Минздрав выпустил рекомендации "по телемедицине". Насколько они выполнимы?

Выполнение рекомендаций Министерства здравоохранения позволит регионам простимулировать развитие телемедицины в рамках нацпроекта "Здравоохранение", обеспечить доступность медицинской помощи для населения, в том числе для отдаленных населенных пунктов, регламентировать основные процессы телемедицинского консультирования "Врач-Врач" и "Врач-пациент", уже запущенные в регионах РФ, но пока не имеющие четких правил.

Минздрав уполномочен рекомендовать

Министерство здравоохранения обнародовало проект "Методических рекомендаций по обеспечению функциональных возможностей централизованной системы (подсистемы) "Телемедицинские консультации".

В этом документе освещаются вопросы удаленного взаимодействия врачей друг с другом в ходе консультаций и с пациентом на разных стадиях лечения, внедрения процессов дистанционного мониторинга пациентов; проведения первичных (до постановки диагноза) дистанционных консультаций; выписки электронных рецептов и электронных больничных при проведении дистанционных консультаций. А также технические вопросы, в частности - организации взаимодействия между системами телемедицинских конференций (ТМК), региональными медицинскими информационными системами (РМИС) и федеральными сервисами для передачи системами электронных медицинских (СЭМД) протоколов ТМК.

Тема телемедицины стала крайне важной в эпоху пандемии, инвестиции в эту сферу резко выросли как мире, так и в России. Например, в VEB Ventures ожидают в ближайшие несколько лет среднегодовой рост около 100%.

Пандемия коронавируса существенно ускорила внедрение процессов дистанционного взаимодействия и оказания услуг, в том числе стала ясна необходимость более активного внедрения телемедицинских сервисов. "Врачи постепенно привыкают к взаимодействию с пациентами в удаленном режиме, - говорит Андрей Ивашинников, директор МИАЦ Тюменской области. - За год применения мы отработали несколько процессов взаимодействия пациентов и врачей, направленных на то, чтобы обеспечить удобство для пациентов и не создавать излишнюю нагрузку на врачей".

Остановимся на самых важных моментах, затронутых в "Рекомендациях".

"Врач" и "Пациент": многое передано в регионы

Взаимодействие врачей и пациентов в "Рекомендациях" описано достаточно кратко, не отражены многие нюансы оказания телемедицинской помощи. Регионы должны сами выбрать и описать наиболее удобные для них процессы консультирования пациентов.

Во многих регионах эта работа уже ведется. "В Республике Саха (Якутия) удаленные консультации "врач-врач" существуют давно, а в формате "врач-пациент" начали активно развиваться с 2018 года, после внедрения мобильного приложения пациента, - говорит Гаврил Васильев, заместитель директора по ИТ МИАЦ Республики Саха (Якутия). - Наш регион имеет свои особенности: климат и территориальное распределение. Телемедицина повышает доступность медицинской помощи для удаленных населенных пунктов, в которых у пациентов не всегда есть возможность приехать за консультацией в Якутск к узкопрофильному специалисту.

Налицо упрощение процесса заверения документов: рекомендовано оформлять согласие на обработку персональных данных и согласие на медицинское вмешательство в форме электронного документа при авторизации пациента или его законного представителя в системе ТМК.

Обозначена важная возможность подписания согласия пациента простой ЭЦП (с применением учетной записи Единой системой идентификации и аутентификации (ЕСИА). Это избавляет пациента от необходимости оплачивать получение сертификата квалифицированной электронной подписи или подписывать бумажный документ.

"Для нас важно, что в методических рекомендациях впервые прямо подтверждено, что для оформления согласия на обработку персональных данных и медицинское вмешательство можно использовать простую электронную подпись учетной записи портала госуслуг, - говорит Гаврил Васильев. - Это позволяет избавиться от необходимости параллельного ведения бумажных документов и снимает опасения, что проверяющие органы могут придраться к электронному варианту оформления согласий в мобильном приложении. Раньше эта норма трактовалась не очень четко и могла потребовать покупки пациентом сертификата квалифицированной ЭЦП".

Уточнена возможность коррекции ранее назначенного лечения для пациента при условии предварительного установления лечащим врачом диагноза и назначения лечения на очном приеме, в том числе, для выписки электронных рецептов. Как считает Гаврил Васильев, возможность проведения с помощью ТМК первичных консультаций (до постановки диагноза) и оформления в ходе консультации электронных больничных листов и рецептов очень важны для увеличения роста телемедицины.

Дистанционное наблюдение: новые возможности

Особое значение придается возможности формирования врачами программы дистанционного наблюдения за состоянием пациента и передачи показателей его здоровья в электронную медицинскую карту.

Кроме того, при дистанционном взаимодействии врача и пациента, если ранее уже был установлен диагноз и назначено лечение на очном приеме, разрешено проведение ТМК не только для общей коррекции лечения, но и для выписки рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа.

Отдельно описан процесс экстренного реагирования по месту нахождения пациента при критическом отклонении показателей состояния здоровья от предельных значений, а также рекомендовано создание отдельной функциональной роли для экстренного реагирования в системе ТМК - администратор дистанционного наблюдения.

Обращается внимание на важность обучения пациентов использованию системы ТМК, регионам необходимо разработать инструкции и наглядные визуальные материалы, чтобы пациенты знали, как нужно вести дневники здоровья, как вовремя получить экстренную помощь и прочее. Обучение пациентов указано в "Рекомендациях" как необходимое условие организации процесса дистанционного наблюдения.

Описаны перспективы совершенствования средств дистанционного наблюдения до 2023 г., в частности, разработка алгоритма действий в случае развития состояний, угрожающих жизни: интеграция с информационной системой скорой помощи, передача запроса на вызов бригады "Скорой" для пациента.

"Процессы дистанционного диспансерного наблюдения пациентов описаны достаточно хорошо, это может пригодиться при внедрении этой технологии в регионах", - считает Андрей Ивашинников.

Оплата телемедицинских консультаций

Мотивация врачей - важный пункт, который тормозил вовлечение специалистов в проведение телемедицинских консультаций в 2020 г.

В описании условий осуществления телемедицинского взаимодействия отдельный раздел посвящен правилам оплаты дистанционных консультаций (в рамках подушевого финансирования или с выделением отдельного тарифа). Этот акцент в "Рекомендациях" может помочь региональным органам управления здравоохранением при взаимодействии с ТФОМС для повышения мотивации врачей-участников телемедицинских консультаций и стимулирования внедрения телемедицинских технологий в медицинских организациях.

Зафиксировано требование наличия в территориальных программах субъектов РФ объемов и тарифов на телемедицинскую помощь, а также возможность включения ТМ-консультации в оплату подушевого тарифа (за медицинскую услугу, за посещение, за обращение), а в стационаре - в стоимость законченного случая.

Обозначен дополнительный повышающий коэффициент уровня или подуровня медицинской организации, используемый при оплате услуг медучреждения. Этот коэффициент зависит от доли ТМК в общем количестве консультаций и увеличивается на 1% при увеличении доли на 1%. Например, при доле ТМК в 20%, повышающий коэффициент будет равен 1,2. Это значит, что больница будет получать от фонда ОМС за свои услуги на 20% больше.

Обозначена возможность проведения первичных консультаций пациента и правила их оплаты (первичная консультация описывается как самостоятельный вид консультации, на который распространяются аналогичные правила оплаты). При этом в "Рекомендациях" не определены условия оплаты отдельного вида первичных ТМК, в которых фиксируется факт обращения пациента, но медицинский случай может быть не завершен по какой-либо причине. Может потребоваться самостоятельное урегулирование этого аспекта в регионах.

Консультации "Врач-Врач": всегда ли нужен заведующий?

Рекомендации по организации процесса ТМК "Врач-Врач" описаны довольно детально, отдельный акцент сделан на этапы формирования направления на плановую и экстренную ТМК и его подписание усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП).

Неоднозначным кажется требование предварительного согласования направления на ТМК заведующим отделения и подписание направления не только УКЭП врача, но и УКЭП заведующего отделением.

С одной стороны, необходимость согласовывать направление на ТМК и подписывать УКЭП для заведующего позволит зафиксировать подтверждение направлений должностным лицом.

С другой, это может увеличить время оказания медпомощи, что критично при экстренных консультациях и в целом усложнит процесс. Более правильно было бы учитывать сложившиеся практики, в частности, загрузку заведующего и его реальные возможности участвовать в процессе согласования заявок.

Для консилиумов врачей процесс проведения консультации жестко не регламентирован. Допустимо гибкое использование технических возможностей телемедицинских систем (групповые сеансы видеоконференция, групповые чаты и т.д.), если при этом соблюдается важная рекомендация - формирование протокола консилиума с особым мнением и подписью УКЭП от каждого врача-участника.

Используя этот раздел "Рекомендаций", нужно учитывать, что в регионах уже сложились свои правила проведения удаленных консультаций. Телемедицинские системы должны предоставлять гибкие возможности для реализации этих правил. Целесообразно применять описания процессов как рекомендации, которые могут помочь в реализации, а не обязательные для выполнения требования. Неоправданное усложнение работы врачей в системе может привести к снижению доступности медицинской помощи для пациентов из-за увеличения времени ее оказания.

Интеграция систем ТМК с федеральными системами и сервисами

Документ рекомендует обеспечить возможность взаимодействия систем ТМК с федеральными сервисами и региональными МИС для актуализации данных, обеспечения процесса документирования результатов проведения консультаций и передачи результатов с регионального на федеральный уровень.

Взаимодействие с ЕСИА обеспечит реализацию законодательных требований о необходимости авторизации в ТМК-системе с помощью учетной записи ЕСИА.

Взаимодействие с ЕГИСЗ обеспечит актуальности данных о медучреждениях и врачах-участниках консультаций, а также передачу протоколов консультаций в формате Системы электронного медицинского документооборота.

Интеграция систем ТМК с федеральными сервисами может быть реализована как "напрямую", так и через их интеграцию с региональными МИС.

Взаимодействие между системами ТМК и компонентом ТМК Федеральной электронной регистратуры возможно в будущем, после опубликования форматов взаимодействия для интеграции между федеральным и региональным уровнем. Это позволить реализовать трансляцию обучающих мероприятий для врачей, возможность проведения операций онлайн и разбора сложных медицинских случаев, а также возможность проведения телеконсультаций и консилиумов врачей в профильных медучреждениях разных регионов.

Важно отметить пункт про взаимодействие ТМК ФЭР ЕГИСЗ и федеральной системой ТМК. В регионах есть опасение, что федеральная система вытеснит региональные. Но это не так, в "Рекомендациях" прямо говорится, что системы имеют разную цель и разный функционал. Задача региональных систем -обеспечить взаимодействие между медицинскими организациями регионов. Они дают возможность проводить консультации "врач-врач", "врач-пациент", дистанционное наблюдение за состоянием пациентов. Задача федеральной - обеспечить коммуникации медучреждений на уровне страны, в ней доступны только консультации "врач-врач".

Взаимодействие с региональными МИС

Задача интеграции систем ТМК с региональными МИС представляется потенциально более сложной, чем интеграция с федеральными сервисами, поскольку может вызвать проблемы при согласовании форматов данных и регламентов информационного взаимодействия.

В "Рекомендациях" подчеркивается, что в интеграционных решениях, в которых функции системы ТМК реализуются с использованием МИС, форматы взаимодействия между системой ТМК и МИС должны разрабатываться в процессе проектирования системы ТМК. Учитывая, что пока не были разработаны и утверждены на федеральном уровне форматы ЭМД для обмена между системами ТМК и МИС, данная рекомендация представляется основным ориентиром для разработки интеграционных профилей.

Возможные примеры взаимодействия систем ТМК с региональными МИС: оформление в ходе консультации электронного рецепта в МИС с его последующей передачей в систему ТМК для предоставления пациенту; предоставление возможности пациенту выбирать из перечня отображаемых открытых случаев нужное заболевание с указанием профиля, диагноза и ФИО лечащего врача. В "Рекомендациях" предлагается выбор реализации - на основе данных, полученных из МИС или введенных в систему ТМК лечащим врачом.

Для отображения данных пациента из МИС в систему ТМК нужно будет передавать в полном объеме информацию об открытых случаях заболевания пациента и действующих назначениях.

Выбор оптимального варианта реализации этой рекомендации вызывает вопросы, так как вся информация об открытых случаях уже хранится в МИС и доступна для просмотра медицинскими работниками. Альтернативным вариантом представляется самостоятельный ввод дополнительной информации пациентом.

В целом, новые "Рекомендации" являются значительным шагом вперед. "Методические рекомендации - это ориентир для разработчиков, показывающий в какую сторону им надо развивать функциональность информационных телемедицинских систем, - говорит Дмитрий Котохин, директор по развитию информационной системы для здравоохранения "Медведь", разрабатываемой в группе компаний "Хост". - Анализируя "Рекомендации" и опираясь на сложившиеся в регионе практики, мы объединяем федеральные и региональные требования в реализации функций системы для телемедицины".

Однако и самим "Рекомендациям" еще есть куда совершенствоваться, в частности - в сфере учета особенностей региональной практики. "В методических рекомендациях приведен только один процесс взаимодействия и он существенно отличается от тех процессов, которые используются у нас. Думаю, что в других регионах есть своя специфика организации работы с пациентами. - резюмирует Андрей Ивашинников. - С начала года опубликованы два проекта методических рекомендаций. Надеюсь, что в "окончательном" документе будут учтены пожелания регионов".