Школа Андрея Павленко готовится ко второму набору. Это системный проект - каждый резидент сможет помочь тысячам пациентов
26 февраля в Уфе пройдет научно-практическая конференция "Будущее онкологии: кадры решают все". На ней определят, врачи каких специализаций смогут попробовать стать резидентами второго набора Школы практической онкологии имени Андрея Павленко. Школа открылась в сентябре 2020 года, через несколько месяцев после смерти хирурга-онколога из Санкт-Петербурга, для которого она была одним из главных проектов. В рамках этой школы Павленко мечтал исправить типичные проблемы российского медицинского образования хотя бы для части молодых врачей. Хирурги зачислены в штат одной из четырех больниц, на базе которых проходит программа, и получают стипендию. Почти все обучение состоит из практической работы. Больницы расположены в разных городах, резиденты регулярно встречаются онлайн (почти каждую неделю) и периодически (раз в несколько месяцев) на совместных мероприятиях. "Медуза" рассказывает, как работает школа имени Павленко, которая весной 2021 года начнет второй набор.
Часть 1
Как устроена школа Павленко
Чего хотел сам Павленко
В марте 2018 года Андрей Павленко узнал, что болен раком желудка в тяжелой форме. Он боролся с болезнью почти два года. Последний раз автор этого материала общался с врачом в феврале 2019 года, вскоре после того, как тот перенес операцию по удалению желудка. Когда речь зашла про хирургическую школу, Павленко заметно оживился: "У школы важная социальная миссия, потому что в результате ее деятельности появятся хирурги, которые будут оказывать качественную онкопомощь в регионах. Потому что сейчас таковую можно получить только в ряде клиник в Москве, в Петербурге и еще в нескольких городах, которых не так много, как хотелось бы. Мы будем помогать ребятам добирать практические навыки и передавать знания от одного врача к другому".
Павленко рассчитывал, что школа позволит способным молодым хирургам не затеряться в медицине после окончания ординатуры и "сохранит их мотивацию оставаться в профессии".
В январе 2020 года Павленко умер. При его жизни удалось только найти деньги на его проект, но не запустить саму школу. "Весомую роль сыграл наш коллега и товарищ Михаил Ласков, который встретился с Андреем и узнал подробности про школу, - рассказывает „Медузе“ наставник школы Павленко и врач Московской городской онкологической больницы № 62 Илья Черниковский. - Ему идея понравилась, он помог выйти на нужных людей - в частности, на команду BCG".
Сам Ласков писал в фейсбуке, что идея Павленко показалась ему "чуть ли не единственной вменяемой" среди всех медицинских некоммерческих организаций, поскольку в ней "были все кусочки пазла: доверие, лидер, компетенция, имя, под которое можно найти неангажированные деньги".
Весной 2020 года, через несколько месяцев после смерти основателя, школа начала принимать заявки.
Как организовано обучение
В сентябре в школу на специализированную программу по колоректальной хирургии поступили первые шесть резидентов. Это выпускники ординатуры, которые прошли через многоступенчатый отбор: онлайн-тестирование, тестирование по модели Hogan, оценка видеозаписи операции, собеседования с наставниками.
"Всех пришедших на отбор хирургов условно можно было разделить на три группы, - говорит Черниковский. - Первые - это те, которые показали нормальные результаты и были способны усваивать необходимый материал на английском языке, вторые - это хирурги, которые оказались чуть хуже конкурентов и, наконец, хирурги, которые просто хотели показать себя и оценить свой уровень, заранее зная, что в школе они, по тем или иным причинам, учиться не смогут".
Обучение в школе бесплатное и на 70% состоит из практической хирургической работы (больше 150 операций с частичной ассистенцией и наблюдением, больше 40 операций под наблюдением наставника).
По каким критериям отбирали клиники
"Типичный рабочий день резидента нашей школы строится по такому принципу: у него есть несколько пациентов, которых он ведет и по которым определяет дальнейшую тактику лечения. То есть выполняет функции полноправного врача отделения. Каждый день резидент бывает в операционной, где набирается опыта и узнает разные нюансы, - рассказывает Илья Черниковский. - Рабочий день резидента по времени ничем не отличается от других сотрудников больницы: начинается рано утром и заканчивается поздно вечером".
Самое сильное впечатление на молодых хирургов произвело обилие сложных операций, которые поставлены на поток в клиниках, к которым они прикреплены. "Это самый главный плюс школы: у резидентов есть постоянная практика, есть доступ к разным этапам операций, особенно сложным, - считает заведующий проктологическим отделением Республиканского клинического онкологического диспансера (Уфа) Дмитрий Феоктистов. - Только так можно вырастить самостоятельного хирурга-профессионала, который в будущем будет не бояться брать на себя ответственность. Потому что каким-то азам в хирургии может научиться каждый - если, условно говоря, человек несколько раз в неделю будет постоянно приходить в клинику".
При этом Илья Черниковский предупреждает, что не для всех врачей условия обучение окажутся приемлемыми: "Система подразумевает постоянное присутствие в больнице, и нужно обязательно жить в том городе, где находится клиника. Да, мы обеспечиваем резидентов жильем, платим им стипендию, но если у человека, допустим, семья, маленький ребенок, то его эти условия легко могут не устроить".
Часть 2
Какие проблемы решает школа
Проблема № 1. Отсутствие системы наставничества
В чем суть
Выпускники медицинских вузов, которые хотят получить более глубокие знания по выбранной специальности с уклоном на практику, а не ограничиваться только специализацией, поступают в ординатуру. Но обучение в ординатуре в большинстве случаев не предполагает индивидуального подхода, когда наставник (или преподаватель) полностью контролирует молодого врача, допускает его до разных этапов сложных операций и анализирует результаты.
Из 21 опрошенного "Медуза" выпускника именно хирургических ординатур всего несколько сказали, что хотя бы несколько дней в месяц с ними индивидуально беседовал опытный врач и разбирал разные случаи на реальных пациентах, а не на симуляторах. Подавляющее большинство подтвердило, что прошло через так называемое поточное обучение. В этом случае группе ординаторов, кроме теории в классе, дают знания в операционной, но оперировать не разрешают. Либо на операциях ординаторы выполняют исключительно роль "подай-принеси".
То есть ординатору не "ставят" руки, он оказывается не готовым к самостоятельной работе, задерживается на старте карьеры (особенно в материальном плане) и начинает резко терять мотивацию развиваться дальше.
Что делают в школе Павленко
За каждым из шести резидентов школы закреплен персональный наставник, который следит за его прогрессом. "Естественно, наставник консультирует резидента по всем вопросам и контролирует его развитие", - говорит Илья Черниковский.
Резиденты школы, пройдя уже почти шесть месяцев обучения, в разговоре с "Медузой" подтвердили важность системы наставничества. "Только представьте, как бы сильно рванула наша медицина, как бы вырос ее уровень относительно общемирового, если бы все повально обучались именно по этой системе, а не по той, в которую попадают выпускники университетов и выпускники ординатур", - говорит ученик Ильи Черниковского москвич Илья Скляр.
Для того, чтобы лучше оценить эффективность работы, над наставниками и преподавателями (которые ведут теоретические дисциплины) есть три ментора. В феврале им покажут записи операций резидентов в режиме инкогнито для максимально независимой оценки качества проделанной работы. То есть менторы не будут знать, кто именно из резидентов совершил ту или иную операцию. Один из менторов - авторитетный хирург-колопроктолог Бадма Башанкаев, медицинский директор GMS Hospital, который говорит, что школа - "это лишь один громкий крик о том, что, ребята, вообще ужас, что творится".
"С головой у [резидентов] все хорошо: умные, эрудированные, отличники, а руками пока на рутинных операциях не прошли кривую обучения, - объяснял Башанкаев в интервью „Правмиру“ в ноябре 2020 года. - Сейчас нагоняем, хотят учиться ребята, понимают провалы в своем образовании. И это одни из лучших. И сейчас им приходится добирать то, что они не добрали в хирургической или онкологической ординатуре. Получается перекос или вообще недовес в профессиональных навыках. И так почти по всей системе обучения врачей".
Проблема № 2. Неумение врачей общаться с пациентами
В чем суть
За полтора года до смерти Андрей Павленко дал большое интервью блогеру Илье Варламову, в котором около 20 минут говорил о том, что для успешного лечения онкопациенту необходимо найти своего доктора. В качестве одного из главных критериев хорошего врача Павленко назвал его умение верно выстроить диалог с больным, способность грамотно ответить на все его вопросы, в том числе по поводу тактики дальнейшего лечения.
Однако проблема в том, что такой навык каждому онкохирургу необходимо приобретать самостоятельно (если, конечно, у него есть такое желание), так как в полной мере в медвузах его развить невозможно: в России обучают лишь сугубо техническим навыкам общения, а экзамен по этой дисциплине, по мнению специалистов, похож на пустую формальность.
В результате врач не может получить важные знания, а в онкологии они необходимы, поскольку докторам часто приходится работать со сложными пациентами, говорить на чувствительные темы и сообщать плохие новости.
Что делают в школе Павленко
Курс "Коммуникативные навыки" должен научить резидентов максимально эффективно общаться с пациентами и их родственниками и благодаря этому достигать лучших результатов лечения. Этот курс ведет врач, специалист паллиативной медицины, член Международной ассоциации по общению в медицине Анна Сонькина-Дорман.
"Обычный урок проходит так: садятся шесть резидентов, я (преподаватель) и симулированный пациент, - объясняет Сонькина-Дорман „Медузе“. -Обсуждается, какие бывают сложности у каждого: либо вообще (когда занятие проходит как супервизия с разбором случаев из практики), либо в рамках заявленной темы (например, сбор информации, конфликты или предоставление информации и сообщение плохих новостей). Затем мы разыгрываем актуальные для заявленной проблемы фрагменты консультаций или бесед. Для этого у симулированного пациента есть большой репертуар сценариев и образов"
Каждый резидент выходит поговорить с симулированным пациентом - сценарий зависит от того, что нужно этому конкретному врачу потренировать. Все записывают на видео. "Затем игра останавливается, и мы обсуждаем, что было сделано и какой получен результат, - продолжает Анна Сонькина-Дорман. - Резидент сначала анализирует себя сам, на помощь ему приходят видеозапись и обратная связь - от группы, пациента и, если никто не заметил, в чем была проблема, - от меня. Проблема есть всегда просто потому, что такова задача тренировки: всегда найти что-то, что можно сделать еще более эффективно".
После общего обсуждения резидент пробует сделать что-то по-другому, использовать какой-то доказанно эффективный для этой ситуации навык - например, открытый вопрос, зрительный контакт или выражение эмпатии. На том же фрагменте или его продолжении нужно проверить, будет ли другой результат. "Обычно он, конечно, есть, - поясняет Сонькина-Дорман. - Таким образом происходит освоение, а не только теоретическое понимание навыков".
По словам Анны Сонькиной-Дорман, на этом курсе не стоит задача смотреть, как общаются где-либо и копировать это. Есть цель собирать доказанные данные (из научных публикаций, например, из специализированного журнала Patient Education and Counseling) и уже на них строить рекомендации по общению. "Например, когда врач начинает консультацию (беседу, обход, неважно) не с закрытого вопроса („Сколько раз у вас повышалось давление на этой неделе?“ или „Вы сегодня спали ночью?“ или даже „Что у вас болит?“), а с открытого („Что вас беспокоит?“, „О чем нам нужно поговорить сегодня?“ или просто „Я вас слушаю“), то врач получает больше ценной информации, а пациент ставит более высокую оценку, когда его просят оценить внимательность и отзывчивость доктора", - так Сонькина-Дорман описывает этот процесс.
Проблема № 3. Критическое мышление
В чем суть
"Допустим, вышла статья о том, что с помощью робота лучше оперировать, чем без робота, - говорил в интервью сайту „СПИД.ЦЕНТР“ один из преподавателей Михаил Ласков. - И человек просто слепо верит в это. А позже выясняется, что исследование было проведено с недостаточной выборкой, использовались неверные статистические данные, критерии отбора пациентов не соответствовали ситуации в реальной жизни".
Что делают в школе Павленко
Отдельный образовательный блок посвящен критическому чтению медицинской литературы, чтобы молодые доктора могли воспринимать информацию из профессиональных источников как "данные к сведению", а не как "руководство к действию"
Два раза в месяц в школе собирается специализированный журнальный клуб для онкохирургов, и это история для России тоже нетипичная. Чтобы это понять, достаточно проанализировать открытые источники по запросу "журнальный клуб онкология". Кроме школы Павленко, по такому запросу можно найти разве что клубы в Высшей школе онкологии и Университетском онкологическом центре в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика Павлова. Во всех остальных случаях журнальные клубы либо не привязаны к какой-то врачебной специальности, либо их странички заброшены и поэтому трудно понять, насколько часто клуб собирается и существует ли он вообще.
В школе Павленко журнальный клуб ведет Антон Барчук - исполнительный директор Ассоциации онкологов Северо-Западного федерального округа, научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Петрова, Европейского Университета в Санкт-Петербурге и Университета Тампере (Финляндия). "Мы собираемся онлайн, берем публикацию, начинаем ее читать и обсуждать, - рассказывает Барчук „Медузе“. - Я пытаюсь привязать публикации в международных журналах к условиям, в которых работают ребята. Обсуждаем насколько применима информация из статьи в их работе. Помимо этого мы знакомимся с какими-то теоретическими вещами, анализом медицинских данных, возможными ошибками в исследованиях и их интерпретациях".
Барчук отметил, что идеальных исследований и публикаций не существует: у всех есть ограничения, которые врачу надо знать и учитывать при чтении, чтобы грамотно применить полученные знания. "В мире очень много журналов, которые публикуют медицинские исследования, - говорит Антон Барчук. - Есть ведущие издания, Lancet, JAMA, BMJ, NEJM, но есть много других хороших. Любое нормальное издание действует на принципах peer-review - рецензирование всех статей, поступающих в журнал. Часто, чем качественнее журнал, тем вдумчивее комментарии рецензентов. Не всегда это связано с формальным рейтингом журнала. Все это направлено не столько на то, чтобы не допустить к печати что-то, а чаще наоборот - на то, чтобы авторам сделать их публикации лучше. Конечно, есть ужасные публикации, но в основном у всех исследований есть и сильные, и слабые стороны. Наша задача распознать и те, и другие, а также понять, какие результаты и как можно использовать в практике".
Часть 3
Какие проблемы (пока) не решены
Даже у этой системы в российских условиях есть минусы, признает наставник школы, заведующий проктологическим отделением Республиканского клинического онкологического диспансера (Уфа) Дмитрий Феоктистов:
"Что касается минусов нашей системы, то я бы выделил следующий: нет никаких гарантий, что наши хирурги быстро найдут себе работу. У меня в отделении, например, ставок нет. Есть ли они в других больницах и в каком количестве - я не знаю, но все-таки смотрю в будущее оптимистично. При успешном устройстве у колоректальных хирургов, которых мы сейчас обучаем, работы будет достаточно, потому что поток пациентов большой".
Дополнительных ставок на момент написания материала открывать не планируют и в других больницах, к которым прикреплены резиденты.
В свою очередь, резидент из Воронежа Максим Попов (он обучается как раз в Уфе у Дмитрия Феоктистова) признается, что видит даже своего рода минус программы в том, что резидентура проводится на высокотехнологичном оборудовании, которое есть не во всех хирургических отделениях в регионах. Ему потребовалось время, чтобы научиться пользоваться этой техникой - и не факт, что он будет в будущем работать с такой же .
Сам образовательный проект такого масштаба дорог, масштабировать его из-за этого трудно, в самой школе Павленко в будущем тоже предстоит искать финансирование. "На два набора деньги у школы есть, а затем нам снова придется привлекать донатеров, сейчас мы занимаемся в том числе их поиском", - говорит Илья Черниковский.
Собеседник "Медузы" из крупной частной компании Москвы, попросивший не называть его имя, рассказал, что они хотели проинвестировать в школу еще в декабре 2020 года, но после смерти Павленко намеренно взяли паузу: "Речь шла о серьезной сумме. Но мы хотели убедиться, что друзья Павленко продолжат его дело и не оставят идею создания школы. Сейчас мы видим, что школа заработала, поэтому весной вновь будем обсуждать размер вложения. Из-за пандемии это, скорее всего, будут меньшие деньги, чем планировалось, но с предложением мы должны выйти".
Старт подачи заявок во вторую группу обучения в школе намечен на весну 2021 года.
