21 апреля 2016 г. в НИУ Высшей Школы Экономики (ВШЭ) состоялось обсуждение доклада д.э.н. Шишкина С.В. и соавторов "Политика в сфере здравоохранения. Вызовы и перспективы" (далее - доклад ВШЭ). В докладе дана оценка реформ в здравоохранении, оценены вызовы, стоящие перед отраслью, и сделаны предложения по дальнейшему развитию.
В дискуссии приняли участие первый проректор ВШЭ д.э.н. Якобсон Л.И, директор научно-исследовательского института при Минфине к.э.н. Назаров В.С ., руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением, д.м.н. Г.Э. Улумбекова и др.
Здесь и далее даны комментарии Г.Э. Улумбековой:
Научной дискуссии не получилось. Все оценки и рекомендации о путях развития отечественного здравоохранения не были подкреплены доказательствами и больше носили волюнтаристский, любительский характер. Соответственно, принимать их серьезно, тем более к исполнению ни Правительству РФ, ни Минздраву нельзя.
Из доклада ВШЭ:
"Почти все целевые показатели снижения смертности от отдельных причин были обеспечены"
Комментарий:
"Специалисты ВШЭ в выводах не акцентировали внимание на том, что в 2015 г. цель по снижению смертности до 12,5 случаев на 1 тыс. населения, установленная в Государственной программе "Развитие здравоохранения" (утверждена Постановлением Правительства РФ от 15 апреля 2014 года № 294) не выполнена. По данным Росстата смертность за 12 мес. 2015 г. составила - 13,1 случаев на 1 тыс. населения. В пересчете на все население страны это означает, что за 2015 г. умерло на 88 тыс. человек больше, чем ожидалось". Из доклада ВШЭ:
"При определении программы государственных гарантий -. следует обеспечить безусловный приоритет развитию первичного звена оказания медицинской помощи при сокращении объемов стационарной медицинской помощи".
Комментарий:
"Эта рекомендация ВШЭ неверна. Авторы доклада обосновывают это тем, что в РФ объем стационарной помощи на 30-50% выше, чем в Западной Европе. Во-первых, объемы госпитализаций в РФ выше только на 16%, чем в странах ЕС в среднем, поданным Минздрава и ВОЗ это 20,5 и 17,6 на 100 человек соответственно. Во-вторых, для такого вывода необходимо было определить поток пациентов, которые нуждаются в стационарной медицинской помощи, но специалисты ВШЭ этого не сделали. Вместе с тем, в РФ этот поток больных людей заведомо выше, чем в странах ЕС, поскольку состояние здоровья наших граждан хуже, чем у них. Например, смертность в РФ на 32% выше, чем в ЕС (соответственно 13,1 и 9,9 на 1 тыс. населения). Более того, они не привели расчетов, в какие сроки может быть достигнут приоритет первичного звена, и сколько средств на это потребуется. Соответственно, не ясно, сколько средств потребуется "изъять" из объемов финансирования стационаров. На самом деле такие изъятия в ситуации, когда общее государственное финансирование здравоохранения сокращается, приведут к резкому снижению объемов специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, как в плановой, так и в экстренной форме. В результате - к резкому ухудшению показателей здоровья населения".
Из доклада ВШЭ:
"Для сравнения двух моделей финансирования здравоохранения (страховой и бюджетной) нами были проведены расчеты по 28 постсоветским странам за 1991-2012 г. С помощью различных методов эконометрического анализа оценивалось влияние моделей на 3 показателя (общие, государственные и частные расходы на душу населения)- Полученные оценки являются в целом позитивными для страховой модели.
Комментарий:
"Результатов расчетов эконометрического анализа в докладе не представлено, нет также исходных данных, не приведена статистическая значимость результатов, поэтому вывод о большей эффективности страховой модели применительно к РФ оценить невозможно. Хотелось бы иметь все эти данные, чтобы можно было повторить расчеты, в результате подтвердить или опровергнуть представленные выводы. А также пояснить, что такое 28 постсоветских стран. Общепринято постсоветскими странами называть Россию и 11 бывших постсоветских республик и отдельно 3 республики Прибалтики (всего получается 15). Также отмечаем, что данные по финансированию здравоохранения с 1991 по 1995 г. в этих странах отсутствуют, хотелось получить ссылку на источник, где ВШЭ их нашло".
Вопрос Улумбековой Г.Э. Шишкину С.В.:
"Уважаемый Сергей Владимирович, роль науки заключается в выявлении причинно-следственных связей. Вы позитивно оценили опыт реформирования московской системы здравоохранения (по ряду направлений). Ответьте, пожалуйста, как ученый, какие грубые ошибки в управлении московским здравоохранением привели к росту смертности в столице? По данным Росстата в 2015 г. она выросла на 3,9%, по сравнению с 2014 г. Причем эта тенденция сохраняется и в 2016 г. Только прошу не объяснять этот рост увеличением потока мигрантов, ведь мигранты в Москве были и в 2012, и в 2013, и в 2014 гг. (соответственно, показатели смертности среди них влияли на общие показатели смертности в Москве). И прошу не объяснять это старением населения, поскольку рост когорты населения старше 65 лет в РФ начался с 2007 г., а в Москве - с 2010 г., причем прирост продолжается до настоящего времени с одинаковым ежегодным темпом. Тезис про влияние старения населения на рост смертности не выдерживает никакой критики. Наши расчеты методом регрессионного анализа показали, что в РФ, и в Москве в частности, в период 2009-2014 гг. рост доли населения старше 65 лет приводит не к росту, а к снижению смертности населения, коэффициент эластичности составляет - 0,13. Это значит, что увеличение доли населения старше 65 лет на 1%, приводит к снижению смертности на 0,13%".
Ответ Шишкина С.В.:
"Это миграция и старение населения"
Назаров В.С.:
(приводится недословное цитирование): "Надо выкинуть из программы государственных гарантий виды помощи, которых там не должно быть, и прописать оставшиеся гарантии. Только тогда можно вводить “ОМС +”
Комментарий:
"Другими словами г-н Назаров предлагает сократить объемы гарантированной медицинской помощи до уровня тех денег, которые сегодня выделяются государством. Для справки: в сопоставимых ценах в 2016 г. это было на 15% ниже, чем в 2014 г. и в 1,5 раза ниже, чем в "новых" странах ЕС, которые имеют сопоставимый с РФ ВВП на душу населения. Г-н Назаров, видимо считает, что население сможет доплатить из своего кармана. На что сообщаем ему, что в РФ население уже платит за медицинскую помощь от общих расходов на здравоохранение на 10 проц. пунктов больше, чем в "новых" странах ЕС. Более того, за 2015 г. реальные доходы населения упали на 4%. А если по-простому, то наши граждане уже отдали последнее, чтобы заплатить за медицинскую помощь, и дальнейшее снижение государственных гарантий напрямую приведет к отказам от ее получения, а значит к ухудшению здоровья населения и росту смертности в стране".
Якобсон Л.И.:
"Доля участия частных медицинских организаций в программе государственных гарантий -критерий модернизации российского здравоохранения".
Комментарий:
"В условиях снижения объемов государственного финансирования увеличение доли участия частных медицинских организаций в исполнении государственного заказа приведет к еще большему снижению объемов финансирования государственных учреждений, а значит, к увольнению их персонала и снижению объемов важнейших видов медицинской помощи, которые частные медицинские организации сегодня не оказывают. Среди них: большинство видов медицинской помощи в экстренной форме, лечение тяжелых заболеваний - онкологических, туберкулеза, ожогов и т.п. Это будет не модернизация, а разрушение".
Вместо заключения:
Другими словами экономисты сдались без боя. ВШЭ считает, что здравоохранение страны в целом свои цели обеспечило. И это в то время, когда целевой показатель по снижению смертности НЕ ВЫПОЛНЕН, и стоило это стране - 88 тыс. дополнительных смертей за год. Они также считают, что реформа здравоохранения в Москве удалась, несмотря на рост смертности жителей столицы, почти на 4%. И что программу государственных гарантий в стране можно безболезненно сокращать. На деле их предложение означает, что помощь в поликлиниках нашим гражданам будут оказывать бесплатно, а за стационар - или плати, или умирай. Рекомендации института при Минфине заключаются в том же - в сокращении гарантий. Видимо все они думают, что расплачиваться за такие предложения будут другие - медицинские работники и население. Первые - местом работы и профессией, вторые - здоровьем и жизнями. Только это не другие - это наши сограждане, и среди них может оказаться каждый из нас...
