остальным приходится только ждать, пока коронавирус закончится, и российская медицина вернется в прежнее состояние - не такое уж, как теперь выясняется, бедное.