Захотите поговорить об этом. Психиатр Андрей Шмилович - о казанской трагедии и системных проблемах помощи подросткам

После трагедии в Казани появляются самые разные предположения, кто виноват в случившемся и можно ли было это предотвратить. В том числе звучит мнение, что ответственность за подобные трагедии лежит на тех, кто мог бы вовремя обратить внимание на неблагополучного молодого человека и помочь ему.

Я категорически с этим не согласен - нельзя делегировать ответственность на тех, кто рядом. Почему ее должны нести его одноклассники или учителя, на которых он мог просто обидеться? Так можно всё скинуть на обстоятельства, на людей.

Подростки нередко заявляют, что хотят что-то ужасное сделать с кем-то или с собой. Огромное количество манипуляций появляется в предсессионный период, когда у студентов куча "хвостов", они не могут закрыть зачеты. Мы должны сразу бежать, кричать "караул"? Так нам не хватит никаких служб, ни полиции, ни медиков, ни психиатров.

Организация психологической помощи детям и подросткам - это вопрос системный. И здесь есть очень много проблем, в том числе с психопрофилактикой, которая должна проводиться в школах.

Начнем с того, что психологи есть далеко не во всех образовательных учреждениях даже Москвы, а в регионах это вообще казуистика. Полномочия у психолога чрезвычайно узкие, и по-настоящему хорошая профилактическая и диагностическая работа его усилиями оказывается невозможной. Школа огромная, а проблема в каждом классе столь сложна, что это всё равно что идти с деревянной шашкой на танк.

Должен быть не один психолог, к которому приводят заплаканную девочку, задумавшую суицид, а большая психологическая служба, работающая исключительно на школы. Может быть, она должна состоять из дюжины специалистов - не только психологов, но и психотерапевтов, и психиатров, и специалистов в области педагогики, специальной педагогики. Я не говорю, что дюжина специалистов должна быть в одной школе, но, скажем, на район, на кластер из двух-трех учреждений.

Речь идет о системной работе, о регулярных рутинных профилактических и диагностических мероприятиях, которые просто делаются по умолчанию со всеми участниками педагогического процесса - не только с учениками, но и с педагогическим коллективом - от директора школы до уборщицы и охранника, а также с родителями.

Ничего сложного в этой задаче я не вижу. Примерно 10 лет назад в одном из муниципальных районов Москвы проходил пилотный проект в трех школах. Я был его участником. Команда специалистов работала с детьми и взрослыми на протяжении года. Первые два-три месяца шла адаптация, психологов боялись. Но постепенно работа пошла, учителя и ученики, самое главное, родители - сложнее всего с родителями здесь работать - втянулись в нее. Когда пилотный проект закончился, они со слезами на глазах не хотели расставаться, просили и дальше продолжать работу, потому что дети стали выравниваться. Помимо охраны психического здоровья детей и подростков, основной цели психопрофилактики в школах, результат был и в повышении эффективности образовательного процесса.

Чтобы этот проект стал генерализованным, вышел из пилотного с трех школ на уровень Москвы или хотя бы одного округа, нужно было финансирование. К сожалению, все обращения, как и демонстрация эффективности, в то время оказались без ответа - не было средств.

Но я не думаю, что цена проекта для Москвы или для страны может оказаться совершенно непосильной. Сегодня количество вузов, выпускающих психологов, выросло в разы, это одна из самых популярных специальностей последних лет. Я совершенно уверен, что это не будет проблемой штата.

Еще более сложная ситуация с оказанием психиатрической помощи детям и подросткам. Здесь ситуация, к сожалению, почти критическая. Я работаю в Москве, заведую кафедрой психиатрии, и одна из моих клинических баз - легендарная детская психиатрическая больница, которой более 100 лет. Удивительная больница, одна из лучших в Москве, но она единственная на всю многомиллионную столицу. Это катастрофа. У нас просто колоссальный дефицит коек, отделения больницы перегружены. А во многих регионах вообще нет отдельной детской психиатрической службы, детские и подростковые койки расположены в отдельных корпусах большой психиатрической больницы. Получается, что наши дети обделены.

В каком возрастном периоде психические расстройства особенно ярко и тяжело проявляются? В каком возрасте больше всего совершенных суицидов? Конечно, в подростковом. Получается парадокс: потребность в психиатрической помощи у подростков выше, а возможность оказать психиатрическую помощь гораздо ниже.

Эту совершенно ужасную трагедию, которая произошла в Казани, я не могу никак комментировать, пока не будет судебно-психиатрической экспертизы этого стрелка. Но в любом случае эта трагедия демонстрирует боль, которая возникает, когда ты начинаешь понимать, что помощь оказывать надо, а возможностей оказать эту помощь нет.

С амбулаторной психиатрической помощью всё тоже очень плохо. Специализированный детский психоневрологический диспансер в Москве единственный, он находится на территории этой же больницы. В обычном психоневрологическом диспансере есть подростковый кабинет, где работает подростковый психиатр, не детский. Это один специалист, который два или три раза в неделю приходит на работу.

Я работаю в вузе, несколько лет подряд мы проводим среди студентов первого курса - это 17-18-летние ребята и девочки из вузов Москвы - большой психопрофилактический проект. В режиме реального времени с использованием интерактивного голосования, анонимного и конфиденциального, мы выявляем те или иные расстройства психики с помощью тестов. Результаты показывают, что хотя бы в психолого-психиатрической консультации нуждаются 60-70%. Подавляющее большинство - легкие расстройства психики, которые обычно проходят сами или компенсируются, но какая-то часть - достаточно серьезные и тяжелые нарушения.

А пойдет ли даже совершеннолетний студент первого курса на прием в ПНД? Конечно, не пойдет, потому что ему очень ценно его образование. Потому что эта информация не будет защищена, и в институте узнают, что он обращался в психоневрологический диспансер. У него депрессия, ему не хочется жить, он думает о суициде, но терпит скрипя зубами, принимает психоактивные вещества, чтобы хоть как-то облегчить страдания, и не идет за помощью. А если все-таки идет, ему говорят: "Где вы прописаны? В Калуге? Езжайте туда". Если же есть временная регистрация в студенческом общежитии, нужно идти в департамент здравоохранения Москвы, получать прикрепление, которое "Почтой России" придет примерно через месяц. У меня пациентка терпела, месяц ждала этого прикрепления, пришла, получила консультацию. Второй раз она прийти не смогла, потому что, оказывается, это дается только на один раз, потом нужно опять идти за такой бумажкой.

Психиатрия не входит в ОМС, поэтому не положена иногородним. А у студентов нет денег для обращения за частной консультативной помощью. Большое количество таких организационных вопросов, которые не требуют серьезных финансовых вливаний, можно было бы взять и решить для того, чтобы в значительной мере улучшить ситуацию с оказанием психиатрической помощи детям и подросткам.

Что нужно, чтобы изменить ситуацию? Главное - инициатива властей в отношении развития, расширения, модернизации детской психиатрической службы. И финансирование. Других путей нет. Ведь в отношении детской и подростковой психиатрии важна именно профилактика, она может реально изменить положение дел, всё остальное - только разговоры.

Автор - завкафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук