Эксперты спорят, кто должен лечить подопечных интернатов и ДДИ

Из российских психоневрологических интернатов (ПНИ), интернатов для детей с нарушениями и домов ребенка могут убрать работающих там врачей-специалистов, переложив медобслуживание подопечных на обычные поликлиники и больницы. Такую возможность Минздрав, Минтруд и Минпрос рассмотрят в срок до 31 октября по поручению вице-премьера Татьяны Голиковой, отданному по итогам заседания Попечительского совета при правительстве в конце июня 2021 г.

Предложение о выводе врачей-специалистов из стационаров соцобслуживания и организаций для детей-сирот встретило неоднозначную реакцию в среде помогающих и родительских НКО: кто-то горячо приветствует такие нововведения, кто-то видит в них угрозу. Мы собрали мнения экспертов, представляющих разные точки зрения по этому вопросу.

"Контроля качества медпомощи нет"

В интернатах различной ведомственной подчиненности живут около 300 тысяч инвалидов, их обслуживают примерно пять тысяч врачей, 80% из них - по совместительству, то есть - приходят в свободное от основной работы время, или не приходят вообще, рассказала на заседании Попечительского совета учредитель БФ "Вера" Анна Федермессер.

По ее словам, 70% учреждений для сирот и людей с ментальными нарушениями находятся в отдалении от многопрофильных больниц, из-за чего подопечным вынужденно отказывают в специализированной медпомощи, а возможности самостоятельно обратиться за ней нет.

При этом медицинские подразделения учреждений соцзащиты не включены в систему ОМС. "Соответственно, ни внешнего, ни внутреннего контроля за оказанием медицинской помощи не существует. И помощь не соответствует протоколам лечения и клиническим рекомендациям. Все проверки в таких учреждениях ограничиваются проверкой документации. А еще в таких учреждениях нет ответственного за качество помощи в стационарных учреждениях, где есть круглосуточное пребывание. Все медики - безнадзорные и брошенные. Никто за них не отвечает", - заявила Анна Федермессер.

Она предложила назначить в региональных органах власти в сфере здравоохранения ответственных за оказание медпомощи в стационарных учреждениях соцзащиты, и создать условия, чтобы проживающие в интернатах, могли получать определенные виды медицинских услуг в общегражданской сети медицинских учреждений за счет средств ОМС.

"Не надо повторять ошибок со школьной медициной"

"Я допускаю, что не вижу всей картины. Но очень не хотелось бы чтобы с водой выплеснули ребенка: мы видели, так уже было, когда упраздняли врачей в системе образования", - заявила Милосердию.ru исполнительный директор РОО помощи детям с РАС "Контакт" Елена Багарадникова.

Этот печальный опыт привел к тому, что дети, нуждающиеся в приеме лекарств, уколах и т.п., дети с ОВЗ и инвалидностью просто лишены возможности в образовательных организациях получить медицинскую помощь "благодаря" аналогичному решению, уверена она.

"Сейчас их родители бьются за то, чтобы дети с "банальным" диабетом могли ходить в детский сад или школу (про детей с эпилепсией, или детей с ТМНР я уже и вовсе молчу) - не хватает даже медсестер, межведомственное взаимодействие не обеспечено, средний медицинский персонал, оказывается, не имеет права ни дать плановую таблетку ребенку, ни сделать укол, - отмечает Елена Багарадникова.

- Я пока не увидела и механизма, каким образом повлияет отсутствие врачей на месте на то, что людей повезут куда-то к другим врачам. Доступность медицинской помощи у нас в регионах - весьма спорная. Известный факт: у большей части жителей ПНИ нет зубов - их не возят к стоматологам.

Как на возможность попасть к профильным врачам повлияет сокращение ставок врачей в стационарах соцзащиты? Это не связанные напрямую вещи. Я согласна, что необходимо ограничить власть психиатров, пресечь злоупотребления. Нужно ли при этом отказаться от врачей в штате? Не уверена.

Помню, когда весной, в самый разгар пандемии в Москве из Центра содействия семейному воспитанию, как теперь называют ДДИ ( детские дома-интернаты для детей с нарушениями - прим. ) под опеку в семьи передавали детей из отделения милосердия - именно врачи консультировали семьи по каждому ребенку, и были на связи с приемными семьями круглосуточно".

Сравнивать положение детей с ОВЗ в интернатах и семьях не корректно, считает эксперт, ведь часто, если ребенок в семье не один, или населенный пункт удаленный, нет доступной среды, или состояние ребенка тяжелое - получить адекватную и своевременную медицинскую помощь для любого, и "семейного", ребенка бывает очень трудно.

"Мера по выводу врачей призвана, наверняка, облегчить положение людей в интернатах. Но облегчит ли? Гарантия "не междусобойчика" в связке с местными психиатрическими больницами и т.п. - где она? Где гарантия, и где мотивация, и ресурс - человеческий, транспортный - везти людей ко врачу куда-то вне учреждения? Без контроля, без постоянных мониторингов со стороны общественности, без распределенной опеки, без волонтеров внутри - такие меры не будут работать. И НКО, и Совет по вопросам попечительства в социальной сфере проделали огромную работу, и продолжают эти не легкие, но такие необходимые реформы.

Меня беспокоит этот один конкретный аспект, и имеющийся отрицательный в стране опыт в аналогичной ситуации в системе образования в аналогичном случае. О надежде на комплексные подходы и меры межведомственного взаимодействия я знаю. Однако вижу в работе практику, когда никакого взаимодействия межведомственного не происходит.

По-моему, последнее, на что можно рассчитывать в ближайшие годы в нашей стране - это на межведомственное взаимодействие.

Еще раз вернусь к началу нашего разговора - на примере образовательных учреждений мы видим в этой области полный провал, и неразрешимую проблему даже в Москве. Может быть, нужно с большей осторожностью принимать решения о выводе врачей из ДДИ и ПНИ, обращая внимание на опыт конкретных учреждений, не причесывая, как у нас обычно происходит, всех "под одну гребенку"", - говорит руководитель РОО "Контакт".

"Вывод врачей из учреждений не означает, что их там не будет"

Предложенные меры по выводу врачей-специалистов совершенно разумны, уверена президент БФ "Волонтеры в помощь детям сиротам" Елена Альшанская. Сейчас медперсонал в сиротских учреждениях никак не связан с медучреждениями, и подчиняется напрямую руководству интерната. Другой медицинской работы, кроме обслуживания воспитанников, у них там нет. И качество медицинской помощи в детских домах-интернатах для детей с нарушениями (ДДИ) часто, мягко говоря, оставляет желать лучшего, указывает она.

"Так, если говорить о врачах-психиатрах, а это большинство специалистов в ДДИ - зачастую вся их работа состоит в том, чтобы регулировать поведение детей по требованию персонала, а вовсе не исходя из реальной ситуации, потребностей и состояния здоровья ребенка, - отметила руководитель благотворительной организации. - Потому что врач подчиняется директору учреждения, у него нет независимости.

Уже много лет общественники мониторят ситуацию с медициной в ДДИ и домах ребенка, в последние годы такой мониторинг регулярно проводят сотрудники аппарата федерального детского уполномоченного. И мы не видим никакой качественной медпомощи внутри, несмотря на годы этих мониторингов.

Очевидно, что эта система не работает. Даже если необходимо, чтобы медработник приходил регулярно в учреждение и наблюдал ребенка, это должен быть врач, работающий в обычном медицинском учреждении. Воспитанники должны быть для него такими же пациентами, как и любые другие. Тогда мы получим возможность более независимого, по-настоящему медицинского взгляда на ситуацию.

Более того: мы очень надеемся, что реорганизация сиротских учреждений позволит уйти от сегрегации детей по типам заболеваний. В одном учреждении вместе будут находиться дети с разными нарушениями и без нарушений. Это означает, что не должно быть интернатов, находящихся на отшибе, вдали от населенных мест и всей инфраструктуры, включая медицинскую, необходимую всем - поликлиник, больниц, реабилитационных центров, и так далее. Все сироты должны иметь к ней такой же доступ, как и остальные дети.

И если в учреждении будет не двести детей с серьезными нарушениями, а двое - их несложно будет возить к врачам так же, как и любого другого ребенка. Ну, а если надо приходить, то придет врач, трудоустроенный в медучреждении".

"Еще раз повторим: вывод врачей из учреждений в ОМС не означает, что их там не будет, - подчеркнула Елена Альшанская. - Это значит, что они будут подчиняться территориальным органам здравоохранения, а не руководству учреждений, куда будут приходить. При этом должен быть, конечно, дежурный медперсонал там, где это необходимо, например - с маленькими детьми".

"Если убрать врачей, больные дети будут годами жить в больницах"

Вероятно, проблема подчиненности врачей руководству учреждений есть, но решать ее, убрав врачей из учреждений в принципе - все равно, что лечить головную боль гильотиной, говорит соучредитель МБОО "Ты ему нужен", руководитель системного проекта медицинской помощи в условиях сиротских учреждений "Маршрут здоровья сироты" Елена Черткова.

"Мы можем судить об этом только на основе нашего опыта помощи сиротским учреждениям для детей-инвалидов, - рассказала она. - Как правило, дома для детей-инвалидов находятся очень далеко от столиц регионов.

Воспитанники, конечно же, прикреплены к ближайшим поликлиникам, но они обычно тоже не близко. И штатный педиатр - это единственный человек, который может оказать им первичную помощь быстро и доступно. Штатный психиатр или невролог - тем более, часто к нему трудно попасть и "семейным" детям в глубинке, так как он принимает по записи только в районном или областном центре.

Насколько этот врач будет добросовестным и компетентным? Мне кажется, это очень сильно зависит от него самого, а главное, от руководителя учреждения. А насколько будет заинтересован в детях-инвалидах участковый педиатр поликлиники? Совсем не очевидно, что больше, чем штатный врач детского дома. По опыту, дети-сироты не слишком "любимые" пациенты нигде.

Да, есть проблема замкнутости, закрытости учреждений, у персонала "глаз замыливается" и лечатся дети не всегда передовыми методами. Но эту проблему правильнее решать не выводом врачей из штата, а налаживанием системы повышения квалификации врачей, может быть, какой-то супервизии от более опытных специалистов для врачей из таких учреждений, а также повышением открытости учреждений для НКО и гражданского общества.

Также не забываем, что поставлена задача реформировать сиротские учреждения в регионах, если они входили в подчинение Минздрава, большинство планируется передавать в ведение Минсоца.

Это дома ребенка, которые до сих пор являются медицинскими учреждениями. И вроде бы это странно, и кажется, что от этого будет медицинский подход. Но в последние годы благодаря внедрению положений 481 постановления дома ребенка стали гораздо более дружелюбными к малышам, там используют в работе основы теории привязанности у детей, созданы семейные группы и так далее, важно продолжать работать в этом направлении.

При этом имеются в штате, как правило, врачи педиатры и неврологи. Тяжелобольные дети могут жить в учреждении и получать медицинский уход, при этом имея и воспитание, и более или менее стабильную среду.

Что будет, если из домов ребенка убрать врачей? Мы знаем, что получилось в некоторых регионах. Дети числятся в социальных учреждениях для сирот, а живут в больницах, годами! И не во всех регионах есть благотворительные организации, предоставляющее больничных нянь сиротам.

То есть хотели, как лучше, а получится, как всегда! Из штата врачей выведем, а что взамен? А взамен больницы, где воспитывать и любить сирот некому и некогда, не та структура. Тут нужно очень хорошо подумать, прежде чем выводить из штата сиротских учреждений врачей. Скорее, их там не хватает".

"Задача может решаться разными способами"

Вопрос оказания медицинской помощи гражданам, проживающим в стационарных организациях социального обслуживания чрезвычайно острый, признает юрист правовой группы Центра лечебной педагогики Павел Кантор . По его словам, анализ существующей ситуации, предпринятый представителями некоммерческих организаций, дал следующие результаты:

1) Базовая медицинская помощь в большинстве социальных стационаров оказывается врачами-специалистами, являющимися сотрудниками этих же стационаров.

2) Социальные стационары не получают никакого специального финансирования на оказание медицинской помощи, поэтому оплата услуг этих врачей-специалистов фактически осуществляется из средств, выделяемых на оказание социальных услуг (то есть, за счет бытовых условий, психологической помощи, развивающих мероприятий и прочего).

3) Эти врачи-специалисты находятся в прямом подчинении руководителей таких организаций, и выполняют их указания. А руководители - заинтересованы в том, чтобы проживающие как можно реже госпитализировались, чтобы не закупались различный медицинские препараты и изделия медицинского назначения (опять же, по причине отсутствия специального финансирования таких затрат).

4) Эти врачи недостаточно повышают свой профессиональный уровень, они находятся вне контроля со стороны органов здравоохранения и медицинских страховых компаний.

5) При этом, даже если предпринимается попытка получить помощь в поликлиниках или больницах для обычных людей - это встречает сопротивление со стороны системы здравоохранения: "зачем вы привели к нам этого человека из психоневрологического интерната, дома престарелых или детского дома? Там свои врачи есть, пускай они и лечат".

В результате - качество медицинской помощи для проживающих в стационарных организациях низкое, той необходимой помощи, на которую вправе рассчитывать любой гражданин в рамках ОМС, проживающие в стационарных организациях не получают. Чрезвычайно велик вес вторичных и третичных осложнений, когда не пролеченные в свое время заболевания приводят к долгосрочным и неустранимым последствиям.

При этом все эти граждане застрахованы в системе ОМС, и учитываются при определении объемов финансирования медицинской помощи в регионе. Но фактически эти средства ОМС до них не доходят. Это стало основанием для поручения изучить возможности "уравнивания" проживающих в стационарных организациях со всеми остальными гражданами, и их лечения в тех же самых медицинских организациях и теми же самыми специалистами, которые лечат "обычных" граждан.

"При этом задача может решаться разными способами, - отмечает Павел Кантор. - В одних случаях, проживающие в стационарных организациях могут прикрепиться к поликлиникам и больницам, обслуживающим данную территорию (и, разумеется, это должно сопровождаться различными организационными мероприятиями, в виде укрепления кадровой и материальной базы таких медицинских организаций, дополнительной подготовки врачей к работе с такими необычными пациентами).

В других случаях, если в организации социального обслуживания имеется сильная медицинская служба (такое бывает), это медицинское подразделение может быть выведено из подчинения директору и передано в ведение соответствующих органов здравоохранения, с включением в систему финансирования по линии ОМС и контроля стандартов оказания медицинской помощи.

В каких-то случаях, возможно, сохранение медицинской службы внутри организации социального обслуживания, будет предпочтительным. Меньше всего предполагается, что "вывод медицины из интернатов" должен проводиться в режиме аврала, "компанейщины", путем бездумного механического сокращения ставок медработников в социальных организациях и "навешивания" проживающих в виде дополнительного груза на существующие медицинские организации общего профиля без какой-либо дополнительной поддержки.

Во исполнение поручения Совета регионы отчитаются о возможности и последствиях таких мероприятий, по итогам и будет принято окончательное решение о том, каким образом должна быть организована медицинская помощь проживающим в интернатах и детских домах.

Сравнение ситуации с положением в образовательных организациях некорректно. В любом случае обучающийся в образовательной организации получает основную медицинскую помощь не в образовательной организации, а в обычных медицинских организациях. Врач или медсестра, состоящий в штате образовательной организации, оказывает только дополнительную или экстренную помощь".

"Можно спорить о том, правильным или неправильным был вывод медицины из образования, но в любом случае никогда не было такой ситуации, чтобы медработник образовательной организации был бы ЕДИНСТВЕННЫМ доступным или основным вариантом получения медицинской помощи для обучающегося.

Подобное вряд ли показалась бы кому-либо нормальным. А между тем именно так обстоят дела сейчас для человека, проживающего в стационарной организации социального обслуживания", - подчеркивает эксперт. Он уверен, что поручение Совета по вопросам попечительства "является верным шагом в направлении нормализации жизни проживающих в интернатах и других подобных организациях".

"Все это вызывает огромную тревогу"

Совет по Попечительству в социальной сфере при правительстве РФ много лет ведет важную работу с учетом мнения общественных организаций, и в результате ведущихся там обсуждений удалось решить огромное количество проблем в жизни инвалидов - но поручение о проработке вывода врачей-специалистов из стационаров соцзащиты встревожило родительское сообщество, говорит председатель Московской городской организации родителей детей-инвалидов (МГАРДИ) Юлия Камал.

"Родители прекрасно помнят, как началась реформа образования, медики выведены из школ, коррекционные школы интернаты закрыты во многих регионах, система оказания комплексной образовательно-реабилитационной помощи детям с инвалидностью разрушена, - отметила она. - Москва - один из немногих субъектов РФ, где удалось сохранить и развить эту помощь, передав коррекционные школы- интернаты в ведомство Департамента труда и социальной защиты населения, теперь это комплексные реабилитационно- образовательные центры, в которых дети могут находиться 5 дней в неделю, а это тоже стационарная форма.

Коснется ли это поручение всех стационарных учреждений социальной защиты населения, вот вопрос который беспокоит родителей. В системе социальной защиты населения есть и реабилитационные центры со стационарной формой пребывания, например, Центр им Л.И. Швецовой и др.

Помимо этого в Москве есть Центры содействия семейному воспитанию, бывшие ДДИ и Центры социальной поддержки и реабилитации, где находятся дети инвалиды с тяжелыми и множественными нарушениями развития, круглосуточное присутствие врачей им крайне необходимо.

Кроме этого, в регионах часто стационарные учреждения социальной защиты находятся за сотни километров от медицинских стационаров и поликлиник, как будет оказываться медицинская помощь в этих учреждениях, если врачей не будет в штате?

Все это вызывает огромную тревогу.

Пересмотр подходов должен быть продуман и обеспечен алгоритмами и механизмами оказания медицинской помощи, а также продуман вопрос по достаточному количеству специалистов- медиков.

Не зря в русской поговорке говориться, семь раз отмерь, один раз отрежь.

Реформы на наш взгляд, должны привести к повышению качества жизни детей инвалидов и взрослых людей с инвалидностью. Реформировать - это не ломать и забыть лучший опыт, а развивать и совершенствовать, и тщательно контролировать".

"Привлечение внешних психиатров в систему ПНИ необходимо"

"Под предложенные формулировки попадают и взрослые психоневрологические интернаты (ПНИ), и учреждения для детей, - отмечает председатель Совета Всероссийской организации родителей детей-инвалидов (ВОРДИ) Елена Клочко. - С одной стороны, жалко было бы потерять врачей-специалистов, работающих в ДДИ - там, где они есть, - чтобы не ухудшить положение. В Москве такая мера частично уже была принята, и результаты не обрадовали учреждения. Но педиатры, неврологи остались, сократили только узких специалистов - лор, окулистов и т.д.

С другой стороны, в российских регионах в ДДИ проблемы те же, что у взрослых: нужных врачей там просто нет.

А вывод в общую систему ОМС медобслуживания подопечных ПНИ - давняя забота общественников. По сути сейчас в удаленных от населенных мест ПНИ медицинского обслуживания врачами-специалистами нет. Там есть только психиатры, а вот помощь ни эндокринологов, ни зубных врачей, ни урологов, и т.д. - не оказывается совсем.

Подопечные интернатов, как и все граждане, должны иметь полис ОМС - но попасть на прием к врачу-специалисту они не могут. Если будет налажено нормальное медицинское обслуживание подопечных ПНИ, если они будут, как это планируется, регулярно проходить диспансеризацию, если все не ограничится разовыми посещениями специалистов, и ход назначенного лечения будет контролироваться - несомненно, это принесет пользу".

"Что касается психиатров, привлечение внешних психиатров, на мой взгляд, в систему ПНИ совершенно необходимо. Сейчас штатные психиатры в этой системе не используют новых методов лечения, современных препаратов. Там, как и прежде, применяют дешевые лекарства с единственной целью - обуздать темперамент пациента", - подчеркивает эксперт.