Сообщение А.Чучалина на совещании с В.Путиным по вопросу о санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ
Чучалин Александр Григорьевич - завкафедрой Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И.Пирогова.
А.Чучалин: Добрый день, Владимир Владимирович, уважаемые коллеги. Я постараюсь ответить на вопрос, который поставил Владимир Владимирович: что мы могли бы сделать такого, чтобы уменьшить число тяжёлых больных, как мы могли бы действительно снизить смертность?
Каждая смерть - это трагедия, так мы должны к этому так относиться, и успокаивать себя некоторыми цифрами - я бы не пошёл по этому пути. Так быстро нам надо образовываться, каждый день порядка 50 научных статей, которые посвящены этой теме, обработать эту информацию, выбрать из неё то, что действительно предельно важно для внедрения на сегодняшний день.
И в последние семь-девять дней сформировалась концепция так называемого химического пневмонита. Химический пневмонит - это не пневмония, химический пневмонит - это проникновение вируса в нижние отделы дыхательных путей, химический пневмонит - это диффузное поражение альвеол, выливается гиалуроновая кислота, которая заполняет пространство альвеол, и развивается кислородное голодание. На это сосуды отвечают спазмом и тромбами, и когда патологоанатома спрашивают: "А как лёгкое выглядит?" - патологоанатом отвечает: "А лёгкого нет". Что он имеет в виду? Нет альвеол. Почему их нет, почему нет именно того элемента, где происходит газовый обмен? Его нет именно за счёт этих тромбов. Поэтому малоэффективна искусственная вентиляция лёгких, поэтому очень сложное проведение методов, которые направлены на реанимацию этих больных.
А есть ли методы, которые действительно помогут? Поставив такой вопрос, я хочу вернуться к классическим работам, которые сделали лауреат Нобелевской премии нашей страны Капица Пётр Леонидович и его ученик Ландау. Что они сделали, за что они получили Нобелевскую премию?
Они её получили за гелий, описав физико-химические свойства гелия. В чём там, собственно, суть? Гелий, который может пройти в любой капилляр, может пролезть в любую щель и так далее. Резерфорд был в восторге от этих исследований Капицы. Капица показал, что при разных температурных режимах у гелия открываются новые свойства.
Я сегодня получил массу литературы. Вы знаете, сейчас в мире взрыв проходит именно по теме, которую я сейчас веду. Американцы (Джонс Хопкинс), Берлин, Лозанна, Шанхай, Сеул и так далее, научная информация, - все бросились на то, о чём я сейчас, Владимир Владимирович, уважаемые коллеги, веду разговор. Гелий действительно реально может снять кислородное голодание, и гелий действительно поможет на этапе не пневмонии, о чём говорил Сергей Семёнович, а может помочь на этапе ранней диагностики этих болезней. Компьютерная томография предельно важна.
И впервые за всю историю понимания этого процесса, когда нам пишет рентгенолог, кардиолог: матовое стекло- Никто не знал, что такое "матовое стекло". Матовое стекло - это гиалуроновая кислота. Она вылилась при повреждении этих альвеол.
Нужно сказать, я очень благодарен Татьяне Алексеевне, у нас был с ней разговор, она меня спрашивала: какие могут быть идеи и так далее? Я говорю: Татьяна Алексеевна, второй этап - это оксид азота. Потому что оксид азота - это газ, который снимет спазм сосудов и будет бороться с тромбиками, которые образуются в капиллярах. Саров работал уже полтора суток. Вообще я поражён. Спасибо, Татьяна Алексеевна, потому что, конечно, мгновенный ответ. Итак, Россия имеет то, чего не имеет мир. Россия имеет действительно уникальных учёных, которые показали, что может сделать гелий в критических ситуациях, особенно термический гелий. При температуре 60-70 градусов вирусная нагрузка падает на 70 процентов. Сейчас мы эти исследования проводим в Москве на базе института Склифосовского. Мы создали специальную группу по тому, чтобы это внедрять.
Итак, новая парадигма, новая концепция, суть которой сводится к тому, что до тех событий, которые разворачиваются у человека, на первое место выходит проблема химического пневмонита. Химический пневмонит вследствие диффузного повреждения альвеол, вследствие тех пертурбаций, которые происходят.
Вернёмся к 2009 году. 2009 год - пандемия гриппа, тогда все беспокоились, все считали эти пневмонии, которые были. Лидировал Красноярск: умерло 1400 больных от пневмонии. Мы сейчас забыли эти цифры, а они очень интересные. Анна Юрьевна передо мной поставила вопрос: что надо сделать? Я сказал: "Анна Юрьевна, надо взять то, что мы делаем при остром коронарном синдроме". Что надо сделать? Как при остром коронарном синдроме: врач первичного звена, врач скорой помощи, врач приёмного отделения, консилиум реаниматолога и врача, судьба, маршрутизация больного. Куда - в реанимацию, в обычное отделение.
Вы знаете, пневмония требует такого подхода. Если мы действительно изменим- И за короткое время 2009 года пневмоний как будто не стало, ушли, вдруг это перестало быть так актуально, остро на тот период.
В 2016 году, уважаемый Владимир Владимирович, Россия имела самый лучший показатель по смертности от пневмонии. Некоторые регионы, Красноярский край, Амурская область, Хабаровский край это внедрили, они наиболее уязвимые в этой части, которая есть.
Но каждого больного с пневмонией, я хотел бы этот вопрос поставить, нельзя отдать на простого врача. Каждый случай пневмонии, как это мы сделали в Красноярске в краевой больнице, - три главных специалиста: реаниматолог, пульмонолог и специалист по имидж-диагностике. Обзванивали: Норильск, сколько поступило больных - столько, Енисейск, сколько поступило - столько-то, Мурта - сколько поступило, Ачинск - столько и так далее.
Сейчас, если мы хотим переломить ситуацию, [необходимы меры] в двух направлениях: клиническая часть (я о ней говорю) и часть, которая касается, действительно, тех карантинных мер, которые есть.
Нужно сказать, что Москва имеет потрясающие примеры, как бороться с этой болезнью. Вот, скажем, Коммунарка. Я не побоюсь этого слова, потому что мне пришлось работать в разных структурах: немецких, французских, американских - не в этом дело, но больница, которая есть в Москве, Коммунарка, это, я считаю, одна из лучших больниц в Европе. Москва имеет центр по борьбе именно с коронавирусом у беременных женщин. Курцер - глава этого центра, вообще демонстрирует потрясающий уровень организованности. Поэтому Москва должна этим делиться. От Москвы требуется такое, методическое, что ли, руководство и помощь другим регионам, как это нужно сделать и демонстрировать высокий уровень.
Итак, уважаемые коллеги, уважаемый Владимир Владимирович, в моём коротком выступлении я хотел бы побудить наше врачебное сообщество в первую очередь к тому, что нужно менять парадигму. Парадигма состоит в том, чтобы правильно оценивать начальные фазы болезни. В начальных фазах болезни Россия имеет то, чего не имеет мир: она может назначить комбинированное лечение гелием, оксидом азота, это имеется только в России, что мы можем сделать. Запад эту научную информацию выудил, и поток пошёл из Вашингтона, из Джонса Хопкинса, из Берлина и так далее.
Мне кажется, сама тактика ведения больных с пневмонией - под копирку, как это мы делаем с больными, которые переносят инфаркт миокарда, но другой временной интервал, там не надо снимать электрокардиограмму, но то, о чём уже говорилось, обязательно мониторировать кислородный голод. И ночь - коварная, у больного пневмонией самый коварный период - это ночь, потому что ночью нарастает гипоксемия, и в этот период идёт повреждение ткани, поэтому мониторировать надо насыщение ткани организма человека кислородом в ночные часы. Цифра 90 процентов - "аларм". Не надо допускать шокового лёгкого. Это всё реальные вещи, которые могут быть. Я думаю, что это действительно очень важно.
Мы многое изменим. И эта проблема, которую мы обсуждаем, она, конечно, повлияет и на медицинское образование, на структуру. Знаменитый наш гинеколог-акушер Курцер говорит: "Я гинеколог-акушер, но я должен знать инфекционные заболевания, я должен знать эпидемиологию, я должен знать лёгочную и сердечную реанимацию и так далее". Новая модель врача. И сегодня мы эти выводы должны делать и закладывать.
Что делают американцы? Американцы, понятно, очень активно обсуждают, идут потрясающие образовательные программы. Я прошёл несколько курсов американских центров, готовясь к встречам, к чтению лекций и так далее.
Аналогия с больными сахарным диабетом. Больной сахарным диабетом утром делает укол, получает капельку крови, наносит на диагностическую площадку - и выскакивает у него цифра сахара в крови. Они эту технологию теперь перенесли на коронавирус: капля крови на диагностическую площадку - и человек не выходит, он дома остаётся, но он понимает, что есть. Вот задача, которую нужно поставить перед нашими учёными. Не эти скоростные диагностические тесты - это важная вещь и так далее, - надо использовать современные подходы научного знания, которые действительно помогут нам это сделать.
Владимир Владимирович, Вас, конечно, интересуют сроки. Это неблагодарная, конечно, задача, которая стоит перед каждым из нас. Но давайте вернёмся к тому, что было в 2002 году, как долго это протекает? Это протекает 3,5 месяца. Возьмём ситуацию 2012 года: 3,5-4 месяца. Если мы говорим, что в России "стартовали" с конца февраля, с середины, может быть, февраля, то есть законы эпидемиологической волны: в этот период она проходит и так далее-
Но чего я опасаюсь? Сейчас начинается период аллергических заболеваний - поллинозов, особенно в первой половине мая будет очень много. В Москве порядка 20-30 процентов населения - это люди, которые страдают аллергией, которая придёт, а симптомы те же самые. Сейчас срочно надо обучить врачей, чтобы они понимали, не пошли по ложному пути, что это коронавирус, а это на самом деле немножко другая ситуация.
Экспертам, лидерам принадлежит большая роль. Эксперты, лидеры должны каждый день просматривать все истории болезни, каждый больной должен быть в фокусе именно экспертов. Если мы такую ситуацию создадим, я должен просто уверить Вас, Владимир Владимирович, что нам будет достаточно трёх-четырёх недель для того, чтобы по крайней мере, минимизировать тяжёлых больных, довести до минимума смертельные исходы от этой болезни. Спасибо большое.
В.Путин: Спасибо, Александр Григорьевич. Александр Григорьевич, разве анализ крови показывает наличие вирусов?
А.Чучалин: Нет, вирус не показывает. Это по антителам, иммуноглобулин G. Знаете, очень интересные исследования, я тогда продолжу эту тему, Владимир Владимирович. У нас в Измайлово, на 15-й Парковой, Пироговский центр. Они провели исследование среди работающего медицинского персонала, тех, кто не болел респираторными инфекционными заболеваниями. Я думаю, Анне Юрьевне это будет интересно. 35 процентов работающего персонала (сёстры, технический персонал, врачи), которые имеют антитела.
Где-то нам надо перестроиться. Мы немножко, мне кажется, перегибаем палку, драматизируя ситуацию в целом. Коронавирусом человек болеет- Мать кормит грудью ребенка, через месяц у него уже появился коронавирус, и всю жизнь человек живёт с этим. Это самое распространённое вирусное инфекционное заболевание у человека. Что касается SARS, MERS и COVID, там немножко другая ситуация, я сейчас не буду. Но это живёт с человеком, это его мир, о котором ещё писал Вернадский. То есть это как бы его ноосфера.
В.Путин: Спасибо большое, Александр Григорьевич.
