"С тезисом о том, что денег нужно больше, надо просто смириться": взгляд экономиста на системные проблемы здравоохранения в России

Vademecum открывает серию подкастов, объединенных идеей value-based healthcare: здравоохранение, ориентированное на результат и предполагающее результат на каждую единицу затрат. Неотъемлемой частью этой концепции являются вопросы финансирования, оценки потребности и бремени, которое возлагается на общество и тоже может быть переведено в денежный эквивалент. Первый эфир из этого цикла - с Екатериной Малофеевой, экономистом, членом Совета магистерской программы "Экономическая политика" экономического факультета МГУ.

Дарья Шубина: Здравствуйте! Это подкаст "Послушайте Vademecum". Меня зовут Дарья Шубина. Мы начинаем серию эфиров про организацию здравоохранения и value-based подход в здравоохранении. Наш гость сегодня - Екатерина Малофеева, экономист, член Совета магистерской программы "Экономическая политика" экономического факультета МГУ. Здравствуйте, Екатерина!

Екатерина Малофеева: Добрый день!

Д.Ш.: Екатерина, важнейшие вопросы любой системы здравоохранения - это экономическая политика и вопросы финансирования. О деньгах у нас любят говорить либо ничего, либо то, что их не хватает, но точно не с точки зрения value, ценности - результата на единицу этих затрат. Как вам кажется, насколько пандемия способна изменить эту парадигму?

Е.М.: Дарья, спасибо большое за вопрос. И прежде чем я начну на него отвечать, хотела бы поблагодарить вас за возможность принять участие в подкасте. Вы совершенно правы, что экономистов не всегда приглашают для обсуждения тем здравоохранения. И мой опыт, конечно, свидетельствует о том, что каждый раз, когда ты начинаешь разговаривать на тему здравоохранения, первый вопрос, который тебе задают, врач ли вы. И когда ты отвечаешь на этот вопрос отрицательно, как бы твой статус в этом разговоре и твоя компетентность в этом разговоре понижаются существенным образом. А на самом деле, мне кажется, здравоохранение имеет смысл рассматривать в том числе и как довольно сложный общественный продукт, который организуется силами всего общества через налоги, которые платят все граждане. И выгоду от которого и ту самую value, про которую вы сказали, должны получать все граждане. И экономисты, на мой взгляд, здесь могут задавать содержательные вопросы, ответы на которые помогут сделать здравоохранение лучше для всех его участников, а к его участникам, конечно, относятся и пациенты, и врачи, и поставщики лекарств, и разработчики инноваций, и так далее. То есть я думаю, что действительно разговор об общественном здравоохранении с точки зрения экономистов или через экономическую линзу имеет смысл.

Возвращаясь к ответу на ваш вопрос, мне кажется, что пандемия COVID-19, как любой сильный шок, спровоцировала ужесточение того, что в экономическом анализе называется "бюджетные ограничения". Когда стало невозможно из-за внешнего шока действовать так же, как люди действовали в спокойное, мирное, так скажем, время и не планировали резких перемен, резких переходов, резких преобразований. Когда случился шок, когда стало по-старому действовать невозможно, я думаю, что, во-первых, было придумано много новых вещей, которые стали использоваться. Во-вторых, стало понятно, в каких местах система здравоохранения в разных странах начинает трещать по швам и не выдерживать. И, в-третьих, было пущено в ход большое количество заготовок или инноваций, которые были придуманы чуть заранее, а потом начали реализовываться просто потому, что действительно возникла потребность начать шевелиться по-другому.

Д.Ш.: Как вы считаете, это временное "шевеление по-другому" или все-таки это даст стимул к глобальным и серьезным изменениям, когда, я надеюсь, пандемия закончится?

Е.М.: Хороший вопрос - закончится ли когда бы то ни было пандемия или это станет новой нормой. Чем дольше мы живем сейчас в этом режиме и чем дольше эти инновации существуют, тем меньше они становятся, собственно говоря, инновациями и тем больше они становятся нормальными. Потому предполагать, что все вещи новые из тех, что были попробованы, испробованы в разных странах, и в России в том числе, в последние полтора года, они все исчезнут, мне кажется, это было бы несправедливым ожиданием. И более того, я думаю, что пандемия, скорее всего, приведет к тому, что это думание про точки риска и думание про риски для устойчивости системы здравоохранения - оно должно стать гораздо более привычным и обычным занятием для управленцев в системе общественного здравоохранения. То есть думать о том, что все идет по плану, уже становится слишком опасно. Нужно думать о рисках и о том, что вы будете делать в случае, если произойдет какой-то новый внешний шок. Я надеюсь, что пандемия научит об этом думать.

Д.Ш.: Это очень хорошая, конечно, надежда, потому что то, что мы видим - историю с "устойчивым здравоохранением". Все говорят, что наше здравоохранение выстояло, потому что оно очень хорошее. Об этом говорил во время своего выступления наш министр на съездах ВОЗ. Получается, что транслируется вовне история о том, что здравоохранение устойчивое, что у нас все хорошо и что пандемия его нисколько не пошатнула. Это реальные тезисы. Но мало ли что транслируется, то, что в голове у администраторов бюджетов и, в принципе, у представителей власти - это несколько другие вещи. Они же видят, как на самом деле все происходит. Сподвигнет ли это к изменениям, способным поменять что-то в здравоохранении глобально либо это будет попытка еще больше установить контроль, закрыть возможность для развития и все сконцентрировать в государстве, и всё?

Е.М.: Во-первых, я считаю, что реакция системы на шок, который называется "задраить все люки" - это тоже вполне себе легитимная реакция системы. Иногда вы можете говорить, что да, я хочу увеличить гибкость системы, а иногда вы можете говорить: нет, я упрощаю сложность управляемой системы до того уровня, с которым я могу справляться. Я думаю, что, во-вторых, в момент, когда система находится под серьезным внешним давлением, есть известная общественная ценность в том, чтобы транслировать всем ее участникам - и участникам, и потребителям, и сотрудникам - тезис о том, что мы справляемся.

Потому что трансляция тезиса о том, что у нас кризис со всех сторон, может спровоцировать очень неприятную реакцию, как, например, известная ситуация с набегами на банки на финансовом рынке, когда вдруг проходит информация и никто ее не останавливает, про то, что с банковской системой проблема. Аналогия, наверное, неполная, но в целом, я повторю, мне кажется, есть ценность в трансляции тезиса о том, что мы в целом справляемся.

В-третьих, я думаю, что руководители общественного здравоохранения - не единственные игроки, чьи действия влияют на принятие решений, потому что есть пациенты, которые в какой-то момент принимают решение пользоваться, например, негосударственной системой. Есть врачи, которые в какой-то момент говорят, что мы будем работать в частных клиниках или вообще будем уходить из профессии и будем работать в каких-то других местах или заниматься чем-то другим. Есть поставщики и разработчики лекарств и оборудования, которые могут направлять свои интеллектуальные и производственные усилия на производство лекарств или оборудования либо на производство какой-то другой продукции.

Руководители систем общественного здравоохранения - это не единственные лица, чьи решения влияют на реальность. На реальность влияют действия многих игроков. И информация о том, что система выстояла - система не выстояла, система сработала - система не сработала, эта информация в глазах разных людей может восприниматься очень по-разному.

Министерство здравоохранения, я думаю, может с полной уверенностью и с полным на то основанием утверждать, что та система, которая подведомственна ему и полностью финансируется через бюджетные источники, отработала, сложно сказать, что в штатном режиме про работу в кризисной ситуации, но отработала удовлетворительно, скажем так. По меньшей мере. Дальше можно говорить о том, что система, которая подведомственна Министерству здравоохранения, отработала. И не допустила действительно тяжелых сценариев, которых все опасались по итогам итальянского опыта, и так далее.

Д.Ш.: Вопрос честного диалога и насколько возможно быть честным с пациентами мы сейчас не будем обсуждать. Даже не с пациентами, а с аудиторией. Это тема для отдельного подкаста или даже для целого научного труда. Тогда если сконцентрироваться на этой истории с государством и с упрощением системы, мне прямо очень понравилась метафора, что система упрощается максимально для того, чтобы ее проще было контролировать. С другой стороны, у нас и не было сложностей никогда с этим, поскольку государство было в трех-четырех лицах всегда. Государство, как держатель основных бюджетов. ОМС я не считаю реальной страховой системой - это квази, возможно, страховая какая-то система, но никакого отношения к реальным принципам страховым она не имеет. Соответственно, все равно администрирует государство в тех или иных ее выражениях, вариациях.

Государство и заказывает услугу, и оплачивает ее, и поставляет ее в большинстве своем, потому что частные клиники, частный рынок бесконечно мал по сравнению с ОМС и бюджетом, полностью практически уходящим на государственный сектор. И еще выполняет другую роль - контролирует. Это конфликт интересов, теряются стимулы для хоть какой-либо эффективности.

Как вы считаете, упрощаясь для пандемии, например, в сложный период, насколько есть риски, что это все так и останется? И никаких подвижек, на которые все надеялись еще совсем недавно, не будет. Надежды на то, что здесь будут появляться какие-то новые интересные проекты, возможность значительных инвестиций в эту отрасль и в принципе пользы для пациента. Насколько эти надежды сейчас оправданы и могут существовать? Поскольку в этой парадигме пациента нет, инвесторов там тоже нет в принципе, если это не госкорпорация. Частные клиники там где-то сзади, левой ногой. Соответственно, как эта конструкция может продолжать жить?

Е.М.: Опять очень большой вопрос, и я ответ на него разобью на две части. Во-первых, я бы хотела прокомментировать ваш тезис, что государство четырехъедино в своей роли, в здравоохранении, я бы усугубила эту картинку. Добавила бы еще две головы. Одну голову я бы добавила как ту, которая оценивает необходимые объемы помощи и потребность.

Мне кажется, конфликт более даже тяжелый, потому что он фактически концентрируется в Министерстве здравоохранения, потому что подведомственные ему организации оценивают заболеваемость. И исключительно на основании этой информации принимается решение о том, сколько нужно врачей, коек, медсестер, лекарств и так далее. И есть, конечно, подозрение, что мы не всегда эту потребность корректно оцениваем. И есть пациенты, которые либо не доходят до адекватной медицинской помощи, либо диагноз ставится поздно, либо диагноз ставится неадекватно и так далее.

Во-вторых, вы сказали, что государство контролирует оказание медицинской помощи, но государство является ее регулятором. То есть оно устанавливает правила, что такое хорошо, что такое плохо. И оно же следит за выполнением этих правил и выполнением стандартов, регламентов и процедур, которые оно само же придумало. Тут ролей действительно очень много, и какую шляпу надевает профессор, входя в комнату, мы не знаем. И довольно сложно, конечно, в этом шестиголовье понимать, куда бежать в настоящий момент, что же делать.

Д.Ш.: Насколько такая система жизнеспособна? Учитывая то, что она никак не берет в расчет интересы пациентов, и я уж молчу про инвесторов и всех остальных, кто хотел в этой теме поработать.

Е.М.: Вторая часть ответа на ваш вопрос, наверное, вот в чем заключается. Вы выдвинули тезис, что система не допускает эффективности. Я бы с ним немножко поспорила. Она все-таки предполагает поиск эффективности, потому что мы имеем довольно жесткие бюджетные ограничения в виде тех средств, которые собираются, как вы сказали, в ОМС. И государство, и различные игроки пытаются за эти деньги оказать как можно больше медицинской помощи. Когда я думаю про эту систему, это, конечно, очень похоже на сметное финансирование, которое существовало, оно до сих пор существует в разного рода и рыночных системах, но вообще, конечно, это классическая модель функционирования стилистических предприятий, блистательно описанная, например, в книжке Яноша Корнаи "Экономика дефицита". Очень люблю эту книжку и в какой-то момент, когда я размышляла о том, как работает система, меня просто озарило, что есть же прекрасная классическая литература, которая отличным образом описывает, что здесь происходит.

Когда участники системы не стимулируются, у них нет стимула зарабатывать прибыль, но у них есть все стимулы для того, чтобы сделать как можно меньше за то финансирование, которое им предоставляется. Соответственно, поставщики медицинской помощи пытаются продать то же самое количество товаров или услуг подороже. Регуляторы, закупщики медицинской помощи пытаются в то же самое финансирование попробовать впихнуть оказание как можно большего объема медицинской помощи.

И там, конечно, под капотом, что называется, происходит очень много сложных, интересных процессов по распределению финансирования, которое выделяется на лечение пациентов между заработными платами медицинских работников, стоимостью строительства и обслуживания зданий и помещений, закупкой и обслуживанием оборудования, которое используется, закупкой лекарств. И вокруг всего этого идет много и экономических, и политических, и этических, на самом деле, разговоров. Поэтому говорить о том, что система законсервирована, даже если Минздрав пытается уменьшить в ней количество игроков, например, не допуская туда частные клиники, это не совсем так. Там и так много что происходит, поэтому на эту часть вопроса я бы ответила, что вещи будут меняться просто потому, что даже при заданном уровне финансирования меняется стоимость компонентов, из которых складывается потом финальная медицинская помощь.

Во-вторых, я, честно говоря, думаю, что в долгосрочной перспективе и в среднесрочной перспективе, говоря о частных клиниках, нужно серьезно думать о том, что ОМС - это ресурс с весьма ограниченным потенциалом роста. Потому что дополнение денег в ОМС - это либо общее налоговое бремя, что, наверное, хотелось бы избежать и с точки зрения, наверное, Минфина и, возможно, прочих органов, которые контролируют бюджетную ситуацию. Либо это налоги на заработную плату, чего тоже хотелось бы избежать.

Действительно, правительство последние два года вынуждено постоянно докидывать деньги в систему здравоохранения. То связанное с COVID, то с повышением качества помещений, где оказывается первичная помощь, и так далее. Я, конечно, с нетерпением жду того момента, когда будет построена некая политическая и идеологическая увязка между тем, сколько мы денег тратим на общественное здравоохранение - и эти деньги мы с большим трудом, в принципе, собираем в виде налогов - и тем, что мы получаем в качестве результата. А что мы получаем в качестве результата? На мой взгляд, мы должны получить максимальное восстановление уровня жизни, уровня здоровья, работоспособности пациентов. И вот этот разговор, в котором, мне кажется, будет сконцентрирована основная дискуссия или должна быть сконцентрирована основная дискуссия относительно того, как функционирует общественное здравоохранение на среднесрочную перспективу с участием экономистов в том числе.

Д.Ш.: Экономисты почему-то действительно выключены даже из оценки, зачастую оценки нормативно-правовых актов проекта, нормативно-правовых актов. Нет никаких, сейчас во всяком случае, аналитических центров, именно как в свое время ЦСР делал программу, стратегию развития здравоохранения. Кудринская это была такая история - это было хотя бы что-то. Там описывалась система финансирования, предполагалось, что эта стратегия будет как-то имплементирована. Но этого, в общем-то, не случилось, а потом COVID и, в общем, COVID все спишет, поэтому мы будем тратить по 100 млрд рублей. Просто тут симптоматично. Пришла новая глава фонда ОМС и сказала, что денег не хватает. И эта тема начала потихонечку озвучиваться. Если до этого было очень страшно встать и сказать, что не хватает нам денег, то сейчас потихонечку об этом начинают говорить. И они это признают.

Недавно заместитель председателя ФФОМС Ольга Царева предположила, что дополнительные деньги нашли, например, придумав дополнительные механизмы налогообложения. То, о чем вы сказали как раз. И это меня тоже несколько напрягло. Неужели увеличить процент, который и так взимается на ОМС? Какие еще могут быть механизмы налогообложения, я, например, не знаю просто. Но они действительно об этом говорят и обсуждают, раз у нее это случайно проскользнуло во время выступления. Как вы думаете, можно ли тогда изыскать какие-то дополнительные каналы финансирования и насколько они будут безболезненны? Где изыскивать дополнительные средства либо не изыскивать и, как вы говорите, жить в системе перераспределения этих потоков?

Е.М.: Дарья, вы знаете, я бы хотела даже заострить вопрос, который вы задаете. На мой взгляд, потребность в медицинской помощи и, соответственно, потребность в финансировании, которое нужно будет искать для того, чтобы эту помощь обслуживать, будет расти, причем темпами совершенно фантастическими. Я говорю, по меньшей мере, о кратном росте в обозримые 10 лет. О кратном росте - это в несколько раз. Чем я это аргументирую? Аргументирую, в основном, развитием медицинской науки. Растет продолжительность жизни, что хуже, растет продолжительность жизни с диагнозами. Диагнозы - это то, что подвергается и поддается лечению. Это то, к чему разрабатываются новые лекарства, протоколы, методики, рекомендации, оборудование и так далее. То есть то, что раньше было непонятным состоянием, становится вполне себе диагнозом, который возможно вылечить.

Количество человеко-лет, людей, которые находятся в состоянии с заболеванием, будет расти. Растет качество медицинской помощи, что приводит к тому, что люди с уже поставленными диагнозами, в том числе и с хроническими, и с терминальными диагнозами, живут дольше. И чем дольше они живут, с каждым дополнительным месяцем, годом жизни, соответственно, растут и расходы на медицинское обслуживание этих людей, на оказание им медицинской помощи. На самом деле здравоохранение может съесть фантастическое количество денег. Это, собственно говоря, сигнал того, что мы живем в более благополучном обществе, где люди живут долго, где люди не умирают быстро, где медицинская помощь оказывается достаточно качественно, для того чтобы люди сохраняли жизнь. И, возможно, в некоторых случаях можно восстанавливать здоровье, трудоспособность человека так, что медицинская помощь какое-то время не требовалась. В некоторых случаях это просто невозможно. И за счет этого будет фантастически быстро расти спрос на здравоохранение.

Откуда мы будем искать деньги? Повышение налогов, я в этом месте, наверное, вас не удивлю, безболезненным не бывает. Оно, скорее всего, будет, и оно, скорее всего, будет болезненным. В экономической профессии, когда мы занимаемся экономической политикой, в госуправлении, нам, к сожалению, приходится принимать решение о том, куда мы направляем деньги.

Классический пример, конечно, который рассказывают экономистам на первом курсе, - это пушки или масло. Иногда даже не так этот вопрос мы ставим остро, потому что военный бюджет - это отдельная история, правоохранительный бюджет - это отдельная история. Нужно принимать решение: мы хотим деньги направлять на образование или на здравоохранение. Мы хотим направлять деньги на здравоохранение, связанное с детьми, с беременностью, родами, или на здравоохранение, связанное с людьми в трудоспособном возрасте, или на здравоохранение, связанное с людьми в более пожилом возрасте. И эти все решения нужно принимать.

Что мы видим, собственно говоря, даже по итогам последних месяцев, это понимание, что внутри ОМС не хватает денег и внутри ОМС не хватает механизмов для решения некоторых уже очевидно насущных проблем. И я тут, конечно, говорю об этих самых дорогостоящих нозологиях, для финансирования которых был сформирован отдельный фонд, с отдельным финансированием и так далее. И это один из механизмов, который привел к несколько болезненному повышению налогов, но абсолютно точно будут изобретаться дополнительные методы.

Я думаю, что есть большой потенциал в снижении удельных расходов в здравоохранении, даже то, как оно есть сейчас. И я думаю, что конкуренция и понятное ценообразование на поставляемые товары и услуги здесь могли бы произвести экономию. Ее тяжело оценить, но было бы на самом деле хорошо получить по этому поводу данные, по крайней мере попробовать, по каким ценам у нас закупаются лекарства в разных регионах, по каким ценам у нас закупается оборудование. И сколько на самом деле стоит оказание того или иного вида медицинской помощи в разных регионах и почему эта разница возникает.

Условно говоря, взять пациентов с одним и тем же диагнозом, понять, во сколько государственной системе, системе ОМС обходится поддержание здоровья этого пациента в разных регионах или в разных даже районах одного региона. И анализ этих данных привел бы к большому количеству, я думаю, интересной управленческой информации, которая обычно позволяет снизить издержки там, где они оказываются завышенными.

Д.Ш.: Насколько мне известно, такой анализ все-таки проводится определенными подведомственными структурами Минздрава. Они анализируют тарифы и то, что в эти тарифы входит. Но одно дело собирать эти данные, а другое - тут же понимать, что есть все равно очень ограниченный бюджет и вписаться очень тяжело. Они придумывают различные коэффициенты, дифференциации для каждого региона. Например, сейчас одно из таких интересных решений, когда коэффициент именно территориальной дифференциации, общий. Я так понимаю, разные территории имеют этот коэффициент, когда они его оставляют только для зарплаты. Но это вынужденная мера, потому что денег действительно не хватает, особенно, как вы правильно сказали, в случае с онкологической помощью. На нее расходы постоянно растут, невероятно причем. Соответственно, они попробовали здесь немножечко подкрутить коэффициент дифференциации и не распространять его на все остальное. Только на зарплаты. Но как выбрать?

Типичный пример, когда из тарифов и лекарственных схем убрали препарат, который не входит в ЖНВЛП. Почему установили одинаковый низкий тариф, хотя это они проходили по схемам за 300 тысяч рублей, а теперь это 14-17 тысяч рублей. Как-то несопоставимо. А там, например, есть рак поджелудочной железы - далеко не редкая опухоль, по которой нужно принимать отдельные решения. КСГ, на мой взгляд, идеальная история и инструмент, как DRG в Германии. Аналогия абсолютная. Все время упираемся в то, что не хватает денег - на покрытие расходов, закупку лекарств регионами. Как расставлять приоритеты? Как посчитать, понять, какого пациента выбрать и лечить?

Е.М.: Мне кажется, что это очень сложный и очень интересный вопрос, на который управленческая наука и специалисты в общественном здравоохранении, на самом деле, готовят большое количество разных ответов. В России я, по крайней мере, не знаю о том, чтобы такого рода дискуссии действительно качественно происходили. И я на самом деле не инсайдер, я не знаю, до какой степени продуманно принимаются эти решения. Когда вы рассказываете эти случаи, я действительно не знаю, как они решали, было бы интересно узнать. Иногда (это мы понимаем из общей теории госуправления) делается не то, что нужно было бы сделать по уму, а то, что ты можешь сделать здесь и сейчас. Ты делаешь то, где ты встречаешь наименьшее сопротивление и где ты встречаешь наименьшее количество бюрократических, административных, юридических и прочих сложностей.

Надо понимать, что лица, которые принимают решения в общественном здравоохранении России, имеют дело с довольно специфическим набором ограничителей и контроллеров, исходя из которых они, собственно говоря, и выстраивают свою стратегию. Есть ли действительно эффективное давление со стороны пациента? Не уверена. Есть ли эффективное давление со стороны главврачей больниц, которые оказывают те или иные виды медицинской помощи? Здесь я уверена несколько более сильно.

Есть ли доверие со стороны правоохранительных органов и прокуратуры, которые проверяют соблюдение законодательства? Тут я уверена еще более сильно. Есть ли давление со стороны Министерства финансов, которое фактически ограничивает бюджет? Степень моей уверенности продолжает расти. Есть ли давление со стороны поставщиков лекарств, оборудования, собственно говоря, труда медицинских работников? Я продолжаю быть все более уверенной. И так далее, и так далее. То есть, к сожалению, из того, что я рассказала, на мой взгляд, представление о том, сколько пациентов и каким пациентам нужна медицинская помощь для того, чтобы максимально сохранить их качество жизни и максимально восстановить их трудоспособность, это, к сожалению, не совсем важный фактор. Скажу это так, мягко. И мне кажется, что действительно, если мы попробуем понять, что нам нужно сделать для того, чтобы вернуть этого человека в строй, это может серьезным образом изменить и то, как принимаются решения об урезании или увеличивании тех или иных тарифов или объемов запланированной медицинской помощи. Но я думаю, что это, к сожалению, еще может привести к тому, что станет понятно, что на здравоохранение нужно тратить больше денег.

Д.Ш.: И это будет не просто "нам не хватает", а конкретная цифра. Мой любимый пример - ревматологические заболевания, которые очень сильно недооценены с точки зрения бремени этой болезни и инвалидизации. Заболевают молодые трудоспособные люди, которым нужно зачастую получить инвалидность, чтобы получить доступ к определенным лекарствам. Это дико звучит. И есть не совсем новые подсчеты - все-таки пытались посчитать бремя болезни - не менее 8 млрд рублей. И медицина из них, кстати, это 1,5 млрд. То есть все остальное - это то, что люди теряют, когда они не работают, когда они вынуждены выпадать из жизни в связи со своим заболеванием. И просто если брать, оценивать все остальные нозологии, то может оказаться, что мы сейчас приоритеты расставляли неправильно. Это, конечно, цинично, ужасно звучит, но, условно, есть сердечно-сосудистые заболевания, которые на первом месте по смертности и требуют реальных решений здесь и сейчас. А есть, например, онкология, которая требует колоссальных средств, - очень чувствительная тема. Но совершенно непонятно, стоит ли вкладываться только в нее, чтобы достичь каких-то целей нацпроектов. Приоритизация - это какая-то история, которую мы, кажется, вообще никогда не увидим. Во всяком случае, в ближайшие лет 10 точно. Поскольку это приведет к мысли, что нужно денег еще больше, чем мы думали.

Е.М.: Знаете, я думаю, что с тезисом о том, что денег нужно больше, нужно просто смириться. Денег нужно намного больше. Но просто залить систему дополнительным финансированием - это, конечно, не очень хороший ответ, потому что пациенты, как известно, не излечиваются от приложения к ним денежных купюр. Пациент излечивается от того, что ему оказывают квалифицированную медицинскую помощь, которая с точки зрения нас, экономистов, финансистов, раскладывается на заработные платы, на закупки, расходы на обслуживание и на инновации и так далее.

Вопрос, как приоритизировать, и дискуссия по этому поводу - это, конечно, вопрос серьезного общественного обсуждения. Тот пример, который вы привели с ревматологией, с совокупными потерями 8 млрд рублей, он, с одной стороны, страшно интересный, с другой - он может привести к очень нехорошему выводу. Если мы будем приоритизировать потребность в медицинской помощи исходя из потерянного дохода, мы можем случайно, так выйдет, перенаправить деньги ОМС в сторону людей, которые зарабатывают больше. И тогда система ОМС будет работать фактически регрессивно. Она будет больше работать в пользу более богатых людей. Это, на самом деле, хороший, большой вопрос: правильно ли это?

Д.Ш.: Вопрос системы страхования. Если бы были частные страховки, вопрос был бы снят. То есть те, кто могут купить, они, соответственно, и сохраняют доход. Бремя болезни на них сказывается меньше, и в целом они платят больше налогов и так далее.

Е.М.: С одной стороны, да, с другой стороны, если мы с вами все-таки пытаемся себя дисциплинировать в этой безграничной теме и говорить дисциплинированно и узко, и не потеряться самим, и не потерять наших с вами слушателей. Если мы говорим об ОМС, это на самом деле серьезный вопрос. Должна ли система быть регрессивной, должна ли она быть прогрессивной, должна ли она быть абсолютно эгалитарной, уравнивающей людей. Просто по принципу их диагноза и стоимости их лечения, которое нужно им оказать, для того чтобы максимально возможно сохранить их качество жизни, сохранить их работоспособность. Я не говорю, что то предположение, которое я высказала про эгалитарность до восстановления работоспособности, это единственно правильный ответ. Нет.

Я в прошлом году ради интереса, в тот момент, когда казалось, что сейчас наступит всеобщий коллапс и начнутся проблемы с тем, что не всем будет хватать мест в реанимациях и аппаратов ИВЛ, посмотрела этические гайды развитых стран, как устраивается triage. В случае если не хватает каких-то медицинских мощностей, кому оказывается помощь в первую очередь, кому она не оказывается. И страны на этот вопрос отвечают очень по-разному.

Где-то реализуется вполне себе республиканская логика, что только самым достойным членам общества, где-то реализуется логика про то, что те, у кого наилучший шанс на выживание, а где-то жестко реализуется логика first come - first serve, то есть тот, кто первый обратился за медицинской помощью, должен ее получить. Все остальные - в порядке живой очереди. Я говорю исключительно про развитые страны. Это вопрос культурной традиции, это вопрос общественного договора. Это вопрос того, как общество выстраивает себя и коммуницирует свои приоритеты в те общественные системы, которые оно строит, в том числе и систему общественного здравоохранения.

Поэтому решение, чье лечение финансировать, можем ли мы финансировать лечение всех орфанных заболеваний, понимая, что один орфанный пациент - это сотни, если не тысячи более простых медицинских манипуляций или более простых диагнозов и так далее. Это всегда очень сложные вопросы, это всегда очень сложные развилки. Это не означает, что об этом нельзя разговаривать, это не означает, что этому нельзя находить решение. Решение - вполне себе частично и должно находиться не только с участием бюджетного финансирования. Они должны, несомненно, находиться с участием и частных денег. И абсолютно точно решение должны принимать не всегда и не только чиновники, но решения могут принимать и частные граждане, объединения граждан и так далее.

То есть я думаю, что надо смириться с тем, что обобществленных денег на все потребности хватать не будет. Из этого следует два больших политических вывода. Первый: нужно быть готовым к дискуссиям о том, как мы все-таки тратим те бюджетные деньги, которые мы собираем, даже если мы придумаем метод, как этих денег собирать больше или направить уже собранные в бюджет деньги на здравоохранение в большей степени. Второй: как туда включать частное финансирование, частный капитал.

Д.Ш.: Как раз на тему интересов отдельных компонентов этой системы. Интересно поговорить как раз о медучреждениях, которые на многое могут влиять. Никто не скрывает того, что в нынешних реалиях выгодно лечить, и лечить больных, чтобы больных было больше, меньше заботиться об их дальнейшей жизни. Больных должно быть много, и стоить они должны дорого. А если они дешево стоят с точки зрения тарифов, то тогда их должно быть еще больше. На гайдаровском форуме об этом прямо говорил Евгений Шляхто, директор ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова", а именно, что ему, как руководителю, выгодно, чтобы больных было много, но тогда в этой системе мы никогда не придем к истории о том, чтобы здоровых стало больше. Потому что тот, кто болеет, он уже в принципе априори нездоров. То есть нет профилактики, нет какой-то первичной системы, скрининга, который делается вовремя. Как вы считаете, должна ли меняться эта парадигма - лечить больше больных?

Е.М.: Я считаю, честно говоря, что нет. И в свое время было принято, на мой взгляд, правильное решение в российской бюджетной системе о том, что деньги следуют за пациентом, деньги следуют за учащимся и так далее. Потому что то, что существовало до того, как это решение было принято, и до того, как оно было осуществлено, организации съедали бюджеты не привязанно вообще никак к количеству людей, с которыми они имели дело. Сейчас, когда финансирование приходит в больницы, когда финансирование приходит в университеты в связи с количеством людей, которые первые берут на лечение, а вторые - берут на обучение. Мы лучше понимаем, что деньги действительно работают на производство, с одной стороны, обученных людей, а с другой стороны, деньги идут на действительное оказание медицинских процедур, то есть они не просто съедаются на функционирование организаций. Является ли задачей, допустим, врача, который прекрасно умеет оперировать аппендициты или он прекрасно умеет оперировать разрушенные суставы. Конечно, нет. Мы хотим, чтобы он очень хорошо делал ту работу, на которую он учился и в которой у него большой опыт и так далее.

Снижение нагрузки на систему здравоохранения - это задача других людей, других институций. Мы хотим, чтобы медицина была максимально эффективной не только клинически, но и экономически. Потому что бюджетные деньги все-таки не менее дорогие и не меньшей кровью даются обществу, как и частные деньги. Мы хотим, чтобы за те деньги, которые мы собрали, действительно оказывалась качественная медицинская помощь.

История про специализацию больниц, история про то, что в больницах и специалисты, и врачи хотят специализироваться на оказании отдельных видов медицинской помощи, что они хотят оказывать более сложные виды медицинской помощи, - мне кажется, это нормально. Люди хотят профессионально расти. Люди хотят лучше помогать пациентам. И я считаю, что если в рамках медицинской организации оказывается более качественная помощь, более безопасные делаются операции, более долговечные ставятся суставы и так далее, то это хорошо. И это стремление профессионалов оказывать более сложную помощь, более качественную помощь, иногда это означает и более дорогую помощь, я это не могу не приветствовать. Это очень хорошо. Потому что это на самом деле потребности очень важного игрока, очень важного стейкхолдера во всей этой системе, ее, собственно говоря, медицинских работников.

Я очень уважаю медицинскую профессию. И я очень уважаю то, что люди медицинской профессии хотят в ней расти. Они хотят оказывать более сложную помощь. Они для этого читают книжки, ездят на конференции, изучают какие-то новые методики. Если они готовы делать более сложные вещи, абсолютно за эти вещи нужно платить