Психиатр Надежда Соловьева - о том, чем мотивирована и к чему может привести реформа психиатрической службы
"УЧЕТ МАРКИРУЕТ ЧЕЛОВЕКА"
- Базовым трендом в преобразовании национальных психиатрических служб развитых стран считается деинституционализация направления. Что стоит за этим термином?
- Деинституционализация психиатрии начала реализовываться в середине XX века. Во многом этому способствовала Вторая мировая война, вызвавшая дефицит рабочих рук. В Великобритании и некоторых других странах психически больные люди стали привлекаться к производству и оказались вполне адаптированными, полезными членами общества. После войны началось интенсивное изучение возможности вернуть этих людей в социум.
Второй колоссальный по значимости фактор - открытие в 50‑х годах прошлого века антипсихотиков - препаратов, которые позволили справиться с ключевой симптоматикой многих психических заболеваний: бредом, голосами и так далее. Многим больным, принимающим антипсихотики, нет необходимости находиться в стационаре.
Кроме того, деинституционализации психиатрии способствовала широкая демократизация общества: развивалась система защиты прав человека, повышалась ценность личности. Все меньшинства во второй половине XX века успешно отстаивали свои права, среди них и люди, страдающие психическими расстройствами. Эти три тенденции и сформировали современное отношение к психически больным людям и качеству медицинской помощи, которая им необходима.
- Что происходило в СССР в это время?
- В социалистическом обществе труд был самоценен: не человек, а его способность приносить пользу. И в СССР трудотерапия получила замечательное развитие, существовали лечебно‑производственные мастерские, которые сейчас пытаются каким‑то образом восстановить.
Но в современной психиатрии труд является не самоцелью, а способом дать человеку почувствовать себя значимым. Вот этой ценности в социалистическом обществе не существовало в принципе.
Потому и закрытость психиатрических больниц была высокой, и, кроме лечебно‑производственных мастерских, реабилитационного процесса как такового не существовало, несмотря на все имевшиеся в этой сфере научные достижения. Изменить парадигму могла только смена общественно‑политического строя.
- Насколько советское законодательство в этой области не соответствовало общемировой практике?
- Абсолютно. Более того, в 80‑е годы возник конфликт советских психиатров со Всемирной психиатрической ассоциацией, разрешить который удалось изменением принципов организации службы, закрепленных в законе "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Потребность в этом документе была настолько велика, что его приняли на год раньше, чем остальные базовые законы в системе здравоохранения, - в 1992 году. До сих пор этот закон соответствует мировой практике и вообще по многим позициям хорош. Основная идея закона содержится в пятой статье, которая гласит, что каждый человек с психическим расстройством обладает теми же правами, что и остальные граждане РФ. Это дух закона: сделать людей с психическими расстройствами обычными людьми. И с этой точки зрения закон написан неплохо. Другое дело, что многие положения закона остаются декларацией, не имеющей механизмов выполнения.
- Произошедшая в 1994 году отмена постановки психических больных на учет - следствие принятия закона?
- Да. Учет маркирует человека, делает его носителем стигмы. А стигма ведет к дискриминации - это отказ в трудоустройстве, заключении брака, рождении детей и так далее. Теперь учета нет, но есть диспансерное наблюдение, оно дает возможность осуществлять контроль над людьми с тяжелыми психическими расстройствами. И если бы это диспансерное наблюдение или активное диспансерное наблюдение для людей, совершивших какие‑то опасные деяния, осуществлялось грамотно, то и проблем бы было значительно меньше.
Но их хватает, потому что система психиатрической помощи с советских времен так и не перестроилась. Психиатры привыкли, что их слово для пациента - закон, пациент полностью от него зависит. Это противоречит принципу добровольности оказания психиатрической помощи. Пациента нужно убеждать, с ним надо работать, мотивировать его. Диспансерное наблюдение должно основываться на принципе партнерства врача и пациента.
Если при действующем законе о психиатрической помощи исходить из патерналистских позиций, диспансерное наблюдение становится фикцией, и периодически в СМИ мы слышим истории о людях с психическими расстройствами, нарушивших общественный порядок или совершивших преступление. В этих случаях возникают вопросы, почему они выпали из поля зрения психиатров, почему не осуществлялось диспансерное наблюдение.
- Почему?
- Мое убеждение - нужно перестраивать работу участковых психиатров. Нужен патронаж людей с тяжелыми психическими расстройствами, но патронаж этот должен быть полипрофессиональным. Должны активно использоваться техники психотерапевтического вмешательства - мы не можем обеспечить адекватное диспансерное наблюдение исключительно силами участкового психиатра и участковой медсестры. На последнем заседании Общественного совета по вопросам психического здоровья при главном психиатре Минздрава РФ, а я участвую в этом совете, обсуждался опыт Финляндии, где рентабельными были признаны выездные сессии специалистов на дом к наблюдаемым пациентам. В России в "нулевых" я видела подобную работу, организованную в небольшом городке Первоуральске Свердловской области. Там единым фронтом выступали и психиатры, и специалисты центров труда и занятости, и психологи, и психотерапевты, и социальные работники, и органы опеки, и юристы. Такой работой были охвачены все, состоящие под диспансерным наблюдением в ПНД Первоуральска. Это и есть "правильное" диспансерное наблюдение.
"ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - КАЧЕСТВО ЖИЗНИ"
- Начавшаяся реформа службы подразумевает передачу в ведение психиатров, например, больных с деменцией, нарушениями пищевого поведения, другими заболеваниями, прежде находившимися в сфере внимания других специалистов, которые весьма скептически относятся к компетенции психиатров в этих областях. "Смежники" считают, что для психиатра главная цель - купировать симптоматику, стабилизировать пациента, что с их точки зрения не является лечением.
- С одной стороны, это характеристика извне, а с другой - именно то страшное, что порой до сих пор существует в психиатрической системе. Действительно, недостаточно купировать бред и галлюцинации, избавить пациента от тревоги, депрессии и бессонницы. Важно сделать это, не навредив, сохраняя возможность человека учиться, работать, общаться. Цель терапии - качество жизни в целом. Мы должны лечить не абстрактную болезнь, а человека. Терапия - это двухсторонний процесс с активным участием пациента и с опорой на его окружение. Такое возможно только при партнерских отношениях между всеми участниками процесса лечения.
- Одна из целей реформы - создание системы амбулаторной помощи больным, к числу которых отнесены люди с расстройствами невротического спектра. Заболеваемость расстройствами этого типа устойчиво растет во всем мире, в отличие от психических болезней, которыми во все времена страдают около 10% населения. Что с этим делать?
- Самое главное - это психопросвещение. Необходимо работать со страхом людей перед специалистами. Мне нравится, что в этом плане происходит сейчас в московских госучреждениях - как увеличилось количество антистигмационных мероприятий, как они интересно проходят. Вообще, грамотно организованных акций, пропагандирующих стремление к психическому здоровью, должно быть много, чтобы каждый человек мог найти что‑то подходящее для себя. Такие мероприятия эффективны - в последние годы жители столицы, страдающие невротическими расстройствами, стали чаще обращаться за помощью к специалистам. Это заметно по возросшим предложениям специализированных услуг в частном секторе столичного здравоохранения.
- Как эту проблему решают за рубежом?
- В начале 2000‑х я обучалась по российско‑канадской программе "Общественная реабилитация в психиатрии". В провинции Альберта, где проходила моя стажировка, уже тогда существовало огромное количество самых разных форматов помощи, в зависимости от потребности пациента. И эта система гибкая, она все время меняется - одни формы оказания помощи появляются, другие исчезают, одни становятся крупнее, другие мельче. В частности, существует программа профилактики расстройств пищевого поведения, профилактики суицидов. На все это выделяются деньги из бюджета провинций. Например, в какой‑то момент существовал даже консультативный проект для иностранцев: в Альберте была найдена нефть, и туда хлынуло огромное число иностранцев, которым сложно было адаптироваться, они не знали языка. Сейчас, возможно, этой проблемы нет, и проект завершен.
- Но в последнем случае речь идет не о психической патологии, а о стрессе. У нас такой человек в лучшем случае пойдет к психологу. Но психология в России - отрасль, не регулируемая государством. Как тут быть?
- Сейчас в Госдуму внесен законопроект о психологической помощи. Было его общественное обсуждение, но сегодня это акт не первой линии рассмотрения. Закон нужен, целая отрасль живет по рыночным правилам и лишь минимально регулируется государством. На последнем заседании Московского подразделения Российской психотерапевтической ассоциации (РПА) озвучивались обескураживающие цифры: до трети психологических услуг оказывается людьми, не имеющими профильного психологического образования. Об этом же говорил и профессор Виктор Макаров на съезде РПА в 2016 году, он призывал аудиторию что‑то делать с "харизматичными непрофессионалами". Это проблема для России. Например, в Австрии каждый гражданин может проверить документы психолога на государственном информресурсе. Во многих странах психология регулируется государством наравне с другими специальностями.
v - Это и есть деинституционализация?
- Один из аспектов. Деинституционализация - это не просто взять и выпустить человека за пределы больницы. Сократить койки легко - это сразу экономит колоссальные деньги, но что делать с людьми, которые их занимали? Эти люди нуждаются в поддержке, особенно те, кто имеет инвалидность с детства.
- Насколько мне известно, есть отдельные инициативы в этой сфере, например, проекты по организации квартир поддерживаемого проживания.
- В Москве есть два проекта, курируемых столичным Департаментом труда и соцзащиты, где есть квартиры поддерживаемого проживания для инвалидов с особенностями психофизического развития. Здесь их обучают навыкам самостоятельного проживания и социальной коммуникации. Это проекты Центра лечебной педагогики и РОО "Яблочко". Наша организация осуществляет психиатрическое сопровождение этих тренировочных квартир. В проекте их девять, в каждой - в отдельных комнатах могут жить одновременно четыре человека. Круглосуточно с ними находится специалист, имеющий профильное психологическое образование, днем к нему присоединяется помощник по хозяйству. За месяц участия в проекте ребята много времени проводят вместе, учатся договариваться между собой, распределяют обязанности, вместе покупают продукты, учатся экономить, вместе готовят и обедают, играют, гуляют и просто живут. Услуги по реабилитации и проживанию в тренировочных квартирах бесплатные, оплачивается только питание - это 600 рублей в день.
Как психиатр, я смотрела первые двести человек самостоятельно, могу утверждать, что для большинства ребят это первый опыт жизни в отрыве от семьи. Я благодарна директору московского психоневрологического интерната (ПНИ) №30 Ольге Лебединской, которая активно включилась в проект и направила в тренировочные квартиры девять человек, готовящихся уйти из интерната на самостоятельное проживание.
- Услугой могут воспользоваться только москвичи?
- Совершеннолетние инвалиды, у которых есть постоянная регистрация в Москве. Причем процесс реабилитации составляется индивидуально для каждого пациента на основании предварительной диагностики.
v - Но почему психиатрическим, по сути медицинским, проектом занимается Департамент труда и соцзащиты?
- Реформу психиатрической службы ведут оба департамента - соцзащиты и здравоохранения. С одной стороны, у них есть единый руководитель, профильный вице‑мэр, с другой - все‑таки это разные истории, из‑за чего возникает много нестыковок. Интерес департамента здравоохранения не всегда согласуется с интересами департамента соцзащиты, а это отражается на пациентах, качестве помощи.
Любая реформа в психиатрии должна подразумевать междисциплинарное взаимодействие и полипрофессиональное ведение. Психолог, гастроэнтеролог, специалист социальной службы - каждый должен делать свою часть работы.
Например, больному с особенностями надо вылечить зубы. Далеко не всякий стоматолог сможет это сделать. Вообще, нашим людям очень тяжело получить обычную поликлиническую помощь. Поэтому система оказания психиатрической помощи обязательно должна быть полипрофессиональной, а значит, межведомственной. Без этого никакая реформа не достигнет результата.
"ЧЕЛОВЕК НЕ ДОЛЖЕН БОЯТЬСЯ, ЧТО ЕГО СДЕЛАЮТ "ОВОЩЕМ"
- Помимо медицинских и социальных учреждений, существуют еще и пациентские организации. Они могут повлиять на ход реформы?
- Пациентские организации создавались, начиная с 90‑х, шаг за шагом. С их помощью, например, была ратифицирована Международная конвенция об инвалидах, что оказало ключевое влияние на структуру службы. Сейчас идет процесс адаптации российского законодательства к требованиям конвенции. Так что пациентские организации - основной рычаг реформирования.
- Как это должно работать на практике?
- В Москве при больнице им. Н.А. Алексеева есть служба помощи больным с деменцией, а есть социальная служба, сотрудники которой могут помочь больным и их родственникам. Они должны работать согласованно, чего из‑за разной подведомственности как раз не происходит.
У меня есть идея ввести институт координаторов - людей, которые подсказывают, куда нужно обратиться. Должно быть много вариантов психиатрической помощи, и должен быть специально обученный человек, который знает, кому куда идти, и осуществляет первичную сортировку.
По моему представлению, психиатрическая служба должна курировать многие состояния, не ограничиваясь психическими расстройствами. Человек не всегда способен осознать, что он болен. Один из признаков любого психического расстройства - неприятие человеком собственных проблем с психикой. И сам в психиатрическую службу он не пойдет.
Континуум психиатрической помощи подразумевает синхронную полипрофессиональную работу - общественных организаций, социальных служб, центров обучения и, естественно, медицинских учреждений.
И чтобы обратиться за такой специализированной помощью, человек не должен бояться - он должен быть уверен в том, что ему точно помогут и при этом не сделают "овощем".
- Такие центры психиатрической помощи, на ваш взгляд, должны организовываться повсюду, то есть на муниципальном уровне?
- Лучше всего, если первичная помощь будет оказываться по месту проживания. Где территориально будет находиться специалист, к которому направят человека уже после первичного обращения, не так важно. Главное, чтобы этот специалист мог решить проблему. Мне нравится принятый в 2014 году закон о соцуслугах, давший понятие социальной услуги и ее поставщика. К слову, история с тренировочными квартирами состоялась только благодаря тому, что у "Яблочка" появилась возможность стать поставщиком социальных услуг.
- Здесь, наверное, может появиться ниша для среднего и малого бизнеса?
- Конечно, частники смогли бы более гибко реагировать на потребности службы и пациентов, так везде в мире и происходит. Профильные услуги можно заказывать только на тот период, который необходим в конкретных обстоятельствах. Допустим, лет на пять. И если за эти пять лет вас будет устраивать качество оказания услуги и потребность в ней сохранится, можно продолжить сотрудничество.
И это касается не только бизнеса, но и общественных организаций, в том числе пациентских: кто лучше знает про болезнь, если не человек, сам ее переживший.
Я с 2001 года занимаюсь психообразовательными группами. Одну из этих групп на базе ПНИ №30 ведет девушка Саша, у нее есть расстройство психики. Она рассказывает ребятам, как справиться с заболеванием, как понять, что у тебя галлюцинации. Это очень ценный опыт. И если она за ведение этих групп будет получать какое‑то вознаграждение, это обойдется государству гораздо дешевле, чем финансирование психиатра и психолога. Больные доверяют такому человеку, потому что он свой.
- Насколько полноценно частный бизнес присутствует в структуре оказания психиатрической помощи в других странах?
- Частное поддерживаемое жилье для людей с психическими расстройствами я впервые увидела в Калгари. Оно было включено в континуум помощи провинции Альберта, получало финансирование из бюджета.
- Получается, стационарная психиатрическая помощь нужна единицам и койко‑мест в службе должно быть меньше?
- Их должно быть достаточно для того, чтобы удовлетворить реальную потребность. Реальную в том смысле, что нельзя госпитализировать по каким‑то иным мотивам, кроме болезни. Здесь важны сортировка и юридический контроль.
У меня была 80‑летняя пациентка, которая жила в квартире, принадлежавшей сыну. Потом туда въехали сын с женой, маму переселили на кухню, начались бытовые ссоры, на фоне которых буквально через месяц женщину недобровольно госпитализировали в психиатрическую клинику. Я осмотрела ее - женщина была психически здорова, что я зафиксировала в заключении.
После выхода из больницы она обратилась в соцслужбу с просьбой поместить ее в пансионат ветеранов труда и войн. Эта история закончилась благополучно, но, согласитесь, подключать психиатрию для решения бытовых вопросов не только беззаконно, но и безнравственно.
- Недавно по распоряжению Татьяны Голиковой проводилась проверка психоневрологических интернатов. В 80% из них были выявлены нарушения различного рода. Одна из главных претензий к ПНИ, помимо санитарного состояния и оснащения, то, что они остаются режимными заведениями, куда и родственники пациентов не могут попасть, и существует отсутствие даже не реабилитации, а в принципе какой‑либо полезной деятельности. Люди здесь деградируют, хотя не все из них бесперспективны.
- Люди, проживающие в интернатах, если с ними работать, могут иметь огромнейший потенциал, приносить пользу обществу. А здесь у них формируется выученная беспомощность, они привыкли зависеть от других и жить на всем готовом, теряют способность не только работать, но даже элементарно обслуживать себя.
А между тем, многим просто нужен толчок, мотивация покинуть стены интерната. Многие смогут жить самостоятельно, достаточно, чтобы на дому с ними работала полипрофессиональная бригада - с кем‑то раз в месяц, с кем‑то один или два раза в неделю.
Система ПНИ устарела, здесь есть дедовщина. И когда в эту систему приходит новый человек, например, из детского дома, ему сложно адаптироваться, возникают ссоры. Зачастую новичок вместо помощи получает антипсихотики, поскольку его конфликт с коллективом воспринимается психиатром как негативная психическая реакция. У меня есть пациент, которому назначенное лечение при переводе из детского дома не отменялось годами, в результате он превратился в бесперспективного и беспомощного, но зато удобного проживающего. Но сегодня благодаря сестре, также воспитывавшейся в детском доме, ее семье и поддержке сотрудников Центра лечебной педагогики он живет вне интерната, строит планы на будущее.
ПНИ сегодня подчиняются двум разнонаправленным законам - о социальном обслуживании и о психиатрической помощи. Врачи‑психиатры интернатов дублируют работу психиатрических стационаров, многие ПНИ имеют лицензии на стационарную специализированную психиатрическую помощь и вынуждены подчиняться требованиям по организации такой помощи, что противоречит принципам оказания социальной помощи. Выходом мне представляется прекращение двоевластия и выведение психиатрической помощи из стен интернатов. Возможно, тогда реформирование ПНИ будет более гармоничным, и люди, проживающие там, продемонстрируют свой потенциал.
