ФФОМС предложил изменить схему межтерриториальных взаиморасчетов
По мнению авторов поправок, изменение схемы должно увеличить скорость взаиморасчетов. Сейчас контрольные мероприятия со счетами клиник проводит терфонд региона, где приезжему оказано лечение, кроме того, не прописан механизм, по которому другой фонд может оспорить выставленный счет.
Проект новой схемы межтерриториальных расчетов (МТР) представила на конференции «Медицина и качество – 2022» 8 декабря заместитель начальника отдела методологии и контроля качества медпомощи ФФОМС Марина Леонченко. Поправки намерены внести в раздел X правил ОМС (приказ Минздрава №108н от 28 февраля 2019 года).
Основное предложение заключается в смене алгоритма проверки счетов на их корректность. Согласно действующей версии приказа, ТФОМС региона, где пролечился приезжий пациент, получает от медорганизации счет и проводит его медико-экономический контроль, а при необходимости – медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) либо экспертизу качества медпомощи (ЭКМП). Затем оплаченный счет отправляется в терфонд региона, где пациент застрахован, на возмещение. Этот регион, в идеале в течение 25 дней, компенсирует лечение.
В новой версии правил автоматизированную обработку счета проводит регион страхования, и если она пройдена, счет оплачивается. Более детально расписан механизм, если ТФОМС «родного» региона пациента замечает недочеты, требующие исправлений. В этом случае ведомство по специальной форме уведомляет фонд территории, где было проведено лечение, о «причинах, требующих дополнительного рассмотрения», тот исправляет счета либо проводит на своей стороне дополнительные МЭЭ или ЭКМП. Параллельно стороны подписывают акт о непринятых счетах и причинах этого.
Такого пошагового алгоритма работы со счетами, которые ТФОМС не может или не хочет оплачивать, в правилах ОМС сейчас не содержится. Ежеквартально оба фонда должны лишь составлять акт сверки, где уведомляют друг друга, сколько счетов оплачено по факту.
Зачастую нормативные сроки оплаты счетов не соблюдаются, а также затягивается выяснение разногласий сторон, что приводит к росту задолженности фондов по МТР, пояснила Марина Леонченко. Новые изменения должны ускорить проведение взаиморасчетов и сделать их «более эффективными», считает она.
Новации Правил ОМС в плане межтерриториальных расчетов также стали необходимы в связи с переходом участников системы ОМС с 1 декабря на единый регистр застрахованных. Из-за пока что неотработанного алгоритма обновления данных регистра регионы, куда приехал пациент на лечение, могут иметь не всю информацию о нем либо некорректные сведения. В этом случае поданные счета в ТФОМС страхования гражданина формально могут быть отклонены из-за невозможности идентифицировать пациента. Проблема также может коснуться граждан, у кого недавно сменились паспортные данные либо они до сих пор пользуются полисами старого образца – об этом заявляют страховые медорганизации и сами терфонды.
Заместитель председателя ФФОМС Светлана Кравчук, также присутствовавшая на конференции, отметила, что вопрос механизма проверки и оплаты межтерриториальных счетов «остро стоит по всей стране», и выразила надежду, что переход на единый регистр застрахованных поможет прогнозировать процент отклоненных счетов.
В последний раз крупные правки правил МТР были введены в июле 2021 года – тогда исключили пункты, по которым ТФОМС региона страхования пациента мог выразить свое несогласие с выставленным счетом и отправить его обратно на повторное рассмотрение. Новым проектом ФФОМС, который представила Марина Леонченко, подобный механизм могут вернуть.
