Оценка отрасли здравоохранения и инструкция к действию

В условиях существующих внешних и внутренних угроз стабильному социально-экономическому развитию нашей страны приоритетами государственных расходов должны стать оборона и здравоохранение.

В здравоохранении России складывается критическая ситуация

1) Ухудшаются и без того неудовлетворительные показатели здоровья населения. Вместо запланированного снижения число умерших в РФ за 10 мес 2015 г., по данным Росстата, возросло на 0,2%, а в Москве - на 3,7%. При этом в 2014 г. ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) российских граждан была на 6,7 года ниже, чем в "новых" странах ЕС, имеющих сопоставимый ВВП на душу населения, а разница между ОПЖ женщин и мужчин была одной из самых высоких в мире - 11,2 года (в "новых" странах ЕС - 7,3 года).

2) Нарастает недовольство населения и медицинских работников. По данным ФОМ [около 32%опрошенного населения считает, что ситуация в здравоохранении меняется к худшему. За последние 2 года почти половина медицинских работников отметили увеличение рабочей нагрузки, и это при том, что многим из них и так приходится работать на 1,5-2 ставки. Это неизбежно ухудшит качество медицинской помощи. В 2015 г., по данным профсоюза медицинских работников, в 16 регионах РФ заработная плата медицинского персонала снизилась по сравнению с прошлым годом. Сегодня минимальный оклад врачей в большинстве субъектов РФ составляет около 7-8 тыс. руб.

3) Снижаются количество государственных медицинских учреждений и обеспеченность медицинскими кадрами и стационарными койками. За последние 2 года, по данным Минздрава России, число врачей в государственных и муниципальных учреждениях сократилось на 23 тыс. при том, что их дефицит уже составляет как минимум 22%. Число стационарных коек в государственных и муниципальных учреждениях уменьшилось на 81 тыс. (при этом их дефицит составляет 30%), было сокращено 669 ФАПов. Причем частные лечебные учреждения не могут обеспечить оказание медицинской помощи ВСЕМ пациентам: их доля в объеме амбулаторно-поликлинических услуг составляет только 5%, а медицинской помощи в стационарах еще меньше - 0,5%.

4) Сокращается государственное финансирование здравоохранения. по сравнению с 2014 г. в сопоставимых ценах (c учетом инфляции и девальвации рубля) оно снизилось, в 2015 г. - на 12%, а в 2016 г. запланировано снижение уже на 15% (это составляет 500 млрд руб.). При этом в РФ в 2014 г. эти расходы были в 1,5 раза ниже, чем в "новых" странах ЕС.

В IV квартале 2015 г. многие государственные и муниципальные лечебные учреждения в стране испытывают серьезный дефицит средств, исчерпав лимиты бюджетных расходов на год. Соответственно они не могут оказывать плановые виды медицинской помощи населению по Программе государственных гарантий. В то же время недостаточные государственные ресурсы расходуются неэффективно (выбраны неверные приоритеты) и расточительно.

Все это уже привело к снижению и без того невысоких объемов бесплатной медицинской помощи: за 2014 г. число посещений в связи с заболеваниями снизилось на 137 млн (на 14%), количество госпитализаций пациентов в стационары - на 677 тыс. (на 2%), число вызовов скорой медицинской помощи - на 1,7 млн(на 4%). При этом по сравнению с 2013 г. количество больных людей в стране не уменьшилось, а стационарозамещающие виды медицинской помощи, призванные заменить сокращение объемов скорой и стационарной медицинской помощи, неэффективны (из-за дефицита врачей и нехватки финансовых ресурсов в первичном звене).

Меры, принимаемые в здравоохранении - непродуктивны

• Реализация структурных преобразований в отрасли ("дорожные карты") проводится волюнтаристски, без научных обоснований.
• Цели по снижению смертности, поставленные в Государственной программе РФ "Развитие здравоохранения" - не выполнены.
• Задачи политики в сфере охраны здоровья граждан, поставленные на 2015 г. (лечение сердечно-сосудистых заболеваний, лекарственное обеспечение населения, охрана здоровья детей) - не подкреплены финансовыми средствами.
• Цели на 2016 г. - не поставлены.
• Предложения по стратегическому развитию здравоохранения до 2020 г. - неверны и сводятся к увеличению финансовой нагрузки на население и к развитию частного сектора в здравоохранении за счет разрушения государственных и муниципальных учреждений.
• Поручение Президента РФ по сохранению объемов финансирования Государственной программы РФ "Развитие здравоохранения" в 2016 г. - не выполнено.

Последние предложения Минздрава России свидетельствуют о непонимании ситуации, сложившейся в отрасли.

Предложение по созданию аппарата страховых представителей - не решает проблему со снижением объемов бесплатной медицинской помощи.

Предложение о наложении дополнительных административных штрафов на врачей и медицинские учреждения за невыполнение порядков оказания медицинской помощи приведет к росту напряженности в ситуации снижения финансирования (и, как следствие, невозможности исполнения этих порядков).

Предложение по мотивации застрахованных к прохождению диспансеризации снизит объем средств, направляющихся на лечение заболевших, увеличит и без того излишний документооборот в поликлиниках и, самое главное, не приведет к повышению эффективности диспансеризации в условиях дефицита кадров.

Вместе с тем, есть веские научные доказательства, что для достижения в РФ ОПЖ в 74 годагосударственные расходы на здравоохранение должны возрасти в 1,4 раза или до 5% ВВП (в 2016 г. - 3,4% ВВП). А для стабилизации смертности на уровне 13,1 случая на 1 тыс. населения и, соответственно, ОПЖ не ниже 71 года, необходимо сохранить госрасходы на уровне 2014 г. в сопоставимых ценах (3 322 млрд руб. вместо запланированных 2 813 млрд руб.).

В этой ситуации необходимо срочно делать следующее

Изыскать дополнительное финансирование, чтобы обеспечить объемы бесплатной медицинской помощи хотя бы на уровне 2014 г. в сопоставимых ценах. Для этого необходимо 500 млрд руб. в текущих ценах. При эффективном управлении 170 млрд руб. возможно изыскать за счет строжайшей экономии внутри отрасли (ограничение цен на лекарства и расходные материалы при закупках, устранение частных страховых медицинских организаций из процесса доведения государственных средств до лечебных учреждений и резкое снижение коррупции). Оставшиеся средства: 330 млрд руб. следует изыскать за счет сокращения других статей расходов федерального бюджета (например, расходы на космос, железные дороги, атомную энергетику и др.). Как минимум, необходимо сохранить в бюджете ФОМС 91 млрд руб., направляемые в федеральный бюджет не на цели здравоохранения.

Немедленно остановить сокращение числа государственных и муниципальных учреждений, медицинских кадров и стационарных коек и разработать научно-обоснованные показатели обеспеченности ими. Для стабилизации числа медицинских кадров и повышения их квалификации:

• внедрить систему непрерывного медицинского образования, для чего изыскать необходимые средства и создать условия;
• централизовать службу контроля за медицинской деятельностью,
• резко сократить число проверок в медицинских организациях,
• унифицировать методики и показатели для контроля,
• создать единую систему управления качеством медицинской помощи, в том числе внедрить стандарты безопасности пациентов в медорганизациях;
• предусмотреть дополнительные социальные льготы ;для медицинских работников, в том числе по жилью за счет средств регионов и муниципалитетов;
• проводить политику в СМИ, направленную на повышение авторитета медицинских работников;
• обеспечить поэтапное выполнение указов Президента РФ от 7 мая 2012 г. по повышению оплаты труда медицинских работников. При этом привести оплату труда (при 50-часовой рабочей неделе) врачей к 200% по отношению к средней оплате труда в экономике, а средних медицинских работников - к 100%
• предусмотреть поэтапное повышение оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских вузов в соотношении 1,5 к оплате труда врачей и средства на повышение их квалификации, а также повышенный тариф при оплате медицинской помощи в медицинских организациях, в которых расположены клинические базы вузов.

Повысить эффективность управления, в том числе внедрить жесткую экономию средств и существенно повысить квалификацию управленческих кадров в здравоохранении.
В этой программе необходимо пересмотреть приоритеты государственных расходов в отрасли и усилить нормирование медицинских услуг так, чтобы базовая медицинская помощь была доступна как можно большему числу заболевших. Для этого нужно обеспечить на уровне 2014 г. сохранение следующих видов гарантированных медицинских услуг:

• первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях;
  
• скорой медицинской помощи;
  
• лекарственного обеспечения населения;
  
• медицинской помощи в экстренной форме в стационарных условиях;
  
• высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в национальных клинических центрах;
  
• инфекционной безопасности и лечение социально-значимых заболеваний.
  

Оказание других видов медицинской помощи (услуг) за счет государственных средств придется существенно сократить, среди них: большинство инвестиционных и часть дорогостоящих расходов, например, выхаживание младенцев с экстремально низкой массой тела, большинство видов ВМП и др. Для принятия таких решений требуется общественное обсуждение и согласие. Следует отметить, что проведение таких обсуждений сопряжено с серьезными социальными рисками.

Если указанные меры не будут приняты

Снижение государственных расходов на здравоохранение в 2016 г. в сопоставимых ценах по сравнению с предыдущими годами неизбежно приведет к дальнейшему снижению объемов бесплатной медицинской помощи и снижению оплаты труда медицинских работников. В условиях снижения реальных доходов населения (на 4% - доходы и на 8,1% - заработные платы) большинство российских граждан не смогут компенсировать сокращение бесплатной медицинской помощи за счет личных средств, соответственно, будут отказываться от нее. В результате - возрастут смертность населения и социальная напряженность в стране. Это означает, что стратегическая цель по сбережению российского народа, поставленная в Послании Президента РФ В.В. Путина 4 декабря 2015 г. - не будет выполнена.

Подготовлено Ректором Высшей школы организации и управления здравоохранением, д.м.н. Г.Э. Улумбековой