Российской медицине нужна кислородная подушка. Как спасти региональное здравоохранение, оказавшееся на грани коллапса в период второй волны коронавируса.
Осенняя коронавирусная волна в сочетании с внебольничной пневмонией и сезонным ростом ОРВИ обострили ситуацию до такой степени, что из регионов начали прорываться сигналы о коллапсе региональных систем здравоохранения. В этих условиях, когда энергия и профессионализм главврачей больниц должны быть направлены на лечение огромных потоков больных, обеспечение мер безопасности медработников и пациентов, освоение новых схем лечения малопонятной и опасной инфекции, многим из них приходится думать о том, как не попасть на скамью подсудимых.
Призрак Уголовного кодекса, который бродит рядом с кабинетами многих главврачей, отнюдь не плод их больного воображения. Он в любой момент может обрести реальность в связи с просроченной кредиторской задолженностью возглавляемых ими организаций.
Палитра наказаний широка - от крупного штрафа до ареста на шесть месяцев или лишения свободы на срок до двух лет. Да и Гражданский кодекс требует возмещения убытков кредитору. Поставщики активно судятся с медучреждениями из-за задолженностей по оплате поставленных товаров и услуг. В случае ареста счетов больницы, даже кратковременного, ситуация приобретает катастрофический характер, так как автоматически пропадает возможность закупать лекарства и проводить любые финансовые операции. За всем этим - жизни людей.
Кредиторская задолженность медучреждений не новая беда, а хроническое заболевание российской системы здравоохранения. О сложной ситуации с ростом просроченных долгов медучреждений в 2016 году писали СМИ Амурской, Архангельской, Смоленской, Томской и других областей. В Пермском крае в тот год она составила 269 млн рублей. К осени 2018 г. более чем 1 млрд просрочки накопили медучреждения Приморья, около 650 млн рублей - в Мурманской области.
К началу 2019 года в Кузбассе каждое второе медучреждение имело задолженность, в том числе 429 млн рублей просроченной. В 2019 году член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный сообщил о рейтинге регионов по размерам долгов медицинских организаций перед контрагентами.
У трех регионов-лидеров он превысил 3,5 млрд рублей, и всего лишь в 19 регионах медорганизации их не имели.
16 марта 2019 года я была на митинге в городе Окуловка Новгородской области, где хирург Окуловской ЦРБ Игорь Коровин говорил: "Обещали, что в результате оптимизации освободятся денежные средства, которые пойдут на повышение зарплат и закупку лекарств. Но денег как не было, так они и не появились. Зато появились огромные долги, только по Окуловке они составили около 50 миллионов. Что-то не так с нашей страховой медициной".
Федеральные власти считали и считают такую задолженность проблемой самих регионов, которую те должны решить самостоятельно, и даже не особо отслеживают положение дел. Но 8 января 2020 года Путин дал поручение высшим должностным лицам субъектов Российской Федерации "провести анализ причин образования просроченной кредиторской задолженности государственных и муниципальных медицинских организаций и разработать меры, направленные на недопущение такой задолженности в дальнейшем". Доклад об исполнении поручения должен был появиться до 1 марта, а далее - каждые полгода.
Наличие и судьба этих докладов неизвестна, но на заседании коллегии Минздрава России в июне 2020 года, при обсуждении итогов работы министерства в 2019 году и задачах на 2020 год, говорилось, что просроченная кредиторская задолженность медицинских организаций составила на тот момент свыше 14 млрд рублей. Летом же Уполномоченный при президенте по защите прав предпринимателей Борис Титов сообщал, что в Башкирии долги 14 медорганизаций перед 500 компаниями-поставщиками превышают 100 млн рублей, медучреждения Московской области задолжали около 250 млн рублей. В Республике Карелия на 1 сентября задолженность имели 14 больниц, она составила почти 217 млн рублей.
В этом году проблему усугубила остановка деятельности учреждений здравоохранения, вызванная коронавирусными ограничениями. Учреждения по объективным причинам не обеспечивают в полном объеме выполнение государственного задания, что непосредственно влияет на финансовый результат их деятельности. Плановое лечение и операции были приостановлены, но выплаты медицинским организациям по их заявкам страховые организации перечислили в качестве авансовых платежей на оплату медицинской помощи, так как необходимо было сохранять зарплату персоналу учреждений, платить коммуналку и пр.
Теперь так называемое перефинансирование, как разница между полученным авансом и фактическими предоставленными страховым организациям за проведенное лечение счетами, медикам нужно отработать со всеми издержками этого сдвинутого во времени процесса.
В Карелии, например, такое "перефинансирование" на 1 августа составило почти 0,5 млрд рублей.
К причинам, усугубляющим положение дел, следует отнести стремительное ослабление рубля и связанное с этим подорожание импортных лекарств, диагностических материалов и оборудования, которое уже составило порядка 10 процентов. Рост тарифов на услуги ЖКХ льет воду на ту же долговую мельницу. Региональное руководство повлиять на снижение тарифов не может, а зачастую и не хочет в связи с особыми отношениями с ресурсоснабжающими организациями.
Если федеральные чиновники решение проблемы задолженности скидывают регионам, то в регионах чиновники от здравоохранения чаще всего списывают эти долги на неэффективное управление медучреждениями их руководством. Со стороны региональных минздравов "принуждение к эффективности" выражается прежде всего в контроле за штатным расписанием и фондом оплаты труда медучреждений, который всегда стремятся сократить, находя способы уменьшения стимулирующих выплат.
Если бы не майские указы, которые упираются дулом в спину чиновникам, то и без того невысокая зарплата медработников стала бы еще меньше, прикрывая долговые прорехи.
Вообще, подобная постановка вопроса вызывает желание бумерангом вернуть эту претензию самим чиновникам - а кого вы ставите во главе клиник, каково качество образования и повышения квалификации организаторов здравоохранения, как вы осуществляете кадровую политику, если некомпетентность руководителей учреждений столь тотальна?!
Очевидно, что корень проблемы не в главврачах медорганизаций, не умеющих быстро плавать в бетонной массе, а в общесистемных дисбалансах и даже уродливости, в которых компетентность не только не формируется в принципе, но и отторгается. Такая система способна держаться лишь на приспособленцах, продуцирующих необходимую ей квазикомпетентность, выражающуюся в согласии на бесконечную оптимизацию, покрытии долгов за счет сокращения фонда оплаты труда и молчании по поводу истинных причин бедствия.
А их много:
· Действующие тарифы в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) занижены, не покрывают реальные затраты на оказание медицинской помощи и, соответственно, не покрывают расходов по содержанию медицинского учреждения.
· Территориальные программы государственных гарантий не получают должного финансирования из региональных бюджетов. Региональные минфины мечтают о том, чтобы все расходы покрывались через ОМС.
· Обязательства организаций по обеспечению целевого уровня заработной платы медицинских работников в силу вышеназванных причин ведут к тому, что благая цель повышения зарплат вносит дисбаланс в структуру их расходов, сжимая долю, необходимую для приобретения лекарств, оборудования, оплаты услуг ЖКХ, налогов и пр.
· Постоянное увеличение стоимости товаров, работ и услуг, потребляемых медицинскими организациями, не находит соответствующего воплощения в коэффициентах индексации цен, и они остаются заниженными в структуре тарифов.
· Налоги на землю и на имущество, особенно в медицинских организациях с введенными в эксплуатацию в последнее время новыми зданиями, требуют значительных расходов на их уплату. В такое положение попали, например, недавно открытые перинатальные центры.
· К серьезным диспропорциям в финансовой обеспеченности медицинских организаций привело и то, что большой объем средств в последние годы был направлен на высокозатратные виды медицинской помощи (высокотехнологичная помощь, онкология и т.д.). И это прекрасно, учитывая их плачевное состояние, но если бы при этом не пострадало финансирование первичного звена здравоохранения. А оно пострадало и фактически свелось к остаточному принципу. Бедственное положение первичного звена обсуждалось на совещаниях при президенте, поставлена была задача до 1 июля 2020 г. утвердить региональные программы модернизации первичного звена здравоохранения, но коронавирус сдвинул все сроки, да и сформулированные Минздравом России принципы модернизации не затрагивают финансовых основ фундамента здравоохранения, коим является первичное звено.
Все эти причины названы в проекте обращения Законодательного собрания Республики Карелия к вице-премьеру Татьяне Голиковой по вопросу просроченной кредиторской задолженности государственных и муниципальных медицинских организаций, подготовленном фракцией партии "Яблоко" карельского парламента.
Системная болячка требует системных решений. Такие решения также представлены в обращении:
· рассмотреть вопрос передачи на федеральный уровень взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан - детей и пенсионеров, которые составляют основную часть неработающего населения, страхователем которого выступают субъекты Российской Федерации, в связи с чем высвободившиеся средства субъекты могли бы направить на финансирование территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи;
· внести изменения в методику распределения субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, которые должны учесть все факторы, отражающие климатогеографические особенности территорий, плотность проживающего населения, и обеспечить полное покрытие расходов бюджетов субъектов Российской Федерации на реализацию переданных полномочий;
· пересмотреть в сторону увеличения средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в первичном звене здравоохранения, для целей формирования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
· рассмотреть возможность предоставления государственным и муниципальным медицинским организациям льгот по земельному налогу и налогу на имущество, аналогичных льготе, предоставляемой, к примеру, учреждениям уголовно-исполнительной системы и религиозным организациям.
Устранение причин образования задолженности и осуществление этих мер потребует времени. А решать проблему нужно быстро, не допустив банкротства медицинских организаций и ухудшения доступности медицинской помощи, в первую очередь в первичном звене здравоохранения. Поэтому необходимо в качестве вынужденной меры срочно предоставить дополнительные средства федерального бюджета регионам на ликвидацию просроченной кредиторской задолженности медорганизаций.
Это кислородная подушка для многострадального российского здравоохранения. Довели, так спасайте! И без промедления!
P.S.
Но есть ли надежда?! Ведь главная причина беды - государственная политика в области здравоохранения. Отсутствие здравоохранения в системе приоритетов власти, хроническое недофинансирование и бестолковое управление привели к деградации и разбалансировке всей системы. Так здоровье и безопасность миллионов россиян оказались в заложниках у несменяемого президента, создавшего такую вертикаль власти, в которой не выполняются его собственные поручения.
