Как выявить психопата-стрелка. О правильной оптимизации системы медицинского освидетельствования

После того как случаются происшествия вроде нападения на университет в Перми или массовое убийство в школе в Казани, общественность недоумевает: как убийца мог получить разрешение на ношение оружия и пройти необходимые медицинские освидетельствования?

Система обследования претендентов на ношение оружия руководствуется двумя основными документами: постановлением правительства РФ от 19.02.2015 года № 143 с утвержденным перечнем заболеваний, при которых противопоказано владение оружием, и приказом Минздрава РФ от 30.06.2016 года № 441н "О порядке проведения медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием-". Перечень противопоказаний включает в себя шесть групп психических расстройств, в каждой из которых представлено большое количество отдельных заболеваний. Но главное заключается в подзаголовке, имеющем большой смысл: ограничительные меры принимаются только в случае болезней с "затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями". Врач, заподозрив у человека наличие одного из этих заболеваний с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися проявлениями, направляет его на расширенную врачебную комиссию, которая на специальном заседании устанавливает диагноз, обосновывает его определенными критериями и выносит решение о наличии противопоказания. Точно такая же двухступенчатая процедура проводится, если человек ранее обращался за психиатрической помощью, для проведения обследования или лечения. Независимо от диагноза, с которым гражданин обследовался или лечился, он обязательно вновь осматривается комиссией психиатров, в том числе и при получении разрешения на оружие. Лишение гражданина права на ношение оружия - ограничение его гражданских прав, и оно должно быть обоснованным.

Почему в реализации важных постановлений правительства и приказа МЗ РФ могут возникнуть сбои? Для этого нужно обратиться к истории вопроса. В советское время как такового освидетельствования психиатром на предмет исключения противопоказаний на приобретение оружия не существовало. Соискатель получал лишь справку о том, что не состоит на учете в психоневрологическом диспансере. В постсоветское время постепенно вводились обязательные профилактические осмотры психиатром - сначала водителей и владельцев оружия, затем лиц определенных профессий, несущих потенциальную угрозу работнику, средствам производства и окружающим людям, а в настоящее время - практически всех жителей страны.

Но чем шире становился круг проверяемых и обследуемых психиатром, тем больше регистрировалось количество несчастных случаев, актов нападения с оружием на людей, террористических актов "местного характера" и т.д. Почему? Из кабинета практического врача-психиатра видится несколько причин этого явления (с точки зрения именно психиатрической, так как этому явлению есть и другие причины). Начиная с середины 90-х годов, когда количество проверяемых претендентов на ту или иную деятельность, включая приобретение и ношение огнестрельного оружия, росло в геометрической прогрессии, от десятков случаев в день в начале 90-х годов до 200-300 в день сейчас в городе с населением от 300 тыс. до 500 тыс. человек, штаты психиатров и клинических психологов имели обратную динамику. В 1998 году в рамках оптимизации здравоохранения в целом и психиатрии в частности произошло первое крупное сокращение штатов, в результате которого диспансеры и больницы теряли от нескольких десятков до сотен штатных единиц врачей и психологов.

Для психиатра и его эффективной диагностической работы первое и главное условие - достаточное количество времени, выделяемое на одного пациента. Если за день врач осматривает десяток претендентов на оружие, сотню и того больше водителей, а комиссия из трех специалистов обследует еще сотню человек, поступающих на особые виды работ, несущих опасность для работающего, окружающих людей и производства, то нетрудно подсчитать, как мало времени может уходить на одного пациента. А ведь после того, как психиатр заподозрил какое-либо психическое расстройство, он должен доказательно это описать и представить на врачебную комиссию. Можно ли заподозрить психическое расстройство, являющееся, по сути, самой сложной патологией человека, за несколько минут? Теоретически можно, если речь идет о выраженной умственной отсталости, грубых проявлениях психоза, последствиях тяжелых травм мозга или иных очевидных психических нарушениях. Такие нарушения очевидны не только для психиатра, но и для всех окружающих. Но я не припомню за многие десятилетия своей работы, чтобы за разрешением на оружие пришел человек с выраженной дебильностью, острым шизофреническим эпизодом или слабоумием после удара кирпичом по голове.

Для выявления дебютных проявлений болезни или сложных и тонких аномалий личности требуется не взгляд (пусть даже опытный), брошенный на человека, а многие часы общения с ним. Какая первая реакция возникнет у читателя этих строк? Вводите десяток врачей, создавайте еще десяток комиссий, усаживайте 30 психиатров, и пусть они обезопасят нас от сумасшедших! В большинстве городских диспансеров в течение многих лет работает от 20 до 30 психиатров. Все они заняты еще и иной работой: лечат больных в стационаре, на участке, заполняют документы и направляют инвалидов на переосвидетельствование, проводят судебно-психиатрическую экспертизу и т.д., и т.п. Найти лишних 30-40 врачей специально для работы в комиссиях хотя бы одного диспансера для добровольного освидетельствования, боюсь, не получится даже в масштабах федерального округа.

Создать систему, которая бы полностью гарантировала общество от использования душевнобольными оружия, принципиально невозможно по той простой причине, что такая система должна была бы гарантировать общество на 100% в обнаружении душевнобольного немедленно после начала психического расстройства, что принципиально невозможно. Психическое заболевание (или психическое расстройство) развивается исподволь, в течение многих месяцев и лет. Кроме того, одно и то же психическое расстройство может протекать совершенно по-разному у одного и того же человека в разные периоды его жизни.

Для примера можно взять самый простой случай. Человек получил удар по голове. Спустя год-два у него развивается органическое расстройство личности вследствие травмы мозга. 10 месяцев в году он компенсирован, и, если в эти 10 месяцев его будет освидетельствовать психиатр, состояние компенсации даст врачу право разрешить человеку использование оружия. А в начале 11-го месяца случается нечто (резкое ухудшение погоды, внезапная командировка, психотравма, человек перепарился в бане или - совсем обыденное - перепил на дне рождения). Развивается быстрое и резкое ухудшение психического состояния, возникает так называемая дисфорическая депрессивная реакция (падение настроения с раздражительностью или агрессивностью), он в споре с соседом хватает ружье и- Можно ли с точностью до 100% прогнозировать такую возможность в течение всех 10 благополучных месяцев?

Минимизировать возможность случаев, аналогичных казанскому или пермскому, можно и нужно, и именно на это должны быть направлены усилия государства, и притом не только и не столько в психиатрическом аспекте. Как в хорошем смысле этого затасканного слова "оптимизировать" систему психиатрического освидетельствования для выдачи разрешения на ношение оружия? Уменьшить - и существенно - количество категорий граждан, подлежащих обязательному освидетельствованию. Чем существеннее государство сократит список профессий и видов деятельности, где вполне можно обойтись выдачей справки о том, что человек не состоит на учете в диспансере, тем больше времени освободится у врача на осмотр и беседу с гражданами, претендующими на ношение оружия. Обеспечить тотальное психиатрическое обследование населения невозможно, для этого просто не хватит кадров. К слову, по итогам первого квартала этого года профессия врача-психиатра оказалась на последнем месте в стране по престижности.